阅片无数的张国桢形成了国内屈指可数的“独门绝技”

张国桢时常与诊疗中心年轻医生们一切分享读片经验

“光读懂片子并不够，还要读懂病人。得知自己患了重病，病人的心里难免会感到恐慌。此时，掌握‘判决权’的诊断医生细微入至的分析、开导，会缓解病人的紧张和焦虑。”被誉为“东方神眼”的首届上海市十佳医技工作者、复旦大学附属华东医院CT室教授张国桢，行医50余年，一直践行着这样的信念：“医学并不是冰冷的技术，而是一门充满情感的学问。”日前，张国桢荣获上海市五一劳动奖章。

“去伪存真”对影像检查结果进行精准诊断

为什么不同的医生看同一张片子，有人看出了肺炎，有人却看出了肺癌？张国桢认为，多数大医院的诊断技术本身差异并不大，差别就在于医生在其中发挥的作用。能否准确无误地读出一张片子所传达的信息，既衡量医生的逻辑思维能力、综合医学知识积累，也考验医生是否善于总结经验、掌握疾病变化的影像学规律。作为我国研究CT影像诊断技术的开拓者，阅片无数的张国桢有一双“火眼金睛”，读片之精准远近闻名。不少病人都是在辗转多处求医后，苦苦徘徊于多种答案之间，最终来请张国桢一看究竟。

曾经有一位外地病人，在当地被多家医院诊断为肺癌，需要马上住院手术。他拿着PET/CT报告千里迢迢来到上海找到张国桢，报告上写着“右上肺见结节，诊断为周围型肺癌，建议手术”。张国桢反复研究片子和其它化验报告后认为，他所患的是肺结核，而非肺癌。“张教授，我花了好几千元做PET/CT，不会错吧？”病人半信半疑。“PET/CT虽然是一种先进的肿瘤诊断工具，但也会有一定的假阳性，也就是说有些不是肿瘤的疾病也有可能显示出和肿瘤一样的代谢升高结果。从你病灶的CT形态和其它检查报告来看，你并没有患肺癌。”张国桢认真地说。三年过去了，该病人安然无恙，特意来沪给张国桢送锦旗，“当年幸亏张教授的精准诊断，让我少挨了一刀。”他对此感激不已。

张国桢还遇到过一位医生在为患者进行痰液脱落细胞学检查时，明明发现了癌细胞的存在，但拍了CT、做了支气管镜检查，仍然找不到病灶到底长在肺的哪个部位。“这种情况，可能是隐匿性肺癌。”张国桢建议，“赶紧让患者来做一次极薄层CT扫描。”通过比常规CT更为精准的亚毫米级薄层横断扫描，再加上多方位成像重组技术，病灶终于“现身”，它隐匿在如树枝般密集的肺后段支气管腔内，直径仅有3毫米。据张国桢诊断，这是肺癌的表现，需尽快进行手术。术后病理证明，确实是肺癌，而且是早期肺小细胞癌。

引入先进理念建立多学科联合“诊疗中心”

张国桢认为，医生的行为必须从病人的需求出发。2005年，沪上首个以个人名字命名的医学诊断中心——“华东医院张国桢疑难CT读片室”宣告成立。如今，年逾古稀的张国桢仍然在一线忙碌，并吸引着全国各地的许多病人慕名而来。面对如何缓解病人“看病难、看病烦”的问题，张国桢想方设法为病人提供更优质、更便捷的诊疗服务。每一次读片会诊，张国桢都像是上手术台，用心去读，尽最大努力将蛛丝马迹尽收眼底，对疑难杂症作出最近似精准的判断。

张国桢常说，“一名好的影像科医生，决不能满足于影像学知识本身，综合知识的积累很重要。掌握的病种越多，对解剖知识、临床知识、化验知识了解得越多，推理才能更加符合逻辑，诊断也就更准确。”为此，2013年“华东医院张国桢肺部微小结节诊疗中心”在多学科联合诊疗专病这一先进理念的倡导下应运而生。张国桢带领放射科、胸外科、放疗科组成的专家团队，联合各科优势，运用“抓小、抓早、抓准、抓好”诊疗模式，为检出可疑肺部微小结节的患者做出全面评估，共同制定个体化的治疗方案。该中心确诊手术的最小肺癌病灶仅为4毫米，改变了医学界过去将10毫米作为肺癌手术下限的固有认知。

在张国桢的悉心带领和指导下，“华东医院张国桢肺部微小结节诊疗中心”对胸、腹部疾病等的CT诊断形成了独到、精深的研究风格，特别是在肺内孤立性结节病灶诊断、肺癌和其它肺部良性病灶的鉴别诊断领域，形成了国内屈指可数的“独门绝技”，对早期肺部肿瘤诊断的准确率达到95％，其学术地位得到了国内外同行的广泛认可。

传授读片诊断“独门绝技”以造福更多病人

虽然已经站到了“金字塔”的塔尖，但张国桢仍然孜孜不倦的汲取新知识、新技术，给予年轻医生悉心指导，鼓励他们钻研业务。张国桢有一个习惯，每次外出参会，都会早早地来到会场，尽可能坐在前排，用随身携带的摄像机和照相机，把一些精彩讲授内容摄录下来，回来后仔细揣摩，并供年轻医生学习。这些年来，凡是有机会参加国际性学术会议，张国桢总是揣着他的照相机，花大量的时间研读会议展板论文，拍摄优秀论文，把国外学者的新方法、新经验带回医院。与此同时，每年张国桢都会组织召开全国学习班，研究最新技术，总结新近病例，为年轻医生们提供一个学习和展示的大平台。在张国桢带领下，华东医院放射科专家团队已经为江浙沪乃至全国各地培训医学影像专业人员近700人，培养硕博研究生50余人，并为本科室积淀了众多优秀专业人才。

如今，“华东医院张国桢肺部微小结节诊疗中心”已不单是张国桢一人坐堂，而是其所带领的团队发挥着集体智慧和力量，一如既往地给病人提供最优质服务，该中心也俨然成为了“神眼群体”的孵化和培养基地。张国桢说：“青出于蓝而胜于蓝，年轻人勤奋好学爱钻研，希望能把我积累的知识和经验都传授给这些年轻人，这样他们就能为更多的病人服务了。”此外，随着张国桢在全国各地的“铁杆粉丝”越来越多，每每张国桢在各地举办研讨学习班时，都会吸引众多的拥趸们，并带动了许多地方肺部微小结节诊疗水平的提升。

2016年，“华东医院张国桢肺部微小结节诊疗中心嘉兴分中心”在嘉兴市第一医院揭牌。张国桢与团队成员将读片诊断的“独门绝技”带到了嘉兴，开展专题讲座，向放射科青年医师分享技术、传授经验，提高嘉兴当地医院肺部微小结节诊疗水平。同时，嘉兴当地病人的疑难CT影像资料通过“远程会诊”模式连接到华东医院，张国桢与专家们共同对图像进行读片诊断并制定后续治疗方案，减少了病人就医的往返奔波，避免了病人的重复检查。

“我多读几张，就能少几个焦急等待的家庭。”在张国桢身上，彰显一位医者的品格和风范，也是“乐于奉献、勇于开拓、关爱生命、追求卓越”华东医院精神的真实写照。

张国桢，男，主任医师,教授，擅长疑难CT读片，肺内孤立性结节病灶和肺癌CT诊断和鉴别诊断。1964年毕业于上海第二医学院。现任中国医学影像技术研究会理事及放射分会委员,司法部司法鉴定科学技术研究所学术委员会委员、高级职称资格评审委员会委员、法医临床学能力验证技术专家，上海市人身伤害司法鉴定专家委员会委员，复旦大学附属华东医院疑难病影像读片中心主任.中华放射学杂志资深编委,上海医学影像杂志名誉主编、中国临床医学影像杂志、中国肺癌杂志、放射学实践等多种专业杂志编委，北美放射学会(RSNA)会员。获国务院政府特殊津贴及中央保健委员会荣誉奖状。1982年3月赴美国深造，主修CT诊断专业，CT专业的医疗、教学、科研工作，在1991、92、97年曾获得上海市科学技术成果及医药卫生科研成果奖。获国务院政府特殊津贴及中央保健委员会荣誉奖状。2002年及2006年分别在美国芝加哥88届RSNA年会和圣地亚哥SPIE年会上各有一项与中国科学院技术物理研究所合作的课题获infoRAD大奖(CumLaude)。

主要研究方向：现从事体部影像诊断及比较影像学特别是肺内孤立性结节病灶和肺癌的CT诊断和鉴别诊断。发表中、英文论文70余篇，代表性著作有：

1.《实用胸部CT诊断学》北京：科学技术文献出版社，1994.

2.《胸部CT鉴别诊断学》北京：科学技术文献出版社，2003.

3.《多层螺旋CT冠状动脉成像》北京:科学技术文献出版社,2005

4.《心脏及冠状动脉CT成像》北京:人民军医出版社,2011

与上海医科大学、上海交通大学、华东理工大学合作，应用电子计算机三维重建与显示技术对人体器官的解剖学研究和肺CT图像的应用断层解剖等研究，分别获得上海市1991、92、97年科学技术成果及医药卫生科研成果奖。获国务院政府特殊津贴及中央保健委员会荣誉奖状。

导语：2016 年10月14日~16日，由上海梅斯医学承办的“第十二届上海国际呼吸学会暨ATS联合论坛”(ISRD & ATS 2016）在上海展览中心隆重举行。

来源 ：梅斯医学

14日下午，复旦大学附属华东医院张国桢教授作了题为“微小肺癌影像诊断与鉴别要点”精彩演讲。梅斯小编对张国桢教授的精彩报告进行整理，与大家分享。

复旦大学附属华东医院 张国桢教授

张国桢教授介绍说，21世纪是一个从经验医学走向循症医学——精准医学combine的时代。是应用现代化的医学技术，明确地将现有的可靠证据，精准的地应用于诊断决策中，然后对病人的权益、价值、期望三结合以制定出个性化的预防与治疗方案。其中精准医学包括4个要素：精准诊治（the right diagnosis&treatment）、精准时间（at the

一、肺微小结节影像学的处置原则： 

低剂量CT肺癌筛查≠照相馆 

1、影像诊断具有新标准；
2、CT技术具有新模式；
3、处置原则具有新理念。
二、0~ⅠA1期微小肺癌影像诊断的新标准

发现1：“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征。
发现2：微小肺癌的血供具有随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源。
发现3：（与传统观点不同）增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要。

三、肺微小结节三维图像后处理技术是发现肿瘤微血管的基石  technique,VRT）二维、三维图像后处理。这已成为发型肿瘤血管的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是AIS与MIA影像诊断的精准性。
另外，张国桢教授还介绍了离体肺标本充气下CT导向穿刺定位微小结节的创新方法。
四、0~ⅠA1期微小肺癌诊断处置原则的新理念：诊治端口要前移，重点必须在零期。

张教授还提到“四抓”和“四增”。

“四抓”是抓早（0期Tis）、抓小（亚厘米肺癌）、抓准（术前正确定性定位）、抓好（胸外、放射、病理科协作，提高5mm小病灶病理取材准确性）。“四增”是指增大、增密、增强、增粗（肿瘤血管）。
结节内的实变与生长速度的加快提示为恶性征象，在GGN随访期间，一旦出现病灶增大、有实性出现增密、结节有增强、有移动血管增粗这“四增”时，应停止随访，建议做手术（VATS），以免延误早期肺癌的诊治。所以极需要把握好“四抓”“四增”新原则以及AIS的影像及病理诊断，提高0期肺腺癌的检出率，及早启动干预，保证患者的生活质量和寿命，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌五年生存率的关键所在。
张教授举例说，磨玻璃灶中密度增加的实变部分，在病理上是肿瘤的浸润性生长部分。每当CT值增加100HU时，也就意味着肿瘤的体积增加10%。
五、微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律

对肺癌病灶的影像分析要点可概括为“五定”，即定位、定量、定性、定性、定级。其中定位置、定数量、定级别（TNM分期）都必须是在对肺分叶、分段及纵隔淋巴结分组解剖结构熟知的基础上才能判断无误。定形、定性则是依靠肿瘤的形态学、功能学的特征来完成的。
在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段，其发生的部位可以是在肥泡、肺泡管，也可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管等各种不同部位，这就可以造成肿瘤各不相同的影像形态。又由于肿瘤在不同区域的发展往往是不同步的，在同一肿瘤的某些区域可以表现出停滞不前的状态，在另外区域则表现出退缩状态，又有些区域还可表现出很活跃的状态，这同样也可以造成肿瘤有各不相同的影响形态。这两个病理基础就造成肺腺癌在CT影像上可以呈现10种类型的形态改变，从而才能对微小结节肺癌作出精准的CT诊断。
在解剖学上肺泡管是人体肺呼吸系统的重要组成结构，它是指从肺泡囊到呼吸性细支气管的通道，也由肺泡围成。有小团状的平滑肌断面和单层扁平上皮，因此当肿瘤沿肺泡管长轴方向浸润伸展，黏膜呈隆起的结节状增生，管壁增厚，肿瘤局限于管腔内。CT表现为细小串珠状的磨玻璃病灶。肿瘤在细支气管壁内生长，表现为黏膜管壁的增厚。
根据其生长的长度和深度的不一，CT可以见到2种形态：

管壁型——表现为长、短不一的管状分枝状磨玻璃影
树枝型——细分支状，可以呈细条状（直径≤1mm）的磨玻璃密度影，见于连续数个相邻的层面上或在1个层面上相互紧挨排列。
另外，张国桢教授还介绍了瘢痕型肺癌。当一旦在原有的纤维硬结灶边缘出现软性的比较模糊的小点状及小片状灶或新出现胸膜皱缩、凹陷征时，这就提示是瘢痕癌早期的CT表现，此时尚未形成结节，这段最为困难，要特别引起注意。此种瘢痕往往位于瘤体中心，病理上常伴多量碳末沉着。
肺瘢痕腺癌的生长速度缓慢，倍增时间长，可达多年之久。因此对肺瘢痕癌诊断意义最大的仍是定期随访，观察CT影像上病变形态的变化甚为重要。在随访中病灶逐渐增大，在原有的纤维灶边缘周围出现较模糊的小点状及小条片灶或新出现胸膜皱缩、凹陷征时，纵隔淋巴结由小变大，则符合由肺纤维瘢痕灶发展到肺瘢痕癌的临床表现，具有肯定的手术指征。
六、肺微小结节影像学诊断原则与处理流程（总结）

1、据统计有15%的纯磨玻璃结节可以发展成恶性的，而且当直径>15mm后，其高危程度、恶性因素也随之增加。所以凡是正常人体检发现的长期存在的偶发性磨玻璃结节，经过抗炎或较长时期的观察不消失，且具有“肿瘤微血管CT成像征”时，要考虑肺原位癌的诊断。由于“肿瘤微血管CT成像征”的含义是：肿瘤血管移动进入瘤体+瘤体内微血管的互相联通，因此对于肺原位腺癌的CT诊断也可以简化为如下公式：

肺原位癌=体检发现的、长期存在的、偶发性纯磨玻璃结节+肿瘤微血管CT成像征
2、值得提醒的是千万不能以5mm的底线来划分结节的良恶性，因为实践证明4~5mm大小的AIS（原位腺癌）和MIA（微浸润癌minimally invasive adenocarcinoma,MIA）并不在少数。

3、通常约有50%的半实行结节是恶性的，而实性结节恶性的比例低于半实性结节，当然结节越大，其高危程度、恶性因素也随之增加。因此对于恶性概率较大的GGN，10mm以下的pGGN 6~12个月随访，mGGN 3~6个月随访，随访期间出现边缘分叶、毛刺、内部有空泡或实性成分、有胸膜受累征象等，建议VATS手术切除。

4、对于恶性概率较小的结节，带血管的、圆形的实性结节很可能是良性的，可先行抗炎治疗后2个月复查，或者不做任何治疗6个月后行CT复查。

5、对于难以定性的肺结节，可以推荐其进行随访观察，随访期间一旦病灶出现“四增”特点：增大、增密、增强、增粗（肿瘤血管）中的1~2项时，建议VATS手术切除。

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