合作医疗_百度百科
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合作医疗，全称新型农村合作医疗保险，是在群众自愿互助的基础上，依靠集体经济，在防病治病上实行互济互助的一种福利性质的医疗制度。合作医疗，是由我国农民自己创造的互助共济的，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。
合作医疗简介
合作医疗，新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用[1]
合作医疗新闻
国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。
通知提出，中央财政对120元部分的补助标准不变，对260元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。新农合政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。[2]
合作医疗发展
合作医疗为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。和把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。[3]
随着我国的不断发展，越来越多的人开始认识到，“”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。[4]
群众自己创造的依靠集体力量同疾病作斗争的一种医疗组织。它是在我国农村合作化以后逐渐发展起来的。群众自愿参加，实行集体互助。在农村，一般由生产大队.生产队.社员共同筹集医疗资金。免费或部分免费开展疾病的防治工作。合作医疗的建立，加速了农村医疗卫生网的建设，增强了与疾病作斗争的力量。这对保护社员身体健康，巩固和发展集体经济起到了积极的作用。在一些城市居民亦有合作医疗。
要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，加快推进新型建设步伐。当前和今后一个时期要着力做好以下几个方面的工作。
2006年试点县（市、区）覆盖面扩大到40%左右，2007年扩大到60%左右，争取2008年将这一制度在全国基本推行，确保2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。东部地区可以根据自己的实际情况，进一步加快步伐，一些有条件的地区逐步向社会医疗保障制度过渡。
扩大中央财政补助范围。从2006年开始，中央财政对中西部参加合作医疗的农民补助标准在之前人均10元的基础上再增加10元，地方财政也要相应提高补助标准，农民个人缴费标准仍保持不变。另外，将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分省的试点县（市、区）纳入中央财政补助范围。逐步提高农民受益水平。
规范运行机制。在尊重农民意愿的基础上，积极探索合理、简便、有效的农民缴费机制。落实政府财政补助政策，建立稳定。进一步加强对合作医疗基金的监管，探索农民参与监督和民主管理的长效机制，规范运作，确保基金安全。在认真总结好的经验做法的基础上，调整和完善试点方案，规范运作机制，简化报付手续，保证便民利民。加强人员培训和信息化建设，提高合作医疗的管理能力和管理水平。
一是加大了政府对医疗救助资金的支持力度，扩大救助范围，提高救助水平，重点解决好等贫困家庭的医疗救助问题。
二是加快农村医疗卫生服务体系建设。加强县、乡、村三级医疗服务网络的建设，尽快启动农村卫生服务体系建设规划，切实改善农村医疗条件，到2010年建立起基本设施齐全的农村卫生服务网络。继续深入推进支援农村的工作，积极开展农村卫生人才培训和培养。
三是继续加强农村药品供应和监督网络建设。充分利用现有相关网络和人员，规范供应渠道，强化质量监管，严厉打击非法经营活动，确保农民用药安全、有效[5]
合作医疗制度
合作医疗指标
1、参加合作医疗人数：是指截止至某一特定时间末，已缴纳个人合
作医疗基金且已享受合作医疗保障的实际在册人数。
2、受益率：已得到补偿的人次数占参加合作医疗总人次数的比例。
3、五保户人口数：以民政局报告的数据为准。
4、贫困人口：指人均年收入低于国家低收入贫困标准（2003年为人均年收入低于882元）的农业人口。
5、特困人口：国家绝对贫困标准（2003年为人均年收入低于637元）的农业人口，贫困标准按国家定期公布的数字为准。
6、门诊总费用：参加合作医疗农民在发生的门诊实际费用。
7、门诊补偿费用：参加合作医疗农民门诊费用中实际得到的补偿费用。
8、住院总费用：参加合作医疗农民在定点医疗机构发生的实际住院费用。
9、住院补偿费用：参加合作医疗农民在住院费用中得到的补偿金额。
10、筹资总额：当年合作医疗基金筹集总额，包括来自中央和地方各级财政、个人缴纳、其他、上年合作医疗基金以及风险基金结转下来的资金。
11、上年结转：结转入下一年度的上年合作医疗基金结余（上年合作医疗基金总额减去上年合作医疗基金实际支出总额和计提的）。
12、基金支出总额：合作医疗基金的使用总额，包括住院补偿费用、门诊补偿费用、体检、风险基金和其他的支出。[6]
合作医疗原则
1、自愿的原则。2、民办公助的原则。3、适度的原则。4、受益的原则。
合作医疗执行
原则上由同级确定省市级新农合，并建立严格的准入
与退出机制，进行动态监管，对年度考核不合格的，应及时取消其定点资格。统筹地区新农合经办机构应结合病人就医流向、疾病分布等因素，在省市级新农合定点医疗机构中确定开展即时结报的医疗机构，签订即时结报工作服务协议，明确双方的权利、义务和责任等，并向社会公布名单。
即时结报工作服务协议可由上级统一组织本辖区内新农合经办机构与省市级新农合分别签订，有条件的地区也可由上级卫生行政部门代表本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构统一签订，在辖区内通行[7]
合作医疗机制
省市级新农合应建立健全即时结报相关工作制度，规范相应工作程
序，指定科室或专人管理、经办具体业务，应安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。定点医疗机构在办理出院手续窗口附近应设立有明显标识的即时结报窗口，内部局域网应设置省级统一的新农合基本用药目录、诊疗项目等标识，工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料，免费提供住院费用清单等材料。要对职工进行新农合政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需材料等。要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“”，并适当降低参合患者预交金的数额，严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，要设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
合作医疗结算
统筹地区新农合经办机构与新农合签订的服务协议中应明确定点
医疗机构垫付款的结算拨付程序和时间规定，保证垫付款及时结算拨付。一般应在一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款，定点医疗机构可定期将上月住院参合农民补偿材料直接寄送新农合经办机构，经办机构实行先结付后审核的办法。经办机构在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与沟通，按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的根据核实的情况或专家会审意见裁定。
合作医疗转诊
参合农民因病情需要转到省市级新农合住院治疗，应在统筹地区新
农合经办机构进行转诊备案，经办机构要主动告知相关注意事项和域外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。急诊或外出务工参合农民可先就诊，一周内或出院前通过电话告知统筹地区新农合经办机构。有条件的地区，可以进一步简化转诊制度，通过合理调整新农合统筹补偿方案中不同级别医疗机构的和补偿比例，或者对于经转诊备案和未经转诊备案的采用不同的补偿比例来引导参合农民的合理就医流向，方便参合农民就医。[7]
合作医疗大病
2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。
报销提高5个百分点
从2002年开始，我国逐步建立了政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新农合制度已覆盖约8.12亿人，覆盖率达98%以上。新农合全国人均筹资达到340元，其中各级政府补助增加到人均280元，新农合总筹资额可达到2700亿元。
卫生部介绍，新农合患者看病就医的实际报销比例争取比2012年的50%左右提高5个百分点。
2013年，新农合的重点工作，是扩大重大疾病保障的覆盖面，提高补偿比例,避免农民因（大)病返贫。
卫生部已下发要求，各级新农合经办机构须简化并规范重大疾病的结算报销流程，方便参合农民患者及时得到补偿。
20种大病纳入医保
此次纳入大病保障的20种疾病包括：儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、血友病、肺癌、食道癌、胃癌等。
卫生部相关负责人介绍，将以省为单位全面推开肺癌等20种重大疾病保障工作，在已开展大病保险试点的地区，要优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿；补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。二次补偿后，困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金，这样加起来，总报销比例可达到90%。
合作医疗管理
各级要充分认识在新农合开展即时结报工作的重要意义，精心组织，密切配合，抓好试点，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。要组织专家进行定期或不定期的抽查，加强新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管，确保把这项切实方便农民的工作做细做实做好，促进新农合制度健康深入发展。
农合制度，制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。
合作医疗历史
我国最早出现于抗日战争时期的保健药社和卫生合作社，至
今已有几十年的历史，随着农村合作化运动的掀起和地位的确立，合作医疗制度得到了空前的发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10.00%，1962年接近50.00%，到上世纪70年代中期则达到90.00%，这项制度并于1978年被载入了宪法。但是，自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.80%[1].从上世纪90年代初期开始，国家重新重视农民医疗保障，并认为，加强农村卫生工作，关键是完善。从1996年起，国家卫生部在全国选定地方进行农村合作医疗试点，依靠地方政府的行政推动力重新建立合作医疗组织，可以说这是农村合作医疗发展的良好政策机遇，但是这一制度建设的结果却难如人意，到1998年，全国农村合作医疗覆盖率还仅为6.50%，即使在情况最好的一类农村也只有22.21%。
实践的停滞对理论研究提出了挑战，大量的研究集中于两个方面：一是对农村开展的经济可行性进行论证，认为只有在经济条件较发达的地区才能发展。二是对合作医疗组织本身运行机制的研究，主要集中在、补偿机制和支付机制3个方面。在筹资机制上，强调要科学地厘定费率和选择农民缴纳保险费方式：在补偿模式上，有3种可选择的模式：“保大不保小”、“保小不保大”和“保大又保小”；在支付机制上有预付制和后付制。同时认为新型农村合作医疗制度难以起动的重要问题是基金筹集困难，缺乏政府投入。集体负担不能及时到位，而筹资的主要难度是如何向农民筹资。其含意指向是，农民如果主动自愿的缴纳了，则合作医疗制度的核心问题就得到了解决，合作医疗的复兴就没有根本性的困难。
合作医疗困境
合作医疗制度的政策推行者认为，合作医疗难就难在筹资，若在农民经济承受范围之内（一般为其可支配收入的5.00%），通过立法强制收取保险费，则合作医疗复兴的困难就可
以迎刃而解。一般的理论界也认为，对于而存在的市场，会导致市场失败，因而需要政府干预，这也是市场环境下需要政府存在的理论依据之一。我们认为，建立合作医疗组织并强制推进合作医疗，在理论上面临着巨大的挑战。
首先，合作医疗组织缺乏理论支撑，既不能体现社会公平，又不能保证效率。在均衡保险费条件下，合作医疗的参与者存在，部分成员的个人收益高于社会收益，另一部分人的个人成本大于社会成本，也就是说一部分人对另一部分人造成了损害，合作医疗组织实际上暗含了这种损害的合理性，认为健康状况好者对健康状况差者承担医疗费用是合理的，但从整个社会的角度来说，这是有失公允的，为什么只要这部分农民承担社会成本而不强制社会中最富有的阶层者来承担呢？科斯曾指出，避免对乙的损害将会使甲遭受损害，必须解决的真正问题是，是允许甲损害乙，还是允许乙损害甲？关键在于避免较严重的损害。如果合作医疗组织成员的相互损害是不合理的，则必须通过对获得外部收益的群体进行征税，而向那些受损的人群进行补偿这一方案显然是不合实际的，能够实行这样的制度就能够实行个人或差别保险费率，的情况就会消失。进一步说，一般情况下合作组织内的成员是社会上相对的，都应该得到保护。因此，收入的转移应是最富有的向合作医疗组织注入资金，其依据早就论述过，由此社会福利才能达到极大化。国家通过和承担合作医疗组织的部分或全部成本，仅在政府的投人数量使得合作医疗组织的成本等于组织中最健康的个人成本，才能使所有农民的潜在需求转化为有效需求，出现制度供给曲线与相交，实现。但是，在我困财政资源配置方向的约束下，这一点在当前情况下是无法实现的。
其次，个人的存在，使得合作医疗组织不利于市场经济体制在农村迅速建立，外部性的典型弊陋在于模糊了个人产权，而产权明晰是市场机制发挥效率的基础，这也就是为什么在领域常常发生的原因。而建立市场经济体制是我国当前和今后一个时期的重要目标，政府不会在市场机制尚未成熟之前，就干预市场的发展，这也不符合市场机制发展的一般规律。
第三，强制组织合作医疗，农民不仅要承担大量的组织费用，而且减少了农民，改变了农民激励方向，不利于农民增产创收。面临日益竞争强劲的国际农产品市场，农民经济能力的总体水平面对的不是好转而是相对恶化，加之农产品与其他产品（服务）相比，处于不利的贸易地位，由
产业差别导致职业收入差距的扩大，以及整个转变对农民的冲击作用，不可能大面积在低成本下运转。
第四，合作医疗的组织者同时又是管理者，纯粹的大公无私的管理者是不存在的，管理者的任何决策都是偏向自身效用最大化。当然效用最大化并非个人收入最大化，正如经济人并非白利者一样，管理者作为政治人，其效用中包含有非货币化的因素。因此，管理者同合作医疗组织集体的利益并不能完全保证一致，通常是存在着很大的偏差。在对管理者无有效规制的前提下，会出现管理上的无效率，这一现象在的实践中经常出现，由此，也会引发农民对合作医疗的不满。
第五，难以准确地厘定费率。其原因来源于几个方面，一是农民对医疗服务的需求在一定收入条件下没有完全显示出来，依据通常的经济理论，当收入增加时医疗服务需求会增加，其
原因是个人放松的结果，据1998年全国卫生服务调查资料显示，因经济困难，有37.70%的农民患病而未就医。也就是说，农民对医疗服务还有较大的潜在需求。合作医疗的供给相当于增加了农民个体的收入，增强了农民医疗服务有效需求的能力。二是在有付费的情况下，对医疗服务的质量无论是供方或是需方，都有所提高，这是因为医方和农民出于各自利益的考虑，二者的都会大于边际成本，从而获得额外的效用。因此，依据医疗机构的记录厘定的费用往往滞后于有了医疗保险后实际发生的费用，即前者小于后者。由此，进一步推动了医疗费用的不断攀升，恶化了合作医疗组织的有效偿付能力。这不仅仅是对合作医疗，对于其他医疗保险也一样，成为其财务负担日益膨胀的重要因素。
第六，医疗服务供给的约束降低了合作医疗的生存能力，相对于城市而言，农村医疗服务有效需求不旺，因此在卫生资料配置上，供给主体除非是强有力的政治任务之外，不可能把向农村扩散，甚至已有的农村卫生资源有逃离农村倾向。同时，在农村，医疗供给的短缺使其特有的可能会增强，具有同等技术的医生，如果在农村行医，就会要求与城市医生有同等甚至更多的货币报酬来补偿其诸如城市文化生活方面的效用损失。到目前为止，这种代理人的还没有一种合理的契约机制能够规避。
合作医疗研究
市场制度规束下的农民已显示出理性主体的特征：利他主义意识的降低正是
与市场竞争相适应的个人主义的强化，这正是制度转化的结果，也是市场期待其参与主体所应具有的行为，而并不是某些文人墨客哀叹的道德的衰落，反而正是这些人的意识要跟上时代的步伐。如果没有足够的外部财务扶持，而农民又缺乏足够的能力支撑，在充满信息不对称的健康领域，农民的博弈行为普遍存在，强制性的或自愿性的传统合作医疗组织结构都不具备存在的基础。因此，尽管曾经有过辉煌的经历，在实践中发生过巨大的作用，对它的离去总怀有不舍之情。但是，在的农村，甚至相当长的一段时间里，照搬照套原有的模式，只怕是旧梦难温了。
自上世纪90年代以后，地方性疾病在一些地方又重新抬头，病区人口近4亿，患病人数达6000多万人，且其中大部分在农村，与日益相对恶化的农民收入水平相结合，已成为部分地方部分农民生存安全影响的因素之一，正如有人所揭示的：“以农民为主体的社会变迁，在世界史上都是一个重大的政治问题”[7].由疾病可能诱发的社会政治性冲突，正是当今需要防止的。为此，必须依据我国农村社会经济发展不平衡的实际情况，适应市场经济机制建立的需要，分类指导，进行制度创新，才能开创的新局面。
首先，农村合作医疗提供的保障必须是低水平的，以提供为主要内容。这与我国大部分农村地区，特别是中西部的农民卫生健康保健需要是相适应的。在和工业化程度较高的地区，农民通常可以从其他渠道获得较多的收入，对卫生保健需要层次较高，可先行一步建立与城市接轨的，强化社会的医疗保障功能。
其次，与低保障水平相适应，要确定合理的合作医疗组织规模，尽管的要求是任一组织的覆盖面越广越好，但是，由于受到约束，监督、鉴定保险合约的成本随着组织的扩大而上升，同时，协调成本也会上升，理论上，当等于边际成本时，所决定的组织规模是最适度的，但在实践中，收益和成本是难以准确度量的，从现实来看，应以为群体组织合作医疗较为适宜。因为
，在一个自然村的范围内，群体内成员的健康状况相互之间较为了解，信息问题可以得到较有效的抑制，能最大限度地降低监督费用。
第三，合作医疗生存的第三个条件是，使其真正成为医疗保险合作社，要改变当前行政命令的管理办法，推行成员自己管理的民主形式，实行管理事项定期公开披露制度。前者，易于造成广泛存在的委托——，管理者的目标不是要使组织运作最有效率，而是使自己的效用最大化，在现有的中国政治体制下，管理者的效用理性更大地表现为政治人，个人政治资本的寻求往往使其有内在化的扩大组织规模的倾向，组织成员与管理之间以及由此与组织之间，在利益上就不会出现一致性，组织产品（医疗保险）就成为一种俱乐部产品，其结果，就会像“公用地”一样，被过度使用。后者，在很大程度上可以扭转这些不利影响。
第四，调整卫生资源的政策性配置，在国家有限卫生资金投入约束下根据，可逐步增大对卫生保健的比重，对给予部分补贴，满足绝大部分人低层次的需要，从而，在整体上可以提高国民体系健康水平。
第五，加快医药卫生体制改革步伐，培育规范性的市场竞争，减轻垄断程度，
降低行业性租金，给消费者以实惠。具体地，在医疗行业加快执业医生资格制度的建立，消除个体医生从业的政策性壁垒，完善相关的法律法规；在药品行业，引入招标的药品市场定价机制，减缓药品购销中的高额回扣和暴利现象。从整体环境上，降低合作医疗的运行成本，增强其生存维持能力。
第六，拓展合作医疗组织的功能，积极运用已筹集的合作医疗基金。中国现有的金融构成限制了农民对资金的可获得性。因此，导致了农村资金市场交易中的高利贷发生，试验表明，要管理措施得当，即使在较小范围内的资金运用都能获得较高的报酬。所以，对筹集到的，在组织内成员之间进行融通周转，不仅缓解了农民的困难，增强了合作医疗的可持续性，而且会增强合作医疗组织的吸引力。[8]
．hzins[引用日期]
．新浪[引用日期]
何忠伟，等．北京新型农村合作医疗保险制度研究：中国农业出版社，
颜彭丽 ．我国农村医疗保险制度的现状、问题及对策研究： 《产业与科技论坛》，2012年15期
．台州日报
[引用日期]
．德安县邹桥乡人民政府[引用日期]
．中国政府网[引用日期]
谢圣远．农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思：《中国卫生经济》， 2005年04期　　参公事业单位农村合作医疗医疗机构杂谈
新型农村合作医疗已经试行五年了，总体来说运行良好，深得群众好评，这是国家以人为本，更加注重民生的表现，也是三农问题的最重要的组成部分，是时代发展的客观需求和社会进步的体现，它对解决群众看病难看病贵起到了很好的作用，同时也缓和了社会矛盾。　　　　　　　　
然而新型农村合作医疗机构属于新机构，它成立之日，就面临公务员制度改革及事业单位改革，它到底将走向何方？　　　　　　　　
本人认为，新型农村合作医疗机构应该参公，其理由是：　　　　　　　　
一、新型农村合作医疗机构是社会保障型机构，不以盈利为目的，没有其他的收入来源，这符合参公的条件。　　　　　
二、新型农村合作医疗机构是政府的职能部门，长期以来，政府都是对卫生医疗部门不够重视，若非2003年发生非典，国家可能现在也没有加大对医疗卫生的投入，自从实施新型农村合作医疗后，政府要求医疗机构对参保病人当场报销，方便就医病人，而合医部门对医疗机构的行为进行监管，属于公共卫生管理部门。　　　　　　　　
三、新型农村合作医疗是资金管理单位，负责对资金的管理发放，而单位办公经费全靠政府财政预算。　　　　
四、新型农村合作医疗机构人员来源复杂，职称难以评定。　　　　　
五、新型农村合作医疗机构可以与城镇医保部门合并共同管理好医疗社会保障这一块。　　　　　　　
我看了网上的各地下发的文件，合作医疗机构有的参公，有的仍是事业单位（非参公），归口比较混乱，而一旦为非参公事业单位，就会影响机构人员的积极性，心里的不平衡，合医经办机构就会有与医疗机构联合起来骗取参保资金的危险，而没有把合医的真正好处落实到农民身上，或者合医经办机构就会以各种名义向医疗机构收取管理费，加重医疗机构负担，医院为了转嫁这些费用，必然会多收取患者的医疗费，加重老百姓负担。反而达不到医疗求助的目的，最终受害的还老百姓。　　
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　　1.目前的新农合管理办公室是县卫生局的一个职能部门，主要人员往往由有关业务科室人员兼任；　　2.乡级合管办则基本都是设在乡镇卫生院，人员设备都是由乡镇卫生院配备。长期的计划经济体制，使我国的医疗服务机构几乎是清一色的公有制，医生隶属于医院，而作为代表医疗服务提供方利益的行业组织并不特别发达；举办卫生机构是卫生行政部门的主要职能之一，因而中国的各级卫生行政部门实际上是医疗服务提供方的利益代表者。这是与行业组织高度发达，医院和医生独立于政府的发达国家绝然不同。这也是公费医疗在卫生行政部门管理了许多年后，因为无法控制医疗费用的不合理上涨和不规范的医疗服务提供行为，从1998年开始，成立了单独的劳动与社会保障部门。从保险理论上，实现了医疗服务提供方与保险管理方的独立。 　　　　　　目前的新农合管理体制，似乎又回到了1998年前的公费医疗管理制度：卫生行政部门一只手托着医疗服务提供方，另一只手托着广大的参保农民。在财政对农村卫生机构补助几乎为零的情况下，作为“总院长”的卫生行政部门，对医疗服务提供中的不规范行为，多是睁一只眼，闭一只眼。笔者曾在不同的场合看到很多卫生行政部门的领导高兴地总结新农合为“为医疗机构带来了可观的收入”、“救活了乡镇卫生院”；而对如何规范医疗服务提供行为，保护参保农民的合法权益，使有效的新农合资金得到最有效率地利用，则关注度不够。我们研究中发现，不少居民反映，新农合定点机构的药品贵，即使报销以后，药价仍然比在药店买贵，一些医务人员自己也承认，居民对医院没什么好感，影响了居民对新农合的信任。 　　　　　　从长远看，新农合要持续地发展下去，必须建立独立、规范、科学的管理体制，合管办应该逐渐从县卫生局和乡镇卫生院中分离出来，使卫生机构与新农合管理机构成为市场经济中真正独立自主的平等法人。这样，卫生机构（尤其是村卫生室和乡镇卫生院）将与大量的新农合筹资、宣传和管理等繁杂的事务性工作中脱离出来，专心致志地提供医疗服务，提高医疗服务质量；新农合管理机构可以得到开展工作所需要的编制，可以使用专业人员来管理新农合，使新农合的管理从卫生局日常的卫生行政工作分开，从而能够集中精力研究如何完善筹资方式、如何制定合理的筹资水平、如何改善新农合的补偿内容和补偿水平、如何通过科学的对供方支付方式和合同等手段，来控制医疗费用的增长速度和保障医疗服务质量的不断提高等。 　　　　　　简而言之，从理论上看，将新农合管理机构从卫生行政部门和卫生机构中独立出来，是符合保险学的基本原理的；将新农合管理机构与城镇职工基本医疗保险管理机构合并，是符合经济学成本效益原则的，因而应该是理想的模式。 　　　　　　4、调整新农合的政策目标，科学设计福利包，使补偿内容透明、补偿程序简化 　　　　　　当前新农合的政策目标设置有明显的缺陷。众所周知，筹资水平高、报销范围广、报销比例高的城镇职工基本医疗保险的政策目标尚是“基本医疗保险”，而年人均筹资水平加各级政府补助只有50元钱左右的新农合，又如何能将其政策目标定位于“以大病统筹为主”、“重点解决农民因病致贫、返贫问题”呢？ 　　　　　　而在新农合的实际运作管理中，又过多照搬了城镇职工基本医疗保险的内容和管理方式：资金划分为家庭帐户、统筹基金、风险基金、体检基金等许多块，使用目的分散，无法形成有力度的补偿重点；普遍引入了城镇职工基本医疗保险中的费用控制措施，例如制定了新农合的基本药品目录、基本诊疗项目目录和住院病种目录，统筹资金的使用上也设立了起伏线、分段报销、高的共付比例和封顶线，造成名义补偿比和实际补偿比差距较大，报销程序复杂。从实践效果看，绝大多数地区的新农合并没有达到既定的政策目标，反而在一些地区引起了参保居民的不信任和不满。 　　　　　　因此，在今后的发展中，新农合的政策目标必须进行调整，使之更细化、更科学。在操作上，可以将“以大病统筹为主”、“重点解决农民因病致贫、返贫问题”是新农合的长远期政策目标或最终目标；当前迫切需要做的为新农合制定更切合实际、科学合理、易于操作和能够实现的阶段性目标或中短期或近期目标。比如： 　　　　　　第一阶段，在人均筹资水平比较低（比如200元）的时候，新农合的目标应该是以常见病、多发病、慢性病等的预防和诊疗为主；主要任务是保护农民健康，防止小病拖成大病；主要的补偿内容应该是门诊服务；业务管理的重点是门诊服务行为的规范与合理，防止既耗费了资源又无法解决健康问题。 　　　　　　第二阶段，在人均筹资水平达到一定水平（比如200-500元）的时候，从政策目标上还是应该在以常见病、多发病、慢性病等的预防和诊疗为主；但主要的补偿内容应该是在常见病的门诊服务的基础上，加上常见病的住院服务。 　　　　　　第三阶段，在人均筹资水平接近城镇职工基本医疗保险的时候，再进一步扩大福利包的内容和保障，既保常见病，又保灾难性大病。该阶段实际上可以与城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险接轨。该阶段对非高收入人群的灾难性大病，可以像社会保险发达国家一样，采取完全通过医疗保险支付的方式，个人不再承担任何费用。 　　　　　　5、建立科学的新农合支付方式，合理控制医疗费用，保证医疗服务质量 　　　　　　从过去几年试点经验看，筹资水平的增长远远低于医疗费用的增长速度。供方支付方式是影响合作医疗供方行为的重要因素。新农合能否以较低的成本提供质量较好的服务，是新农合能否持续健康发展的另一个重要因素。支付方式的设计是其中的关键技术。 　　　　　　国际上对各种支付方式的优缺点已经有很多总结和评价。比较普遍的认识是，从费用控制的角度，按人头付费和按疾病种类（病例）付费要较其他方式，特别是按服务项目付费具有优势；从质量控制的角度，按服务项目付费更容易对服务提供和质量进行监控。此外，各种支付方式实施的条件要求不尽相同，比如按疾病种类付费就需要比较完善的信息系统。由于各国卫生费用攀升是医疗卫生领域面临的最重要的问题之一，因此，按人头和疾病种类付费替代按项目付费成为医疗保险制度建设和完善的发展趋势。 　　　　　　在新农合制度中，绝大部分开展新农合的地区仍以按项目付费为主。今后的新农合发展中，应该放弃目前以按项目付费为主的体系，引进按疾病种类和按人头支付等科学的支付方式。需要注意的是，改革支付方式之前，必须对新的支付方式改革方案及新旧支付方式交替对医疗服务需求、医疗服务费用和医疗服务质量等的影响进行科学测算。 　　　　　　支付方式的改革，需要医疗机构信息系统建设的支持，也需要科研机构的积极参与；新支付方式的确立，需要与前面提到的新农合不同发展阶段的政策目标紧密结合，新的支付方式实施过程中，要同时注意医疗费用和医疗质量两个方面的变化
　　新型农村合作医疗统一立法的思考　　　　 　　　　摘　要：我国新型农村合作医疗制度迅速发展，但由于立法滞后，使得新型农村合作医疗制度迟迟不能走上正轨。新型农村合作医疗现有立法状况的主要问题是缺乏统一的全国性的立法，法律监督体系，法律责任体系不完善。日本拥有丰富的农民健康保险的立法经验，并且其立法背景及采取的保险模式与我国极为相似，我国新型农村合作医疗可以借鉴日本先进的立法经验。制定全国性的统一的新型农村合作医疗法可从以下方面着手：明确规定新型农村合作医疗的法律性质，构建完整的立法体系，平衡权利义务，构筑专门的机构，规定明确的筹资方式、支付方式，建立完善的监督体系和法律责任体系。通过制定全国统一的新型农村合作医疗法律来规范新型农村合作医疗各项工作的运行，从而保护农民的合法权益，使新型农村合作医疗沿着法制化的道路健康发展。
　　　　　　 　　　　一、我国传统农村合作医疗与新型农村合作医疗的区别　　　　我国农村合作医疗源于1955年山西省高平县出现的由农村合作社建立的农村保健站。此后，保健站形式的农村合作医疗在河南，湖北等省推广，直至覆盖全国。至1980年，农村合作医疗覆盖率达到最高值，全国90%的行政村实行了农村合作医疗。[1]此后随着农村土地实行“家庭联产承包责任制”的改革，以集体经济为主要资金来源的农村合作医疗开始走滑坡路。至1985年，全国只有5%的行政村实行农村合作医疗。[2]20世纪90年代，虽有对农村合作医疗进行改革和努力，但农民参与率依然很低。至2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确规定“在我国农村建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，到2010年，新型农村合作医疗要基本覆盖农村居民。”农村合作医疗走上了新的道路，成为新型农村合作医疗。为何称2002年后的农村合作医疗为新型农村合作医疗？本文将从以下几个方面说明传统农村合作医疗与新型农村合作医疗的主要区别。　　　　1、筹资方式的不同。传统农村合作医疗资金来源于集体和农民个人的共同筹资。新型农村合作医疗的筹资方式是农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式。其中最突出的区别在于新型农村合作医疗中明确了政府财政补助的责任。2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府确定。”　　　　2、补偿机制不同。传统农村合作医疗补偿机制是农民可以免费享受预防服务及免收挂号费，出诊费，注射费。传统农村合作医疗对医疗费用的补偿仅限于小额医疗费用补偿。新型农村合作医疗的补偿机制是侧重于大额医疗费用补偿。2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》规定“建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度”。 　　　　3、统筹机制不同。传统农村合作医疗以村、乡为统筹单位，主要形式有“村办村管、村办乡管、乡村联办、乡办县管”。[3]新型农村合作医疗以县为统筹单位，在省，市成立合作医疗协调小组，在卫生部门下设合作医疗管理委员会和监督委员会。　　　　2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》起着关键性的作用，标志着新型农村合作医疗的开始。　　　　二、新型农村合作医疗的立法现状及存在的主要问题　　　　（一）立法现状　　　　新型农村合作医疗的立法滞后，没有统一的基本法律规范，以行政法规，部门规章，地方性法规为主。以下通过分类对现有的立法进行分析。　　　　1、按法律形式进行分类，现有新型农村合作医疗立法主要分为行政法规、地方法规、部门规章、地方政府的规章及其他规范性文件。国务院及相关部门（主要是卫生部、民政部、财政部）多针对具体问题以通知，指导意见，批复等形式制定相关的规范。地方人大在按照上位法的规定，结合当地具体情况，规定具体的实施条例。各地方政府及相关部门以国务院及部门指定的规范为核心根据当地的特点，制定具体的规范。　　　　2、按规范的内容来分， 主要有（1）对新型农村合作医疗的宏观问题进行规范。例如，指导原则，确立的目标等。（2）针对新型农村合作医疗制度实施过程中的具体问题进行规范。包括对试点推行、国家补助资金的拨付办法、筹资、补偿标准，信息系统建设、中西部地区资金补助等问题制定具体的法规。　　　　（二）存在的主要问题　　　　1、没有统一的基本法律规范　　　　我国新型农村合作医疗的立法以行政法规，地方法规，部门规章，政府规章为主，并且政策性强，没有统一的基本法规范。新型农村合作医疗属于一种互助保险。互助保险是介于社会保险与商业保险之间的一种新型的实用性较强和操作简单的保险形式。 现有的社会保障法调整对象是社会保障关系，包括社会保险、社会救助、社会福利和社会优抚。社会保障制度是国家通过强制干预建立的对劳动者在特定情况下给予物质帮助的制度。比较社会保障与新型农村合作医疗可以看出两者之间最重要的区别是社会保障是由国家强制力保障实施的，而新型农村合作医疗是一种自愿参与的保险。因此社会保障法不能用来调整新型农村合作医疗。商业保险与新型农村合作医疗的区别主要是商业保险具有营利性，而新型农村合作医疗则有明显的福利和公益性。《保险法》第二条明确规定保险法的调整对象是商业保险行为。《保险法》第一百五十五条规定“国家支持发展为农业生产服务的保险事业，农业保险由法律、行政法规另行规定。”《保险法》第一百五十六条规定“本法规定的保险公司以外的其他性质的保险组织，由法律、行政法规另行规定”。新型农村合作医疗也不能用《保险法》来调整。因此，现有的相关基本法不能用来规范新型农村合作医疗。[4]从现有的国情来看，新型农村合作医疗处于探索发展阶段，没有既定的模式可以遵循，在立法中必然要采用灵活的立法方式以便有利于迅速的解决实践中出现的主要问题以提高工作效率。但随着新型农村合作医疗的深入发展，试点的广泛推行，参与农民的不断增加，这样的立法模式已经不能满足实践调整的需要。 　　　　缺乏统一的基本法规范的不利后果主要有以下几方面：　　　　（1）现有新型农村合作医疗法律规范中出现的法律位阶低、政策性强的特点使其缺乏权威性、稳定性。新型农村合作医疗直接关系到参保的4.1亿农民的切身利益，关系到国民生活保障的基本问题，新型农村合作医疗的法律应当定位在基本法的高度，才足以规范和促进新型农村合作医疗的发展。　　　　（2）由于没有统一的立法，各法规、规章之间，中央与地方之间的规定存在冲突与矛盾，不利于法律的执行与遵守。特别是现有情况下，过于注重地方特色，使得新型农村合作医疗的立法不统一不协调，严重影响法律的权威性。　　　　（3）缺乏统一的基本法规范使法律体系不完整。新型农村合作医疗应当以基本法为核心制定相关的行政法规，地方性法规，部门规章，政府规章，从而形成自上而下的完整的法律体系。　　　　2、法律监督体系不完善　　　　法律监督体系关系到新型农村合作医疗的正常运作与健康发展，关系到农民的切身利益的保护。现有的新型农村合作医疗监督体制极不完
　　三、日本农民健康保险立法对我国新型农村合作医疗的启示　　　　（一）借鉴日本农民健康保险立法的理由　　　　目前，世界上无论是发达国家还是发展中国家都重视对农民医疗保障的问题，并且建立相关的制度来解决这个问题。日本农民健康保险的设立背景，采取的保险模式与我国极为相似，日本的农民健康保险的推行很好的解决了农民的医疗问题，日本的成功经验值得我们借鉴。　　　　1、设立背景相似　　　　日本农民健康保险的设立背景是1929年世界经济危机爆发，日本农村经济极其萧条，农村中严重缺少医生，农民没钱看病，农民的医疗问题极其严重。我国农民医疗的情况同样是农村缺乏医疗卫生服务场所、设备、医生。农民没钱看病，因病反贫的情况严重。　　　　2、所采取的保险模式极为相似　　　　市场经济体制下的国家的农民医疗保险模式通常可分为三种：福利国家模式，保险型模式，储蓄积累模式。福利国家模式是推行的是全民皆保的“从摇篮到坟墓”的全面保障，资金来源于国家税收，采取统一的保障标准。保险型模式是指以各种保险项目为主，国家、雇主和劳动者三方共同负担费用，强调的是给予不同的人不同的保障标准。储蓄积累模式是指为参保者设立个人帐户，强制要求雇主和雇员按照一定比例定期交纳保障公积金。[5]日本是采取保险型模式的典型国家。其资金来源是中央、地方政府补贴和个人缴费。补偿方式是根据不同情况按比例支付补偿金。我国新型农村合作医疗接近于保险型模式。新型农村合作医疗是独立的保险项目，区别于城镇医疗保险，采取的筹资方式是由中央政府，地方政府和个人按比例筹资，在补偿方式上也是按比例支付。　　　　3、日本农民健康保险的立法效果　　　　日本农民健康保险发展到现在已有70多年的历史了，通过不断的改革，不断更新立法，已经形成了完整的法律体系。同时完善的立法推进农民健康保险的不断发展，通过法制化的道路建立完善的农民健康保险体系，解决了农民的医疗问题。　　　　（二）借鉴日本农民健康保险的立法经验　　　　1、日本农民健康保险立法的历程　　　　日本针对农民的医疗保险建立了农民健康保险制度。日本农民健康保险一开始就走法制化的道路，在发展前就先制定一系列的法律作为农民健康保险发展的保障。1936年，国民健康保险建议案提出，1937年国民健康保险法议案提出，1938年就开始正式实施国民健康保险法。在国民健康保险制度发展的同时不断的完善立法，制定《新国民健康法》，并制定其他相关法规如《老人保险法》、《医师法》、《医疗法》、《保健所法》、《精神保健法》等一系列法律法规以形成完整的法律体系。 [6]　　　　2、日本农民健康保险立法特点　　　　（1）日本农民健康保险法拥有统一的立法。《国民健康保险法》及之后修订的《新国民健康保险法》是统一规范日本农民健康保险的法律。　　　　（2）日本农民健康保险法法律体系完善。以《国民健康保险法》为核心，制定了《老人保险法》、《医师法》、《医疗法》、《保健所法》、《精神保健法》等一系列法律法规以形成完整的法律体系。　　　　（3）日本农民健康保险法内容完善，明确规定了专门的保险机构的职能，保险机构根据服务对象的不同分为普通和特殊两种，并规定这两种保险机构不同的职能。规定了支付比例，所保疾病，筹资的数额，比例等具体而详细的内容。　　　　（4）建立了完善的监督管理体系和法律责任体系。因为日本农民健康保险属于强制性的社会保险，所以在法律中规定了自上而下的审查机关体系，明确规定了对指定医疗机构的审查和监督。　　　　3、 日本农民健康保险法对我国新型农村合作医疗立法具有重要的借鉴意义　　　　我国新型农村合作医疗从2002年至今已经发展了5年时间，但仍未走上法制化的正轨。针对上文对我国新型农村合作医疗立法中存在的主要问题，日本的立法经验恰好能够用于解决我国相关立法的问题。（1）坚持走法制化的道路。（2）学习日本的立法体系，建立横向、纵向都完善的法律体系。（3）用统一的法律规范制度的发展。（4）建立完善的监督和法律责任体系是制度发展的保障。　　　　
　　四、对我国新型农村合作医疗统一立法的设想　　　　通过上述对新型农村合作医疗立法中存在的主要问题的分析，并借鉴日本的先进的立法经验，以下分三方面阐述对新型农村合作医疗统一立法的设想。　　　　（一）立法体系的设想　　　　自上而下的完整的立法体系是由宪法、全国人民代表大会制定的基本法，国务院制定的行政法，地方人民代表大会制定的地方法规，国务院部门制定的部委规章，地方政府制定的政府规章，及其他的规范性文件组成。　　　　我国《宪法》第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这一条规定是新型农村合作医疗立法的宪法依据。根据宪法的规定，由全国人民代表大会制定新型农村合作医疗基本法（以下简称新农合基本法）。新农合基本法需要明确规定新型农村合作医疗的法律原则，法律性质，统一筹资标准，政府职责权限，经办机构职能，合理的监督管理体系及法律责任。以新农合基本法为核心，由国务院制定具体的实施条例等行政法规。卫生部，财政部，民政部等相关部门可以根据新型农村合作医疗发展的需要，根据基本法及国务院行政法规制定具体的及时的部门规章，以满足新型农村合作医疗发展对立法的要求。我国地区的经济差异大，要使法律更加具有现实性和可操作性，各地方人民代表大会及各地方政府必须根据基本法，行政法规等上位法的规定，结合当地的具体情况制定地方法规和政府规章。形成完整的立法体系，既明确了新型农村合作医疗的全国标准，又保留了地方的特色，使得新型农村合作医疗制度走上法制化的正轨。　　　　
　　（二）新型农村合作医疗的法律性质的设想　　　　尽管在现有新型农村合作医疗的法规中明确规定了自愿原则，但是仍然存在着对新型农村合作医疗定位的争议。新型农村合作医疗的性质是互助保险，其特点是筹资来源的多元性，和参保的自愿性。如果将新型农村合作医疗的筹资方式改为国家强制医疗保险，则背离了新型农村合作医疗的性质，使其成为一种社会保险。不利于发挥新型农村合作医疗互助性，农民交费低的特点。同时也容易产生地方强制扣留农民的资金等增加农民负担的现象。因此，在基本法中，必须首先明确新型农村合作医疗的性质。　　　　（三）对新型农村合作医疗基本法的主要内容的设想　　　　1、组建专门的新型农村合作医疗机构的构想　　　　设立“新型农村合作医疗基金会”（以下简称基金会）。基金会属于独立事业法人，不隶属于行政机关，其工作人员按照事业单位编制，基金会运行资金由国家统一财政拨款。基金会主要的职责是：（1）接收中央、地方财政补助及农民的筹资形成新型农村合作医疗的基金。（2）对基金进行管理，扣除相应准备金后，可以将基金用于稳健商业投资，例如购买国家债券，以保证基金的保值增值。（3）设立农民的医疗专用帐户，开展保险调查事项、给付保险金，提供咨询等业务。（4）基金会与定点医疗机构签定合同，并对医疗机构的工作进行监督。（5）负责新型农村合作医疗的宣传工作。　　　　设立基金会有以下主要优势：（1）规避了现有机构设置中新型农村合作医疗办事机构都设在政府中的缺陷。有利于监督权的独立性。（2）基金会更有助于解决新型农村合作医疗基金专款专用的财务问题，并且可以与市场结合走专业基金管理的道路，使基金保值增值。（3）有利于业务的专业化，操作的规范化。　　　　2、新型农村合作医疗中各主体之间法律关系定位的构想　　　　明确各种法律关系是制定新型农村合作医疗基本法的重点和难点之一。以农民为核心，介绍三种关键的法律关系定位的设想。　　　　（1）
政府与农民之间的法律关系。　　　　政府与农民之间的法律关系属于行政机关与行政相对人之间的法律关系。政府职权是政策引导，管理监督，行政处罚权。政府的职责是财政补助须及时到位，工作须按合法的程序，同时接受农民的监督，建立复议制度和国家赔偿制度。农民的权利是复议申请权，获取国家赔偿权，监督政府工作。农民的义务是服从政府管理与监督。　　　　（2）
基金会与农民的法律关系。　　　　基金会与农民之间的法律关系属于平等主体之间的民事法律关系。基金会的权利是收取农民应交费用，对基金进行管理，调查并支付补偿金。基金会义务是工作程序必须合法，提供及时高效的服务，接受农民监督。农民的权利是接受服务，监督基金会。农民的义务是及时的交纳资金，提供资料配合基金会的调查。　　　　（3）
定点医疗机构与农民之间的法律关系。　　　　定点医疗机构与农民的关系属于民事法律关系。定点医疗机构的义务是提供良好的医疗服务，出具相关医疗凭证，接受农民的监督。定点医疗机构的权利是收取合作医疗补偿金外的医疗费用。农民的权利是监督、批评、建议权。农民的义务是遵守医疗机构的相关规定，及时交纳医疗费用。　　　　
　　3、新型农村合作医疗筹资方式和支付方式规范化的设想　　　　现有的新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，以家庭为单位参加的原则，实行以个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资方式[7]筹资主要涉及筹资的数量，渠道和方式等问题。现有的筹资数量最低为十元，这样的筹资数额规定不符合我国东西部经济发展的不同要求。筹资渠道是中央、地方政府财政补贴，个人缴费。只有三种筹资渠道显然过于单调，无法从多个方面筹集到更多的资金。筹资方式主要是由经办机构向农民直接收取费用或代扣应交费用。这样的筹资方式虽然有一定的效果，但是缺乏对参保农民交费的强制性规定，不利于资金及时有效的筹集。同时直接向农民收取资金，需要大量的成本投入，并且农民会因缺乏对工作人员的信用信心而不愿交费。针对现有筹资模式存在的主要问题，在新型农村合作医疗基本法中必须明确规定筹资的相关问题。对筹资数量的规定可以采取最低标准与兜底性条款结合的方式。这样既保证了筹资数量的最低标准，同时具有灵活性以便应对地方的经济差异。筹资渠道方面规定中央及地方政府的财政补助及农民自愿筹资外，还可以规定由慈善捐助筹资，企业捐助筹资等多种筹资渠道。筹资方式应采取自愿与相对强制的方式。农民在参加新型农村合作医疗后每年的固定时间内由农民到指定银行交纳费用，对按时交纳的农民给予一定的奖励。但农民未按时交纳费用，则规定延长期，超过延长期后由基金会工作人员向农民收取费用，并收取超过时间的利息。如农民不交费超过一定时间后，由基金会从已交费用形成的现金价值中代扣费用，直至现金价值用完。此外还可设立预期缴纳制度，即农民可以在资金充裕时交纳几年费用，并享受一定的优惠，也可以在获取医疗保险补助时交纳一定的费用。　　　　支付医疗补助直接关系到农民的切身利益。支付方式法制化中首先需要规定支付数额的标准，例如起付线，最高线等。其次规定支付的具体程序，相关材料的要求及基金会办理支付的时间限制。最后应明确规定不予支付的情况。　　　　
　　4、新型农村合作医疗监督制度的构想　　　　新型农村合作医疗监督制度是新型农村合作医疗制度的“免疫系统”。[8]建立完善的监督机制首先要设立独立的监督机构。依据现有的经验可以在政府部门内设立专门的监督管理机关“新型农村合作医疗监督管理委员会”。在中央至县级　　　　的各级政府中设立监督管理委员会，上下级监督管理委员会之间有直接领导监督关系。监督管理委员会属于行政部门，工作人员按公务员编制，财政由各级政府财政拨付。监督管理委员会成员中需要有一定数量的农民代表，农民代表以外的其他工作人员需要有审计，法律等专业素质。监督管理委员会的主要职责是：（1）根据相关的法律制定具体实施方案，制定统一的监督标准。（2）监督新型农村合作医疗基金会的日常运行，财务状况，法律的具体实施状况等。（3）拥有行政处罚权。（4）对农民的保险金给付状况进行监督。　　　　监督机制应当注重信息的公开化。定时将监督机构的监督情况予以公示，并接受农民的监督。同时需要借助现代化电子技术，形成完整的信息体系，提供查询和监督。公示方式和电子信息系统必须深入到各村，并加大宣传力度使农民了解监督的工具。同时监督的细化深入，有利于农民之间的监督，以减少逆向选择的机率，减少农民开贵药，借证买药等不正当行为。　　　　5、新型农村合作医疗法律责任的构想　　　　法律责任是指因损害法律上的义务关系所产生的对于相关主体所应当承担的法定强制的不利后果。[9]法律责任直接关系到法律的强制性和权威性，是促使法律得到有效实施的坚实后盾。要使新型农村合作医疗基本法得以有效地实施就必须制定严谨的法律责任。新农合基本法法律关系复杂，法律责任即应包括民事责任，行政责任，刑事责任。民事责任，主要是民事赔偿，用于补偿受害方的经济损失。新型农村合作医疗具有较强的行政性，因此行政责任应占据法律责任规定的大部分。行政责任须明确规定拥有行政处罚权的单位，处罚的事由，处罚的标准，不服处罚的复议制度和国家赔偿制度等。刑事责任是最严厉的法律责任，在法律责任必须结合《刑法》规定相应的刑事责任，以更好的规制贪污，挪用，受贿等违法犯罪行为，制定完整而严谨的法律责任，将更好的发挥法律预测、指引、教育的作用。　　　　
　　三)新型农村合作医疗制度的主要特点【3,6-10】　　　　　　新型农村合作医疗制度与过去的农村合作医疗制度有较大的不同之处,主要有以下几个方面:　　　　　　1、筹资主体发生变化　　　　　　农村实行联产承包制前,合作医疗资金一直采取农民自筹或由村集体负担的方式解决,政府基本上没有资助。农村实行联产承包制后,“三级所有、队为基础”的分配方式解体,集体承担的合作医疗失去经济支撑,全部由一家一户的农民筹集,筹资渠道单一,使合作医疗缺乏必要的经济动力;不仅难以聚集形成一定的资金规模,有效抵御疾病产生的经济风险,而且在一定程度上影响农民参加合作医疗的积极性。新型农村合作医疗筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。而且明确规定,从2003年起,中央财政每年对参加新型合作医疗的农民按人均10元进行补助,地方财政对参加新型合作医疗的农民每年补助不低于10元。为此,筹资主体经历了一个以农民个人为主转为以政府为主的过程。　　　　　　2、以大病统筹为主　　　　　　原有的农村合作医疗,除少数地区外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,新型农村合作医疗以大病统筹为主,将保障重点放在了重大疾病风险上,重点解决农民因患传染病、地方病等病出现的因病返贫问题。　　　　　　3、农民自愿参加的原则　　　　　　之所以强调自愿参加的原则,一方面是考虑到是对农民选择的尊重,但更主要原因是希望在目前农民收入不高的状况下,推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”,从而加重农民的负担。　　　　　　4、与医疗救助制度同步　　　　　　新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要性,规定省级和市(地)级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外,还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度相结合,不仅可以调动农民积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。　　　　　　5、政府支持力度提高　　　　　　新型合作医疗制度首次规定由省级人民政府制定管理办法,县级人民政府制定具体方案,各级相关部门组成农村医疗合作协调小组,在同级人民政府统一领导下组织实施。县级农村合作医疗管理委员会必须有农民代表参加,组成了由政府牵头、部门配合、农民代表参与的管理格局,经办机构人员与工作经费列入同级财政预算,保证了合作医疗基金能真正地用于患病农民的消费支出上。　　　　　　6、可持续性强　　　　　　一是资金供给的可持续性。在新型合作医疗制度中,政府履行了自己的责任,做出了持续出资的承诺。在实际操作中,一些县级财政还通过垫付等手段帮助暂时困难的农户。多方筹资的模式体现了社会性原则,农民本身会有更高的积极性参加。二是对农民吸引的可持续性。新型合作医疗以大病统筹等为主,兼顾小额医疗费用补助。这主要是基于风险分担与农民受益面均衡的考虑,以便于吸纳更多的农户参与。三是资金运作的可持续性。为了避免统筹资金“资不抵债”以及防止人员退出,新型合作医疗的统筹单位由原来的乡镇变为了县(市、区)。在实践中,部分地区还设计了有效防范农民中途退出的办法。如建立家庭账户,本年度未使用完的额度可以累计在家庭账户使用,但是如果不再参加合作医疗,家庭账户结余不能退款。这一做法加大了农民退出的机会成本,在一定程度上提高了农民继续新型农村合作医疗的积极性。　　　　
　　二、新型农村合作医疗制度的运行现状及存在的问题　　　　　　(一)新型农村合作医疗制度运行中取得的主要成效　　　　　　从实际运行情况来看,新型农村合作医疗取得了明显的政治、经济和社会效应,主要表现在以下几方面【4,9】:　　　　　　1、框架及运行机制基本形成　　　　　　一是建立了从中央到地方由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;二是建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案,建立了新型农村合作医疗农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗费用的结算报销办法;四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范,建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。　　　　　　2、对农民健康的保障作用逐步显现　　　　　　年,中央财政共投入18.5亿元,支持农村医疗救助制度建设,在一定程度上解决了困难农民无力新型农村合作医疗和无力支付大额医疗费用的问题。　　　　　　2006年试点评估显示,与未开展合作医疗的地区相比,农民两周门诊就诊率提高了8.3%(实施门诊统筹的地区,两周门诊就诊率提高了33.2%),住院率提高了52.7%。农民医疗负担有所减轻,看病就医率有所提高,因病致贫、因病返贫的状况有所缓解,广大新型农村合作医疗农民得到了实实在在的好处。　　　　　　3、带动了农村民主建设　　　　　　在新型农村不少合作医疗试点地区,合作医疗管理委员会中有农民代表,行使管理权和监督权;对农民医疗费用补偿的情况,规定以村为单位,定期向农民公布,保证了农民的知情权,提高农民监督合作医疗实施情况的积极性。　　　　　　4、改善了社会“大公平”　　　　　　在中国,最大的不公平是城乡之间的不公平。新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台,缓解了城乡之间长期形成的不公平状况,使农民开始与城镇居民一样,享受到医疗费用的补偿,尽管现在的补偿水平还有差距,但毕竟改变了长期来形成的向城镇居民“一边倒”的状况。　　　　　　5、为农村医疗机构的发展注入了活力　　　　　　实行新型农村合作医疗制度后,农村卫生院成为新型农村合作医疗制度的主要载体,资金总量有了明显改善,并在上级卫生部门的推动下,卫生院的内部运行机制(包括人事、分配等机制)改革大步推进,医、护队伍建设进一步加强,且有效提高了医疗质量,为卫生院的发展创造了发展机遇,也缓解了城市大医院病人太多的压力。　　　　　　为支持新型农村合作医疗制度建设,中央和地方各级政府加大对农村卫生的投入力度,同步推进农村卫生服务体系建设。从2004年开始至“十一五”期间,各级政府将陆续安排216亿元,实施农村卫生服务体系建设与发展规划,对县、乡、村三级卫生机构进行建设和改造,进一步改善农民看病就医的条件,并启动了全国乡村医生的系统培训规划。由中央财政给予支持,实施了“城市万名医师支援农村卫生工程”,鼓励城市医生定期到农村服务。年累计选派1.09万人次,对全国贫困县县医院、县中医院和乡镇卫生院开展对口支援。目前,已将范围扩大到中西部21省(区、市)592个全国贫困县的3644所乡镇卫生院。农村卫生服务能力和服务水平的提高,有力地保障和促进了新型农村合作医疗制度的健康发展。　　　　　　(二)新型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题【11-14】　　　　　　新型农村合作医疗制度运行存在的问题主要有以下几个方面:　　　　　　1、财政因素制约农村合作医疗制度的发展　　　　　　农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的,而且由于患大病的概率比较高,所需要补偿的数额也较大。造成筹资困难的原因,一是缺乏集体经济的支持;二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高,要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳;三是农村县乡政府普遍财源不足,不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会发展滞后地区,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作开展难度大。导致政府部门在组织管理能力上凸显窘迫,制约农村合作医疗的发展。　　　　　　2、监管机制不健全　　　　　　现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严,强调除急诊外,首诊必须在当地定点卫生院,客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断,使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村,再加上流向农村的其他假药泛滥,农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外,还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。　　　　
　　3、农民缺乏信任感　　　　　　首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影,使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑;二是一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上;三是“多龙治水”的管理局面,影响农民对政府政令统一性的信任。　　　　　　其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发农民的对立情绪;三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象;四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平,引起农民心理不平衡。　　　　　　4、医疗服务需求方的“逆选择”　　　　　　新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于,一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体,而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体——医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征影响,农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定,这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为,第一,高危人群愿意参加合作医疗,健康人群却不愿参加。尤其是改革开放以后,农村青壮年劳动力大量流动,国家没有政策和法规约束他们参加合作医疗,而他们家庭成员中留在农村的老弱病残者居多,具有较高的患病率和住院率,这部分人参保的比率较大,其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。第二,在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下,常常出现“小病大养,无病骗保”现象。　　　　　　在改革开放以前的合作医疗制度中,虽然规定农民也是自愿参加,但鉴于当时强大的行政动员力量和以人民公社为基础的体制,事实上具有强制性,因此大多数农民都得到了保障;在80年代中后期以来恢复和重建合作医疗制度的努力中,仍然规定农民可以自愿参加,但是自愿参加意向特别低,最终导致重建努力的失败。在当前行政强制力弱化的条件下,农民有了较大的选择权,其结果是要么不参加,要么退保。如果低风险保户(年轻和健康的人)首先退保,那么合作医疗经费就将开始亏损,接下来就可能需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保,这样保险计划开始逐步萎缩,最终瓦解,这就是所谓的“逆向选择”。由于存在逆向选择问题,自愿性保险制度几乎都难以持久。国际的经验表明:逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。　　　　　　5、法制建设滞后　　　　　　目前,由于没有专门的法律对合作医疗制度的运行进行规范,使农村许多地方的合作医疗制度推行带有明显的“人治”色彩,很容易随着当地领导的主观需要而变化。同时,在国家没有立法的情况下,出台的地方性规定和政策对政府和受保人都不具有硬性约束力,在实践中缺乏权威性,随意性大,合作医疗容易出现大起大落。另外,新型农村合作医疗实施过程中,农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系,当农民权益受到侵害时,申诉无门,也影响了农民参加的积极性。　　　　　　6、以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲　　　　　　首先,以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小,会降低参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。　　　　　　其次,现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。2003年农村人均医疗保健支出为115元,但合作医疗的筹资总水平才人均30元,用每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题,保障不足最终可能会使新型农村合作医疗成为鸡肋。即使是针对大病救助,在目前的安排下,共付部分仍然很高(共付比例在多数地区达到30～50%),这就限制了这种保险对贫困家庭的用处,因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。　　　　　　再次,保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病,也是因为小病无钱治而发展成大病的。从卫生投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。　　　　　　此外,大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。应该说,大病补偿模式和全部补偿模式(包括门诊补偿)的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险,但是受益面偏窄,影响农民新型农村合作医疗的长期积极性;扩大到门诊补偿可以扩大新型农村合作医疗农民的受益面和积极性,却导致相当比例的资金分散,势必会降低住院费用的补偿水平,从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。　　　　
　　7、筹资困难和运行管理费用过高　　　　　　首先,合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年的新型农村合作医疗筹资都需要工作人员挨家挨户的筹资,筹资成本相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初,为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,在一些试点地区,合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。其次,合作医疗管理成本高,相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但实际情况却是,绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户,健康状况差异很大且记录有限,县政府在组织管理能力上凸显窘迫,管理成本之高难以负荷【15】。　　　　　　8、难以照顾到流动人口　　　　　　当前我国每年都有一亿左右的农村流动人口,越来越多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病,或者如果他们在务工城市看病,那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远的角度来考虑,随着城乡差别的进一步弱化,将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理,正如其它国家,如包括菲律宾、泰国和越南,已经实现或正在进行的那样【16-18】。　　　　　　当然,任何一项政策都不可能十全十美,都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的,更多的挑战来自于如何解决这些问题,进而不断完善政策,但毕竟这是问题解决的第一步。　　　　
　　三、新型农村合作医疗制度的改革对策　　　　　　(一)提高认识　　　　　　建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题统筹城乡区域经济社会协调发展的重大举措,对于提高农民健康保障水平,促进农村社会经济协调发展,全面实现“两个率先”具有重要的意义。一是要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性。实施新型农村合作医疗的工程量大,涉及面广,实施新型农村合作制度应因地制宜、因村制宜,可采取不同的模式,以满足不同发展程度的行政村合作对医疗保障需求。二是正确认识新型农村合作医疗制度的性质。新型农村合作医疗制度增加了政府筹资责任,突破了原有村级社区限制,提高了社会化程度,从某种意义上讲,是原有社区型医疗保障与社会医疗制度之间的过渡形式,是农村社会医疗保障制度的初级形式,是建立农村合作医疗保险制度的发展方向。　　　　　　(二)做好宣传动员工作　　　　　　宣传动员工作是做好新型农村合作医疗工作的前提和基础,宣传动员工作做得好,就能够有效调动农民群众的新型农村合作医疗积极性,使更多的农民群众参加。要从经常性的宣传发动入手,利用报纸、广播、电视、网络、宣传单等手段,加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传;让群众真正理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展、防止因病致贫和返贫、造福广大农民群众的民心工程;强化基层业务管理人员、新型农村合作医疗农民的培训和宣传发动工作,开展农民健康和保险知识的培训学习,提高农民的健康保健意识和互助共济意识,扩大新型农村合作医疗的知情广度和参与深度,增强农村基层干部群众参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。在宣传动员工作中要把握好“四个要点”:一是坚持农民自愿参加的原则。农民自愿新型农村合作医疗是新型农村合作医疗目前必须坚持的,宣传动员不能搞强迫命令,一定不能出现违背农民意愿的垫资等行为。二是宣传形式要多样。要通过农民群众喜闻乐见的形式讲清新型农村合作医疗的参加办法、权利和义务、经费的筹集、使用和补偿等实际问题,解除农民的疑虑和担心。特别要通过已获得补偿典型事例的宣传,使农民群众切实感受到参加新型农村合作医疗的好处。三是宣传内容要真实客观。要实事求是地向新型农村合作医疗农民讲清楚有关政策,要把政策交给群众,有的基层干部对政策不是太熟悉,工作方法又简单粗放,急于求成,为片面追求参合率向农民夸海口、乱许诺,误导农民,结果不但没有收到好的宣传效果,反而使农民群众对新型农村合作医疗产生不信任感。四是宣传要持之以恒。宣传动员工作是贯穿新型农村合作医疗制度建设始终的工作,一部分地方存在前紧后松的现象,筹资阶段抓得紧锣密鼓,后面就放松,结果新型农村合作医疗农民往往在补偿时因得不到较清楚的政策解释而对新型农村合作医疗工作产生疑虑。　　　　
　　(三)规避运行中的道德风险　　　　　　新型农村合作医疗制度在运行的过程中,基金管理和监督控制的不规范,会给管理者违规操作以可乘之机,造成乡镇合作医疗管理人员套取家庭或个人账户资金,贪污挪用农民医药费;医疗机构管理人员唆使医务人员不合理用药、违规用药,做不必要检查和忽视常规检查;乱收费,包括分解收费项目,擅自增加收费标准;不坚持出入院标准,医患串通将门诊病人伪造成住院病人,或将自费检查项目、药品,伪造成可报销项目、药品;参合农民出租合作医疗证;医务人员利用工作之便多开药,虚报医疗费用金额等,从而给基金运行造成严重支付风险等等。　　　　　　要克服这些问题,必须对第三方缴费和保险金的预付制进行合理安排。此外,应降低药品价格,规范医疗行为。开展药品招标采购,严格控制药品加成率。对于部分临床用药量较大的药品,可尝试由医疗卫生机构与厂家直接联系进药,减少中间环节。同时,鼓励群众和社会对药品价格的监督。县(市、区)有关部门要组成监督委员会,每季度对医院药品价格进行监督检查。　　　　　　(四)探索稳定的筹资机制　　　　　　筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点。筹资机制首先要解决筹资量的问题。中央财政应当加大对贫困地区参加合作医疗农民的补助标准,地方政府应充分发挥在筹资过程中的政治热情,同时还要积极开发其他社会资源、拓宽筹资渠道。农民的医疗保障需求是不断增长的,医疗费用的总体变化趋势也是上涨的,即使对参加新型农村合作医疗农民的医疗补偿水平不变,所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平,就更需要筹资水平相应提高。为此,建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新型农村合作医疗制度持续稳定运行的根本性保证。可考虑,在筹资机制上,以农民收入的一定比例来确定筹资标准(以县为基本单位),这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是在农民收入水平还不稳定的情况下,建立弹性的筹资机制更显必要。建议建立三项制度:政府筹资水平随财政收入增长而增加的制度;地方政府承担合作医疗管理经费的保证制度;政府资金及时、足额到位的保证制度。中央财政应加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度,以缓解贫困市、县的财政压力,保证新型农村合作医疗的持续发展。　　
　　(五)建立合理的补偿机制　　　　　　在建立新型农村合作医疗制度工作中,要坚持“以收定支,量入为出,逐步调整,保障适度”的原则,坚持以解决农民大额医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则,在维护实施方案相对稳定的前提下,通过科学设计,适时调整和优化补助方案,使补助方案更趋合理,推进新型农村合作医疗工作健康持续发展。　　　　　　新型农村医疗合作制度补偿机制的建立依赖于下面几组矛盾的科学解决:保障农民大病与小病的矛盾(或者说门诊与住院的矛盾);保障面与享受水平之间的矛盾;保障需求与有限资金的矛盾。为此,一是要适当扩增用药范围,尽可能地让农民更多地享受补偿政策的好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合,完善为参加新型农村合作医疗农民开展免费健康体检制度,使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是建立科学、严密合理的结算补偿机制,规范合作医疗的结算补偿过程,在保证新型农村合作医疗基金不出险的情况下,尽量提高补偿比例,让农民真正从新型农村合作医疗制度中受益。　　　　　　(六)完善医疗救助制度　　　　　　中国实施的扶贫计划,侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来,通过中央政府及发达地区的支持,首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题,并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分,专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口,要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分,医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系,把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来,如借助农村最低生活保障制度的标准,确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助,又方便可行,减少组织成本。　　　　　　要简化农民报销程序,方便农民就诊。建议推行“一卡通”就诊制度,即参加新型农村合作医疗制度的农民,可持合作医疗证(卡),在全县(市、区)范围内自主选择定点医院;在县(市、区)及县级以下医疗机构就诊,可先由定点医疗机构初审并垫付规定费用,再由定点医疗机构定期到县(市、区)或乡(镇)合作医疗经办机构审核核销,再由本县(市、区)新型农村合作医疗机构按相关规定及时转诊手续报销费用。参加合作医疗的农民外出误工患病住院,出院后有相关证明,本地合作医疗经办机构应按规定予以报销补偿。　　
　　(七)明确政府主体责任　　　　　　合作医疗是对医疗服务市场的一种干预,不可能完全依靠自发的力量运行,必须得到政府的支持。政府的支持是任何类型的医疗保障制度和社会保障制度能够正常运行的基本条件,也是社会公共产品提供的一个共同特征。政府在建立农民医疗保障制度中的主导作用主要表现在:政治动员、政策引导、财政补贴、组织管理、制度调整,其中政治动员、财政补贴、组织管理是最根本的。要将新型农村合作医疗这一民心工程办好,目前处在起步阶段,应充分保证政府的介入力量和程度,以确保政府为民办实事的诚心。各级财政要安排专项资金对新型农村合作医疗给予支持。各级财政在增收节支的同时,切实调整财政支出结构,确保所应负担的新型农村合作医疗资金、专项资金,及时足额到位。同时,尽快建立健全新型农村合作医疗机构,明确人员编制及经费。　　　　　　(八)加强监管　　　　　　一是实行有效的管理制度。要重视初始制度的设计和论证。新型农村合作医疗制度是农村的医疗保障制度,是农村社会保障制度的重要组成部分,是关系到收入分配和宏观调控的大问题,严格论证和设计是必经步骤。新型合作医疗试点取得一定成果后,要以法律法规的形式使其成为正式制度,保证其稳定性。要规范新型农村合作医疗的运作制度,提高制度效率。可通过医疗费用支付制度、补贴医生劳务支出等方式,将医生收入与药品数量脱钩。实行起付线基础上的医疗费用共付制,可抑制消费者的道德风险,控制卫生总费用水平。要实现新型农村合作医疗制度的系统管理。此外,还可引导农民通过恰当的方式,行使对新型农村合作医疗的监督权。　　　　　　二是加强农村药品供应和监督网络建设,规范供应渠道,强化质量监管,严厉打击非法经营活动,确保农民用药安全有效。只有做到这些才能保障新型农村合作医疗体制的功能得到有效发挥。有效率的监管不仅可以减少腐败,而且可以更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。监督主体不仅包括政府,更重要的是还应包括参加新型农村合作医疗的农民。因为参加新型农村合作医疗的农民是基金的最终使用者和受益者。建议成立由相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况,保证参加新型农村合作医疗的农民、政府等相关利益主体的参与、知情和监管的权利。　　　　
　　(九)积极引导与适度强制结合　　　　　　第一,顺应农村社会“他律性”制约机制变化,大力加强法制观念教育,增加农民依法参加社会保障事务和依法维权能力。第二,顺应农村社会“自律性”制约机制变化,加强健康道德教育,树立现代健康观念,增强健康风险投资意识,使农民由“要我参加合作医疗”向“我要参加合作医疗”转变。第三,对于个别参保对象过度利用合作医疗资源问题,可参照城镇职工医疗保险的成功做法,采取规定起付线、封顶线和报销比例的办法,运用风险分摊机制予以遏制。第四,新型合作医疗制度具有社会保险的某些特征,应辅之必要的行政手段,实施适度强制。　　　　　　(十)进一步改善农村医疗机构基础条件　　　　　　一是调整优化农村卫生资源。要加强农村医疗卫生基础设施建设,巩固和健全县(区)、镇(街道)、村级医疗卫生服务体系和网络。要重点加强乡镇卫生院建设,每个镇(街道)要保留一所公立卫生院,每个村至少有一个村级卫生室(不包括个体诊所)。加快农村卫生体制改革,打破部门和所有制界限,引进竞争机制,综合利用医疗卫生资源。发挥市场机制作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。　　　　　　二是增加农村卫生投入。加大卫生支农力度是吸引农民参加合作医疗的有效途径。目前大部分乡镇卫生院医疗设备投入不足,药品周转资金短缺,加上各种原因造成的卫生员素质偏低,无法对病人及时做出正确的诊断,难以满足群众的需要。引导农村村级卫生服务机构,向社区卫生服务中心方向转变。大力加强农村社区卫生服务站建设,合理调整农村社区卫生服务网络体系,强化管理,使农村社区卫生医疗服务站的基础条件、管理水平和服务功能有新格局,为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。　　　　　　三是加强对医务人员的培训,提高服务质量。调查资料显示,农民生病首选乡(镇)、村医院(卫生室)的80%,主要原因是“距离近,便捷”。因此,要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设,培养农村需要的医护人员,鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作,提高现有医务人员的业务技能,特别是要加强市、县(区)、乡(镇)、村卫生机构纵向业务合作,不断提高乡(镇)、村卫生机构的医疗服务能力和水平,让更多村民能就近就诊医治,既降低了医疗成本,又能保证及时就医,努力做到让农民“小病不出村,大病不出乡(镇),疑难重病不出县(区)”,从而减少农民群众医疗费用负担。　　
　　(十一)加强经办机构能力建设　　 　　　　在理论层面上,一是要明确监管主体和监管对象,建立有效的地方监督链。二是建立健全监管制度,建立有效的激励与约束机制。三是要增大被监管者的违规成本,保证各项制度能够有效实施。四是发挥农民参与监管的作用,同时,可采取多种监管形式,除公示、举报外,还可采用不定期抽查,聘请农民作为监察员和信息员等方法。　　　　　　在实际操作层面上,强化医疗监管需要定点医疗机构和经办机构双方的共同努力。一方面,医疗机构必须努力增强服务功能,优化就医环境、简化就医、报账手续,不断提高服务质量。要严把基金审核关。实行谁主管谁审批谁负责,责任分解,层层把关,层层落实。实行“六查”制度:一查病人,核实是否人、证相符;二查病情,核实是否符合补偿规定;三查病历,核实医嘱执行是否真实;四查处方,核实用药是否符合要求;五查清单,核实各项收费是否符合标准。要进一步加强对定点医疗机构的监管力度,对违规行为的医院、医生进行公开曝光,让医疗机构自觉置身于广大农民的监督之下。各级定点医疗机构必须把每月的门诊人数、门诊费用、次均门诊费用和住院人数、住院费用、次均住院费用进行公布。自觉接受社会和舆论的监督。对少部分医疗费用呈明显上升的单位,组织新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会成员现场督查,由单位负责人公开说明情况。　　　　　　(十二)从法律上保证农村合作医疗制度的实施【19】　　　　　　任何制度的实行都必须要有法律的保障。要想建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制,政府资助、引导是前提。政府的财力投入没有法律法规保障,无连续性,容易形成“长官意志”;没有管理机构、编制保障,会因领导人事更换导致快起快落,严重影响工作的计划性与连续性。所以,新型农村合作医疗必须纳入法制管理轨道。目前,除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外,具体指导基层实践的法律法规还没有颁布。国家应制定统一的农村合作医疗法规,以规定农村合作医疗的实施办法,规定合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能,规定参加合作医疗各方的权利和义务,规定医疗站医生的选拔方法及职责等。应明确以下法律关系:政府行为的法律责任;资金筹集的法律责任;医疗服务提供及相关部门的法律责任;保障对象的法律责任、权益及义务;执法监督与奖惩等。各省区应在新型农村合作医疗的基础上,制定具体的适合本地特点的实施办法。通过立法建设,规范政府行为和其应承担的责任,推进新型农村合作医疗制度规范运作、持续发展。　　　　　　社会保险法应尽快出台,把农村的合作医疗制度建设纳入到社会保险的法制化轨道。目前正在起草的《社会保险法》等有关法律,将促进我国社会保险制度的健康发展。作为一项全国性的法律,《社会保险法》不能仅仅面向