《中华人民共和国社会保险法》有关基本医疗保险的条款解读 - 十二类民生服务专题
《中华人民共和国社会保险法》有关基本医疗保险的条款解读
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&&&&一、城镇职工基本医疗保险参保对象、筹资和待遇
1、建立城镇职工基本医疗保险基本原则
基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同承担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，这在总则中已经作了明确规定。
2、城镇职工基本医疗保险参保对象
《社会保险法》第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。因此，城镇职工基本医疗保险参保对象主要包括三种：①城镇职工，参加职工基本医疗保险一是具有强制性；二是打破了所有制界限（国有、私营），但私营企业参加城镇职工医疗保险的积极性不高。②灵活就业和个体经营者，自愿选择参加基本医疗保险，不具有强制性。③农民工。
3、职工基本医疗保险的筹资
以统筹单位按属地原则进行筹资，现行的统筹单位有县（区市）、市（地、州）、省（直辖市）。属地就是统筹单位辖区的所有行政企事业单位，包括上级部门管理的企事业单位。
在职职工参保缴费：《社会保险法》第二十三条规定，用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗费。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，用人单位缴费率应控制在在职工资额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入2%，具体缴费比例由统筹地区根据社会经济情况确定。我省控制缴费控制上限和下限。即职工本人上一年平均月工资低于上一年统筹地区社会平均月工资60%的，以上一年统筹地区社会平均月工资的60%为缴费基数，职工本人上一年平均月工资高于上一年统筹地区社会平均月工资的300%以上的部分，不作为缴费基数。据统计目前用人单位缴费率全国平均水平在7.43%。
退休人员参保缴费：《社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定可享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。这里要明确两点：一是退休人员不缴纳医疗保险费是有前提的，其前提是达到法定退休年龄时累计缴费年限达到国家规定的。二是不缴基本医疗保险费，不是不等于不缴纳大病互助费。
灵活就业人员参保缴费：灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险实施缴费水平和待遇水平挂钩的原则，在参保政策上既要和城镇职工基本医疗相衔接，也要适应灵活就业人员的特点，我区是5%的费率，不上个人帐户。
农民工参保缴费，我区暂未实施。
4、参保者享受的待遇：
一是个人帐户。医疗保险处征缴的保费建立起个人帐户和统筹基金。其中职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部进入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。具体比例由统筹地区根据个人账户支付范围和职工年龄等因素确定[我区是45岁以下（含45岁）按本人工资2.6%划入；46岁（含46岁）按本人工资的3.1%划入；退休人员按单位职工平均工资（本人退休费高于平均工资的按本人退休费）的3.2%划入。个人账户主要用于支付个人在定点医疗机构看门诊和购药费用，而统筹基金主要用于支付住院费用和通过行政审批的特殊病种的费用。
二是住院待遇。职工基本医疗保险为了合理利用基金，制订了统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。我区根据广大参保对象的呼声，从2010年起取消了起付线，统筹基金最高支付限额为4.8万元。在最高支付限额4.8万元内，分段报销：在职的3000元以内自付20%，3000元至10000元自付15%，10000元至48000元自付15%。超过4.8万元进入大病互助，不分在职和退休一律自付10%，至15万元。这是在定点医疗机构住院的报销。在非定点医疗机构住院的报销，政策性可报部分要先自付10%。市区统筹后，我区住院报销还会发生变化：一是恢复起付线；二是按医院级别报销。市本级就是如此做法。因此，我们建议参保对象要合理选择医疗机构就诊治疗，既能治好病，又能降低自付费用。一是根据病情需要，尽量到基层医疗机构就诊治疗；二是逐级转诊；三是住院治疗尽量使用可报销药物和检查项目。
三是特殊病种待遇。为解决一些重慢性疾病不需住院治疗而进行家庭病床门诊治疗的费用而设。按我区政策，有28种重慢性疾病的家庭病床通过行政许可，限额定时报销。
四、特检特治待遇。参保人员因病情需要，经就诊医院诊断、审核，可以进行特殊检查或特殊治疗，主要项目包括CT、核磁共振、彩超、多普勒、激光碎石、血液透析、高压氧等。其费用到医保经办机构报销，在职职工报销50%，退休职工报销70%。
二、城镇居民基本医疗保险参保对象、筹资和待遇
《社会保险法》第二十五条规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗制度。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗一起覆盖了全国所有人的医疗保障。
&&&&1、参保对象：
①不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童。
②非从业城镇居民。
③大学生。
④失地农民。
2、筹资制度。
根据《社会保险法》第二十五条规定，城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。各级政府对参保人员每人普补200元。享受最低生活保障的人，丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予额外补贴。各统筹地区发展水平不同，筹资标准也不一样，我市筹资标准是：成年人120元，60岁以上老人、重度残疾人、城镇低保对象60元，学生40元，三无人员不缴费。
3、参保者享受的基本待遇。
人力资源和社会保障部门颁布的《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》指出：提高待遇水平要优先考虑最高支付限额，减轻大病重病患者的医疗费用负担，2010年居民医保基金支付限额为可支配收入6倍以上。要逐步提高住院医疗费用基金支付比例，原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60%。对此，我市从5月1日起规定，除《社会保险法》中规定不能纳入支付的费用和高值医用耗材补偿范围之外的费用外，在首诊医疗机构以及转诊后发生的医疗费，一级医院报销80%，二级医院报销65%，三级医院报销50%。门诊统筹：300元以内门诊补偿30%。特殊病种：22种。
三、基本医疗保险不予支付的费用相关规定
《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。为什么要作这样的规定呢？第一条是为了避免工伤医疗费用支付和职工医疗保险支付范围产生交叉，居民医疗保险&&不存在此类问题。第二条，主要是指由于第三人债权，导致参保人的人身受到伤害而发生的医疗费用。如参保人被第三人打伤或者撞伤，应当由侵权人负担医疗费用，基本医疗保险金不予支付。但如果侵权人拒绝支付或因逃逸等原因无法确定侵权人，应先垫付，再追偿，这是医疗保险以人为本的结果，居民基本医疗保险也是如此。第三条公共卫生负担的服务项目包括健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、老年人保健等，此项费用由政府预算安排，参保对象免费享受，所以不应该列入基金支出，居民基本医疗保险也是如此。第四条是因为这部分人可以参加所在国医疗保险或者购买所在国的商业医疗保险解决其就医问题。在这里，境外指大陆以外的其它国家，以及港澳台地区。
《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。可见，发生的医疗费用只有纳入基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录的范围，符合医疗服务设施标准，才能够由统筹基金予以支付。反之则不能列入统筹基金支付。
下列药品不能纳入基本医疗保险用药范围，即不能用基本医疗保险基金支付：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材等泡制的各类酒制剂；④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救抢救除外）；⑥人社部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其它药品（居民医保与职工医保有区别）。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：①服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历加工费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等；②非疾病治疗项目类：如美容、健美、整容、减肥、增胖、增高、各种健康检查；③诊疗设备及医用材料：PET、电子束CT、助听器、按摩器；④治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源、近视眼矫形术、气功疗法；⑤其它治疗项目：不育（孕）症、性功能障碍、各种科研性、临床验证性的诊疗项目（居民医保的职工医保相同）。
基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用：就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、陪护费、护工费、清理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费等，床位费按标准支付，超过不予支付。
四、《社会保险法》中涉及医疗生育保险的热点问题：
热点一：医疗生育保险费将强化征收。《社会保险法》第七章第五十七至第六十三条作了专门规定。其中有一条极有操作性的刚性措施：用人单位未按时足额缴纳社会保险费（包括医疗生育保险费）的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行或其它金融机构查询其存款帐户，并向有关行政部门申请划拨；同时，根据情况，社会保险费的征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。之所以这样规定，是因为在过去二十多年的社会保险制度实施过程中，确实出现了大量社会保险费征缴困难的问题，其中有一些企业是因为客观原因，比如经营困难、濒临破产、确实没有能力缴纳，但是也有一些是因为社会保险意识淡漠、有意规避或者逃避缴纳社会保险费的问题。如果没有强制手段的话，劳动者和其它公民的权益就难以得到真正的保障。这就从制度上法律上解决一些单位和个人欠保险费的问题。
热点二：监管、“盯牢”保命钱。《社会保险法》第八章第六十四条至第七十一条也作出了专门规定，特别是监管作出了具体规定：统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表以及工会代表、专家组成的社会保险监督委员会，掌握、分析社会保险基金的收支，管理和投资运营情况，对社会保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督；各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对社会保险基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织对本法实施情况的执法检查，依法行使监督职权。
热点三：医疗保险异地就医建立结算制度。《社会保险法》第二十九条规定：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。当前医疗保险关系的转移接续是社会关注的焦点，异地就医难，异地就医报销医疗费更难。对此，《社会保险法》作出了专门规范，全市医保系统刚建立了大医保系统，一医院、一中医院纳入直接结算的范畴，有关部门正在大力推进基本医疗保险区域统筹（我区正实行市区统筹），并建立异地协作机制，方便确需异地就医参保人员的医疗费用结算。
第二部分：办事指南
一、参保手续办理：
1、城镇职工医保及生育保险参保流程
第一步：初审。参保单位持营业执照复印件、工商注册验资报告复印件、在职职工劳动合同复印件、退休人员退休审批表复印件、所有参保人员身份证复印件、本单位上年度财务报表及上年度工资发放表复印件。到医疗保险窗口审核资料，并填报《鼎城区医疗保险参保单位登记申报审核表》和《鼎城区医疗保险参保人员申报表》。
第二步：测算。到办公楼四楼征缴股测算参保单位缴费标准。
第三步：缴款。到医疗保险窗口登录、打单、填写缴款单，参保单位持缴款单到指定银行缴费，持银行回单到窗口领取医疗保险基金收据。
第四步：领证。到窗口领取参保人员医保手册、ic卡。
2、城镇居民医保参保流程
持本人户口本（或身份证）原件及复印件一份、一寸近期免冠照片一张。到所在乡镇劳动保障服务站或社区劳动保障服务中心及其他代办机构以家庭为单位办理参保手续。如有家庭成员参加了城镇职工医保，则可凭其职工医保手册和ic卡不参加城镇居民医保。
（二）异动手续办理
1、城镇职工基本医疗保险异动流程
城镇职工基本医疗保险参保人员新增、系统内调动、调出本系统、死亡、退休、解除劳动关系等情况，应办理异动手续。
第一步：由所在单位经办人持劳动用工合同、人员调动手续、死亡证明、退休审批表、解除劳动关系的协议等资料，到医疗保险窗口领取并填报《鼎城区医疗保险参保人员异动申报表》，然后由本单位盖章。
第二步：由医疗保险窗口征缴经办人员对所报资料进行审核，并在《鼎城区医疗保险参保人员异动申报表》上签字。
第三步：由分管领导进行审批，并在《鼎城区医疗保险参保人员异动申报表》上签字。
第四步：由医疗保险窗口征缴经办人员凭审批后的《鼎城区医疗保险参保人员异动申报表》办理信息录入。
2、城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险按年度参保缴费，当年度参保缴费就享受待遇，没有参保缴费就不享受待遇，没有退保、转保的问题。
（三）医药费报销办理：
1、城镇职工医保住院医药费报销
参保患者在定点医院住院，直接在定点医院按规定程序报销；在非定点医院住院，到区医疗保险处报销，其流程如下：
第一步：持参保患者住院发票、住院清单、诊断证明书、转院证、ic卡，到医疗保险窗口审核资料。
第二步：审核通过者五天后持参保患者身份证或职工医保手册到医疗保险窗口领取支票，然后持支票到指定银行领取现金。
2、城镇职工医保特治特检医药费报销
第一步：持特治特检申请审批单、医院发票、ic卡，到医疗保险窗口审核资料。
第二步：到办公楼四楼审核股复核盖章。
第三步：到医疗保险窗口打单。
第四步：分管领导审批签字。
第五步：到医疗保险窗口领取支票，然后持支票到指定银行领取现金。
3、城镇职工医保家庭病床资格申报及医药费报销
第一步：&每年4月1日至5月31日，参保患者持近三年内县（区）级以上医院住院病历复印件、出院诊断书、ic卡，到医疗保险窗口填写特殊病种申报审批表、进行初审。
第二步：初审合格者持住院病历复印件、出院诊断证明书、ic卡和特殊病种申报审批表，到指定医院对所申报特殊病种进行检查诊断。
第三步：于指定医院检查后20日，经特殊病种鉴定委员会鉴定审批合格者到医疗保险窗口领取本人ic卡、特殊病种家庭病床门诊就医证、限额审批单。
第四步：&当年12月，持特殊病种家庭病床门诊就医证、限额审批单、ic卡、发票（购药或门诊治疗）、电脑小票（医生处方）到医疗保险窗口审核。
第五步：次年1月，持身份证或医保手册到医疗保险窗口领取支票，然后持支票到指定银行领取现金。
4、城镇居民医保医药费报销
城镇居民医保参保患者符合规定的门诊及住院医药费到首诊医院按规定程序报销。
5、城镇居民医保家庭病床申报及医药费报销
第一步：每年3月1日至5月1日，参保患者持县（区）级以上住院病历复印件、诊断证明书、医保手册到所属乡镇劳动保障服务站或社区劳动保障服务中心交资料并初审。
第二步：当年6月30日以后，鉴定审批合格的参保患者到所属乡镇劳动保障服务站、社区劳动保障服务中心或区城镇居民医保中心领取城镇居民医保特殊病种就医证、审批单。
第三步：次年1月，持参保患者身份证、城镇居民医保特殊病种就医证、审批单、购药（门诊治疗）发票、电脑小票（医生处方）到区城镇居民医保中心领取支票，然后持支票到指定银行领取现金。
6、城镇职工生育保险医药费报销
参保人员到定点医院进行符合政策规定的生育、流产、保胎、计划生育手术的，直接到定点医院报销；到非定点医院进行的，事先电话告知区医保处生育保险股（7398516），发生医疗费后，到区医保处报销，流程如下：
（1）保胎医药费报销：第一步：持准生证复印件、发票、住院清单、出院诊断证明书，交医疗保险窗口生育保险经办人审核；第二步：到医疗保险窗口财务结算经办人处领取支票；第三步：到指定银行领取现金。
（2）流产、施行计划生育手术医药费报销：第一步：持发票、住院清单、出院诊断证明书，交医疗保险窗口生育保险经办人审核；第二步：到医疗保险窗口财务结算经办人处领取支票；第三步：到指定银行领取现金。
（3）生育医疗费报销或领取生育津贴、一次性补助金：第一步：由所在单位经办人在参保人员产假休满后，持以下资料，交医疗保险窗口生育保险经办人审核；第二步：到医疗保险窗口财务结算经办人处领取支票；第三步：到指定银行领取现金。
A、生育津贴、一次性生育补助金申领表，一式三份；
B、准生证、出生证原件及复印件；
C、独生子女光荣证复印件；
D、男女双方身份证复印件；
E、女方无工作单位证明；
F、医院出具的发票、住院清单、出院诊断证明书。
第三部分：医保定点、首诊医疗机构信息
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构：
常德市第四人民医院&&&&&&&&&医保办2686112
常德市第六人民医院&&&&&&&&&医保办7398668
常德市第二中医院&&&&&&&&&&&医保办7201056
常德市肿瘤医院&&&&&&&&&&&&&医保办7588161
鼎城妇幼保健院&&&&&&&&&&&&&医保办7399617
鼎城人民医院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7376203
蒿子港卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7578437
石公桥血防院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7568095
灌溪卫生院&&&&&&&&&&&&&&&&&医保办7528120
江南医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医保办7379518
黄土店卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7598035
贺家山农场职工医院&&&&&&&&&医保办7625251
常德工程公司职工医院&&&&&&&医保办7210120
常德椎间盘专科医院&&&&&&&&&医保办7375333
城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构：
常德市第四人民医院&&&&&&&&&医保办2686155
常德市第六人民医院&&&&&&&&&医保办7398668
常德市第二中医院&&&&&&&&&&&医保办7201056
鼎城妇幼保健院&&&&&&&&&&&&&医保办7399617
鼎城人民医院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7376203
江南医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医保办7379518
蒿子港卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7578437
石公桥血防院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7568095
港二口卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7498762
黄土店卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7598035
贺家山农场职工医院&&&&&&&&&医保办7625251
牛鼻滩卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7535403
斗姆湖卫生院&&&&&&&&&&&&&&&医保办7548249
第四部分：投诉咨询电话
城镇职工基本医疗保险投诉咨询电话：7375055、7375920
城镇居民基本医疗保险投诉咨询电话：7375925、7375920
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承办：鼎城区人民政府信息化工作办公室 电话：3（传真） 地址：鼎城区政府院内 电子邮箱：
最佳浏览：建议使用IE6.0,以上分辨率浏览本网站 备案：湘ICP备&&【发布单位】劳动部&&【发布文号】劳部发[号&&【发布日期】&&【生效日期】&&【失效日期】&&【所属类别】国家法律法规&&【文件来源】 劳动部关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知
（劳部发＜号）各省、自治区、直辖市及计划单列市劳动（劳动人事）厅（局）：
根据国务院领导同志关于改革职工医疗保险制度的指示精神，我们在总结各地经验的基础上，提出了《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》，现发给你们，供各地在进行职工医疗保险制度改革的工作中参考。
一九九三年十月八日
关于职工医疗保险制度改革试点的意见
我国现行的职工医疗保险制度是五十年代初期建立的，它对于保障职工身体健康、促进经济和社会发展、维护社会安定发挥了重要作用。但是，这一制度也存在着一些不适应社会经济发展需要的弊端。八十年代以来，各级劳动部门和许多单位对劳动医疗制度进行了多种形式的改革探索，取得了一定成效。但仍存在不少难点和问题，尤其是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快的问题没有得到解决，改革进展缓慢。
为适应社会主义市场经济体制和国民经济与社会发展的需要，加快职工医疗保险制度改革的步伐，现提出以下试点意见：改革的目标和基本原则
通过改革要逐步建立起与社会主义市场经济体制相适应的，医疗保险费用由国家、用人单位和职工三方合理负担的，社会化程度较高的，覆盖城镇全体职工的医疗保险制度。
改革的基本原则是：
（一）医疗保险水平要与生产力发展水平相适应。鉴于各地区经济发展水平不同，单位和职工对医疗保险制度改革的承受能力也不同，职工医疗保险制度改革要积极、稳妥地组织试点，成熟后再逐步推广。
（二）建立既能保障职工的基本医疗，又能控制不合理医疗消费，对医患双方都有约束的医疗费用制约机制，逐步实现医疗费用的良性循环。
（三）要加快医政、医药等方面的配套改革，并强化管理，加强监督，逐步建立科学有效的管理运行机制。医疗保险基金的筹集和使用
医疗保险基金由个人医疗保险专户金、单位医疗保险调剂金、大病医疗保险统筹金三部分组成。医疗保险基金根据以支定收，留有储备的原则筹集，由劳动部门管理。各项医疗保险基金不征税、费。
大病医疗保险统筹金按照单位职工工资总额的3－－5％计提，直接由市县劳动部门统一管理，集中调剂使用。主要用于参加医疗保险单位职工患大病时按规定开支的医疗费用。具体开支范围、拨付起点及拨付档次由各省、自治区、直辖市劳动部门，根据医学上划分大病的原则，结合医疗费用开支情况具体确定。
单位医疗保险调剂金按照单位职工工资总额的2－－3％计提，由市县劳动部门委托用人单位管理。主要用于离退休人员的医疗费、职工供养直系亲属的医疗费补助、在职职工的医疗补助等方面的开支。
职工个人医疗保险专户金，由单位按照职工本人工资的5－－7％记入职工个人医疗保险专户，为职工个人所有。主要用于职工患病时按规定应由个人开支的医疗费用。“专户”中当年有结余时，可结转下年合并使用；“专户”超支时，先在家庭内部进行调剂，如仍不敷使用，可向单位申请由单位医疗保险调剂金中给予医疗补助。医疗补助的条件和标准由各省、自治区、直辖市劳动部门自行规定。职工个人医疗保险专户金由市县劳动部门委托用人单位代为管理。
职工在增加工资的基础上实行缴纳医疗保险费的制度，个人缴纳的医疗保险费进入职工个人医疗保险专户金。
用人单位在经济条件允许的情况下，可为职工建立补充医疗保险，具体办法由各省、自治区、直辖市劳动部门自行确定。
退休人员的医疗保险制度改革可同步进行，退休人员个人不缴纳医疗保险费，但医疗费自付比例应与在职职工一样，其各项医疗保险基金的提取比例可高些。离休人员现行待遇不变。
按规定应由单位提取的医疗保险基金，企业在职职工由职工福利费中列支，离退休人员在劳动保险费用中列支；机关事业单位在职职工和离退休人员的医疗保险费在行政事业费中列支。
医疗保险基金的提取比例，根据经济发展情况和实际医疗消费水平，由劳动部门商财政部门根据实际情况加以调整。医疗保险基金实行专项储存，专款专用，银行按居民储蓄利率计息。当年结余的医疗保险基金结转下一年继续使用。为使基金增值，可以用一部分结余基金购买国家债券。单位和职工要按时足额缴纳医疗保险费。逾期未缴者，按规定加收滞纳金。利息、增值收入和滞纳金并入医疗保险基金。建立有效的医疗费用控制机制
控制医疗费用的不合理增长是医患双方的共同行为。对医方要逐步建立竞争和监督机制，签订医疗保险合同；对患方要逐步建立利益约束机制，职工就医时自付一定比例的医疗费。
（一）对医院实行合同化管理。参加医疗保险单位与医院（单位职工医院或社会医院）签订医疗合同，明确规定双方的责、权、利。劳动部门要对合同执行情况进行监督检查，保证卫生资源的合理利用。
（二）有条件的地区可以建立社会保险医疗门诊部（或医疗服务中心），为在职职工和离退休人员提供良好的医疗服务和其他配套服务。
（三）市县劳动部门要会同卫生、工会等部门积极开展医疗机构的资格审定工作（凡经卫生行政管理部门批准的社会医院和单位职工医院，均可申请负责医疗保险业务）。经审查合格后，可由参加医疗保险的单位为职工选定多个定点医院，职工可从中自行选择1－－2个定点医院。资格审查标准由各省、自治区、直辖市劳动部门会同卫生、工会等部门制定。
（四）各省、自治区、直辖市劳动行政部门商卫生、工会等部门组织拟定《职工医疗保险基本药品报销范围》及医疗规范等项制度。《报销范围》应根据社会、经济、医药科技发展和医疗保险基金筹措等情况定期修订。
药品生产、销售部门要组织好疗效显著、价格合理的基本药品的生产和销售。药品的质量和价格接受劳动、卫生、物价、工会部门的监督。
（五）职工就医时要自付一定比例的医疗费。职工在签订医疗合同的医院就诊时，可自付较低比例的医疗费；在未签订医疗合同的医院就诊时，要自付较高比例的医疗费。职工因病情需要住院治疗时，可任选医院，并按医院的不同等级自付不同比例的医疗费。职工自付医疗费的比例各地可在门诊自付10％－－30％、住院自付5±20％的幅度内具体研究确定。医疗保险管理机构
劳动部为全国综合管理职工医疗保险的主管部门。其职能是负责职工医疗保险事业的规划、立法、监督、协调工作。省级劳动厅（局）根据国家有关法规，拟定当地的医疗保险实施办法，并组织实施。市、县劳动部门所属的社会保险管理机构具体经办职工医疗保险有关事宜。试点的组织领导
（一）试点地区的选择。试点地区要有一定的代表性和影响，同时要考虑试点地区医疗保险制度改革的基础、管理水平、财政承受能力以及试点地区的积极性。一般应在已开展了大病医疗费用社会统筹工作的地区进行。各省、自治区、直辖市劳动厅（局）可根据本《意见》的规定拟定实施办法，在本地区选择一些市、县进行试点。
（二）加强对试点工作的领导。职工医疗保险制度改革工作，政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益，各级劳动部门要按照国务院领导同志关于职工医疗保险由劳动部门管理的指示，切实加强对职工医疗保险制度改革的领导，同时可建议政府组织有权威的领导小组和精干的办事机构，进行部门间的协调。要广泛调查研究。精心组织测算，多方进行论证，制定切实可行的试点办法。同时要加强改革的宣传工作和工作人员的业务培训，以利试点工作的顺利开展。
（三）试点的时间与步骤。职工医疗保险制度改革势在必行，改革越早越好。否则问题越积越多，各方面制约因素会越来越大，因此要加快改革的步伐，尽早组织试点。目前尚未开展试点工作的地区，年内要做好试点的准备工作；已开展试点工作的地区，要认真总结经验，按照本《意见》的规定，完善试点办法，扩大试点范围。争取明年用一年的时间探索出较成熟的经验，一九九五年后逐步推开和深化。
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