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验证码输入错误，请重新输入1号题 &第一站：病历分析 &&病例摘要 　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 &辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb&140g/L；血淀粉酶96u。　评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(9分)　(一)诊断&(5分) &胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 5分　(二)诊断依据&&(4分)&&1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 &2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(5分)1.，胆囊结石急性发作&2分 &2.急性胰腺炎1分 &3.急性胃肠炎1分 &4.急性阑尾炎1分三、进一步检查(4分)1.立位腹部平片2分 &2.B&超检查1分 &3.重复血尿淀粉酶测定1分四、治疗原则(4分)&1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分 &2.开腹手术：穿孔修补术2分得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)第三站：正常，右侧气胸。2号题 &分析：&病例摘要：患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年。评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(9分)&(一)诊断(4分) &1．右腹股沟斜疝嵌顿。4分(二)诊断依据(5分)&1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。1分2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。2分 &&3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。1分4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。1分二、鉴别诊断(5分) &1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽1分2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1.5分3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。1.5分4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。1分三、进一步检查(4分)&1.x线立位腹平片。2分 &2.三大常规，血生化，血气分析。2分四、治疗原则(4分) &&顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝上机：肝癌，三度房室传导阻滞等3号题第一站：病例分析：病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80～1009／L之间。2年前2次人流史。查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。 &评分要点：（总分22分）15分钟一、诊断及诊断依据(9分)(一)&诊断：子宫肌瘤，继发贫血。(5分)(二)&诊断依据(4分)&1.育龄女性，月经量多1分&2.查体:&子宫增大如妊娠8周，后壁略突起1分3.血红蛋白符合贫血标准。1分 &4.超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。1分二、鉴别诊断(5分)&1.妊娠子宫；根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等，与子宫肌；瘤不难鉴别。若肌瘤合并妊娠时，可行B超协助诊断。2分2.卵巢肿瘤：一般二者不难鉴别，但实质性卵巢肿瘤可能被误诊为浆膜下肌瘤，反之浆膜下肌瘤囊性变时也易误诊为卵巢囊肿。当卵巢囊肿与子宫有黏连盯，则更难鉴别，但B超和腹腔镜可确诊。2分3.子宫腺肌病：临床上也有月经量多、经期延长和子宫增大，但临床症状以痛经、进行性加重为主，检查时子宫呈均匀性增大，很少超过妊娠两个月大小，具有经前子宫增大、经后缩小的特征，B超能帮助诊断。当肌瘤与肌腺病同时存在，常需术后病理证实。1分三、进一步检查(4分)&1.宫腔镜检查&&了解官腔形态，有关粘膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，对赘生物送病检。1分2.腹腔镜检查&&直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。1分3.子宫输卵管碘油造影&&可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵通畅情况。1分4.诊断性刮宫简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌，刮取内膜送病检。1分四、治疗原则(4分)&1.患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血，有手术指征；2分2.患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。2分得分秘籍：育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤4号题２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）1、诊断：右股骨干骨折2、诊断依据：男性，车祸伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（摘抄）3、鉴别诊断：（可以不写鉴别诊断依据）&(1)股骨干周围肌肉软组织损伤：主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。(2)股骨粗隆间骨折：见于股骨大小转子之间，易于鉴别。（3)髋关节后脱位：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。患髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。该患为外旋畸形，无弹性固定。故可排除该病。（4）股骨颈骨折：右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢足跟纵向叩击痛，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上。&&4、进一步检查 &血、尿、便常规，股骨x线片，心电图(ECG），血常规+血型，凝血三项，尿常规，肝、肾功检查，血清钾、钠、氯测定，血清钙、镁、磷测定，血糖，免疫学检查(乙肝丙肝病毒核酸，HIV，USR)，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超。5、治疗&&1．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克& & & & & & & & &(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。&(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。&&(3)收入骨科病房进一步处理。& & & & & & & & &2．病房处理&(1)继续输血、输液抗休克治疗。&&(2)做急诊手术前常规准备。& & & & & & & & & & & & & & & &&(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。& & & & & &&3．术后处理&(1)常规用药(抗生素预防感染)&(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)&(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)&(4)指导病人康复锻炼。四号题 &病例摘要：女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，月经后缓解。查体:右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果:&乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)初步诊断为：乳腺囊性增生。(二)诊断依据(6分)&(1)中青年女性，周期性的乳房疼痛。2分 &(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。2分二、鉴别诊断(4分) &(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。2分(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。2分三、进一步检查(5分)&钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。四、治疗原则(5分)：戴胸罩、服用逍遥散等、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮5号题& &病例分析：病例摘要： 男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。&&患者l年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。查体：BP l30／80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。& & & & &&评分要点：（总分22分）一、诊断及诊断依据（9分）（一）诊断（4分）（助理医师答出其中3项得4分，第1项为必答）&良性前列腺增生4分&(二)诊断依据(5分)&1.病史：76岁男性出现进行性排尿困难。2分 &2.症状：尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。1.5分 &3.直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。1.5分& & & & &&二、鉴别诊断(5&分)&&1.膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，前列腺体积不大，容易鉴别。2分2.前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别。1分 &3.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史，PSA升高。1分4.神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。& 1分& & & & & & & &三、进一步检查(4&分)&&1.B超：可清晰显示前列腺体积大小、内部结构，是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。& 2分&&&&2.尿流率检查：可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查，了解有无膀胱逼尿肌功能受损，不稳定和顺应性差等，还可鉴别动力性膀胱功能障碍，如神经源性膀胱。1分 &3.前列腺抗原(PSA)测定：对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng／ml。&&& 1分&四、治疗原则(4分)&1.药物治疗：a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。2分 &2.手术治疗：①经尿道前列腺切除术；②耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。1分&&3.其他疗法：①激光治疗；②经尿道球囊高压扩张术；③前列腺尿道网状支架；④经尿道热疗，如微波、射频等。&& 1分得分秘籍：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+夜尿+直肠指检=良性前列腺增生7&号题 &病案分析：一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性一、诊断及诊断依据(8分)&(一)诊断&&内痔 伴有出血脱垂(4分)(二)诊断依据(4分)&1.典型的病史&&大便后肛门有肿物脱出，伴有便血& 1分&2.&肿物可手法帮助复位1分3.血常规阴性1分二、鉴别诊断(6分)&1.直肠癌2分&2.肛门直肠良性肿瘤2分 &3.&直肠粘膜脱垂2分三、进一步检查(4分)&1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2分2.实验室检查&&血尿常规及肿瘤标记物检查等1分四、治疗原则(4分)&1.一般治疗&&增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分&2.止血治疗2分 &3.手术治疗&&痔单纯切除术，必要时采用10号题：&病例摘要 　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。　评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(5分)急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 5分(二)诊断依据(4分) &1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分 &2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分 &3.有腹部手术史1分4.腹透有多个液平面1分二、鉴别诊断(5分) &1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分 &2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等2分3.其他外科急腹症：消化道穿孔、等&1分三、进一步检查(4分) &1.尿常规及沉渣镜检1分 &2.B&超&1分2分 &3.血酸碱度及电解质1分四、治疗原则(4分) &1.禁食，胃肠减压，抗生素1.5分 &2.输液，纠正脱水及酸中毒1.5分 &3.手术治疗1分第三站 肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血11号题 &病例分析是&&65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解，血压高，既往多在150-180 /90-110（p126）一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断&(4分) &1.冠心病：急性心肌梗死&2分 &心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)&Ⅱ级2分2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)&&4分(二)诊断依据&(4分) &1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解&查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现&2分&2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛&2分二、鉴别诊断(5分) &1.急性心绞痛1分 &2.反流性食管炎1分 &3.心肌炎、心包炎1分 &4.夹层动脉瘤1分三、进一步检查(4分) &(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况(7).眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分四、治疗原则(3分)&(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗&(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。12号题 &病例分析：病例摘要 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周,患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(5分) &右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据(4分)&1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2分2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失2分二、鉴别诊断(4分)1.肿瘤性胸腔积液1分&2.心力衰竭致胸腔积液&1分&3.低蛋白血症致胸腔积液1分&4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液1分三、进一步检查(4分)1.胸片1分&2.胸部B超胸水定位1分&3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查1分&4.PPD或血清结核抗体测定&0.5分&5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白0.5分四、治疗原则(5分)&1.病因治疗：抗结核药2分&2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素&3分得分秘籍：低热+胸痛+胸腔积液体征=右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液体征：气管偏+胸廓膨隆+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清13号题 &病例摘要：男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／日，少量饮酒。查体：T 36．4。C，P 98次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次／分，律不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V导联sT段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0．96n9／ml(正常值&0．05n9／ml)。分析步骤：1．初步诊断及诊断依据&初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级。其诊断依据是：(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。2．鉴别诊断&(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。3．进一步检查(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。(7)冠脉造影确定血管病变程度。&&4．治疗原则&(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。14题.病例分析：&病例摘要& &患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年,&加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。查体: T37.5℃,P 102次/分&,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性,&桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。肺功能检查：FEV1／FVC为&50％；FEV1占预计值40％&实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)。一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1.COPD重度2分&2.肺源性心脏病1分&3.心力衰竭1分&（二）诊断依据（6分）1.慢支——老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分 &慢支急性加重——近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。1分 &2.慢性阻塞性肺气肿——桶状胸,双肺叩过清音。1分 &3. COPD重度——1.慢支+2.&肺气肿+肺功能检查(FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％)1分 &4.&肺源性心脏病——肝颈静脉回流征阳性,&桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分 &心力衰竭——劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,&粉红色泡沫样痰,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。1分二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)&1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。1分 &2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。1分 &3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分&4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分三、进一步检查（4分）(助理医师答出其中2项得4分) &1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。1分 &2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分 &3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。1分&四、治疗原则（4分）1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02&60mmHg或Sa02&90％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分 &2.抗生素&&可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1分 &3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分 &4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分&得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD15号题 &病例分析：男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。&2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。查体：T 36．2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP l20/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L，N 75％，L l2％，E 3%，Hb l35g/L，Plt 234×l09/L。胸片未见明显异常。& & & & & & & &(一)初步诊断及诊断依据(9分)&初步诊断：4分 支气管哮喘，上呼吸道感染，过敏性鼻炎。&诊断依据：5分 &支气管哮喘1．青年男性，上呼吸道感染后发病。2．以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以夜间为著。对刺激性气体或冷空气敏感。3．体检示双肺可闻及哮鸣音。&&4．有过敏性疾病的家族史：自身患过敏性鼻炎，父患湿疹。上呼吸道感染 &1．发热。2．有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。(二)鉴别诊断5分&1．急性支气管炎&&可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。2．COPD&&可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。3．心力衰竭&&可有呼吸困难、喘息等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。4．过敏性肺炎&可表现为突发性呼吸困难。但多有有机粉尘短期大量接触史。体格检查肺内无哮鸣音。胸片常常有结节影或毛玻璃影等异常表现。(三)进一步检查4分&&1．肺功能(舒张试验)。2．血气分析。3．ECG。4．IgE。5．过敏原皮试。(四)治疗原则4分&1．联合使用支气管舒张剂。2．口服糖皮质激素。3．吸入糖皮质激素。4．病情监测和健康教育。得分秘籍：过敏性鼻炎+青少年+发作性喘憋=支气管哮喘19号题，病例分析：病例摘要：患者，女性，32岁，初次妊娠，产后4周，右侧乳房胀痛，伴发热。查体：T 39．5℃，急性面容，右乳外上红肿，皮温高，压痛，有浮动感。辅助检查：WBC l6 × 109／L，中性粒细胞分类88％，一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(5分)&急性乳房炎，脓肿形成。5分&(二)诊断依据(4分)1.初次妊娠，产后。1分&2.发热、寒战、乳房肿痛。&&1分&3.查体乳房表现为红、肿、热、痛典型的炎症表现。1分&4.血常规白细胞和中性粒细胞分类明显升高。1分二、鉴别诊断(5分)&1.乳房内积乳脓肿：可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，也无发热等全身表现，可资鉴别。2分&2.乳房皮肤丹毒：有皮肤的红、肿、热、痛、且有明确的边界&1分&3.炎性乳癌可发生在哺乳期或妊娠期，其病灶表面皮肤亦可有潮红、发热、水肿、疼痛，白细胞总数增加、腋淋巴结肿大。乳癌有时皮肤呈“橘皮样”改变。2分三、进一步检查(4分) &1.B超示：右乳外上象限液性暗区，且具有定位作用2分&2.乳房脓肿形成时穿刺可抽出脓液。2分四、治疗原则(4分) &1.患侧乳房暂停哺乳，以免影响婴儿健康；同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤积因素。1分 &2.局部理疗、热敷，有利于炎症早期消散；水肿明显者可用25％的硫酸镁湿热敷。1分 &3.全身抗感染：应用抗生素（头孢霉素类、氧氟沙星、甲哨唑）。1分&4.脓肿形成及时切开引流，注意选择合适的引流部位，避免损伤乳管致乳瘘形成。1分24&病例分析：左颞顶部出血一、诊断及诊断依据(9分)　(一)诊断(4分)&1.高血压1分&2.脑出血1分&3.消化道出血1分4.应激性溃疡1分(二)诊断依据&(5分)&1.老年男性、急性起病。1分&2.意识障碍，伴有定位体征。1分&3.高血压病史，头痛、头晕、意识不清（剧烈头痛、视物模糊），呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪。2分&4.脑血管病的同时出现上消化道出血。胃管内抽出咖啡样物质约200ml,血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。1分二、鉴别诊断(5分)　1.脑梗塞&2分&2.蛛网膜下腔出血&1分&3.高血压脑病&1分&4.脑变性疾病1分三、进一步检查(4分)&1.头颅CT或MRI 1分&2.呕吐物隐血1分&3.血、尿、便常规1分&4.电解质、血糖、肝肾功能0.5分5.血脂检查0.5分四、治疗原则(4分)&一般支持治疗：绝对卧床休息，保持生命征平稳 &脱水降卢压，若血压高降血压 &&手术 &&康复治疗得分秘籍：老年男性+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血31号题&病例摘要： 女，30岁，发现左侧甲状腺肿物3天。患者3天前体检发现左甲状腺肿物，行B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。无多汗、饥饿、乏力、手颤等不适。自发病以来，精神可，饮食好，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。既往体健，月经规律。无肝炎、结核病史。否认药物过敏史或放射性毒物接触史。查体：T 36．5℃，P 80次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9。发育营养良好，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。．双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。外科检查：颈软，无颈抵抗，未见颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺1。大，左侧甲状腺可及一直径1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。辅助检查：B超示左叶甲状腺单发结节，直径0．8cm，低回声，内有少量钙化。一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(5分)&左侧甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外。&5分& & & & & & & &(二)诊断依据(4分)&(1)青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物；2分&(2)既往体健，无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适；1分& & &&(3)B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化。1分二、鉴别诊断(5分)(1)甲状腺腺瘤：青年女性多见。2分&(2)甲状腺癌：左叶甲状腺单发结节，偏硬，内有少量钙化。1分&(3)结节性甲状腺肿：初期可发现单发结节。1分&(4)其他：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎等，亦可触及肿大腺体。1分三、进一步检查(4分)&(1)彩色B超或CT了解肿物形状及血流情况；2分&(2)同位素甲状腺扫描(ECT)；1分&(3)术前针吸活检或术中冰冻病理检查，有无肿瘤细胞。1分&&四、治疗原则(4分)(1)手术治疗；&2分&(2)术中冰冻病理检查决定术式。2分得分秘籍：青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外32题河南执业&病例分析 风湿一、诊断及诊断依据(一)诊断：类风湿关节炎(二)诊断依据1.中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累及手足小关节，关节肿痛和压痛明显。3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。二、鉴别诊断1.风湿病性关节炎 多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高，RF则阴性。2.骨性关节炎&&主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指问关节骨性膨大为特点，EsR、CRP增高不明显，RF阴性。3.强直性脊柱炎和银屑病关节炎多有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF 阴性。4.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ENA抗体阳性。三、进一步检查&1.抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高，且提示病情进展快、易出现关节骨破坏，需要积极治疗。2.x线检查双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关节病变分期很重要。四、治疗原则&1.减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。2.改善症状药物：抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素33号考题&病例分析：病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb&110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, ESR&35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）一、诊断及诊断依据(9分)&(一)诊断(5分)1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）3分&2.糖尿病2型　2分(二)诊断依据(4分)1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快&2分 &2.查体，有低热，两肺上部有异常体征&1分 &3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）&1分二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张&2分&2.肺脓肿&2分&3.肺癌&1分三、进一步检查(4分)&1.X线胸片&1分 &2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测&2分 &3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定&1分四、治疗原则(4分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能&2分 &2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素&2分 &得分秘籍：咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状=肺结核35号，病例摘要&&男性，65岁，干部。3天前无明显诱因头痛、头晕、意识不清，经头部CT检查诊断为脑出血，收住神经内科治疗，今日从胃管内抽出咖啡样物质约200ml，排柏油试验样便约200ml， 胃液隐血阳性。既往有高血压病10年，平时口服“北京降压0号”治疗，口服阿司匹林，血压控制在140-160、80-90mmHg。查体：右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。血常规检查基本上无异常，腹部B超肝胆胰脾肾未见异常。一、诊断及诊断依据(9分)　(一)诊断(4分)1.高血压1分&2.脑出血1分&3.消化道出血1分&4.应激性溃疡1分(二)诊断依据&(5分)1.老年男性、急性起病。1分&2.意识障碍，伴有定位体征。1分&3.高血压病史，头痛、头晕、意识不清（剧烈头痛、视物模糊），呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪。2分&4.脑血管病的同时出现上消化道出血。胃管内抽出咖啡样物质约200ml,血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。1分&二、鉴别诊断(5分)　1.脑梗塞&2分&2.蛛网膜下腔出血&1分&3.高血压脑病&1分&4.脑变性疾病1分三、进一步检查(4分)&1.头颅CT或MRI 1分&2.呕吐物隐血1分&3.血、尿、便常规1分&4.电解质、血糖、肝肾功能0.5分&5.血脂检查0.5分四、治疗原则(4分)&1.急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿1.5分&2.减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症1.5分&3.必要时手术清除血肿1分得分秘籍：老年男性+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血36号题&病历分析:病例摘要：男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(5分)&1.胃溃疡，合并出血&3分&2.失血性贫血，休克早期&2分(二)诊断依据(4分)&1.周期性、节律性上腹痛&1分&2.呕血、黑便，大便隐血阳性&1分&3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小&1分&4.Hb82g/L(&120g/L) 1分二、鉴别诊断(5分)1.胃癌&2分&2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血&2分&3.出血性胃炎&1分三、进一步检查(4分)1.急诊胃镜&2分&2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分&3.肝肾功能&1分四、治疗原则(4分)1.对症治疗&1分&2.抗溃疡病药物治疗&2分&3.内镜止血、手术治疗&1分得分秘籍：出血史+P&100次/分+R&20次/分+脉压≤20mmHg=休克早期37号题&病历分析：典型例题 病历摘要&&女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿l周。大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。查体：T&37.5℃，P 110次／分，R 26次／分，BP 135／70mrnHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性哕音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。& &辅助检查：WBC 5×109／L，N 92％。一、诊断及诊断依据(8.5分)(一)诊断(4分)(助理医师答出第1~3项得4分)1.慢性喘息性支气管炎急性发作期&1.5分 &2.慢性肺源性心脏病&1.0分 &3.阻塞性肺气肿1.0分 &4.心功能失代偿期&0..5分(二)诊断依据(5.5分)(助理医师答出第1项得2.5分，第2项或第3项得2分，不超过4.5分)1．慢性喘息性支气管炎急性发作 &慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热&1.0分 &长期大量吸烟史0.5分 &双肺干湿性啰音0.5分 &中性粒细胞比例升高0.5分2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 &右心扩大体征0.5分 &右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿)&&1.0分3．阻塞性肺气肿 &活动后气促10年0.5分 &体检肺气肿体征1.0分二、鉴别诊断(2.5分)(助理医师答出2项得2.5分)&1.支气管哮喘1.0分 &2.冠心病0.5分 &3.心肌病0.5分 &4.心包积液0.5分三、进一步检查(4分)(助理医师答出第1~2项得2分，其余各项每项1分)1.血气分析1.0分&2.胸片1.0分&3.电解质、肝肾功能0.5分4.痰培养+药敏0.5分&5.心电图0.5分&6.超声心动图&0.5分四、治疗原则(6分)(助理医师答出前4项得6分)1&持续低流量吸氧、休息&&1.5分 &2&抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素)&&2.0分 &3&化痰、平喘(支气管舒张剂)&1分 &4&控制右心衰竭(间断利尿)&1分 &5&康复治疗0.5分41号题&病例分析：&病例摘要 女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。　一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (5分)(二)诊断依据(4分)1.有怕热多汗，性情急躁1分&2.食欲增加，体重下降1分&3.甲状腺肿大，突眼1分&4.脉率加快，脉压增大1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯性甲状腺肿2分&2.神经官能症2分&3.结核，恶性肿瘤1分三、进一步检查(4分)1.颈部B&超，同位素扫描2分&2.T3、T4、TSH测定1分&3.131&碘摄取率1分&四、治疗原则(4分)1.内科药物治疗2分&2.必要时行甲状腺次全切除术2分44号 &病例分析：女57岁右侧肢体活动障碍3天，头颅CT：左顶枕部血肿，右侧肌力三级，右巴氏（+），右腱反射减弱。一、诊断及诊断依据 &诊断：1左侧枕顶叶出血性脑梗塞 &2高血压三级诊断依据：1&老年女性，急性起病。2&意识障碍伴有定位体征。3&高血压病史&4头颅CT：左顶枕部血肿，右侧肌力三级，右巴氏（+），右腱反射减弱。二、鉴别诊断&1脑出血&2蛛网膜下腔出血&3高血压脑病&4脑占位疾病三、进一步检查&1头颅MRI,MRA&2血尿便常规&3电解质肝肾功能&4血脂&5出凝血时间测定四、治疗原则&1维持生命体征，控制血压&2对症治疗&3、改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。4、溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。5、昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。46题 &病案分析，男性30+岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0还给了张腹平片见（阁下游离气体，气液平面！一、诊断及诊断依据(8分)&(一)诊断&(4分)胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分(二)诊断依据&&(4分)&1、突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 &2、十二指肠溃疡病史2分二、鉴别诊断(5分)1、胆囊炎，胆囊结石急性发作&2分 &2、急性胰腺炎1分 &3、急性胃肠炎1分 &4、急性阑尾炎1分三、进一步检查(4分)&1、立位腹部平片2分 &2、B&超检查1分 &3、重复血尿淀粉酶测定1分四、治疗原则(3分)1、禁食，胃肠减压，作好术前准备2分 &2、开腹手术：穿孔修补术1分第三站：正常心电图，室性期前收缩，心音：隆隆样不传到，呼吸音右上肺呼吸音增强，头颅ct硬膜下血肿，x片肠梗阻 胫骨下段骨折47号病案分析：病例摘要&男性，52岁，上腹部隐痛不适2月,2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,&为进一步诊治收入院。　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。　一、诊断及诊断依据(9分) &(一)诊断胃癌&(4分)(二)诊断依据&( 5分)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分 &2.结膜苍白、剑突下深压痛1分 &3.上消化道造影所见2分4.便潜血2次(+) 1分二、鉴别诊断(5分)1.&3分 &2.胃炎2分三、进一步检查(4分)1.胃镜检查，加活体组织病理2分 &2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况1分 &3.&胸片1分四、治疗原则(4分)1.开腹探查，胃癌根治术2分 &2.辅助化疗2分得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌48号题 &病例分析，&31岁，女，阴道淋漓出血6天，下腹痛1小时。左下腹撕裂样痛伴肛门坠胀感，末次月经39天前，查体休克体征，全腹紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音可疑阳性，宫颈举痛，后穹窿饱满，血常规，中度贫血。。。。109病例摘要 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时,于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娠(±),Hb&90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。一、诊断及诊断依据(9分)&(一)诊断(5分)1.异位妊娠破裂出血3分 &2.急性失血性休克2分(二)诊断依据(4分)1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现&&1分 &2.有停经史和阴道不规则出血史&&1分 &3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块&&1分 &4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区&&1分二、鉴别诊断(5分)1.&卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2分&2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔2分&3.&内科腹痛：急性肠炎、菌痢&1分三、进一步检查(4分)1.&后穹窿穿刺2分 &2.&尿、粪常规1分 &3.必要时内镜超声协助1分四、治疗原则(4分)1.输液，必要时输血，抗休克2分 &2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除2分50号&病例分析:左肘关节脱位（手掌着地跌倒，肘后三角关系异常）1、临床诊断：左肘关节脱位2、诊断依据（1）手掌着地跌倒（2）肘后三角关系异常（3）铁定还有别的诊断依据，由于没看见原题，所以不能写全，到时自己再往上抄一些3、鉴别诊断（1）肱骨髁上骨折（2）肱骨髁部骨折（3）肘部软组织损伤4、进一步检查（1）X线（2）CT5、治疗（1）手法复位（2）固定（3）功能锻炼
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