原标题：马根山：治疗“大心脏心衰患者”，这么做疗效会更好！

中美指南均已针对慢性射血分数下降心衰患者的管理策略进行了更新，具体到发展为终末期难治性心衰患者的治疗策略应如何制定？本文给你答案！ 马根山教授，医学博士、主任医师、博士研究生导师，东南大学附属中大医院心血管内科主任，全国介入诊疗技术培训中大医院基地负责人，东南大学心血管病研究所副所长。现任美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委。

HFrEF如何应对？中美指南齐带路！

扩张型心肌病是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常见疾病之一，终末期可出现完全性左束支传导阻滞等难治性心衰情况。今年4月发布的[1]将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和传统血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB），推荐为所有无禁忌证心衰患者的I类推荐。

诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个ARNI类抗心衰药物，是沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1：1 mol比例结合而成的盐复合物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体，已被证实能够改善心衰患者的心血管死亡、心衰住院风险及症状体征，是心衰患者的新选择。

2017年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）联合发布的心力衰竭管理更新指南[2]提出：

对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者 对于，如能耐受ACEI或ARB，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I类推荐，B-R类证据）。 （ ★病例介绍患者男，67岁，以“反复胸闷、气喘2年余，加重1周”为主诉入院接受治疗。 患者既往高血压病史10余年，最高血压160/90 mmHg，服用“培哚普利片，8 mg/d”控制尚可，否认糖尿病。自诉2年前劳累后曾出现此类症状，按“扩张性心肌病、心衰”药物治疗后病情基本稳定。图1：患者入院时心脏彩超检查结果 ?

治疗方案： 患者住院期间心电图示QRS波逐步增宽，提示室内传导阻滞加重；心肌静息发射型计算机断层扫描仪（ECT）可见前间壁、心尖部、及下后壁大面积心肌梗塞样改变；该患者符合心室再同步心脏复律除颤器（CRTD）植入I类指征：心功能IV级、窦性心律、QRS波增宽>150 ms、合并左束支传导阻滞。 表1：患者入院后治疗方案详情 表2：患者住院治疗期间各项指标变化 图2：患者入院3个月后复查心脏彩超情况

患者病史描述应进一步明确有无抽烟史等危险因素，辅助检查包括入院血压情况、肌酐、肌钙蛋白等情况有待完善。病例诊断为非缺血性心肌病，应该在病因上进一步明确有无冠心病，给予针对性治疗。

治疗方案方面，患者射血分数（EF）值多次小于40%，是ARNI类药物的适应证。患者之前曾服用ACEI，应停ACEI 36小时后再使用沙库巴曲缬沙坦钠片。

该患者服用沙库巴曲缬沙坦钠片3个月后EF值从33%上升到54%，该药功不可没，CRTD的作用也不能忽略，如果在后续的随访中可根据EF值随时间变化的趋势判断疗效，此结论更具有说服力。此外，使用沙库巴曲缬沙坦钠片的过程中应监测血压和肌酐情况，同时监测NT-proBNP。

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