告诉你一个真实的医学界
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　　第一章 上工治未病　　在中国，无论是搞中医的、学中医的，还是相信中医的，有一个津津乐道的话题，那就是把医生分为两种，一种是上工，一种是下工。那怎么区分这两种工呢？那就是上工治未病，下工治已病。并且把治未病当作中医的特色大力提倡，很多地方的中医院甚至还建立了治未病中心，大力推广治未病的方法，比如“三伏贴”、“三九贴”，又比如曾经的神医张悟本主张的吃绿豆，本质上，都是想避免疾病的发生。　　其实在两千多年前，就已经有人看穿了这些人的把戏，蔡桓公曾经说过一句话：“医之好治不病以为功。”意思就是说，医生最喜欢“治疗”没有病的人，然后把它作为自己的功劳。当然，讳疾忌医是不对的。但是，如果没有理解疾病的本质，不知道疾病的病因、病理、病理生理，没有现代医学的基础，想要治未病，无疑是天方夜谭。　　真正能够治未病的，是现代医学。现代医学有一门专门的学科，叫做预防医学，预防医学中，防止疾病的发生，也不叫治未病，叫做疾病的三级预防。三级预防分别从不同的阶段，来防止疾病的发生。　　到底有哪三级预防呢？　　一级预防（Primary Prevention）亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则。　　二级预防 （Secondary Prevention）亦称“三早”预防，三早即早发现、早诊断、早治疗。是防止或减缓疾病发展而采取的措施。　　三级预防 （Tertiary Prevention）亦称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。　　看到这里，很多人会问：“为什么我们平时没有听到或者遇到疾病的三级预防措施呢？”　　这是因为人们在面对临床医生的时候，往往是已经发病了。哪怕是做体检，其实也是疾病的第二级预防措施。西医医院里边是不会设立治未病中心的，因为这个第一级预防不属于临床医学的管辖范畴。在我国，真正对第一级预防应该负有责任的，是疾控中心。　　疾控中心的全称是“疾病预防与控制中心”，从名称上来看，就应该对疾病的一级预防负责。不过在疾控中心开展业务的，是公共卫生医师。　　下面就举例说明，疾病一级预防的作用。　　天花是人类历史是最可怕的疾病之一，是天花而不是战争，灭绝了美洲很多地区的印第安人。天花是由天花病毒感染人引起的，没有患过天花或没有接种过天花疫苗的人，均能被感染，人被感染后无特效药可治，染病后死亡率高。假使没死，患者在痊愈后脸上会留有麻子，“天花”由此得名。但幸运的是，人类找到了天花病毒的疫苗——牛痘。发明接种牛痘的人，是英国医生爱德华?琴纳。在医疗实践中，琴纳从牧场挤奶女工在患牛痘的母牛上感染牛痘后，而不会染上天花这一发现上得到启发。经过20多年的探索、研究，于1796年5月的一天早晨，他用清洁的柳叶刀在一个叫杰米的8岁孩子的两条胳膊上划破几道，接种上牛痘浆。事实证明，这是一预防生天花的正确而有效的途径，牛痘疫苗从此产生了。正是在全世界范围内对接种牛痘的广泛传播，天花成了人类历史上第一个被消灭的可怕的传染病。1980年5月世界卫生组织宣布人类成功消灭天花。　　什么是真正的治未病？这就是真正的治未病！什么是救人无数？这就是救人无数！什么是伟大？这就是伟大！当我写下这些文字的时候，我不由得热泪盈眶了。爱德华?琴纳，请让我献上我最诚挚的敬意，是你，在病毒学、传染病学和免疫学没有建立之前，就找到了抵抗世界上最可怕疾病的方法，拯救了无数人的生命，你不愧是人类免疫学之父，所有科学家和医学家中的最伟大者！　　而此时的中医在干什么呢？大家都在拜逗神娘娘呢。当顺治皇帝患天花的时候，不但有最好的中医伺候（这些可真的是太医啊），宫里边供奉了痘神娘娘，民间传统的为过春节所挂的春联、已贴的门神、张挂的彩灯全部被撤下，同时谕令全国“毋炒豆、毋点灯、毋泼水”，并颁诏大赦天下。但这一切都无济于事，顺治皇帝还是被天花夺去了生命。　　除了天花可以用疫苗预防以外，还可以用疫苗预防的疾病有乙肝、麻疹、风疹、腮腺炎、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、人类乳头瘤病毒所致的宫颈癌……，可以用疫苗治疗的疾病有狂犬病（这个属于二级预防）　　那没有疫苗的传染病，能不能采用一级预防呢？同样可以。艾滋病是最能引起人类恐慌的疾病之一。不知道中医“治未病”是怎样防止人们染上艾滋病的，而现代医学知道艾滋病的病原是人类免疫缺陷病毒（HIV），知道它的传播途径是血液传播、性传播和母婴垂直传播，就知道了防止人们得艾滋病的方法：第一，使用安全套；第二，禁止吸毒；第三，慎重输血，万不得已需要输血，要使用无偿献血途径，经过检验的血制品；第四，对艾滋病产妇产下的婴儿使用阻断艾滋病传播的药物，避免母乳喂养等。当然，这些方法并不能阻止所有人得艾滋病，却能显著降低感染艾滋病的可能性。　　除了艾滋病以外，梅毒、丙肝、尖锐湿疣、生殖器疱疹……都可以用这种办法预防。　　除了传染病，其他疾病能不能一级预防呢？　　也是可以的。　　在这里，我要讲一个产褥热的故事。假如说世界上最伟大的免疫学家是琴纳，那么世界上最伟大的产科医生就是塞麦尔维斯（semmelweiss）。他是匈牙利人，生活在十九世纪，在维也纳总医院（Vienna’s General Hospital）工作，那是个相当有名的研究型医院。当时，这家医院的产科分成两个病房，一个由医生管理，一个由助产士管理。而医生管理的病房产妇死亡率相当高，达10%以上，助产士管理的则不到2%。维也纳总医院因此声名日下，有的妇女干脆在街边小诊所生了孩子之后，再到医院去。后来，这些死亡产妇的综合症状被称为“产褥热”。当时，传统医学只针对病人的各个症状进行单独治疗。医生认为，病人如果发炎就会被认为是血液过多造成了肿胀，所以医生就会给病人放血，或者用水蛭把血吸出来。病人如果发高烧，也用这种办法治疗。如果是呼吸困难，就说明空气不流通，所以就改善通风条件。不过，这些都没什么疗效。半数以上患产褥热的产妇在几天之内就死了。大家都知道医生负责的病房死亡率极高，据他本人说，有些产妇甚至向他下跪，哀求转到死亡率为2％的病房。虽然这个死亡率也够高的了，不过总比每10个产妇当中就死1个要好。　　塞麦尔维斯希望找到引起两个病房死亡率差异的原因。除了分别由医生和助产士管理之外，他尽量让两个病房的其他情况保持一致，从接生的姿势，到通风设备和饮食，他把所有的环节都标准化了。他想遍了所有可能的情况，可还是找不到原因。他做的所有尝试都无法解释产房死亡率的巨大差异。　　正在手足无措的时候，他偶然发现，一位医生在解剖尸体时划伤手指，不久就死亡，其症状与产妇死亡—样。他怀疑产妇尸体中有一种“尸体物质”，经医生的手或手术器械，会进入分娩产妇体内。经观察试验，塞麦尔维斯了解到以下信息：1. 医生在手术和解剖尸体时不戴手套；2.维也纳总医院的医生解剖尸体后常直接从解剖室去帮助产妇分娩，助产士则无需解剖尸体。　　通过这些观察对比，他断定，有微量物质通过解剖医生的双手，从尸体上被带到了健康的产妇身上。因此，他立刻定下一条规矩，要求医生在为病人做检查和治疗之前，必须用氯和石灰的溶液彻底清洗双手。你猜后来的结果如何？死亡率一下子就下降到了1％。　　洗手和消毒，直到现在依然是降低院内感染、预防疾病传播的有效措施。而在微生物学还没有建立起来，人们还不知道细菌存在的十九世纪四五十年代，能通过观察对比，得到预防产褥热的办法，这样的成就即使在现代，也是可以获得诺贝尔奖的。　　除了预防感染性疾病，现代医学也能预防慢性病。　　阿司匹林本来是一个治疗发烧头痛的解热镇痛药，却有阻止血小板聚积，诱发出血的副作用。不过，人们却通过研究，把这种副作用变成了“好”的作用。服用阿司匹林可以降低心脑血管疾病患者发生心肌梗死和脑卒中的风险。研究发现，对大部分病人来说，包括慢性稳定性或不稳定心绞痛患者，阿司匹林75mg/日可有效降低发生急性心肌梗死和死亡的危险。这一剂量也可降低一过性脑缺血发作患者脑卒中和死亡的发生率。欧洲一项脑卒中预防研究显示，既往有一过性脑缺血发作和脑卒中病史的患者使用阿司匹林25mg，每日2次，即50mg/日可降低脑卒中或死亡的危险。　　所以，在“治未病”，也就是预防疾病上面，现代医学才是真正的“上工”。
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　　第二章 返璞归真真的好么？　　现代反智主义的一个典型表现，就是追求纯天然，追求“古法”。　　其实要说天然，要说古，北京猿人应该算很古，很天然的了，喝的是山泉水，吃的是野味，穿的是兽皮，住的是山洞，完全没有任何污染。那时候天很蓝，空气很清新，除了偶尔有个森林大火，PM2.5绝对不会超标，更不要说什么甲醛和笨了，全世界就是想找也找不到。而且人人从小都跑来跑去，男的渔猎，女的采集，运动量是足够保证的，也绝对不会有颈椎病、肥胖、三高的烦恼。这样的生活非常适合现代很多人追求的目标：纯天然、无污染，亲近大自然，应该是可以长寿的咯。然并卵，据研究，那时候只有三分之一的人能活到15岁。　　比北京猿人更早的是生活在300万年前的非洲猿人，他们连火都不会用，只能吃生肉，茹毛饮血，这样的天然古法，估计很多返璞归真的人都受不了吧。　　有人说原始社会太早，应该往后一点，进入文明社会后，应该就好过得多了吧。　　那也要看你身处什么时代，是什么身份，而且也肯定不是越古越好。　　假如你身处殷商时代，身为奴隶，那你就苦逼了，奴隶主剥削你不说，你随时还有被杀了祭祀或者殉葬的风险。能够活下来就不错了，还想活得好就是做梦了。　　就是身为奴隶主贵族，也过得很苦逼，吃的连现在的乞丐都比不了。　　吃不上葡萄、苹果、西瓜等水果，没有土豆、西红柿、黄瓜、胡萝卜等蔬菜，连吃肉也只能水煮或者烧烤，关键是没什么调味品，没有胡椒、孜然、辣椒、发酵酱油，更别说味精、嫩肉粉，只有点盐、花椒和茱萸，那味道就别说了，简直难以下咽。　　当然也有现在很难吃到的东西，比如淡水鱼切的生鱼片。　　当然，不是说现在找不到生鱼片，现代人吃的三文鱼，先秦时期还真心吃不到，只是现在没有淡水鱼切的生鱼片。为什么？因为淡水鱼寄生虫特别多，不弄熟了吃，就容易得寄生虫。譬如现代广东一些地方，喜欢吃鱼生粥，结果得肝吸虫病的人就特别多。　　古时候寄生虫病也非常常见，从考古上讲，有著名的马王堆汉墓女尸，就发现她患有血吸虫病。　　文献上也有，《三国志》的《方技传》的中有这么一段记录：“广陵太守陈登得病，胸中烦懑，面赤不食。佗脉之，曰：‘府君胃中有虫数升，欲成内疽，食腥物所为也。’即作汤二升，先服一升，斯须尽服之。食顷，吐出三升许虫，赤头皆动，半身是生鱼脍也，所苦便愈。佗曰：‘此病后三期当发，遇良医乃可济救。’依期果发动，时佗不在，如言而死。”这就是吃生鱼片得寄生虫病的典型案例。　　此外还有：佗行道，见一人病咽塞，嗜食而不得下，家人车载欲往就医。佗闻其呻吟，驻车往视，语之曰：“向来道边有卖饼家，蒜齑大酢，从取三升饮之，病自当去。”即如佗言，立吐蛇一枚，县车边，欲造佗。佗尚未还，小儿戏门前，逆见，自相谓曰：“似逢我公，车边病是也。”疾者前入坐，见佗北壁县此蛇辈约以十数。　　翻译成现代汉语，就是这个意思：一天，华佗走在路上，看见有个人患咽喉堵塞的病，想吃东西却不能下咽，家里人用车载着他去求医。华佗听到病人的呻吟声，就停车去诊视，告诉他们说：“刚才我来的路边上有家卖饼的，有蒜泥和大醋，你向店主买三升来吃，病痛自然会好。”他们马上照华佗的话去做，病人吃下后立即吐出一条蛇一样的虫，他们把虫悬挂在车边，到华佗家去拜谢。华佗还没有回家，他的两个孩子在门口玩耍，迎面看见他们，小孩相互告诉说：“像是遇到咱们的父亲了，车边挂着的‘病’就是证明。”病人上前进屋坐下，看到华佗屋里北面墙上悬挂着这类寄生虫的标本大约有十几条。　　这说明东汉时候的寄生虫病特别多，而且能够治疗的多数是蛔虫、绦虫一类。这些寄生虫，古人可以用槟榔南瓜子驱除，但对那些血吸虫、囊虫、华支睾吸虫、肺吸虫、姜片虫，古人就没有办法了。最后还是得靠化学合成的吡喹酮来解决。
　　好！　　
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　　第三章 抗生素是洪水猛兽吗？（上）　　在临床上，经常遇到的问题，就是很多人看到医生使用抗生素的时候会表示异议，不太同意医生用抗生素来治疗自己的疾病，甚至有些医生本身也这样，要么是不愿意用抗生素，要么使用一些所谓的“低档”抗生素。　　人们不喜欢使用抗生素的原因，首先在于抗生素的不良反应。有人总结出抗生素的七大不良反应：　　1、神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经。引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素引起精神病反应等。　　2、造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血。氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。　　3、肝、肾毒性反应。妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。　　4、胃肠道反应。口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。　　5、抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏。也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。　　6、抗生素的过敏反应。一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。　　7、抗生素后遗效应。是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起'三致'作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。　　其次在于人们对抗生素导致细菌耐药的担心，害怕滥用抗生素之后，导致广泛耐药的超级细菌的产生。许多人都喜欢引用这样一句话：“人类再滥用抗生素，就会回到无抗生素时代。”
　　第四章 抗生素是洪水猛兽吗？（下）　　那么，抗生素真的是洪水猛兽吗？　　其实，我们应该庆幸的是，我们生活在一个有了抗生素的时代，因为在没有抗生素之前，我们对于细菌感染性疾病真的就是手足无措的。　　人类历史上，遭遇过许多可怕的疾病，其中，最可怕的几种包括麻风病、鼠疫、梅毒等。　　麻风病是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要病变在皮肤和周围神经。本病在世界上流行甚广，临床表现为麻木性皮肤损害，严重者甚至肢端残废，所谓“歪嘴、眼斜、断手、烂腿”就是由于感染麻风菌后治疗不及时或长期得不到治疗造成的结果，是晚期麻风病人的写照。因为麻风病的特殊面容，所以导致社会对麻风病人的歧视、厌恶。英国作家维多利亚?希斯洛普（Victoria Hislop）的小说《岛》中这样描述：“一座绝望的岛， 一座永远没有返还之路的岛。从那里回望，可以望见家乡，就一水之隔，一箭之地。但永远无缘再次踏上家乡。这种味道，是一个心愿，是那些人百般纠缠，难以了结的心愿。”书中的小岛，名叫斯皮纳龙格，位于地中海克里特岛的北端，尽管与对岸的布拉卡仅一水之隔，但是，在的50多年时间里，这里却是希腊人谈虎色变的麻风病隔离区。除了隔离之外，很多地方甚至直接将麻风病人杀掉。　　在中国古代，麻风病被称为疠病，在1975年出土的睡虎地秦简当中，这样写道：“城旦、鬼薪癘，可（何）論？當（遷）癘（遷）所。”这里不仅是中文文献当中关于麻风病的最早确切记录，也明白阐述了世界上最早的麻风病管理机构——疠迁所，虽然这地方其实是惩处麻风病人的场所：“甲有完城旦罪，未斷，今甲癘，問甲可（何）以論？當（遷）癘所處之；或曰當（遷）（遷）所定殺。”也就是说，已经判城旦的人再患麻风，应该迁往疠迁所监押，但是也有人认为应该迁往疠迁所，然后执行定杀。　　在抗生素发明之前，麻风病就是绝症，但在抗生素发明之后，麻风病的治疗有了显著的进步。现在对麻风病采取联合化疗，使用氨苯矾（DDS）、氯苯吩嗪（B633）和利福平（RFP）等药物，已经能够治愈麻风病。　　鼠疫是由鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病，也就是在欧洲使人谈之色变的“黑死病”。临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。　　在抗生素发明之前，对鼠疫病人只能隔离，然后等死。在抗生素发明之后，已经找到了治疗各种类型鼠疫的特效药，就是链霉素。链霉素还可与磺胺类或四环素等联合应用，以提高疗效。　　梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。在艾滋病发现之前，梅毒是危害最严重的性传播疾病。梅毒在全世界流行，据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。近年来梅毒在我国增长迅速，已成为报告病例数最多的性病。　　而在抗生素发明之前，梅毒是没有特效药的，死在梅毒上的名人数不胜数，包括贝多芬、舒伯特、舒曼、拜伦、波德莱尔、王尔德、乔伊斯、福楼拜、莫泊桑、梵高、尼采、飞行家霍华德休斯、英国国王亨利八世、俄国沙皇伊凡四世、中国的同治皇帝，甚至可能有无产阶级革命导师列宁。　　为了和梅毒做斗争，德国科学家欧立希发明了胂凡纳明（也叫洒尔佛散，六零六）。六零六的意思是失败了六百零五次，第六百零六次终于成功了。这个药是一种含砷的化学药，毒性很大，但却是第一种对梅毒有特效的药物，可以治疗除神经梅毒以外的各型梅毒，欧立希也因此获得了1908年的诺贝尔医学奖。　　不过，胂凡纳明（还有毒性小一些的新胂凡纳明）现在已经不再用于梅毒的治疗。因为抗生素的时代来临了，我们有了能够治疗各种类型梅毒的特效药，人类最伟大的发明之一——青霉素。　　1928年，英国科学家Fleming在实验研究中最早发现了青霉素，但由于当时技术不够先进，认识不够深刻，Fleming并没有把青霉素单独分离出来。1929年，弗莱明发表了他的研究成果，遗憾的是，这篇论文发表后一直没有受到科学界的重视。1938年，德国化学家恩斯特钱恩在旧书堆里看到了弗莱明的那篇论文，于是开始做提纯实验。到了1943年，制药公司已经发现了批量生产青霉素的方法。当时英国和美国正在和纳粹德国交战。这种新的药物对控制伤口感染非常有效。在第二次世界大战中，拯救了成千上万人的性命。　　除了前面所说的几种病以外，抗生素还能治疗肺结核、钩体病、霍乱、伤寒、斑疹伤寒、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、大叶性肺炎……这些疾病，在没有抗生素的时代，人类只能听天由命，在有了抗生素以后，不再是所谓的“绝症”了。　　所以，抗生素不应该是洪水猛兽，而是无数人的救命恩人。而对于抗生素的不良反应来讲，首先，每种药物几乎都有不良反应，抗生素有的不良反应，其他药物也有，甚至更严重；其次，随着科学的发展，抗生素的不良反应也随之降低，现在我们已经很少使用氨基糖甙类、氯霉素等不良反应较大的药物，而使用不良反应相对较少的β内酰胺类和喹诺酮类药物。　　那么，抗生素引起的耐药呢？　　这确实是一个问题。但这个问题的核心在于，细菌性感染必须使用抗生素治疗，但如果因为害怕耐药而不使用抗生素，那等于因噎废食，重新进入没有抗生素的时代。　　人类细菌性感染的来源，可以分为外源性和内源性两大类。　　人们害怕使用抗生素导致耐药，最主要是害怕使用抗生素导致内源性感染的细菌耐药。所谓内源性感染的细菌，是来源于人体内，与人体共存的细菌。如果一个人长期使用抗生素，可能导致人体内的细菌耐药。但和人体共存的细菌，大多数是无害的，不会使人得病。少部分叫作机会致病菌，只有在人体免疫功能低下，比如艾滋病患者、营养不良的人、体弱的老年患者……，才会侵犯人体，导致疾病。一般免疫功能较好的情况下，是不会致病的。但是，如果已经发生了内源性的细菌感染，也必须使用抗生素治疗，不然照样会使人有生命危险。　　外源性感染的细菌是在环境当中产生的，或者来源于其他人，这一类的细菌，是最常见的致病菌。但这一类细菌耐药的产生，主要不在于医生给病人使用抗生素，而是由于环境中抗生素污染导致的。而环境中抗生素污染的来源，在于农业当中的畜牧业、养殖业使用的抗生素，也就是所谓的“兽用”抗生素。　　“兽用”抗生素有几个特点：　　第一是用量大，2013年我国抗菌药物总使用量约为16.2万吨，其中48%为人用抗生素，其余为兽用抗生素。我国每年有5000吨~7000吨土霉素和750吨~1000吨金霉素用于动物养殖。　　第二是种类齐，农业生产使用的抗生素现在已经包括了全部医用抗生素。　　第三是残留多，2014年岁末，媒体关于我国河流和自来水中发现“大量抗生素”的报道引起了对饮用水安全的广泛担忧。长江口的主要抗生素污染是氯霉素和磺胺类（兽用抗生素里边用得最多的两类）　　正因为农业滥用抗生素，结果环境中的耐药细菌明显增多，从2008年~2013年，产ESBL（超广谱β内酰胺酶）的大肠杆菌在食用动物中的检出率明显增加，在70%的鸡、80%的猪和50%的牛当中检测出这些耐药菌。　　所以，要想防止抗生素滥用，预防超级细菌的产生，首先必须控制农业当中的抗生素使用，否则哪怕你从来不去医院，不服用抗生素，但是你喝的水、吃的肉里边，就会不断给你提供抗生素和耐药菌。国家必须对兽用抗生素严格管控，但是到目前为止，还没有看到国家农业部门出台什么文件来限制，只看到卫生部门限制医用抗生素，不从源头来控制兽用抗生素，而是在已经患病的病人身上限制抗生素使用，这其实是舍本逐末的办法。不但阻止不了抗生素滥用和耐药菌产生，反而束缚了医生的手脚，导致患者的疾病得不到有效治疗。　　而对于个人来讲，在遇到细菌性感染的时候，该用抗生素就得使用，而且医生给你用的抗生素，可能还没有你平时喝的水，吃的肉里边含有的抗生素那么“高档”，那么副作用大。
　　第五章 史上最可怕的死亡——急性辐射综合征　　曾经看过一部描述前苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故的纪录片《抢救切尔诺贝利》，除了震惊于核事故对人类带来的巨大灾难以外，也深深为那些“为了防止世界被破坏，保卫地球的和平”而战斗在抢救切尔诺贝利核事故第一线的人们所感动。因为这一次的抢险行动，不仅仅需要付出大量的体力，更是需要付出健康的代价，甚至需要付出自己的生命。　　我们不能说前苏联统治阶层上上下下都官僚成性，漠视生命，——虽然他们经常做一些匪夷所思的事情，譬如在核辐射的阴云笼罩了乌克兰大地的时刻，还要搞一些室外无防护游行庆贺五一节，导致大量的乌克兰人遭受到不必要的核辐射，最终成为了乌克兰从苏联独立的一个重要原因——，但是，我们不得不面对一个事实，在核能广泛应用的时代，我们对于核事故的防控，对于已经发生的核事故的无害化处理，其实是基本上没有什么经验的，教训倒是有好几个，比如切尔诺贝利核事故、日本福岛核事故、美国三里岛核事故和日本东海村核事故。　　面对这些核事故，特别是大量核污染泄露到工厂以外，造成巨大健康和环境影响的七级核事故，无论是极权主义下的苏联，还是民主主义下的日本，官方常常是手足无措的。往往是已经造成了严重的后果之后，才想办法来补救，而这些补救措施，一方面不见得很快显效，不得不用更进一步的措施来补救，另一方面，往往会造成抢险人员的巨大伤亡。　　而造成抢险人员的巨大伤亡的原因就在于面对巨大的核辐射，我们现有的防护措施显得太可怜了，往往不能有效的保护抢险人员，导致抢险人员遭受大量的辐射，引起急性辐射综合征或者慢性辐射病。　　比如在切尔诺贝利，第一批赶到事故现场进行抢险的是消防队人员，他们没有任何的防护就尝试去扑灭核反应堆的大火，当时核电厂房顶上的辐射量达到了2万伦琴/小时，对应的当量剂量是200希伏特/小时（一般成年人能承受的是换算就是每小时0.1微希伏特，1希伏特=1000毫希伏特，1毫希伏特=1000微希伏特）可见当时的辐射有多么严重。但是消防员们没意识到这点，继续灭火，一般来说2希伏特就可能致死，5希伏特可以导致50%的人死亡（这个相当于急性毒性试验当中的半数致死量），6希伏特能让人急性死亡，但是当时的消防员在这种高辐射的地方整整奋斗了一个小时，只有在开始出现头晕、恶心、呕吐的症状被换下。消防队员们受到了大量的辐射，后来被紧急送往莫斯科六号医院——一家专门治疗辐射病的医院，尽管受到了良好的医治，却因为受到的辐射太大，医护人员回天乏术，大多数人在接下来的几天里就死去了。　　按照官方统计，切尔诺贝利核事故发生后，有203人立即被送往医院治疗，其中31人死亡，当中有28人死于急性辐射综合征，当然，我们知道，这是一个大大缩小的数字。　　死于切尔诺贝利核事故的人数虽多，但纪录片里面并没有显示出急性辐射综合征病人的惨状。而另外一次核事故的纪录片，却毫无保留的展现了这个过程。无疑，急性辐射综合征，是有史以来最可怕的死亡。　　这次事故，叫做日本东海村核临界事故，发生于1999年。日上午10时35分左右，位于日本茨城县那珂郡东海村的核燃料加工厂，由于工人操作失误，导致沉淀槽中铀的质量超过了临界量，引发了链式核裂变反应，在瞬间3名工作人员都看见了“蓝色的闪光”临界事故已发生。由于3名工作人员的位置与辐射源的距离分别是65㎝、1m与2.6m，故他们均受到了因核裂变产生的大剂量中子和γ射线的严重照射，他们的吸收当量，分别是16－23Gy与6－10Gy，1人为2Gy（Gy是吸收当量，1Gy相当于剂量当量的1希伏特）。3名事故当事人虽经医学应急抢救，但其中1人在事故后第83天死亡，1人在事故后第210天死亡，另1人因吸收的辐射较少，在事故后第3个月后出院。　　吸收了最大辐射剂量的这一位工人，名叫大内久，他的全部治疗过程，被NHK拍摄了下来，制作成了一部纪录片《被曝治疗83日间の记録》。而在这一部纪录片里，我们看到了急性辐射综合征病人的悲惨遭遇，和有史以来最可怕的死亡。　　首先，我们要了解一下急性辐射综合征的特点。　　急性辐射综合征也叫急性辐射病，英文缩写ARS,是一种患者在短期内暴露于大剂量的游离辐射下导致的疾病。　　急性辐射病是一种全身性疾病，病变十分广泛。一般说来，由于电离辐射效应，当放射线作用于机体内时，可引起一些重要的有机大分子，如DNA的损伤，从而导致细胞、组织和器官的生化、功能和形态改变。而这些改变，又可继发性引起一系列并发症。例如：免疫系统受损，可以引起全身或局部感染；凝血机制受损，可以引起全身或局部出血。同时，由于射线作用不可能全身非常均匀、各组织和器官的敏感性又不同，临床表现错综复杂。　　最严重的两种急性辐射病，分别是肠型急性辐射病和脑型急性辐射病，它们对应的吸收剂量，分别是10~50Gy和50 Gy以上。这两种急性辐射病，目前来说，是必死无疑的。其中，脑型急性辐射病会在2~3天内死亡，而肠型急性辐射病生存时间则可能稍微长一些，不过一般也会在10天左右死亡。我们前面提到，大内久先生吸收的辐射剂量是16－23Gy，他的临床表现也符合肠型急性辐射病，最后他坚持了83天，不能不说是日本医学的奇迹了。　　但事实上，无论是大内久先生本人，还是我，都不愿意看到这样的奇迹发生。因为急性辐射病的本质，是对细胞内DNA和染色体的破坏，使得细胞无法进行有丝分裂，无法产生新生细胞，而老的细胞，一方面寿命有限，另一方面由于DNA破坏导致细胞凋亡，也在不断地死去。这样下来的结果就是全身大多数的器官会因为老的细胞死去而新的细胞没能产生，逐渐像尸体一样腐烂，而大脑和心脏则因为神经细胞及心肌细胞从出生时就没有再分裂了，基本上一生一套用一辈子，所以受辐射影响小，还能坚持工作。最后就相当于一个活人，意识清楚地看着、感受着自己像尸体一样一天天腐烂的。从皮肤，到肌肉，到内脏，最后全身像水一样溶化了，只留下骨骼，最终才会迎来死亡。　　这是多么可怕的一件事情！称为有史以来最可怕的死亡一点也不为过。　　这里面牵涉到医学伦理学的一个重大问题。当一个人得了绝症，必死无疑的时候，是通过医疗技术来延长他痛苦的生命？还是用安乐死来使他脱离痛苦，有尊严的死去呢？　　我想，大内久先生无疑会选择后者。就我自己本身而言，我也会选择后者。大内久先生的整个治疗过程，包括上呼吸机、植皮、骨髓移植、反复输血输液，甚至心脏停跳过两次也被救过来，都是非常痛苦的，而且对他本身而言，也不会改变最终的结局。那么大剂量的辐射，不要说DNA了，连细胞的染色体都打得粉碎，死亡是不可避免的结局。对大内久的治疗，与其说是对他的治疗，还不如说是拿他做实验，来积累治疗急性辐射病的经验——在没有核战争，没有核事故的时候，不可能有这样的经验。　　当然，我们也不能说这些日本医护人员有错。在有些人眼里，包括中国的法律法规也是这么说的，只要是生命不息，就要抢救不止，哪怕我们都知道，这样的抢救除了增加病人痛苦之外没有丝毫意义，一不能改变死亡的结局，二不能提高生存的质量。有什么能够比看着、感受着自己一天天腐烂更痛苦呢？　　鉴于日本是产生过关东军防疫给水部（731部队）这样的国家，他们这样做是合情合理的，但我们呢？难道中国就不能有一丝一毫的改变吗？
　　第六章 当医生难不难？　　当临床医生，不是一件容易的事情，网上有人常常说：“不孝有三：学医、考研、干临床。”为什么呢？因为从一个对医学一无所知的人要修炼成一个合格的临床医生，需要时间、金钱上的大量投入，需要历经无数次的淘汰，还要耐得住寂寞、经得起诱惑。　　很多人都在说美国对临床医生的要求很高，而中国对临床医生的要求则要低得多。我无心把美帝对医生的要求与我国对医生的要求做类比，我只是想说，在中国，要想成为一名临床医生也是很难的。　　在中国要怎样成为一名临床医生呢？　　首先，你要读完十二年的小学和中学，然后参加高考，分数线至少要在本科线以上，这样，你才能进入医学院，学习临床医学。　　其次，其他本科只需要读四年就可以毕业，临床医学的学制是五年。　　第三，你觉得医学本科毕业就能当医生了吗？那是图样图森破了。通常医院招收医生，一般都要硕士以上学位，好一点的医院要博士，更好的教学医院，博士也进不来，得从美帝归国的海归才行。唯一要求低的，是儿科。为什么，因为儿科工作繁多、风险大、收入低，一般都是上辈子作恶多端的人，这辈子才干儿科来赎罪。所以，你需要考研，然后再读三年硕士、三年博士，甚至去美帝留学，才可能进得到好医院。等到博士毕业，你算算自己，读了多少年书了？加上小学、初中的十二年，本科五年，一共是二十三年，此时，一般都30岁左右了。　　这个意思就是，假如你走上了学医、考研、干临床这一条路，你要30年如一日的没有收入，你要用父母的钱读书、上大学、读研究生、读博士，你要啃老啃到30岁，然后你才能赚钱还给父母。　　这是不是人生的大不孝？　　还有，你必须能耐得住寂寞、经得起诱惑。当你本科毕业的时候，你的同龄人已经开始赚钱了，当你博士读完准备谈恋爱结婚的时候，你的同龄人小孩都该打酱油了。　　这是不是很可悲？　　但是，这些还不算。　　你以为一当医生就能有钱赚？那是相当naive了，因为你还得经过三年的住院医师规范化培训！这三年你就相当于医院的低价劳动力。医院一般都是资本主义原始积累阶段的血汗工厂，最喜欢干的事情，是女人当男人用，男人当牲口用，如果遇到儿科这样医务人员相对不足的科室，那更是男人女人一起当牲口用了。这些科室一般都没有节假日，要求每天来上班，隔三差五一个连续24小时的夜班，而且更离谱的是，所有的节假日和夜班加班都没有加班费！　　为什么呢？因为公立医院属于事业单位，不适用《劳动法》！　　除了工作辛苦收入低以外，低年资的医生还需要经过一个人生大考——医师资格考试。不通过医师资格考试，就没有处方权，就不是真正的医师。这个考试的通过率，大概在40%左右。不要觉得比司法考试通过率高，就很容易。别忘了，司法考试是对所有本科学历的人都开放的，每年的司法考试里边有大量的非法律专业人士参考。而参加医师资格考试的人呢？全部都是学医6年以上的，甚至在临床上摸爬滚打很多年的专业人士。就是专业人士的通过率也只有40%左右，可以想想看这个考试的含金量了。　　现在只有一种情况，医师资格考试可以对你网开一面，那就是你以后只能干急诊和儿科，这样可以采取加试的办法对你降分录取。为什么对这两个专业降分呢？还是那句话：工作累、风险大、收入低，没人愿意干。　　在美国，只要通过医师资格考试，你就是执业医师，这辈子就到顶了，以后也不会有升职称的压力，而在中国，考过医师资格考试只是万里长征第一步。因为医师资格不过是初级职称资格，只够你评个初级职称的。中国专业技术等级一共13级，通过医师资格考试可以给你评个12级，你前面还有整整十一级才能到顶。　　怎么办？　　第一，你要继续考试，没升一级职称前，都需要通过相应的资格考试、英语考试和计算机考试，这是最基本的要求。而参加职称资格考试之前，还要审查你的工作年限有没有达到要求，一般本科生要想升主治医师（中级职称，专业技术等级第10级），需要拿到医师资格以后满5年。所以，你要想参加考试，还得熬年限。　　其次，国家和医院对中级职称、副高及正高级职称实行名额限制，每一家医院，所有的中级职称、副高及正高级职称名额是有限的，要想升职称，你得看名额够不够，如果没有名额，对不起，你还升不了，等人家退休以后再说吧。　　第三，要升职称，还得做科研。这是中国和美国的一大区别。美国临床医生一般只干临床，最多就是翻翻文献，看看自己这行这业有没有新进展，科研有专门搞科研的人去做。中国的行政机构偏偏不让你医生这么轻松，要求你必须做科研，才能升职称。你想想看，都已经每天泡在医院里边看病人了，上头还要我挤出时间搞科研，结果要么是逼死我算了，要么就是做一些低层次的低质量的研究凑数，甚至瞎编乱造、抄袭别人的科研成果——这就是为什么中国大多数论文不可信的原因。　　有人说，你既然觉得医生苦、医生累，低职称医生收入低，然后风险又大，那你可以不干啊，可以辞职啊。是的，人往高处走，是会用脚来投票的。所以，现在才没有人愿意干儿科啊，才有那么多儿科医生转行啊，才会导致儿科急诊排长队，要好几个小时才能看得上病啊。　　这样的效果已经在儿科和急诊显现出来了，如果国家政策不做调整的话，以后，也必然在其他临床科室一一显现。
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