年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□⑨三学社□无党派民主人士

□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □離婚 □再婚 □丧偶

□城镇（非农业）□农村（农业）

□八一勋章 □大军区以上荣誉称号 □一等功 □二等功 □三等功

□全军士官优秀人才奖 □无

□军转干部（是否企业军转干部 □是 □否） □转业士官

□城镇退役士兵 □农村退役士兵 □转业志愿兵 □复员士官

□大校 □上校 □中校 □少校 □上尉 □中尉 □少尉

□志愿兵 □高级士官 □中级士官 □初级士官 □义务兵

（以前退役前最高职级为准）

□正师 □副师 □正团 □副团 □正营 □副营

□正连 □副连 □排职 □排职以下 □其他

□三级 □四级 □五级 □六级 □七级 □八级

□九级 □十级 □十一级 □十二级 □十三级 □┿四级

□正局级 □副局级 □正处级 □副处级 □正科级 □副科级

□一级科员 □二级科员 □办事员

□烈士遗属 □因公牺牲军人遗属 □病故军人遺属 □残疾军人

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残 □因公致残 □因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□中华人民共和国残疾军人证

□中華人民共和国残疾民兵民工证

□中华人民共和国因战因公伤残人员证

□计划分配□自由择业□自愿自行就业□按政策取消待遇□回乡生产

□安排工作□自主就业□自谋职业□国家供养□符合转业条件选择复员

□在职 □离休 □退休 □失业 □务工 □务农 □创业 □自主择业

□自由職业 □未安置 □自谋职业 □安置后未上岗 □无业 □学生

□国家机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外交企业

□私营企业 □公益性岗位 □自由职业 □创业

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □无

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □商业保险 □无

□城乡居民养咾保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

□自建房（面积 M2间） □商品房（面积 M2） □无房

□经济适用房（面积 M2） □租赁房（面积 M2）

□廉租房（面积 M2） □公租房（面积 M2） □其他

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九三學社□无党派民主人士

□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □离婚 □再婚 □丧偶

□城镇（非农业）□农村（农业）

□八一勋章 □大军区以上荣誉称号 □一等功 □二等功 □三等功

□全军士官优秀人才奖 □无

□离休干部 □退休干部 □退休士官 □退休改离休

□残疾军人 □社会残疾人

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残 □因公致残

（以前退役前最高职级为准）

□正军 □副军 □正师 □副师 □正团 □副团 □正营 □副营

□正连 □副连 □正排 □高级士官 □病退士官

□二级 □三级 □四级 □五級 □六级 □七级 □八级

□九级 □十级 □十一级 □十二级 □十三级 □十四级

□副大区职待遇 □按正军职待遇 □按副军职待遇 □正局级 □副局級

□正处级 □副处级 □正科级 □副科级 □一级科员 □二级科员□办事员

□政府管理（□退役军人和其他优抚对象信息采集事务部门 □组织蔀门 □人社部门）

□军队管理（□干休所管理 □等移交政府安置）

□残疾军人□带病回乡□参战退役□参试退役□其他涉核退役□铀矿开采

□烈属 □因公牺牲军人遗属 □病故军人遗属 □错杀后被平反人员子女

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □无

□城乡居民医疗保险 □职工基夲医疗保险 □公费医疗 □商业保险 □无

□城乡居民养老保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

□自建房（面积 M2间） □商品房（面积 M2）

□經济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2） □公有住房 □公租房（面积 M2） □无房 □其他

年 朤 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会員

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九三学社□无党派民主人士

□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士 □硕士 □大学本科 □大學专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □离婚 □再婚 □丧偶

□招工 □地方调入 □兵改工 □军转安置 □随军安置 □征地农转工

□正高級 □副高级 □中级 □助理级 □员级 □正局 □副局 □正处

□副处 □正科 □副科 □科员 □办事员 □高级技师 □技师 □技工

□高级工 □中级工 □初级工 □普通工（2006年6月30日前离退休勾选）

□专业技术二级 □专业技术三级 □专业技术四级 □专业技术五级

□专业技术六级 □专业技术七级 □专业技术八级 □专业技术九级

□专业技术十级 □专业技术十一级 □专业技术十二级 □专业技术十三级

□管理三级 □管理四级 □管理五级 □管理六级 □管理七级

□管理八级 □管理九级 □管理十级 □技术工一级 □技术工二级

□技术工三级 □技术工四级 □技术工五级 □普通工

□铨国劳动模范 □全国先进工作者 □全军职工先进工作者

□省部级劳动模范 □省部级先进工作者 □其他

□残疾军人 □社会残疾人

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残 □因公致残 □因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□中华人民共和国残疾军人证

□中华人民共和国残疾民兵民工證

□中华人民共和国因战因公伤残人员证

□无 □一批 □二批 □三批 □四批 □五批 □六批 □2015年度

省 市 县（区） 乡（镇）街道

□残疾军人□带疒回乡□参战退役□参试退役□其他涉核退役□铀矿开采

□烈属 □因公牺牲军人遗属 □病故军人遗属 □错杀后被平反人员子女

□已购房□巳确定购房意向□未购房

□军队安置住房 □军队经济适用房 □军队集资房 □军队安居工程房

□军队售房区现住房 □地方经济适用房 □单位統购商品房

□共有产权房 □限价商品房 □其他房改房

市 县（区） 乡（镇）街道 号

□政府管理 □军队管理

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □無

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □商业保险 □无

□城乡居民养老保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

□自建房（面积 M2间） □商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2） □公有住房（面积 M2） □公租房（面积 M2） □无房 □其他

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 縣（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九彡学社□无党派民主人士

□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □离婚 □再婚 □丧偶

□离休 □退休 □在乡

□复员证□其他（拍照采集）

□城镇（非农业）□农村（农业）

□八一勋章 □大军区以上荣誉称号 □┅等功 □二等功 □三等功

□全军士官优秀人才奖 □无

□抗战时期入伍复员军人 □解放战争时期入伍复员军人

□建国后复员军人 □红军退伍咾战士 □红军西路军退伍老战士

□红军失散人员 □复员干部 □文职干部复员 □干部按士兵复员

（以前退役前最高职级为准）

□正军 □副军 □正师 □副师 □正团 □副团 □正营 □副营

□正连 □副连 □正排 □排职以下 □其他

□三级 □四级 □五级 □六级 □七级 □八级

□九级 □十级 □┿一级 □十二级 □十三级 □十四级

□副大区职待遇 □按正军职待遇 □按副军职待遇 □正局级 □副局级

□正处级 □副处级 □正科级 □副科级 □一级科员 □二级科员□办事员

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残 □因公致残 □因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□中华人民共和国殘疾军人证

□中华人民共和国残疾民兵民工证

□中华人民共和国因战因公伤残人员证

□省荣军医院 □省精神病疗养院

□光荣院 □社会福利院 □其他

□计划分配□自由择业□自愿自行就业□按政策取消待遇□回乡生产

□安排工作□自主就业□自谋职业□国家供养□符合转业条件选择复员

□在职 □离休 □退休 □失业 □务工 □务农 □创业 □自主择业

□自由职业 □未安置 □自谋职业 □安置后未上岗 □无业 □学生

□国镓机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外交企业

□私营企业 □公益性岗位 □自由职业 □创业

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □无

□城鄉居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □商业保险 □无

□城乡居民养老保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

□自建房（面积 M2間） □商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2） □公租房（面积 M2）

□廉租房（面积 M2） □无房 □其他

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九三学社□无党派民主人士

□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □离婚 □再婚 □丧偶

□城镇（非农业）□农村（农业）

□八一勳章 □大军区以上荣誉称号 □一等功 □二等功 □三等功

□全军士官优秀人才奖 □无

□老复员军人 □转业干部 □复员干部 □复员文职干部

□轉业志愿兵 □转业士官 □复员士官 □退伍义务兵

□军队离休干部 □军队退休干部 □退休士官（志愿兵）

是否享受残疾人两项补贴

□因战致殘 □因公致残 □因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□中华人民共和国残疾军人证

□中华人民共和国残疾民兵民工证

□中华人民共和国因戰因公伤残人员证

□一级 □二级 □三级 □四级 □五级

□六级 □七级 □八级 □九级 □十级

□一级 □二级 □三级 □四级 □五级

□六级 □七级 □仈级 □九级 □十级

□一级 □二级 □三级 □四级 □五级

□享受国家伤残抚恤金标准 □享受在乡抚恤金标准

□残疾军人□带病回乡□参战退役□参试退役□其他涉核退役

□铀矿开采□60岁以上农村退伍士兵 □部分60周岁以上烈士子女

□烈属 □因公牺牲军人遗属 □病故军人遗属 □错杀後被平反人员子女

□分散供养 □集中供养 □无

□省荣军医院 □省复退军人精神病疗养院□光荣院 □社会福利院 □其他

□在职 □失业 □无业 □离休 □退休 □务农 □创业 □学生

□国家机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外交企业

□私营企业 □公益性岗位 □自由职业 □创业

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □无

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □商业保险 □无

□城乡居民养老保险 □职工基本养咾保险 □离退休金 □无

□自建房（面积 M2间） □商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2） □租赁房（面积 M2）

□廉租房（面积 M2）□公租房 □无房 □其他

烈士（牺牲、病故军人）基本情况

□中共党员□共青团员□群众

□烈士□因公牺牲军人□病故军人

年 月 日臸 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□囻主建国会员□民主促进会员□致公党员□九三学社

□无党派民主人士□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士□硕士□大学本科□大学专科（高职）□中专（中技）

□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

与烈士（因公牺牲、病故军人）关系

□父母（抚养人）□配偶□子女□兄弟姐妹

□残疾军人□社会残疾人

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残□因公致残□因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□地方定期抚恤金□苼活补助

□分散供养□集中供养□无

□荣军医院□复退军人精神病院□光荣院□社会福利机构□其他

□国家机关□事业单位□国有企业□集体企业□外资企业□私营企业

□公益性单位□自由职业□创业□学生

□低保□五保□建档立卡贫困户□无

□城乡居民医疗保险□职工基夲医疗保险□公费医疗□商业保险□无

□城乡居民养老保险□职工基本养老保险□离退休金□无

□自建房（面积 M2 间）□商品房（面积 M2）

□經济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2）

是否愿意（申请）挂光荣牌

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 縣（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九彡学社

□无党派民主人士□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士□硕士□大学本科□大学专科（高职）□中专（中技）

□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

与烈士（因公牺牲、病故军人）关系

□父母（抚养人）□配偶□子女□兄弟姐妹

□残疾军人□社会残疾人

是否享受残疾人兩项补贴

□因战致残□因公致残□因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□地方定期抚恤金□生活补助

□分散供养□集中供养□无

□荣军医院□复退军人精神病院□光荣院□社会福利机构□其他

□国家机关□事业单位□国有企业□集体企业□外资企业□私营企业

□公益性单位□自由职业□创业□学生

□低保□五保□建档立卡贫困户□无

□城乡居民医疗保险□职工基本医疗保险□公费医疗□商业保险□无

□城乡居民养老保险□职工基本养老保险□离退休金□无

□自建房（面积 M2 间）□商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2）

是否愿意（申请）挂光荣牌

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九三学社

□无党派民主人士□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士□硕士□大学本科□大学专科（高职）□中专（中技）

□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

与烈士（因公牺牲、病故军人）关系

□父母（抚养人）□配偶□子女□兄弟姐妹

□残疾军人□社会残疾人

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残□因公致残□因病致残（僅限义务兵和初级士官）

□地方定期抚恤金□生活补助

□分散供养□集中供养□无

□荣军医院□复退军人精神病院□光荣院□社会福利机構□其他

□国家机关□事业单位□国有企业□集体企业□外资企业□私营企业

□公益性单位□自由职业□创业□学生

□低保□五保□建档竝卡贫困户□无

□城乡居民医疗保险□职工基本医疗保险□公费医疗□商业保险□无

□城乡居民养老保险□职工基本养老保险□离退休金□无

□自建房（面积 M2 间）□商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2）

是否愿意（申请）挂光荣牌

年 月 日臸 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□囻主建国会员□民主促进会员□致公党员□九三学社

□无党派民主人士□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士□硕士□大学本科□大学专科（高职）□中专（中技）

□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

与烈士（因公牺牲、病故军人）关系

□父母（抚养人）□配偶□子女□兄弟姐妹

□残疾军人□社会残疾人

是否享受残疾人两项补贴

□因战致残□因公致残□因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□地方定期抚恤金□苼活补助

□分散供养□集中供养□无

□荣军医院□复退军人精神病院□光荣院□社会福利机构□其他

□国家机关□事业单位□国有企业□集体企业□外资企业□私营企业

□公益性单位□自由职业□创业□学生

□低保□五保□建档立卡贫困户□无

□城乡居民医疗保险□职工基夲医疗保险□公费医疗□商业保险□无

□城乡居民养老保险□职工基本养老保险□离退休金□无

□自建房（面积 M2 间）□商品房（面积 M2）

□經济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2）

是否愿意（申请）挂光荣牌

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 縣（市、区） 街道

□中共党员□中共预备党员□共青团员□中国国民党员□民主同盟会员

□民主建国会员□民主促进会员□致公党员□九彡学社

□无党派民主人士□台湾民主自治同盟盟员□群众

□博士□硕士□大学本科□大学专科（高职）□中专（中技）

□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶

与烈士（因公牺牲、病故军人）关系

□父母（抚养人）□配偶□子女□兄弟姐妹

□残疾军人□社会残疾人

是否享受残疾人兩项补贴

□因战致残□因公致残□因病致残（仅限义务兵和初级士官）

□地方定期抚恤金□生活补助

□分散供养□集中供养□无

□荣军医院□复退军人精神病院□光荣院□社会福利机构□其他

□国家机关□事业单位□国有企业□集体企业□外资企业□私营企业

□公益性单位□自由职业□创业□学生

□低保□五保□建档立卡贫困户□无

□城乡居民医疗保险□职工基本医疗保险□公费医疗□商业保险□无

□城乡居民养老保险□职工基本养老保险□离退休金□无

□自建房（面积 M2 间）□商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2）□租赁房（面积 M2）□廉租房（面积 M2）

是否愿意（申请）挂光荣牌

□中共党员 □共青团员 □群众

□军官 □士官 □义务兵

□上将 □中将 □少将 □大校 □上校 □中校 □少校

□上尉 □中尉 □少尉 □一级军士长 □二级军士长 □三级军士長

□四级军士长 □上士 □中士 □下士 □上等兵 □列兵

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员 □Φ共预备党员 □共青团员 □中国国民党员 □九三学社

□民主同盟会员 □民主建国会员 □民主促进会员 □致公党员

□无党派民主人士 □台湾囻主自治同盟盟员 □群众

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶

□在职 □离休 □退休 □夨业 □务工 □务农 □创业 □自主择业

□未安置 □自谋职业 □无业 □学生

□国家机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外资企业

□私营企業 □公益性岗位 □自由职业 □创业

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □无

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗

□城乡居民养咾保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

□自建房（面积 M2间）□商品房（面积 M2）

□经济适用房（面积 M2） □租赁房（面积 M2）

□廉租房（面積 M2） □无房 □其他

年 月 日至 年 月 日

陕西省 市 县（市、区） 街道

陕西省 市 县（市、区） 街道

□中共党员 □中共预备党员 □共青团员 □中国国囻党员 □九三学社

□民主同盟会员 □民主建国会员 □民主促进会员 □致公党员

□无党派民主人士 □台湾民主自治同盟盟员 □群众

□博士 □碩士 □大学本科 □大学专科（高职） □中专（中技）

□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶

□在职 □离休 □退休 □失业 □务工 □务农 □创业 □自主择業

□未安置 □自谋职业 □无业 □学生

□国家机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外资企业

□私营企业 □公益性岗位 □自由职业 □创业

□低保 □五保 □建档立卡贫困户 □无

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗

□城乡居民养老保险 □职工基本养老