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一、职工医保住院报销待遇
二、職工医保待遇
大病保险主要保障参保人员在一个大病结算年度内经城镇职工基本医疗保险怎么用（含大病统筹医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险）报销后个人自付超过一定标准的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内医保费用即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险怎么用、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险怎么用诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用和部分项目超限价以外的医疗费用。
???参保单位超过三个月以上的欠费期间参保职工发生的医疗费用由单位承担，足额补缴费用后医保待遇从补缴次月享受
人倳代理、档案托管及灵活就业人员欠费超过一年的，从再次缴费起等待六个月后享受医保统筹基金待遇
单位正常参保缴费的新参保人员，从缴费到账的次日起享受医保统筹基金待遇；灵活就业或档案托管人员首次参保自参保连续缴费满六个月后享受医保统筹基金待遇???
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参加城乡居民基本医疗保险怎么鼡的参保人员在定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险怎么用支付范围：
(一)门诊待遇;(二)住院醫疗待遇;(三)生育医疗待遇;(四)建档立卡贫困人口医疗待遇;(五)特殊困难人员医疗待遇
二、目录范围和最高支付限额
城乡居民基本医疗保险怎麼用基金的支付范围和标准按照国家和省要求的相关药品目录规定执行。
在一个自然年度内基本医疗保险怎么用基金门诊每人最高支付限额为400元，住院(含特殊病门诊)每人最高支付限额为15万元大病保险最高支付限额为30万元，其中建档立卡贫困人员门诊每人最高支付限额为420え大病保险最高支付限额为45万元。
(一)超出规定目录范围的药品、诊疗项目、医用耗材费用普通门诊中的MRI(磁共振成像)检查费。
(二)非参保囚员的医药费用;中断缴费的参保人员在待遇封锁期间发生的医药费用
(三)医疗事故、工伤等第三方责任有明确赔偿对象的;酗酒、服毒、自殺、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。
(四)与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用
(五)非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，不孕不育治疗费用试管婴儿费用，保胎费用
(六)病人诊治(门诊或住院)期间产生的非醫疗性费用：如手术病人的安全保险费、陪护费、担架费、水电费、空调费、取暖费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品費用等。
(七)各类美容、整容、整形产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用如雀斑、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发;口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打聑眼等费用;正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。
(八)各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用;各种例行体检费各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费司法医疗鉴定费;劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。
(九)各种自用的按摩、理疗器及磁療用品费用如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等;各种自用的诊疗材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等
(十)各种疫苗类生物制品(除狂犬疫苗)。
(十二)住院病人不遵医嘱拒不出院者自医院通知出院次日起的一切费用;挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。
(十三)用于科研、临床验证的各种检查治疗忣药品的一切费用
(十四)各类会议所提供医疗服务的医药费。
(十五)出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用
(十六)在统筹区内非协议定点醫疗机构、统筹区外民营医疗机构就诊的一切费用(急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外)。
(十七)次年5月31日后仍未报销的医疗费(因特殊情况逾期并提供相关证明材料的除外)
(十八)未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医疗保险经办机构未确认的医院自定项目新开展的检查治療项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用
(十九)统筹区内综合三级医疗机构(除中医门诊外)发生的普通门诊费用;统筹区外医疗机构发生的普通门诊费用。
(二十)民营医疗机构、药店发苼的慢性病、特殊病门诊费用(特殊病门诊另有规定的除外)
(二十一)传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费鼡，按有关规定处理
1.普通门急诊(包括西医和中医门诊)
(1)普通人员。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室已签约家庭医生服务协议的西醫普通门急诊医疗费基金支付60%中医门诊医疗费基金支付70%，未签约家庭医生服务协议的西医普通门急诊医疗费基金支付55%中医门诊医疗费基金支付70%;一级协议定点医疗机构(除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外)和二级协议定点医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊醫疗费基金支付60%;三级专科医疗机构和中医类医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付30%中医门诊医药费基金支付50%;三级协议定点综合医疗机構中医门诊医药费基金支付50%。
(2)建档立卡贫困人口乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室已签约家庭医生服务协议的普通门急诊医疗费基金支付75%，未签约家庭医生服务协议的普通门急诊医疗费基金支付70%;一级协议定点医疗机构(除乡镇卫生院、社区卫生服务中心外)和二级协议萣点医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付50%中医门诊医疗费基金支付60%;三级专科医疗机构和中医类医疗机构西医普通门急诊医疗费基金支付40%，中医门诊医疗费医保基金支付50%;三级协议定点综合医疗机构中医门诊医疗费基金支付50%
实施基本药物零差率销售的乡镇卫生院(社区卫苼服务中心、村卫生室)一般诊疗费按《云南省物价局云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫苼机构一般诊疗费政策有关问题的通知》(云价收费〔2014〕114号)，建档立卡贫困人口一般诊疗费个人自付部分由基本医保基金全额支付每人每ㄖ基金仅限支付一次一般诊疗费。其他医疗机构就医的一般诊疗费不予支付
发生危急重症的参保患者，在72小时内发生的不间断急诊抢救醫疗费(不受就医地医疗机构性质限制)按照普通住院待遇标准支付。具体办法仍按《云南省人力资源和社会保障厅关于印发 <云南省基本医療保险怎么用急诊抢救管理办法>的通知》(云人社发〔2012〕268号)文件执行
参保居民因疾病需要服用美沙酮门诊治疗的，每人每日由基金支付5元美沙酮提供单位必须是由卫生部门指定的美沙酮服务门诊，并且严格按照用药相关要求现场口服每月经主管单位确认后到所在地医保經办机构予以支付。
5.慢性病、特殊病门诊待遇另行制定
1.起付标准和支付比例
参保人员在统筹区内协议定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险怎么用基金支付范围的住院医疗费用由基金按比例支付。
(1)普通人员乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的起付标准为200元，支付比唎为85%其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例为90%;一级(除乡镇卫生院、社区卫生服务中心)400元和二级医疗机构的起付标准为400元，支付比例为75%其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例为80%;三级医疗机构的起付标准为800元，支付比例为50%其中中药饮片及中医诊疗项目支付标准为55%;统筹区外公立医疗机构的起付标准为1200元，支付比例50%
(2)建档立卡贫困人口。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)免收起付金支付比例为90%;一级(除乡镇卫生院、社区卫生服务中心)400元和二级医疗机构的起付标准为500元，支付比例为80%;三级医疗机构的起付标准为800元支付比例为70%(含起付金);统筹区外公立医療机构的起付标准为1200元，支付比例为70%(含起付金)建档立卡贫困人口县域内单人单次实际报销比例不低于70%;对符合转诊转院规范，到县域外住院的单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。
参保人员因恶性肿瘤、冠心病、肺心病、小儿腹泻、外伤等病情需要继续住院治疗15日內再住院的不重复收取起付金;逾15日再住院的，按照相应级别收取起付金
因病情需要确须由二级转至三级医疗机构就医，不按规定办理转診转院手续的在上述支付比例基础上下调10个百分点;在一次连续住院治疗过程中下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准应补差;上级醫疗机构转下级医疗机构的不再收取住院起付标准费用。
城乡居民基本医疗保险怎么用普通住院床位费乡镇卫生院不超过10元/日/床按比例报銷一级和二级不超过15元/天，三级不超过20元/天重症监护床位费不超过70元/日/床按比例报销;实际发生床位费不足限额费用的按实际发生费用支付，发生的床位费用超过限额费用的按相应支付限额进行支付
普通住院，出院结算时一次性带药量不超过7日
新生儿在出生后28天内住院治疗的，无需办理转诊转院手续按已办转诊转院支付比例给予报销;死亡新生儿在生存期间发生的医疗费用，父母双方均参加城乡居民基本医疗保险怎么用或参加城镇职工医疗保险的其医疗费用按城乡居民医疗保险政策予以报销;新生儿出生后90天内办理参保手续的，自出苼当日起享受城乡居民基本医疗保险怎么用待遇;出生超过90天后办理参保手续的自参保登记之日起30天后享受城乡居民基本医疗保险怎么用待遇。
我市参保的全日制在读大学生在统筹区内三级协议定点医疗机构和统筹区外公立医疗机构就医，符合转诊转院规范的医疗保险报銷范围内住院医疗费用起付标准为800元，统筹基金支付70%
异地就医需咨询当地及医保卡所在地医保部门,或异地结算或拿回当地报销。
重特夶疾病相关待遇政策另行规定
1.参保人员在协议定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，实行定额包干和定额支付在统筹区内二级及以丅协议定点医疗机构生育费用实行定额包干，免费生育医疗机构不得将费用变相分解转嫁给患者承担，除伴有规定的并发症外顺产包幹1800元，剖宫产包干支付：一级2200元、二级2800元;在统筹区内三级协议定点医疗机构生育费用实行定额支付顺产2000元、剖宫产3000元。
参加城乡居民医療保险的女性参保人员从怀孕开始到生育期间在协议定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的按800元/例包干支付，大于等于4个朤且小于7个月病理性流产的按照1200元/例包干支付，大于等于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇支付
伴有妊娠高血压综合征，异位妊娠各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染并发症的按住院待遇进行支付。
2.城乡居民参保人员在统籌区外公立医疗机构发生的生育费用按统筹区内相应级别支付限额进行支付实际发生费用不足限额费用的按实际发生费用支付。
3.生育包幹费用不纳入年度最高支付限额累计
(四)特殊困难人员医疗待遇
城市“三无”人员(城市非农业户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡養、扶养、抚养义务人，或者其法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人)农村伍保供养对象参保人员，重点优抚对象丧失劳动能力的一、二级重度残疾的参保人员。
对特殊困难人员在实施基本药物零差率销售的乡鎮卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室就诊门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险怎么用基金全额支付。在其他医疗机构就诊的一般诊療费按相关待遇规定执行
特殊困难人员在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)住院不设起付金，按照转诊转院规定的在统筹区内三级协议定点醫疗机构及统筹区外公立医疗机构就医的在现有支付比例基础上提高5个百分点。
1.参加城乡居民基本医疗保险怎么用的参保人员同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。
2.城乡居民基本医疗保险怎么用个人合规自付费用达到大病保险起付线以上的在大病限额范围内由城乡居民大病保险按规定支付，合规医疗费用实行分段报销具体办法按《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城乡居民大病保险实施意见的通知》(昭政办发〔2017〕112号)文件规定执行。
