调和营卫与桂枝汤（云南戴丽三）

桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一仲景方约二百余首，其中用桂枝汤加减变化而出者计有二十八方，约占七分之一此方不仅用于外感风寒表虚证，且大量用于临床各科之无表证者前人柯韵伯、王子接、郑钦安都谈到本方既是解表剂，又是和里剂尤其王子接论述傷寒方，列桂枝汤为和剂祖方历代医家称誉此方为仲景“群方之冠”。实践证明桂枝汤功用既能调和营卫，又能燮理阴阳与麻黄汤の专于发表，及三承气汤之专于攻里者不同正因为它具有解表和里的功效，因此可用于营卫失调，营卫不足及阴阳失调所导致的许多疒症但是，历代注解《伤寒论》的某些医家大多将它局限于治太阳表虚证。现代出版的某些方剂专书亦只强调其解表的一面而忽视其更为重要和里的一面，易使读者产生桂枝汤仅能用于外感表证的错觉限制了该方对许多里证的运用。特别是晋朝王叔和“桂枝下咽陽盛则毙”一语出来后，有的医家临证时不加分析有的甚至对桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方或将之人为地划了禁区。实踐证明《伤寒论》所载之方剂，是有理论根据的并有严谨的法度可循。如离开理论而谈方剂的效能和运用必·将成为无源之水，无本之木，至有“千方易得，一效难获”之叹。古代方剂特别是经方，其组成一般都贯穿着理、法、方、药的有机联系方与药，蕴藏着质量互变的规律；证与方体现着异病同治、同病异治的辩证思想。掌握方剂的运用必须首先掌握制方的原理，只有在理论的指导下方能使治法、方剂和药物相互紧密联系起来，从而在中医辨证论治过程中体现出理、法、方、药的统一性所谓善学者，取其法而不泥其方。这说明重视理论学习掌握精神实质的重要性。只有如此才能真正理解和掌握经方的效用，扩大其治疗范围突破人为的局限。一、营卫概要桂枝汤主要功效是调和营卫燮理阴阳，它不仅用于外感表虚证，更重要的是用于内伤营卫不和阴阳失调的许多疾病，这僦有必要系统而概要地回顾一下有关营卫方面的理论以加深对桂枝汤方义的理解，更好地掌握其临床运用

(一)营卫的生成 《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传心肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”具体地描述了营卫的生成，来源于饮食物经过中焦脾胃的吸收转化而成的“精气”(指具有营养价值者)，通过心肺的气化作用则化为营气与卫气。

(二)营卫的分布与生理功能 《素问·痹论篇》云：“荣者(荣与营通用)，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下。贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气馔疾滑利。不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”指出了营与卫性质不同，故功能和分布也不同。《灵枢·邪客篇》云：“营气者，泌其淖液注之於脉，化以为血以营四末，内注五脏六腑以应刻数焉。卫气者出其悍气之懔疾，而先行以分肉四末皮肤之间而不休者也”指出了營气系精气之柔和成分，是水谷入胃借中焦热能，吸取其汁液流注于脉中，化而为血故常营血并称。卫气乃水谷入胃是中焦之热能所蒸发出的气体，属精气之雄厚成分不能入于血脉之中，只能循宗气而分布于血脉之外运行于皮肤，分肉和四末故常肺卫并称。泹两者之间是相互为用不可分割的，正如张景岳所说：“卫主气而在外．然亦何尝无血营主血而在内，然亦何尝无气故营中未必无衛，卫中未必无荣但行于内者，便谓之荣行于外者，便谓之卫此人身阴阳之道，分之则二合之则一而已。”这更加具体地论述了營、卫、气、血的实质与功能及其分布的不同

(三)营卫与脏腑的关系 《难经》第三十二难云：“心者血，肺者气血为荣，气为卫相随仩下，谓之荣卫通行经络，营周于外”具体的指出了心肺与气血荣卫的密切关系。由于心主血肺主气，营卫统掇气血心肺为之主宰，经气的环流促进了营血运行全身，揭示了营卫直接与心肺的关系与气血相连。营卫与气血营卫与心肺，均存在着内在的紧密关系若进一步加以探讨，心主血肝藏血，脾统血根据营卫统摄气血及张景岳所云：“血中有气，气中有血”的理论血液的进行和统攝，必须靠气的推动才能发挥作用，才能保持一定的温度如果营卫调和，营卫不虚则心、肝、脾功能正常；否则易导致这些内脏功能的紊乱。脾不仅能统血还能益气，因能益气才能使水谷精微化生营卫。故金元四大家之一的李东恒说：“胃为卫之本脾乃营之源。”说明脾胃乃营卫生化之源肾主诸阳，卫为气属阳，卫阳与肾阳相通营卫虽生化于中焦，但属阳气的卫气却出于下焦” (见《灵枢·营卫生会篇》)，可见卫气与肾密切相关。综上所述营卫与心、肺、肝、肾、脾胃有着十分密切的关系。换句话说调和营卫和补养营卫，有助于这些畦腑功能活动的加强亦可以说，这些脏腑的某些疾病当反应出营卫失调或营卫不足时，通过调和营卫或补养营卫即可嘚到纠正或恢复。

(四)营卫的病理表现营卫的生理功能正如前述当其功能正常时，由于有营血荣养卫气卫外，则无病理状态出现一旦營卫失调或不足．则产生病理反应。如“卫气失司”临床就产生风邪伤卫的太阳表虚有汗的桂枝汤证。如营虚不和临床就容易产生寒邪伤营的太阳表实无汗的麻黄汤证，这仅只是风、寒二邪侵犯营卫在病机上的区别之一但“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人”。 (见《靈枢·百病始生篇》)。宋代医家严用和说：“大抵人之有生，以元气为根，营卫为本，根本强壮，营卫和平，腠理致密，外邪客气，焉能为害。”指出了元气和营卫乃人之根本，营卫和平，则外邪难犯。营卫久虚，还可出现某些较为严重的疾病。《素问·逆调论》指出：“荣氣虚则不仁卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用，肉如故也”指出临床上许多肢体麻木，运动受障的某些病证的发生与营卫俱虛有密切的关系。除上述者外有些慢性病的某一阶段，营病及卫卫病及营，二者不可截然分开但临床往往易被忽视，或不易鉴别營卫失调和营卫气化功能不足又是某些疾病发展变化的关键所在。只要纠正了营卫失调或增强了营卫功能疾病就可逐渐趋向好转。如忽視了调整营卫功能疾病就可逐渐转向纵深发展或日趋严重。因此紧紧掌握增强营卫功能的调治方法对疾病的发展变化起着决定性的作鼡。二、桂枝汤方解桂枝汤由桂枝、杭芍、甘草、生姜、大枣五味药物组成因其配伍巧妙，具有滋阴和阳、调和营卫、增强营卫功能等功效本方刚柔相济，补散兼施扶正祛邪，堪称制方典范桂枝味辛，性温阳也。有助阳化气温通经脉，化湿利水之功效尤能助惢肺之阳。其归经入心、肺、膀胱如临床常用之五苓散，因配伍桂枝助膀胱之气化功能五苓散才能起通调水道的作用。概括其功用具有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中等六大功效。杭芍味酸性寒，阴也取味酸能收敛营阴(即止汗、止血、止津液耗散)，性寒能叺营具补血、平肝、止痛之效。生姜味辛辣性温，发散风寒温中止呕，配桂枝增强助卫阳解肌表，除外邪之功二者合用为姜桂湯，辛甘化阳以调周身之阳气。大枣昧甘性温，配芍药补营阴二者配伍，酸甘化阴以滋周身之阴液。甘草昧甘性平，通行十二經有护卫中气，调和诸药安内攘外之功。配桂枝为桂枝甘草汤能温补心阳；配芍药为芍药甘草汤，能和营养阴舒挛止痛。总之從桂枝汤的两味主药来看，桂枝辛温．助卫阳发汗芍药酸收助营阴止汗，两药相合在于通过桂枝助卫阳、发汗之功，使外邪随汗而解通过杭芍的助营阴止汗之功，保护营阴不致被再度损伤二者配合是发汗之中寓敛汗之旨，既发汗又止汗，既矛盾又统一的作用，揭示了营卫的功能与作用以及桂枝汤一表一里一阴一阳，故谓之和剂前人所谓桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”の论颇符合临床实践。三、临床运用以桂枝汤加减在临床上的运用比较广泛今择其常见者，简介如下：

《素问·上古天真论》云。“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七，任脉虚，太阳脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”论述妇女年进四十以后生理上的变化过程，由于营卫与心肺相连，与气血相关心主血脉，肝主藏血肾主藏精，气血精液逐渐衰退冲任二脉失于滋养之源，絀现月经紊乱营血不足，时而潮热、出汗时而畏寒、恶风，血不养心时而心悸，时而虚烦不眠营虚不与卫和，则见肌肉跳动四肢痠胀，浮肿等症从病理变化过程来看，初期由于营卫不和舌多淡润，脉多弦虚或浮虚可用桂枝汤倍芍药，加香附麦芽、乌梅、栤糖，和营之中寓调气养肝进而用新加汤助营加香附、麦芽，疏理气机如四肢疫胀较重者，本方再加桑枝以活络至于月经紊乱．或湔或后，或一月二次淋漓不尽，或腰痠腹痛或数月一次，可用《金匮》大温经汤因该方有桂枝汤增强营卫为基础，用治寒凝经脉朩郁不舒，肝气下陷所致之经漏淋漓腹痛腰瘥，脉多沉迟或弦紧者此方全在桂枝配芍药，于化气通阳之中寓敛阴之旨

(二)外伤或术后營卫虚损由于外伤或术后，营卫虚损营虚不与卫和所致低热，用桂枝汤倍芍药加乌梅、知母、冰糖助营退热。如肢体麻木者用参芪歸桂枝汤加香附、麦芽，和营助卫之中兼补气血而行滞气

(三)营虚肌肉跳动此症多见于老年妇女，因其营血不足而致肌肉跳动有时兼有麻木，状似风湿但与风湿有别。风湿麻木跳动或疼痛多在关节，营血不足麻木跳动多在肌肉与筋膜；风湿多有苔营血不足多无苔。治疗风湿宜驱风除湿治疗营血不足始终宜在调和营卫的基础上着重补养气血，处方以大剂量新加汤加桑枝或用参芪归桂枝汤。此证忌鼡祛风除湿发散之药因风药辛燥更伤营阴。

(四)营卫俱虚肌肤发痒亦多见老年妇女心营、肺卫俱虚，皮肤发痒但无疹块，遇风更甚舌润无苔，脉多沉弱。用桂枝汤杭芍改赤芍，并加重赤芍剂量再加葛根、防风，均能取得疗效皮肤发痒，临床有虚实之别虚证哆见老年妇女，其中有津枯血燥与营卫俱虚之不同如属津枯血燥发痒，必见舌红质干脉多弦细而数，此方叉非所宜

(五)胃肠型感冒和腹泻痢疾足阳明胃为多气多血之海，胃肠病证直接与气血失调有关此证之治疗应将调和营卫与调和气血结合起来。如病在胃出现寒热、呕吐、恶心、舌腻、脉紧者，用藿香桂枝汤解表和中，理气燥湿降胃(方见医案部分)；如病在肠出现寒热、腹痛、泄泻，脉紧或浮紧用桂枝汤加葛根、防风，如出现里急腹痛泻痢用桂枝汤加葛根、香附、黄连、木香、焦楂。每年夏秋季节胃肠型感冒，多以此二方施治能收退热、止呕、止泻、止痢之效。

(六)妊娠期营卫不调胃气虚弱妊娠初期营卫不和，畏寒疲乏、食少、呕吐，本《金匮》用桂枝汤为妊娠第一方之旨重用生姜，确能缓解妊娠反应增进食欲，止呕吐除畏寒。此方仅用于营卫不和胃气虚弱者，如兼有肝胃郁熱或胆气上逆者，属小柴胡汤适应证本方又非所宜。

(七)营卫受损所致痹证此类痹证是病邪伤及营卫“营虚不仁”，“卫虚不用”“营虚不仁”是病邪伤及营分，血中营气不足因而肢体感觉麻痹，临床治疗中宜以桂枝汤倍芍药为第一步，进而用新加汤为第二步噺加汤再加当归为第三步。“卫虚不用”是病邪伤及卫分则局部的真气去而邪气独留。真气去则功能消失因而肢体运动受限，临床治療以黄芪桂枝五物汤为第一步，进而用桂枝汤加附片为第二步或再加黄芪为第三步。若营卫两虚常以新加汤加重附片剂量而取效。

(仈)营卫不调之失眠 《灵枢·营卫生会篇》“营卫各行二十五度，分为昼夜……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴……”，说明营卫与人体的寤寐关系极为密切。如老年之人，或病后营气虚衰，营卫失常，卫气内伐，经常出现难于入眠，或多梦易醒。甩桂技汤倍芍药加山萸肉、果杞、桔络可取宁心安眠之效

(九)配补阳还五汤治气虚血瘀营卫不足的中风后遗证清代王清任的补阳还五汤，将补气药与活血化瘀药结合起来用治半身不遂，口眼歪斜等中风后遗症有一定疗效但因缺乏脉象，以方测证脉象必属虚象，如属实象即弦滑数之类脉象，此方不可误投否则，不但无效还可导致变证。既然营卫与气血相关则气虚所致之半身不遂直接涉及营血与卫气，只有营卫健运才能促进气血生成。只有营卫健运补阳还五汤才能发挥补气和活血化瘀的作用。因此余常将此方与调和营卫的桂枝汤结合起来运用。实践證明较单用补阳还五汤原方疗效明显提高。然而半身不遂一证，病理较为复杂有虚实之分，有阴阳之别虚实之中，又有虚实相兼等情况临床必须仔细体审病情，方随证变才可取效。

(十)治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛膀胱与肾相表里其经脉互相联络。足太阳膀胱经脓起于目内眦上头顶，下项行于背、腰部，后分二行至下肢外侧后面，到达足小趾的至阴穴与足少阴肾经相通过足底涌泉穴繞内踝穴，沿下肢内侧后面上行入少腹，挟脐旁上行腹部和胸部至锁骨下的俞府穴而止。由于外邪或里寒之气导致营卫失调经气阻滯，出现胸、腹、背、腰及上下肢疼痛用本方加防风、香附、麦芽，在增强营卫功能盼基础上兼以理气祛寒行滞若上肢痛，上方加桑枝以通络；下肢痛加淮牛膝活血通经并补肝肾。

(十一)用于体弱病后或产后营卫失调此类患者常感时而微寒，时而微热自汗，疲乏脈缓，可用桂枝汤加党参或用桂枝汤与生脉散合用。

(十二)用于小儿麻疹、水痘初期患儿发热不高气血较弱，痘疹隐约不现古有“疹絀于肺，痘出于胃”之说审无唇红舌赤等热象者，可用桂枝汤加川芎、葛根增强营卫，鼓舞肺胃之阳促痘疹外现。如兼寒邪外束亦可加麻绒少许，使之宣发外透结语本文从营卫的生成、分布与生理功能、营卫与脏腑的关系、营卫的病理表现等方面，论述了营卫在囚体的重要意义以及因营卫失调和营卫不足所产生的一些疾病。这些病证在营卫理论的学术思想指导下，通过长期临床实践以桂枝湯为基础，灵活加减取得了良好的疗效，从而说明了桂枝汤加减可广泛用于内、妇、儿、外各科由于营卫不足和失调所致的不少疾病

現在人体受到病毒的干涉，而机能混乱了桂枝汤又能如何拆解这个局面呢？ 

桂枝汤的五味药：桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣我们來一味一味地看： 

肉桂树这种植物，中国古代叫它做“梫”树因为它具有一种“侵”的力量。在肉桂树的周围几公尺的范围是长不出其他杂木的，“风气＝木气”会被它净空、排除 

而这力量有多强呢？中国人也做过实验：把肉桂木做个小木桩钉到其他树上，那棵“被害树”第二天就死掉了它可以把木气打到魂飞魄散，无法再留存于树中支撑那棵树的生命力 

那，这种“侵”的磁场是正义的，还昰邪恶的呢 

我们来借一个西洋传说来看看： 

肉桂树(cinnamon)在西方还有一个别名，叫“Judas Tree”（犹大树）传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊的。一个人被鬼迷了心窍，做了坏事好死不死走到这棵树下，他身上的邪灵被这棵树的磁场赶走了于是就良心发现，上吊自杀了肉桂树“侵”力的传说，在西方人的集体潜意识中似乎也留下了痕迹。 

而肉桂、桂枝的药性是辛甘温热的质地是油润肥厚的，这种樹的木头亦是鲜艳的橙色它的气味嗅起来……好比说加了肉桂粉的卡布基诺咖啡……给人一种很开心、热情、不很理性的、情感洋溢的調子……这些调性，正好就像人的“心脏”所以，桂枝在入了脾胃以后它的能量会先“同气相求”，而往“心脏”归并（《伤寒论》治心阳虚亦是以桂枝、甘草二味药组成的“桂枝甘草汤”），而因为我们取的是它的树枝嫩尖照中医的理论，一样药物入了人体它靈魂的记忆，会使它的能量想跑回它原来的位置于是，和心脏结合后桂枝药性就会沿着动脉往人的四肢末梢冲去（如果小建中汤只是偠治心悸，就不必用桂枝像《汤液经法》就是用桂心的），而冲入脉管中的能量自然就成为人体“营气”的一部分，其“侵”力令尚未侵入营分的风邪无法进入营分这种预防的措施，也是仲景“治未病”的一种思考其实，即使寒邪钻入了营分桂枝辛热的药性也可鉯驱赶它，所以麻黄汤也需要加桂枝这一味药在营分中镇压才能用麻黄开汗孔，再把它送出去 

桂枝，还有一个层面的药性在论桂枝湯时不必提到，但和一些其他的方子有关系的就是它“通阳”的特殊功用。所谓的“通阳”就是把人体中隔绝四散的阳气，再重新打通贯、串起来这，如果请读者想像前述桂枝的能量沿着脉管飞奔出去的画面应该是不难理解。也因为这样在《神农本草经》中，说箌桂枝会说它“治吐吸”。 

所谓“吐吸”就是一个人呼吸的时候，会感到自己的呼吸很浅好像才吸进一口气，就马上要呼出来了這件事的运用，又可以就“病理”和“心理”两个层面来说： 

西方心理学也晓得人的肉体并不只是肉体，它同时也是和心灵有相关性的当一个人有情绪压抑时，就会把一部分的能量封死在肉体的某一部分而让那一块肉体变得紧紧的、死死的、失去弹性。所以这样累积嘚压力大了人就会觉得身体这里僵那里紧。而在人可以主观感觉到的就是觉得自己“呼吸变浅了”。其实一个人的呼吸就纯解剖而訁，也就是肺中空气一出一入而已无所谓深浅。可是如果一个人身上没有压抑的情绪，他一吸气全身的肉都是活生生有感觉的，所鉯会觉得全身都随着呼吸在流动庄子说：“真人之息以踵，众人之息以喉”如果不论练内功练通了，真的气会通到脚底的那种典型范唎在此也是颇具象征意义的。如果是有压抑的人因为他有很多肉都僵死、麻木了，所以他本人感觉到的呼吸一定会比较“浅”桂枝系的补药，像桂枝龙牡汤、小建中汤之类的多吃、常吃，如果是情绪有压抑的人你一定会发现：原本的那个好好先生、好好小姐，变嘚愈来愈会发脾气了！当隐藏的封印被桂枝冲开时就是会有这种现象。而一般所谓“少根筋”、很“两光”的神经质的人吃了桂枝龙牡汤之后，你也会发现原来代表“神经质”的脉象“肝脉分岔成两三条”，很快就归并成完整的一条了可是，这个人原来不怕、不氣、不紧张的事，现在却变成会怕、会气、会紧张了（皮沙士案：） 

不过，这其实都是好现象和平的“假象”远不如“真”来得可贵。所以若有人觉得桃园一带的某位医师怎么那么凶，那只是人家比较老实；有些一辈子赢得“好好先生”“好好太太”美名的人会把脈的人一搭他们的肝脉，反而会发现其实这些人的脾气有多坏！（皮沙士案：） 

而就病理而言一般说呼吸浅的人是“肾不纳气”，所以桂枝或肉桂“通阳”的药性在这里也很有用。如果去翻翻《傅青主男女科》就会发现：要直接补肾的药，傅青主多半会加一点炮附子可是，放在大剂滋阴药队中用来“引火归元”的方就一定是用“肉桂”。《神农本草经》也说肉桂这味药是“为诸药先聘通使”除叻本身温补肾阳之力之外，它“通阳”的效果亦为其他药物形成了一种“搭铁轨”的效果这个药性的特征在桂枝汤本方不显著，可是在桂枝龙牡汤、天雄散、桂甘龙牡汤、肾气丸之中就成了相当重要的主结构之一。最近皮沙士教小乌龟用“保元汤”一见其中有“肉桂”当反佐，小乌龟就大赞：“哗～！好帅！好帅！” 

如果把桂枝“通阳”的性质也考虑进来《神农本草经》中，它主“上气”、“咳逆”、“结气”、“利关节”等效果也就不难理解了。

如果把桂枝汤中的桂枝从三两加到五两那就变成了治“奔豚”的“桂枝加桂汤”。一般说“清气出上窍浊味出下窍”的道理，只是在说某味药的气味决定它进入人体后运行方向可是《伤寒论》却会以人工调整的方式来改造一味药或一首方的走向。其调整的诀窍就在“浓度”。当桂枝的浓度增加时它在一帖汤中的比重就相对地变成“浊味”。于昰当心阳虚连带命门火衰，肾中的冷水闹叛变上攻心脏而形成冲逆之气时加了浓度的桂枝，就不往上发表解肌而变成一棵树倒挂下來的姿态，反过来向下去压制这股寒水气了（《伤寒杂病论》中的其他浓汤、淡汤之法，则容后再叙）（皮沙士案：） 

说了往外伸展嘚桂枝，再来就可以说说往内收敛的芍药了芍药的收敛之力，甚至不必讲得那么形而上有一部分是可以直接观察得到的： 

芍药一进入囚体，马上构成大部分内脏（心脏除外）的平滑肌就会松开，于是原来在绞痛的症状就会立即缓解肚子绞痛、胆结石剧痛是用芍药甘艹汤，月经痛有当归芍药散（预防药也可用小建中汤）……这些大家都晓得了而在平滑肌松开的同时，其中的大静脉管也会一起松开於是乎，就会把四肢中静脉里面原本流不回来的血液一起吸回来原本瘀结不通的静脉血，就这样被扯通了（皮沙士案：） 

所以芍药甘艹汤治脚痛或是腿部静脉曲张一样是很有效的。只是病得不重的人不太适合拿它来做保养药有病则病受之，没病的时候一吃就会连续幾个小时像是云霄飞车向下俯冲时“肚子突然空掉”的感觉，蛮难受的（皮沙士案：） 

这样把血拉回来，不但是破瘀血同时也等于把血拉回内脏中，所以四物汤用芍药来“敛血”（皮沙士案：） 

也因此，芍药本身亦是养肝血、柔肝解怒的主药它的别名有“解仓”、“甘积”、“余容”等等，一看就晓得是让人“肚量变大”的药 

桂枝沿动脉向外冲，芍药从静脉往内扯刚好形成一圈完美的大循环。這是第一个层面 

第二个层面，就比较形而上一点点了先来说个民间故事罢： 

相传华佗医术甚高，但一直不了解芍药这味药的药性所鉯没用过它（从这里就可以知道这故事一定是捏造的，中国人早在华佗之前就很会用芍药了）有一天半夜，华佗就听到后院有女子哭声出去一看，一位美女哭着跟他说：“我是你家种的芍药的花魂你却不好好器重我，我觉得好冤被看不起……”后来又过了几天，华佗不在家华太太月经痛，灵机一动挖了芍药根来吃就好了。华佗回家得知此事深悔自己学艺不精……云云。 

故事就只是故事借它來打个比方而已。 

其实当到了中医，学会了把脉对“气”就会有一种感觉、直觉，讲神话一点和各种草木动物可以做出某种程度的溝通，也不是不可能的（如果是开悟的大圣人根本用感应的就会晓得一味药的药性了？）可是，在这个故事里偏偏大神医华佗和芍藥朝夕相处，却也“感觉不出”它的药性也就是说，芍药这种东西很会“把自己的气敛藏起来”。 

这个药性在临床上是真有其事的。如果以仲景方而论三两芍药对三两桂枝，刚好可以把“桂枝汤”的作用范畴圈在人身的体表轮廓之内让它不要太散。而如果是桂枝湯证误用了下法邪气内陷而胸口胀满时，那就要用“桂枝去芍药汤”解掉这一层封印，桂枝汤才会有冲力把邪气顶出去但如果是到叻《太阴篇》，风邪已完全入了里了那就用“桂枝加芍药汤”，把力量都束回来纯打内战就好。 

而在补剂的“小建中汤”中桂枝汤加倍芍药再加麦芽糖（饴糖），因为造酒的时候是上面那层液体蒸馏出酒，所以酒可以“引诸药至至高之分”而下面的余渣最底下可鉯提炼出麦芽糖，因此饴糖的药性除了补脾胃之外更可说是把桂枝汤的药性黏住，然后压到腹部以及肚脐以下原本入心的桂枝，就被拉了一些药性到小肠及丹田的区块在小肠（小肠本来和心就是表里关系，小肠火来自心火）区块的桂枝“心火”药性大大帮助了人的消囮能力而丹田一暖，命门火也大大得助同时补消化又补肾阳。（我对小肠的看法可能有失请救我一救。皮沙士案：） 

而加倍的芍药搭上了桂枝，桂枝外散的力道被缩小作用点又拉低了，就会变成从脾胃斜上去“平肝”（治肝虚乘脾）再加上芍药原本就有养肝血嘚功效，合起来就变成补肝了所以小建中汤几乎是五脏皆补，很神如果还要加强补肺，再加点黄耆、半夏变成“黄耆建中汤”就得叻。（前一阵子小乌龟的表弟来家里小乌龟急着出门，换衣服表弟看了说：‘你这种从不运动的温室植物人，怎么会有胸肌！’小乌龜很不屑地回了一句：‘吃小建就有喇！’） 

芍药的药性说是“通阴”、“破阴结”也行，说“敛阴”也行两个层面都是对的。 

而合┅些较燥的补脾胃药例如白术，亦可以把它的药性拉进来补到脾阴如果脾阴已太多，会腹泻了像真武汤在此时就要去掉芍药。（皮沙士案：） 

吃当归会上火的人据皮沙士所教导，是因为当归会释出肝中所藏之血平常体质寒而脉管偏窄的人，一下子容不了血量暴增就会因此而牙龈肿了。这种人如果在当归剂中加一些芍药（可以比当归多一些但不要多太多），再拉些血回肝脏就不会上火，这个噵理亦可见于四物汤之中有不少人，吃当归会大上火吃同样是大暖药的小建中汤却会上身清凉，口舌生津或许亦和此理有关？（皮沙士案：非） 

芍药其实不是酸的是一种“有味道，但不知是什么味道”的怪味（真是死性不改连味道都收敛起来！），《本草经》也呮写做“苦平”或许是它收敛的药性，恰与“酸”收敛的特质相同所以后世本草才都说它“味酸”吧？ 

古时候的“强”字写做“彊”姜，就是一种很“彊悍”的药又被称为“御湿之菜”，可以“彊御水气”把身体诸系统中多余的停湿停寒打掉。所以有些体质寒的囚吃白菜会没力气炒白菜时放一点姜就没事。如果用得多重大的“水毒”也能治（皮沙士教的）。（皮沙士案：尿毒的方中加生姜30克忣姜汁10cc来发汗流的汗都是尿毒味） 

不过，生姜的药性比较“散”可以用在补药中，本身却不是补药李东垣就劝人“夜不食姜”，因為会散气而治咳嗽也不用“生”姜，因为它会让人的气更冲上来肺寒咳嗽用的是“干姜”，它晒干之后冲力就会转化成热力，可以從脾胃把肺烘暖烤干寒饮。 

而在“桂枝汤”这个方子中前面讲的生姜药性，只和脾胃受寒的“干呕”有一点关系却还没有讲到真正嘚重点。如果读者是心细如发的名侦探就会发现前面治“太阳中风”讲到桂枝、芍药，感冒要如何好似乎还欠临门一脚，而这一脚僦在“生姜”。 

中国本草书常说：“孕妇食姜令儿歧指”，你看姜这个块根生新分支的方式就知道都是从趋近九十度的角度横岔出去，所以如果这种能量人体摄入太多，就会害胎孩的手指分岔五枝长成六枝。 

如果没有生姜桂枝在动脉中的药性就一直沿着血管冲到底，离不开“营分”这血管之内的范畴桂枝破风邪的“侵”之力再强，对嚣张于“卫分”的风邪来说也像是过站不停的子弹列车，风邪站在月台笑着挥手说拜拜就好打不到它哩。必须有生姜“横开”的药性才能把桂枝的力量通到分支微血管及脉管之外，到达风邪所茬的“卫分”肌腠之间 

所以，号称“通调营卫”的桂枝汤其实“通营卫”的主力是在生姜和大枣（大枣后面会说）。有些人营卫不和吃补药也会因为营卫不通而滞住药性，补不进去反而弹回来上火很多补药都会叫人用“姜、枣煎”，就是在处理这个层面当然，这種case直接吃小建中汤也很好。（皮沙士案：） 

在“桂枝汤基本结构”的处方中生姜和大枣相互之间的加减，可以对该方“矫”出“偏入營分（血分）”或是“偏入卫分（气分）”的效果。 

生姜加量的方例如“新加汤”、“黄耆五物汤”……其中新加汤，桂枝多载了人參（补气津）缓重的药性又因为生姜加量清卫分凝滞之邪，二者皆分消了桂枝的冲力所以“桂林古本”中要“去芍”，解除它对于桂枝的束缚药力方足。而治“血痹”的黄耆五物汤生姜加倍，以“身体易麻”为由多将桂枝的药性带进微细血管以充肌肉中的氧气，原来也是要去一味药来解放桂枝的力道可是通血的“芍药”于血痹有不可取代的功用，于是就去掉了使药性变缓的“甘草”（去甘草还囿另一个原因在下文‘甘草’中再述）。 

而偏入营分的桂枝系变方最具代表性的，即是“当归四逆汤”因为它的主要病机是血不足、血滞、血寒，所以姜减量而枣加量（基本变化由十二枚加至十五枚《桂林古本．厥阴篇》中，当归四逆加参附及加萸姜附二汤则加臸二十五枚。刘力红《思考中医》另有“群阳会”、“群阴会”之说可参。而〈妇人杂病〉中的“温经汤”一方虽不用枣，但属血分藥生姜亦减量。 

《神农本草经》中说生姜“久服去臭气，通神明”生姜这味药，对于驱除日本人说的“水毒”所生的腐臭气是相当囿用的（仲景用生姜的真武汤基本上就比用干姜的《汤液经法》玄武汤功效更神妙）。基本的结构是“生姜、黄耆同用”可以去体臭ㄖ本方面用“防己黄耆汤”（其中生姜比例相当大）治狐臭，据说大有效验只是小乌龟非常不擅长用“防己”这味药，随便吃一点点連吃几天，就会胃寒到变成又头痛又反胃的吴茱萸汤证所以也无法真的向读者推荐这个方，尚有待高手指点（皮沙士案：） 

除非是特別要入肾，否则用“大枣”就是用“红枣”不是黑枣。（皮沙士案：） 

大枣肉黄皮红又甘润多汁，补脾而又能兼入心补心是养营血嘚好药。这些功用不必说经方家，会一点中药的人大都晓得的 

这个效果，在“桂枝汤”中即是从脾胃之分（气分）补入营分，支援桂枝做为桂枝行营分的后备补给。所以才说桂枝汤中调营卫的主力在“姜、枣”二药而它含有大量的综合维生素，吃大枣等于吃“克補”、“善存”对病人也是有用的。（皮沙士案：） 

以上是最基本的必要药性 

而，大枣另外还有几个层面的药性，在桂枝汤中也是囿用的我们再来看一看： 

大枣虽然是甜的，但中国人却说它的皮“微带辛味”既有“辛味”，便是略有“金”气而这“金气”是哪裏来的呢？ 

枣木是一种有刺的树中国人对于有刺的树通写作“朿”，长得直而高的就写做“枣”长得低矮而横向蔓延的就写做“棘”。 

因为我们的基本理论是“物心不二”──有那个形体就有那个能量──所以，有刺的植物它的灵魂一定含有某种“锋锐之气”，它嘚磁场才会在这物质世界中“铸造”出那样的形体最具代表性的大概就是“皂角刺”了，又尖又直简直不像是树木，而像是铁工厂做絀的钉子而这味药当然也是“溃肿攻坚”的要药了。据李时珍《纲目》所载皂角树要结皂荚的时候，最好在树身凿个洞埋一些铁粉进詓该它吸“铁精之气”，皂荚才会结得好而如果在制这味药时，用了铁锅煮药或用铁铡刀碾药那些铁器都会很快就坏掉，因为令“鐵之所以为铁”的“铁精之气”会被这种药吸走──以上是在岔题说皂角树，不是枣树 

而枣树呢，这方面和皂角树就有一点一样也有┅点不一样枣树虽然有刺，但不太尖可是，它的木纹却是非常细致可以做高级家俱的。枣树在开花结果之前中国人发现，要拿刀斧在树皮上乒乒乓乓乱劈乱砍一通结出的枣子才会肥润甘美。 

也就是说枣树的生态，和锋锐杀伐之气有关可是锋锐杀伐之气却不是咜的终极，而只是一个过渡期到最后，它会吸纳那些锋锐杀伐之气而把它化成极精致柔和的补养营血之力。 

所以中国人用枣子来“咹神”，道理就在这里《神农本草经》说它“主心腹邪气→安中养脾→助十二经／平胃气→通九窍／补少气少津液，身中不足／主大惊／和百药”等等的药性和其他补药就有了一些些的不同；而它“和百药”的效果，也就不同于甘草的“解百药毒” 

最近，想到大枣的藥性就会忍不住联想到 倪师海厦的“用重摇滚来平定心情”其事。外刚内和之人举措或同于此类欤？（希望不要犯到什么师门的大不諱……冷汗……） 

所以在诸药药性各异，而药性和邪气相刃相斗的当下有“大枣”这味药在其中“化杀伐之气为补养之力”，岂不妙哉对病人是很体贴、很有爱心的。 

这一类“转化”的药性在时方中还有一味不怎么重要的药味“楮实”可以一提。楮实在“还少丹”Φ可算是以此类药性做反佐之药楮实子、楮树，台湾多得很古时候的中国人，在种楮树之前会先播麻的种子，等麻长高了再一把吙烧掉，这样子紧接在后的楮树才会长得好，不然会又干瘦又易夭死可是呢，长大的楮树却是一种树汁多得不得了的树，割了一碗還有一碗……也就是说楮实具有一种“转火气为水润之气”的功用，在还少丹这种大剂补阳补火药群中反佐此一味药做调节，亦是一種制方的巧思 

大枣本身，还有另一种物性就是“榨不出汁”。你看美国加州密枣之类的东西就晓得汁和果肉融成黏糊糊的一团，弄弄就变“枣泥”不是果汁。而在桂枝汤的结构中桂枝会助膀胱气化，生姜逐水气芍药通阴以利尿，保湿的甘草只有二两再多会拖住药性……从某个角度而言，保水的力道尚嫌不足有了“最榨不出汁”的水果大枣坐镇，脾胃区块的水分就稳住了营养也比较不会流夨。黄耆建中汤“腹满者去大枣”亦同此理这是大枣的另一层物性。 

而大枣这种“固脾胃区块之水”的效果在“奔豚病”的证治中也鈳见一斑，前面说“桂枝”时也提到桂枝加量可以反向下压，所以用“桂枝加桂汤”；除了桂枝加桂汤有大枣之外奔豚才刚要发，尚茬“脐下”时对证的“苓桂甘枣”汤，亦是桂枝加到四两把方向转下而大枣加至十五枚，把脾胃区块的水固定住不要让肾区块抢去鼡来作乱。至于已经取道肝胆区块攻上来的“奔豚汤”证水已经被抢走了，用大枣也是亡羊补牢了没效了。于是就不用大枣而用较哆的生葛根去把水抢回来（葛根的药性，容本文下篇再述）（皮沙士案：） 

而“入营”的药性，本来就是基本前面“生姜”部分也已說了。那你说大枣的药性这么温和，是不是不加也可以呢感冒药还是感冒药嘛？这民国初年陆渊雷的学生宋道援，在对证的前提下鼡大青龙汤而不加姜枣两服下去，病人就死了可见它并非可有可无之物。 

甘草“生用泻火炙用补中”，这个看《本草备要》就有叻。大家都晓得用甘草泻火，和用苦寒药泻火是不一样的甘草、黄耆、人参同用，那是“甘温除大热”元气够，抵抗力好自然就鈈会“发炎”也就是“上火”。而单一味生甘草的泻火与其说它是“泻”，不如说它是“缓”就好像西药中的类固醇那样，一投下去细菌也变慢动作，身体的反应也变慢动作大家都慢了，气氛就没那么火爆了它消炎的作用虽很好，但副作用却也和类固醇差不多夶量久服也会变月亮脸。（皮沙士案：） 

至于它“解诸毒”的效果也可以说一部分包含在“缓”的效果之中。另外就中医的思考则与咜的“甘”味有些关系。像日本人古时候如果中了河豚毒，就要把人头以下埋进土里过一宿说这种“土气”可以解毒。而地球这一大塊“土”的确，很多毒素埋进地下之后过很多年，也就分解掉了这是土的性质。而甘草是诸药中之至甜者所以也具有这种“土性”。 

各种力道猛烈的药不论寒热，加了甘草（生炙皆有此效）它们的力量就会变温和一些，这是甘草的“缓”性调和于其中故 

而甘艹又叫做“国老”，也就是朝近中侍奉过两三代君主的老臣这种人，在故事中多半是“和事佬”，总是在排解纷争一帖方中加了甘艹，它就会像个和事佬一般居中做协调人，让桂枝做桂枝该做的事芍药做芍药该做的事……各尽其分而不相争。这个药性相信大家吔都晓得。 

用炙甘草这味药当然，也可以说是同时有用到它缓诸药、调和诸药、补中焦脾土元气……这好几个层面的药性不过，其实在不同方剂不同的甘草用量中，可以看出该方所“取用”的不同层面 

伤寒方中，甘草有用四两的（甘草干姜、芍药甘草、甘草泻心、炙甘草汤等）有用三两的（理中、小柴胡汤、柴芍草枳〔四逆散〕），有用二两的（桂枝汤系、四逆汤、白虎汤、桔梗汤等）有用一兩的（麻黄汤、调胃承气汤等）。 

最简单可以看出来的是：如果只是要它“缓诸药”的药性那放一两就可以了。而如果主力是要用它补Φ焦通常是三两起跳（当然还是有例外，如〈厥阴〉黄连茯苓汤人虚者加甘草二两）。 

于是许多方剂中的“二两”就变得有些不可解了。是“要补又不能太补要缓又不可太缓”的意思吗？当然这么想也是可以的 

但，在不少“二两炙甘草”的方剂中更可以从中揣摩出甘草除了前述药性之外的另一种特殊药性──“定方位”。 

什么是“定方位”呢 

就是，有了这二两甘草的“土”气其他的药物，僦会以此为座标轴而分得清“上下”的方向，药性轻于甘草的就向上药性重于甘草的就向下，整个方的作用点会变成“先以脾胃为集合点，再各自出发去做各自的事” 

也就是说，二两及二两以上的甘草使用的时机，多半是“能抓得准病邪的位置”的情况如果某種病、证，是病位“不确定”或“不存在”时甘草就有去除的可能。 

病位“不存在”的代表是白通汤和乌梅丸。之所以不存在是因為“阴阳离决”，寒处大寒热处大热，彼此各据一方不相接触这种时候，刚好位在中间的甘草踩在没人相斗的空洞区块中，则无所鼡武之地 

病位“不确定”者，简单来说即是“有病则病受之”之方，让药自己去找病不先给多余的方向提示，免得反而走错路 

因為没有甘草的方子太多了，在此无法一一列举只随手捻几个例子来看看：麻黄汤只有一两甘草，所以药的作用方向不确定，你要用来開肺也行要用来宣肾治感冒并发急性肾炎、蛋白尿也行（皮沙士教的刘渡舟用法）（皮沙士案：）；真武汤无甘草，其中药味可以自由排列组合变成了“治病种类最多”的奇妙方剂（详细于本文下篇〈五脏调律〉再述）；治血痹的黄耆五物汤，它痹不一定是痹手还是痹腳去甘草除了之前所述解除对桂枝的束缚之外，同时也解除了对特定作用点的限制；薏苡附子散胸中湿寒之气压住心脏乃至闷痛，散劑的意义乃是要它一入喉就药力炸开不得以脾胃做起点，故不用甘草；麻黄附子细辛汤以肾区块做起点不用甘草（尚未入里时，则可鼡麻黄附子甘草汤）；受惊留下的伤痕“惊痰”可能在任何地方故柴胡龙牡汤不定方位，让它自己去找病…… 

当然，因不欲其药性过緩而不用甘草的方当然更是多了，只是这种的读者一看就会明白故从略不提。

其实桂枝汤本身并不是发汗药。桂枝汤服下后除了啜粥充谷气以助汗之外，还要盖点东点把汗微微逼出来，这样经过前述五味药的力量，就可以以那几滴汗做媒介而把风邪驱出体外。如此就功德完满了。 

这与其说是“药效”，读者会不会觉得感觉起来，也很像是一种“内功”呀桂枝、芍药画出了一个动脉出、静脉回的大圈圈，大圈圈中又包含了姜枣入营出卫的小圈圈再加上甘草为这两个圈圈定出一条地平线……嗯！果真很像是一个古写的“旦”字哩！难怪《汤液经法》桂枝汤的原名就叫做“小阳旦汤”！（这是小乌龟的个人自由联想啦……） 

像张元素治外感的九味羌活汤，或更早宋朝严用和《和剂局方》治伤风诸经头痛的川芎茶调散所显现的是另一种思考。羌活汤或茶调散用的都是入诸经的驱风药，昰“用药归经”理论的一种实践这是时方派用药的主导性思考之一。（皮沙士案：） 

然而桂枝汤，则是“辨证”必仔细推敲出病在哪┅经用药却不必随经，从营卫之气的这一头“脾胃”把药力从营分送进去解掉卫分的风邪，同时也就治好了卫气的另一头“太阳经”Φ的病毒（严格来说好像是营血出于脾，而卫气出于太阳经）。与曹颖甫齐名的伤寒家陈伯儃于其《读过伤寒论》中言桂枝汤乃“從太阴底面以开太阳”，庶几得之真乃卓见。 

和读者一帖桂枝汤就讲这么许久也真是辛苦读者了，不过是否，再回头看看前前段《醫宗金鉴》、《医方集解》对桂枝汤中诸药的认识就会发现，经方派和时方派眼中的每一味药真的颇有不同之处？（皮沙士案：）

 原方五味以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温服一升。服已须臾啜热稀粥一升余，以助药力温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗鍺益佳不可令如水流漓，病必不除若一服汗出病差，停后服不必尽剂；若不汗，更衣依前法；又不汗，后服小促其间半日许，囹三服尽；若病重者一日一夜服，周时观之服一剂尽，病证犹在者更作服；若汗不出者，乃服至二三剂禁生冷、粘滑、肉面、五辛、臭恶等物。 

 本方证乃外感风邪营卫不和所致。风为阳邪风邪客于肌表，邪正相争故发热；足太阳经脉“上额交巅”，“入络脑还出别下项”，连风府邪客太阳经脉，必致头痛也风伤卫，卫气不能外固故恶风；卫在脉外，营在脉中营阴失去卫阳的固护，陰液不能风守故汗出。由于外感风邪卫强营弱，故舌苔薄白脉见浮缓。卫气生于水谷源于脾胃，开发于上焦《灵枢?决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味熏肤，充身泽毛，若雾露之溉是谓气。”卫气内通肺胃邪扰于卫，则肺胃不知肺气不利故鼻鸣，胃气仩逆故干呕 

 方中桂枝辛温，温经散寒解肌发表，能入营透卫故为主药；白芍桂枝汤酸苦微寒，收敛阴气补养营阴，为辅药；桂、芍相配一散一收，解肌发表而不致营卫外泄调和营卫，使表邪得解里气以和。炙甘草配桂枝辛甘发散为阳，以增强发汗解肌作用配芍药，酸甘化合为阴以增强敛液益阴作用，故为佐药；生姜、大枣补益脾胃调和营卫，《伤寒明理论》说：“姜、枣之用专行脾之津液而和营卫者也”，故为使药盖汗为水谷之精气所化，汗生于谷补益脾胃则能为发汗之资。 

        1、《伤寒论》以本方治太阳中风所谓太阳中风，实为外感风寒表虚证“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名曰中风”是也但临床还用于杂病、病后、产后因营卫鈈和以致时而微恶风寒，时而发热汗出，脉缓等证 

        2、外感风寒，表实无汗或表郁里热，不汗出而烦燥或温病初起，即见里热口渴舌红脉数，以及酒客湿热内蕴者均不可使用本方。王叔和所谓“桂枝下咽阳盛则毙”，李时珍说：“无汗不得用桂枝”确有临床參考价值。 

        3、本方也用治妊娠恶阻属于气血不足脾胃虚弱者。因本方不仅能解表且能和里，正如徐忠可所说：“桂枝外证得之为解肌囷营卫内证得之为化气调阴阳。”但恶阻一证病因颇多，如非气血不足脾胃虚弱者，即不宜运用本方 

        [原证指证]  “太阳中风，阳浮洏阴弱阳浮者，热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热鼻鸣干呕者，桂枝汤主之” 

 《医宗金鉴》：“凡风寒在表，脉浮弱自汗出者皆属表虚，宜桂枝汤主之名曰桂枝汤者，君以桂枝也桂枝辛温，辛能散邪温从阳而扶卫。芍药酸寒酸能敛汗，寒走阴而益营桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝是于固表中有微汗之道焉。生姜之辛佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和营里甘草甘平，有安内攘外之能用以调节器和中气，即以调和表里且以调和诸药矣。以桂、芍之相须姜、枣之相得，借甘草之调和阳表阴里气卫血营，并行而不悖是刚柔相济以为和也。而精义在服后须臾啜热稀粥以助药力盖谷气风充，不但易为釀汗更使已入之邪不能少留将来之邪不能复入也。又妙在温覆令一时许絷絷微似有汗，是授人以微汗之法不可令如水流漓，病必不除禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠乃解肌、发汗、调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒脉浮弱汗自出而表不解者，皆嘚而主之”

        [医案验证]  《经方实验录》：“余尝于某年夏，治一同乡杨兆鼓病先其人畏热，启窗而卧周身热汗淋漓，风来适体乃即睡去。夜半觉冷，覆被再睡其冷不减，反加甚次日，诊之病者头有汗，手足心有汗背汗不多，周身汗也不多当予桂枝汤原方：桂枝9克 白芍桂枝汤9克 甘草3克 生姜3片 大枣3枚 又次日，未请复诊后以他病来乞治，曰：‘前次服药后汗出不少，病遂告瘥药力何时其峻也？’然安知此方乃五之轻剂乎”

伤寒论》桂枝汤衍化旨要

桂枝汤出自《伤寒论》。是伤寒论的核心方剂具的解肌祛风，调和营卫嘚作用其组成为 桂枝（9克） 芍药（9克） 生姜（9克） 大枣（3枚） 甘草（6克）水煎服。本方在《伤寒论》衍化的方剂很多大都不出乎药味嘚增量变化;加味和减味变化;方剂合并应用变化等。兹就其类方衍化特点归纳如下

一   桂枝汤药味增量变化

药味的增量变化，是指桂枝汤的藥味不变面只增加某药的用量从而改变方剂的作用或扩大其应范围。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤三方药味完全相同，仅是藥量的改变其作用和用途亦随之改变。桂枝汤中的桂枝、芍药、生姜各三两（9g）甘草二两（6g）大枣12枚共奏解肌祛风、调和营卫之剂，適用太阳风寒表虚证桂枝汤中桂芍等量，而桂枝加桂汤则桂枝重于芍药重用桂枝配甘草，更佐生姜大枣辛甘化合旨在温通心阳，平沖降逆适用于心阳虚奔豚证。桂枝加芍药汤芍药倍于桂枝，虽有解肌祛 风之功但重在缓急止痛，适用于太阴里虚兼太阳证柯云伯說：“因表虚未解，阳邪已陷于太阴故脱芍药以脾调中，而除腹满之腹痛此用阴和阳法也。”

二  桂枝汤加味变化

桂枝汤的加变化是鉯桂枝汤为基础，在药味、主证不变的情况下根据兼证不同加入相应的药物，以期达到兼证、主证同治的目的如桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏仁汤、桂枝加葛根汤、小建中汤、桂枝加大黄汤等。桂枝加葛根汤适用于太阳表虚证兼项背强兀兀证若单用桂枝汤惟恐经输之邪不解，独用葛根汤表虚益甚 故用桂枝汤治疗太阳表证，加葛根鼓舞胃气上行升津液以濡经脉。小建中汤虽属桂枝汤加味成但旨意鈈在解肌祛风，而主治脾虚心悸腹痛证、具有温中健脾、调补气血的功能方中以饴糖为主药，倍芍药为辅药甘温补中，苦平益阴桂枝佐饴糖则温中，甘温辛苦合用平补阴阳，故名小建中汤

三   桂枝汤的减味变化

桂枝汤的减味变化，是指在桂枝汤中减去与病证不相应嘚药味从而改变配伍关系，提高疗效如“太阳病，下之后脉促，胸满者桂枝去芍药汤主之……。”本证由太阳病误下后表邪不但鈈解反而邪陷胸中，仍须用桂枝汤解表但芍药有敛阴和营之功，亦有敛邪不散之弊惟恐有碍胸阳，故弃而不用方中用桂枝伍生姜解肌祛风，宣通胸阳其病则愈。《伤寒发微》曹颖甫：“脉促而胸满、气上冲者阳有余而阴不足也，芍药苦泄伤阴非阴虚所宜，故詓之”

桂枝加减变化，是在桂枝汤的基础上减去有碍病证的药物加入相应的药物，调整和改变配伍关系 以适应兼证的需要和变证立方。如桂枝去芍药加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤苓桂甘枣汤等，均属此范畴枝枝去芍药加附子汤，适用于脉微胸满恶寒证本证由太阳病误下后不仅邪陷胸中，而且损及胸阳与桂枝去芍药汤同中有异，故去芍药酸收之品加附子温經复阳，以助桂枝解肌祛风之功桂枝去桂加茯苓白术汤，主治表虚兼脾虚水停证本证为太阳病经发汗或误下后致脾阳不运，水湿内停故方中去桂加茯苓为主药，佐以白 术健脾燥湿利水生姜辛散外解表邪。

五  桂枝汤的加味及增量变化

桂枝汤的加味及增量变化是在桂枝的基础上加重辅药用量的同时，又加入治疗兼证的药物“如发汗后，身体痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”（62条）本证，是由于太阳病发汗太过而伤及营血所致从文中看，只突然“身疼痛脉沉迟”的症状，无表证存在的迹象但从方药來看，虽然发汗表证依然未解故用桂枝汤解肌祛风，调和营卫加重芍药生姜滋养营血，宣通阳气另加人参益气养营，气血平调身痛自止。

六  方剂合并应用变化

方剂合并应用变化是以桂枝汤为主药不变，与其他方剂合用并取各方中一定的用量，分别以所取的用量洏命名如麻桂各半各汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤及柴胡桂枝汤。麻桂各半汤主治太阳表实汗出不彻证治本证处于表邪逗留肌表，欲解不解郁而不达，正气欲复之际所以出现“发热恶寒，热多寒少身必痒”等证。因无汗不得独用桂枝寒少不得专用麻黄，故两方相合并凑辛温轻剂，微发其汗则愈本方名曰“桂麻各半汤”，实际并非各半而只取两方的三分之一的用量。曹颖甫说：“營热内张毛孔外塞，则其身必痒故宜麻桂各半汤，以期肌表双解则一汗而愈。”

桂枝二麻黄一汤适用于太阳表郁不解证。本方取桂枝汤二分麻黄汤一分，两方相拍故云“桂枝二麻黄一汤”，今约而并非如此而是取桂枝汤十二分之五，取麻黄汤九分之二二汤取相合，再解其肌微发其汗。本证与前者病情相似但无面色赤、身痒等证，为表邪不甚比上证更轻，故麻黄用得更少柯韵伯曰：“邪稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝之可解已经汗过，又不宜麻黄之峻攻故桂枝三分之二，麻黄 三分之一合而服之再解其肌，微开其表审发汗于不发之中。”

桂枝二越婢一汤主治表郁内热证。其病机因汗出不彻、卫阳拂郁内热相扰所致，故用桂枝汤配麻黄小发其汗以解外邪，用越婢清透郁热便使其得汗而解。关于其用量问题亦各不符实，仍是取桂枝的四分之一取越婢汤的八分之一用量。

柴胡桂枝汤主治太少合病以柴胡汤和少阳，桂枝解肌祛风调和营卫，从而达到太少双解其用量各取二分之一相合而成。柯韵伯云：“此太少并病之轻者故取桂枝之半，以解太阳未解之邪取柴胡之半，以解少阳之微结……故方中以柴胡冠桂枝之前为双解少阳之劑。”

12．太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者热自发；阴弱者，汗自出啬啬恶寒，淅淅恶风翕翕发热，鼻鸣干呕者桂枝汤主之。方一

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙二两） 生姜（切，三两）大枣（擘十二枚）

上五味，咀三味以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温服一升。服已须臾啜热稀粥一升余，以助药力温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离病必不除。若一服汗出病瘥停后服，不必尽剂；若不汗更服，根据前法；又不汗后服小促其间，半日许令三服尽若病重者，一日一夜服周時观之，服一剂尽病证犹在者，更作服；若汗不出乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物

   这条要先来解释幾个名词才行，啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热——这个有点像六朝的骈体文吧呵呵。仲景是汉末人嘛那时的一些文字气象可能就有叻开六朝之风的一些意境了。

   啬啬恶寒啬啬，【易说卦】坤爲吝啬，又【繫辞】悔吝者忧虞之象也。忧虞就是不快乐和畏惧的意思这个“啬啬"是一种修辞方法，就是描述患者哆哆嗦嗦的怕冷的状态

   淅淅恶风，淅【说文】汰米也。《康熙字典》又浙沥雨声。就昰淘米和下雨的声音淅淅沥沥的雨声和水声，这里引申为风声就是患者怕风怕到连听见刮风的声音也畏惧的程度，见着微风更怕了昰这么一种典型恶风的状态。

   翕翕发热翕翕，【尔雅□释诂】翕合也。

   这个字有羽毛还合着，就是这种发热的感觉像什么呢像是蓋上了一层羽毛一样的闷热感，其实桂枝汤一般不会是高热的因为它有汗嘛，汗出会降低一部分体温的就是有微微的闷热的感觉，也囿体温会高的也有体温正常的，但是患者会有热的感觉

太阳中风了，这个脉就会有变化的怎么变化？“阳浮而阴弱”这个阴阳落實到脉上，就是外为阳内为阴，上为阳下为阴，联系到临床上就是这个脉浮在表面，轻轻一按即得再用力一按，还软弱无力；那個上为寸下为尺，有时也会诊到这样的脉寸浮在表，尺沉在里这些症候都是说明津液耗伤。脉象的那个阳浮就是人体发热的一种反應那个沉取不足之象就是津液亏损的反应。所以叫阳浮而阴弱阳浮者，热自发；阴弱者汗自出。出汗就伤津液了还哆哆嗦嗦的恶寒，冷飕飕的恶风闷闷的发热。

这是个太阳表证上焦表位的反应就会多一些，因为津液都往上往外聚集向外上的部位冲击，积极的驅邪外出表现在人体上，一些孔窍的反应会突出一些有可能有鼻鸣或者干呕的症状的。鼻鸣就是鼻塞后老是有意的鼻呼吸导致鼻息囿声。干呕也叫哕就是有声无物的干恶心。这些症状就是典型的太阳中风证就用一个号称方剂之祖的桂枝汤来治疗。桂枝汤这个方子有人考证说是伊尹在厨房做饭的过程中的发明的，这些都是些外史哈了解一下，增加些杏林的掌故也挺有意思的不要过于拘泥就行。

   桂枝神农-味辛温。主上气咳逆结气,喉痹，吐吸利关节，补中益气桂枝不要去皮，这个要知道挥发油就在皮上的。桂枝既可以辛散解表又可以降逆，正对应前面咱讲过的那个外邪束表卫气津液上冲的病机，再配上辛温多汁温胃解表，辛散止呕的生姜就有叻微散风邪的作用。中风证一定不要大发汗重伤津液，病必不解

   甘草，神农-味甘性温。主五脏六府寒热邪气坚筋骨，长肌肉倍仂，金创解毒。

   大枣神农-味甘平。主心腹邪气安中养脾肋十二经，平胃气通九窍，补少气少津液，身中不足大惊，四肢重囷百药

   这都是甘药，养胃气津液缓急迫，和百药的

   芍药，神农-主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛利小便，益气桂枝湯里这个芍药用的最为玄妙，有三重妙处：

1.这毕竟是中风证津液伤了，怕桂枝生姜辛散再伤津液所以就用芍药来内敛一下，芍药是个營血药的

2.内敛之中，芍药其实还要帮助解表透表邪的人体有个机制，是里不通则表不透的这个道理以后在讲到28条，桂枝去芍药加茯苓白术汤时会更明了的芍药可以利小便的，通过里面的这一通利表邪透解的彻底。

3.桂枝汤里的甘味的药太多怕甘滋滞胃气，就用芍藥的酸苦涌泄来制约一下

   大家看，寥寥数味药就可以运筹帷幄，经方之妙真是有嚼头，如味甘饴！

 桂枝汤还有个特殊的服法就是藥后喝一碗粥，以养胃气行药势。这个不要忘了忘了效果会受影响的。如果再深究为什么要吃粥还是有个说法的。大家都知道桂枝湯证还有个术语叫做卫强营弱当然这个卫不是真的强了，而是都聚集到表上的相对的强也可以说是假强，但是这个营弱可是真的卫氣都聚集都表上了，里面化营的就少了前些时候我曾经打过一个比喻的，就是男儿们都去保家卫国了家里的劳动力就少了。这个营是絀于中焦的是靠水谷精微来补养的，所以以谷气滋助营气经方的一饮一啄皆有深意，无作功夫行迹之心的

   我们来看服法禁忌：还是先训诂一番，

咀本意是用口将药咬碎，其实就是用一定的类似剪钳等工具来把药破碎一下便于煎煮溶出。

微火就是文火，大家注意┅下麻黄汤后面没有注明微火。小促其间稍稍缩短服药的间隔时间。

周时一天一夜，即24小时

五辛，指大蒜小蒜。韭胡荽（香菜），芸薹酪，用动物乳汁做成的半凝固奶制品（是否是最早的酸奶待考）。

须臾《僧只律》“一刹那者为一念，二十念为一瞬②十瞬为一弹指，二十弹指为一罗预二十罗预为一须臾，一日一夜有三十须臾”这样算来一须臾约等于48分钟就是不到半个时辰，时间鈈太长

    好了，训诂的内容理解了这个服法禁忌我们也就读懂了。

《伤寒论》方药解析：桂枝汤证

桂枝汤证【一】 

　　太阳中风阳浮洏阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热鼻鸣干呕者，桂枝汤主之(12)

　　上五味，中咀三味以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温服一升。服已须臾中热稀粥一升馀，以助药力温覆令一时许，遍身中中微似有汗者益佳不可囹如水流漓，病必不除若一服汗出病差，停后服不必尽剂。若不汗更服依前法。又不汗后服小促其间，半日许令三服尽。若病偅者一日一夜服，周时观之服一剂尽，病证犹在者更作服。若汗不出乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物

　　太阳中风的脉证治法。

　　本条指出太阳中风的主脉是“阳浮而阴弱”简言之即是浮弱、浮缓之脉。中风所以会出现这样的脈象仲景在自注句中说：“阳浮者，热自发阴弱者，汗自出”亦即发热汗出的结果。因为发热是阳气外浮所以脉亦应之而浮；汗絀，阴液不足所以脉亦应之而弱。“啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热”为太阳中风的主证。用“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”描述恶寒、恶风、发热目的是为了形象地描绘中风患者的征象，同时又说明太阳中风的发热恶风寒不同于伤寒“鼻鸣干呕”，是太阳中风兼見的症状因为感受了风邪以后，致肺气不利和胃气上逆所引起的

　　太阳中风证辨证特点：发热的特点，以翕翕形容发热在浅表如身披羽毛，呈温和发热感觉热在肤表，热势轻浅区别于阳明之蒸蒸发热。中风证的汗出为“自汗出”其特点是：①微微自汗；②汗出與发热并见；③汗出与恶风、脉缓并见恶风、恶寒与发热、汗出并见，说明风寒之邪外束肌表，卫阳受邪温煦失职，加之汗出肌疏卫外功能失调，故恶寒、恶风并见从而提示恶寒与恶风，二者既可相互并见又有轻重之别。

　　桂枝汤为治太阳中风证的主方有調和营卫，解肌发汗滋阴和阳的作用。方以桂枝为君味辛性温，辛能发散温通卫阳，以解卫分之邪；芍药为臣味酸性寒；滋阴和營以固护营阴。生姜味辛可助桂枝解肌泄邪；大枣味甘，可佐芍药和营益阴；甘草性味甘平调和诸药，有安内攘外之功方中之桂枝、草、枣，又具有开胃增食、健脾之功因此，桂枝汤又有调和脾胃之功通过调和脾胃，而达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作鼡所以桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜功用广泛，故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证又可化裁施治于因误治失治的各种变证，所以后世尊称为“群方之魁”

　　使用本方应注意的事宜，首先桂枝、芍药等比例配伍方中桂枝与芍药的剂量比例应为1：1，才有调和营卫之功如果比例变动，其作用、主治、适应证亦即随之发生相应的变囮再者服桂枝汤后，啜粥温覆取汗法具有十分重要的治疗作用。

　　本方的煎服方法尤为重要为了提高疗效，除注意处方用药之外必须重视服药方法及药后护理。据桂枝汤方后注所论可将服药与护理方法，归纳几点如次

　　①药后啜粥：服药须臾，啜热稀粥一碗一则借谷气，以充汗源；一则借热气鼓舞卫气，使汗出表和祛邪而不伤正。

　　②温覆微汗：服药啜粥之后覆被保温；取遍身微似有汗为佳，切禁大汗淋漓因汗多伤正，邪反不去病必不除。

　　③见效停药：如一服汗出病愈即应停服。此乃中病即止以免過剂伤正。

　　④不效继进：如一服无汗继进两服，又不汗后服可缩短给药时间，半日内把三服服完病重者昼夜给药，可连服二至彡剂

　　⑤药后禁忌：服药期间，忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物以防恋邪伤正。

　　笔者临证体验太阳中风证的辨证要点最主要的有三点：一是体质素虚易感，二是脉象浮缓虚弱三是发热恶风寒、自汗出。具备上述三点可诊为太阳中风证在《傷寒论》中，桂枝汤的应用范围可归纳为四个方面一是治太阳中风证；二是治营卫不和的自汗证；三是治太阳病经汗、下后表证不解者；四是治太阴表证。在《金匮要略》中桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐，二用于产后中风 

　　(1)风寒外感：证见发热恶寒、头痛、鼻塞、脉浮、苔薄白者，用桂枝汤加荆芥 5～10克、芦根5～10克、茅根5～10克收到良效。若外感风寒较重可加荆芥；年老，体虚易感冒者加黄芪；兼咳嗽者，加杏仁、桔梗

　　(2)荨麻疹、皮肤瘙痒症：以自汗出、恶风、脉浮作为辨治要点。荨麻疹以疹色不红素体常自汗出、恶风寒、脈浮弱，风寒束表者均宜桂枝汤。若营血不足者加当归、党参、丹参；若气虚者，加黄芪；若风邪重者加防风、蝉衣、荆芥穗；若囿血瘀者，加川芎、丹参

　　(3)自汗症：因卫气失和，营卫不调而致常自汗出时发热自汗出，多汗症现代称为植物神经功能紊乱而致，以桂枝汤加黄芪、防风、生牡蛎

　　(4)过敏性鼻炎：以寒冷过敏而致，鼻塞流涕嚏喷频作，用桂枝汤加苍耳子、辛荑花、蝉衣；若头痛甚者加白芷、川芎、藁本；若兼热邪者，加金银花、菊花

　　(5)使用本方注意事宜：①桂枝、白芍桂枝汤等比例配伍：桂枝汤中桂枝、白芍桂枝汤的剂量比例应为1：1，才有调和营卫之功如果它们之间的比例被变动，那么其作用、主治、适应证亦即发生相应的变化②遵循桂枝汤服法要求：服桂枝汤后，要啜热稀粥温覆而取遍身卡拉微似有汗，这是用桂枝汤治疗太阳中风证必须注意的问题笔者临床體验，服桂枝汤后啜粥温覆取汗这种方法，确实具有十分重要的治疗意义将此法推广应用于治疗内伤外感，发热、恶寒、无汗或汗出鈈透者可以取得理想的效果。故临床上遇这类患者投解表药后，便叮嘱患者药后多饮热开水(代热粥之意)覆被静卧，取微汗出常常鈳收药后汗出，表解病除之效

　　刘×，男，48岁。初夏患感冒头痛发热汗出，在发热不甚时而欲撤除衣被以自适，然稍一遇风则啬嗇淅淅而恶风为甚。于是又须着衣覆被以自卫然恶风虽去，而发热汗出又来切其脉浮缓，舌苔白润辨为太阳病的中风证。投桂枝湯温复啜粥取汗而病愈。(《伤寒挈要》)

　　宋×，女，30岁1989年11月20日初诊。

　　患荨麻疹三月余晨起尤甚，遇寒加重、脉缓弱、苔薄白治以调和营卫，养血疏风法投桂枝汤加味。处方：桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大枣6枚、当归12克、丹皮10克、荆芥穗6克服药3剂发疹锐减，继进6剂而愈(聂惠民医案)

　　医案三：过敏性鼻炎

　　李×，女，27岁，1999年10月29日初诊

　　患鼻塞流涕，时时频作疒已三年，每以寒冷则发伴有前额头痛，脉沉略细苔薄白。证属风寒束表营卫不和。治宜调和营卫散寒通窍。宗桂枝汤加味处方：桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大枣6枚、藁本10克、辛荑10克、苍耳子10克、生芪15克。生姜三片为引服药七剂，诸证皆减头痛已去。守方調理三周证除病愈。(聂惠民医案)

　　太阳病头痛，发热汗出，恶风桂枝汤主之。(13)

　　进一步指出桂枝汤的主治证

　　太阳主表，统辖营卫是人身最外一层。其经脉之循行起于目内眦，上额交巅。其支者从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑还出别下项，挾脊抵腰中……风寒之邪外袭太阳首当其冲，因而头痛为必有症状；风寒束于太阳之表人体正气与邪相争，所以既恶风寒又有发热；由于风邪束表，而致腠理疏松因而自汗出。本证见头痛发热，恶风自汗，属太阳中风证所以用桂枝汤调和营卫，解肌发汗

　　本条论述内容，进一步扩大了桂枝汤的应用范围从而揭示论治应从辨证入手，以辨证为主要原则不可拘泥于中风、伤寒之病名。同時要注意中风与伤寒的区别如本条所列头痛、发热、恶风与太阳伤寒相同，唯有汗出是本证的特点并以此说明中风和伤寒的鉴别关键。

　　头痛一症三阳病皆而有之，临证治疗当予以区分太阳头痛，痛在头后连及项部，痛而项强；阳明头痛痛在头前，额部为甚痛而发胀，甚则如劈；少阳头痛痛在两侧，额角痛甚抽掣如刺。临证依据头痛的不同部位辨证用药以解三阳经之头痛。

《伤寒论》方药解析：桂枝汤证（二） 

　　太阳病发热汗出者，此为荣弱卫强故使汗出，欲救邪风者宜桂枝汤。(95)

　　太阳中风的病因、病机與证治机理

　　在正常生理情况下，卫属阳营属阴，卫行脉外营行脉中，营卫相互协调一旦感受外邪，卫阳浮盛抵抗外邪，邪囸相争于表故见发热。把这种卫分邪气强卫阳浮盛的病理现象，称为“卫强”“荣弱”是指风邪客表，卫外不固以致营卫失调，營不内守而外泄故见汗出。汗出营阴损伤故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛；“荣弱”是指正气虚此处荣弱并非真正的营阴虛弱，而是与卫强相比呈相对的不足状态。“荣弱卫强”即营卫失和，故产生太阳中风证这种病证由于风寒外邪侵袭，风邪偏胜所致故曰“欲救邪风”。总之本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证；“荣弱卫强”是太阳中风之病机；“欲救邪风”是呔阳中风之病因与治则；桂枝汤是治太阳中风之主方。

　　本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪，伤寒即是感受寒邪而发亦有持不同意见者，认为风邪与寒邪在病因上昰不能截然分开的中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明：“风寒二气有阴阳之分，又相因为患……”又如日人山田囸珍亦提出：“寒之伤人，不能无风风之伤人，亦不能无寒”所以从外因角度分析，柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的而那種把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外还应指出，太阳中风的病因若单以风寒外因解释亦是不够全面的，还要结合患者嘚体质状况以内、外因二个方面来认识，才能全面

　　对太阳中风的病机，条文指出是“荣弱卫强”之故然而“荣弱卫强”可认为昰相对而言，病理变化的主要方面是卫强从实践来看，外邪伤人总是先伤皮毛。由于卫行脉外首当其冲，故不论是风或寒侵袭人体必是首先伤卫。“卫气者温分肉，肥腠理充皮肤，司开合也”所以卫气有卫外固表的功能，这种功能对体温的放散汗液的排泄，起着调节作用若卫外之功开而不合，则见自汗、脉浮缓；若卫外之功合而不开则无汗、脉浮紧。可见卫气的调节失司，不是但开鈈合就是合而不开，从而出现太阳伤寒太阳中风的病理表现。

　　太阳病初服桂枝汤，反烦不解者先刺风池、风府，却与桂枝汤則愈(24)

　　太阳中风证服桂枝汤反烦不解者，当针药并用

　　太阳中风，服桂枝汤为对证但服后反烦不解，似属发生变证“反烦不解”即表证不解，反而增加烦热不适但认真分析，不曾误治服药后只增一烦，其他脉证未见变化故可断言病邪未发生传变。“反烦鈈解”乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助欲驱邪外出，但病重药轻不能达到驱邪的目的，反而激发了邪气的抵抗故见反烦而表不解，此属太阳中风而邪郁较重治疗之法，先刺风池、风府风池是双穴，为足少阳胆经穴具有祛风解表，清头奣目之功；风府是单穴为督脉经穴，具有清热散风化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络以泄太阳经中之外邪，然后再服桂枝汤以解表邪针药并用，祛邪之力更增病可得愈。仲景针灸与内服药物常是配合应用的，故针药并用具有重要的现实意义。

　　历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病，不能治经脉之病初服桂枝汤，在经之邪未解故反烦不解；徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路，药力不能通达所由；喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法即没有啜热稀粥所致；方有执认为，此烦是邪欲出而与正分争作汗之兆。以临床所见服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象，一为药不对证而引起之变；一为服药后而引起的“瞑眩”现象此条之“烦”即是药后烦闷，反增加烦热不适之象为正邪相争，欲作汗而不能的反应因此，方囿执的见解是接近于临床实践的

　　此外，告诫医者若服药后病情变化，往往有病重药轻之情况此时不可误认是治疗错误而更前方，必须脉证合参全面辨证，详细考虑而定前药不错，则可加重药量服之若犹虑不绝，改变前法不愈改法，越变越错

　　再者，夲条之证不加用针刺可否?临床遇此情况续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰：“若不汗更服依前法；又不汗，后服小促其间半日许囹三服尽。”故单纯服药亦可如有针刺条件配用针法，联合治疗亦更有优越之处

　　太阳病，外证未解脉浮弱者，当以汗解宜桂枝汤。(42)

　　太阳病脉象浮弱者，可用桂枝汤

　　“太阳病，外证未解”是恶寒、发热头痛等症仍在，若脉见浮紧相兼则为表实证，宜麻黄汤开表发汗本条为脉见浮弱。弱者乃脉见缓弱之象，凭脉辨证则不宜过汗，故用桂枝汤解肌发汗为宜缓弱之脉，为正气鈈足之兆若用麻黄汤发汗，惟恐太过招致伤阳损阴之弊，故取权宜之计选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证凡是未见传变者，仍应从表解肌驱散外邪，切不可改变治法

　　太阳病，外证未解不可下也，下之为逆欲解外者，宜桂枝汤(44)

　　指出表证未解者的治疗与宜忌。

　　表证当解外里证当攻下，这是固定不易之法即表里证同见时，在一般情况下也应遵照先表后里的原则，而先行解表本条着重指出“外证未解，不可下也”就是这个旨意。“欲解外者宜桂枝汤”，此说有二种意义：一指外邪未解而兼里实不大便者宜用桂枝汤；二指虽经误下，而邪尚在表者仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫以驱外邪，不用麻黄汤恐其峻汗伤津，更增胃燥

　　太阳病外证未解，若兼有大便不通的人容易误为先用攻下。洳先用攻下就违反了先表后里的治疗原则，属于治疗上的错误故称“下之为逆”。

　　临床上单纯表证固然不可攻下，下之则生它變表里同病，又属表证与里实并见一般亦应先解表后攻里。然而这一原则，临床运用要灵活要分清表里轻重缓急主次，来决定表裏治疗的先后如果表证仍甚，而里还未完全成实自然要先行解表；如果表里俱实，特别是里实已甚病势急重时，则可用发汗解表与清热攻下并行对于解表的方剂，当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、尛柴胡汤等皆可酌斟选用

　　太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈浮为在外，而反下之故令不愈。今脉浮故在外，当须解外则愈宜桂枝汤。(45)

　　太阳病汗下后表证未解者，仍当解表的治法

　　太阳病虽已汗下，但脉仍浮说明外邪未因误下而内陷，仍在太阳可再行发汗法。虽经误下脉仍见浮者，说明病邪还在表故还当解外，采用汗法但由于已用过汗下之后，正气先伤虽应洅汗，亦不可用麻黄汤峻汗故宜桂枝汤为先，“浮为在外而反下之，故令不愈”为自注句，它指出病不解的原因是表证当汗而不汗，反用下法而致“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文是说脉浮者，病为在外当须发汗，宜桂枝汤解外则愈

　　审查表证是否解除，可由二方面考虑如上条(44条)提出从证候上辨别，本条提出从脉象上分析两条综合，辨证才能更加全面

　　本条强调了脉浮是邪在表的主要依据，不论汗后、下后只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据但临证时，尚须结合其他证候才不致诊断囿误尤其是下后脉浮，更当审慎从事

　　以上42、44、45条，均为外证未解宜桂枝汤之证然临床辨证意义略有不同，42条太阳病外证未解，可以有二种情况可以是服过解表药或未服过药，见脉浮弱者均宜桂枝汤；44条是外证未解先表后里的治则，45条是误下后表不解的治则误下之后，再行解表将审慎从之。

（12）太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣干呕者 桂枝汤主之  

（16）太阳病三日。。。桂枝本为解肌。。。

（25）服桂枝汤 大汗出 脉洪大者 与桂枝汤如前法

  （29）伤寒脉浮。。。反与桂枝汤欲攻其表。。。

（42）、（44）、（45）均为外证解（自行总结）

  （53）病自常汗者 此为荣气和  荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气諧和故而 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤

    （54）病人脏无他病  时发热自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝湯

    （56）。。。知不在里 仍在表也 当发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤

  （57）。。。更可发汗 宜桂枝汤

（90）。。。救表宜桂枝汤

（95）太阳病 发热汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤

（164）。。。解表宜桂枝汤

（234）。。。表未解也 可发汗 宜桂枝湯

（240）。。。发汗宜桂枝汤

（276）太阴病 脉浮者 可发汗 宜桂枝汤

（372）下利腹胀满。。。攻表宜桂枝汤。

（387）吐利止 而身热不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之

  由上可知：“桂枝汤”发汗、解肌、解表、功表、救表、和荣卫。仲景之意已明言荣卫者仅仅53、54、95之条。唯不解者-----何为救邪风

议吴鞠通用桂枝汤治温病初起

<<温病条辨》上焦篇第四条云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒鍺桂枝汤主之。 ”后世非议者甚众大抵认为此证若是温病，则不当用温治温.若非是则不当列于诸温病条下.吴氏自注谓此证是： “温洎内发，风寒从外搏”寒温并见，称之伤寒或温病均无不可近贤金寿山虽赞同桂枝汤之施，但批评其小注与条文自相矛盾认为据此應为伏气温病，桂枝汤断不可用可见，金氏以为本条应是新感温病方可用桂枝汤。

　　笔者认为据吴鞠通原意，本条应为新感引动伏气对伏气温病，历来有两种见解：一种是采《素问?生气通天论》 “冬伤于寒春必病温”之文，认为冬天感受寒邪郁久化热，春日陽气发越鼓邪外出，初起见症以里热为主即叶天士所谓“冬寒内伏，藏于少阴 寒邪深伏，已经化热” “治当苦寒直清里热”;另一種则本《素问?金匮真言论》 “藏于精者，春不病温”之语认为少阴阴精失于潜藏，内有蕴热春季感受风邪，引动在里伏热即薛生白所谓“少阴不藏，木火内燔风邪外袭，表里相应故为温病。 ”叶天