利维坦按：想必很多人都在大街上遇到过一种面带谜之微笑、自言自语、嗓门忽高忽低的人。之所以说他们异于常人，其实只是参照了大多数人在公共场合不会轻易去作出的行为举止而言的，而我们也无法就言行来武断认定其精神异常——毕竟，有很多"正常人"也有过当街情绪失控的时候。

不过，一旦有精神病患不认为自己有病，且对他人构成暴力威胁时该怎么办呢？和求医住院"成瘾"的孟乔森综合征（Munchausen syndrome）相反，疾病感缺失（anosognosia）的人往往根本不会意识到自己生病了，而这恰恰成为社会、家庭方面非常棘手的问题。

琳达那一摞相片的最后几张，与最初几张上米斯蒂灿烂的笑容形成了鲜明对比。

2010年夏天，琳达60岁生日宴会上，情况又开始变得不妙。那天成了她人生的一个转折点，是她人生中最后一个一切正常的日子。琳达拿出了另一张相片。"就是它了，"她说，"这是我们拍的最后一张全家福。"

药物的效果慢慢开始减弱，米斯蒂在连锁美发厅工作的时间也不得不缩短，这让她无法享受公司的医疗保险，最终结果就是米斯蒂无力承担一系列新药物的高昂费用，而那些药物也许可以让她的病情得到控制。琳达那一摞相片的最后几张，与最初几张上米斯蒂灿烂的笑容形成了鲜明对比。持续服用抗精神病药物让米斯蒂的体重暴增，她把头发染成了乌黑色，眼眸里的光彩也消失不见。最后，米斯蒂开始拒绝接受门诊治疗。

"她当时的状态是这样的，她自己说，‘我不想在这儿待了，我也不需要接受这些治疗’，"琳达说。

后来，米斯蒂和警方起了冲突，被送往医院，却没有受到她需要的强化治疗。她突然不辞而别，独自前往洛杉矶，更是让事情变得愈发不可控。

最近才出现了能强制精神状态有问题的公民接受治疗的法律，此前这个问题在法律上始终是个空白。图源：Alamy

琳达知道米斯蒂无家可归且无药可服，却联系不上她。即便她联系上了，米斯蒂坚称自己没病，也让大家束手无策，因为法律规定，只有当某人构成对自己或他人的直接威胁时，他才会被强制送往医疗机构，接受住院治疗。

最终，米斯蒂获得救助的原因是：她频繁被捕。作为假释的部分条件，她得接受法院强制执行的门诊治疗。于是，近十年来，米斯蒂第一次稳定下来，开始用药并接受治疗。对琳达来说，这样的法令执行流程（先是进牢房，再去接受门诊治疗）对她女儿没有任何帮助。她想要的是一个可以预防这些困境出现的新政策。

当琳达在美国国家精神疾病联盟运营的一家本地援助组织大诉苦水时，另一位病患的家长问道："你听说过劳拉法吗？"

20世纪五六十年代，随着高效抗精神病药物的兴起，美国及其他国家（包括英国）的许多精神病医院纷纷关门。在美国的一份精神病学期刊上，有条氯丙嗪（chlorpromazine，译者注：一种常见的抗精神病药物）的广告吹嘘道："有了这种药，越来越多的病人在接受短期住院治疗后即可出院，需要反复入院治疗的病人会越来越少。越来越多的病患可以在社区、诊所、精神病医师办公室就得到妥善治疗，根本不需要住院。"在宣传时，人们将这一变化描述为一种可以更有效、更人道地治疗精神病人的方式。高效抗精神病药物还带来了另一项好处：社区治疗的成本要远低于大机构治疗。

主要问题其实是，精神病门诊治疗的普及程度不够高，无法满足治疗所有精神病患者的需要。

抗精神病药物只是推动精神病治疗去机构化浪潮的其中一个因素。其他因素还包括，人们越发清楚地认识到，精神病医院中经常会发生侵犯病人人权和公民权的事儿。1967年，时任加州州长的罗纳德·里根（Ronald Reagan）签署了在精神病治疗史上具有里程碑意义的兰特曼-皮特里斯-肖特法令（Lanterman-Petris-Short Act）。这项法令旨在停止"对患有精神疾病、发育障碍及慢性酒精中毒的病人采取不适当、无限期、非自愿的监管治疗"。该法令后来在全美推行，成了许多精神疾病治疗相关法条的基础。

这一系列法律条文带来的成果，不仅是改变了长期以来精神病住院治疗的传统，更赋予了精神病患者本人对自己的治疗方式及进程更高的控制权——他们甚至能够自行决定是否接受治疗。

从很多方面来说，这种转变对有精神问题的人们都是有积极意义的，加利福尼亚州东北部内华达县的拐点社区项目负责人卡罗尔·斯坦奇菲尔德（Carol Stanchfield）这么评价。这意味着，精神病患者的权利不会在没有经过正当程序的情况下就被无故剥夺，也给了他们与亲朋好友在社区内一同生活的机会。

但是，主要问题其实是，精神病门诊治疗的普及程度不够高，无法满足治疗所有精神病患者的需要。由于新的法令大大提高了对精神病患者执行强制治疗的标准，许多身患精神疾病的人被排除在了执行强制治疗的名单之外。反复对他人进行暴力威胁也不再在强制治疗的执行标准中。结果就是，有许多重度精神病患者只能在大街上自生自灭。到了20世纪80年代，有观察员尖锐地指出，原来所谓的精神病患者的基本权利就是"在一处与世隔绝之处强制锻炼，没有任何护理人员和辅助系统来帮助他们维生"。他所说的地方就是牢房。许多精神病患者因破坏罪被捕入狱。他们的确不用再去精神病医院了，但最终却要面对无尽的牢狱之灾。结果就是，现在整个国家的监狱都成了代行以前精神病治疗机构职责的场所，收容精神病患者。

当时，许多精神病医师都没能估算出，精神病患者自身认知力下降对后续治疗接受程度的影响。但是，如果你不觉得自己有病，你怎么会去看医生？又怎么会去花钱买那些通常既昂贵又带有许多烦人且有潜在危险的副作用的药物？

抗精神病药物的出现是导致接受机构监禁治疗的精神病患者数量下降的原因之一。图源：Alamy

"横亘在这些精神病患者寻求并持续接受治疗之路上的最大障碍就是疾病感缺失，"斯坦奇菲尔德说，"他们无法意识到自己病了。如果他们没有清醒地认识到自己的精神状态的话，他们当然不会觉得有必要寻求治疗。"

Thorpe）走入内华达县行为健康部门并射杀三人。斯坦奇菲尔德的办公室就在事发地点走廊的前头。索普的邻居们称他"深居简出且有些偏执"。他断断续续地接受过一些县精神健康部门提供的服务，却拒绝了家人及社工希望他接受住院治疗的请求。由于索普没有被划入会对他人产生直接危险的那一类精神病患者，也就没有人能够强制他接受住院治疗。

有了肯德拉法的先例，威尔考克斯一家为在加利福尼亚州创立劳拉法奔走游说。

19岁的劳拉·威尔考克斯（Laura Wilcox）是索普事件中的一名遇难者。她的父母怀着巨大的悲恸，寻求可以预防此类悲剧再度上演的方法。结果，他们发现了以肯德拉·韦布戴尔（Kendra Webdale）命名的"肯德拉法"。1999年1月，一名未接受治疗的精神病患者将31岁的肯德拉推到一辆火车面前，导致后者死亡。这条纽约州颁布的法令规定：法官有权判处那些有住院治疗史、不配合治疗且病情严重恶化的精神病人接受强制门诊治疗——如果他们还想在社区内继续生活下去的话。

有了肯德拉法的先例，威尔考克斯一家为在加利福尼亚州创立劳拉法奔走游说。由于加州上下仍对发生在内华达县的惨案心有余悸，立法部门在2002年批准了劳拉法。但在这个法案正式生效之前，仍有一个障碍：加州的全部58个县必须各自独立地批准劳拉法，该法案才会在全加州真正具有司法效力。

2008年内华达县率先批准劳拉法，但效仿者寥寥。在莫德斯托，琳达·梅奥希望斯坦尼斯拉斯县也能加入到这个名单中。作为一个重度精神病患者的母亲，琳达满心希望这个法案能够稍许缓解心头的忧虑，于是，她毅然决然地转型成了一个为劳拉法摇旗呐喊的个人宣传机器。她在当地的报纸上撰写了无数篇社论，还加入了脸书讨论组宣扬她的诉求。一些同样在和精神病作斗争的家庭加入了琳达的行动，分享了许多各自家人的故事：他们由于病情过重无法意识到自己需要接受治疗，最后饱受精神病困扰，遗憾离世。

由于无家可归的人越来越多，而其中有很大一部分患有严重精神疾病，再加上全国各地与精神疾病联系在一起（无论是真的还是假的）的大规模枪击案频发，斯坦尼斯劳斯县议会完全有理由行动起来。2017年8月15日，该县批准劳拉法试行三年，成了加州第18个批准这个法案的县。

不过，对那些反对强制精神病门诊治疗的人来说，劳拉法在斯坦尼斯劳斯县最终获批绝对算不上一场胜利。

就在从宾夕法尼亚大学毕业的前夜，艾米莉·卡特勒（Emily Cutler）再也无法控制席卷全身的绝望感。她知道，自己并不想死，但她同样也无法确定，自己是否还有能力活下去。

为了能挺过这一夜，卡特勒服用了双倍剂量的阿普唑仑。过量用药让她无法行走，也无法说话，最后只能送往急诊室。医生问她是不是想要自杀，卡特勒坚决否认。没错，她有些抑郁和焦虑，有时甚至想被车撞死算了，但她绝没有自杀的想法。医生不相信她的说法，把安置到了一个透明的玻璃房以便监控，10小时后，又把她强制转去了一家精神病医院。

在接受过裸身搜查并服过药后，卡特勒在一间隔离病房里坐了48小时。最后，精神病医师确认她确实无意伤害自己并批准她出院。对卡特勒来说，这段接受强制治疗的经历对她造成了难以承受的创伤。

这段经历的结果就是，卡特勒建立了一个名为"南加利福尼亚反强制治疗"的小组，主旨是反对劳拉法以及其他任何形式的强制精神治疗。卡特勒的目标是帮助那些在协助门诊治疗及住院察看过程中受到精神创伤的病患，并且她也密切关注着劳拉法扩张到斯坦尼斯劳斯县一事。卡特勒强调，她的这个小组并不反对精神病治疗，她们只反对强制精神治疗。卡特勒把矛头指向了她称之为"精神病学中的双重标准"的现象。"当我说，我不想被锁在房间里，当我说，我不想接受治疗，马上就会有这样的声音出现，‘哦，天哪，她一定是病得太重了，都不知道自己必须好好接受治疗了’，"卡特勒说。

门诊服务的缺失意味着许多病人正处在崩溃的边缘。图源：Alamy

"如果这个人患的是其他病症，当他不想接受某种特定治疗手段或是不想采取某种应对方式的时候，我们通常不会像对待精神病人那样，用这种抗拒本身来进一步证明：‘好吧，看呐，这个病人现在真的必须马上接受治疗了，我们就强制执行吧。’"

圣地亚哥的精神科法医尼古拉斯·巴德雷（Nicolas Badre）也认为，强制病人接受精神治疗会引发一些后果："我们知道有时人们会丧失洞察力，比如，当他们作出某种明显与我们所知的现实状况相悖的声明或决定时，我们多半会觉得他们失去了自我判断的能力。这是一条不同的道路，因为如果你沿着这条路走下去，多少会觉得，病人所说的所有与你意见相左的话都是因为他们丧失了洞察力，或者说疾病感缺失而导致的。而这种自以为是的观点又会让你不自觉地拒绝听从病人的意见。而这，才是真正的危险所在。"

最后，巴德雷表示，之所以疾病感缺失会成为精神病学上的一大难题，是因为我们现在还很缺乏这一问题上的神经科学数据。"我觉得现有的证据尚不足以证明精神分裂症必然会导致大脑患上疾病感缺失症。"

也许确实如此，不过它们之间或许仍有关联性。智库精神疾病政策组织的创建者DJ·杰斐（DJ Jaffe）是保障严重精神疾病患者权益的倡导者，他就辩称，各类脑成像数据表明，精神分裂症患者的大脑运作方式和典型的正常大脑颇为不同。

即便病人被诊断出患有疾病感缺失症，这也没有赋予法官、医生或是其他任何人强迫他们接受治疗的合法权力。

"我会这么形容精神分裂症患者的脑部活动状态：当你看到他们在街上走时，他们会觉得自己的大脑中好像有个信息收发器代替自己发出指令。他们并非‘认为’自己脑中有个收发器，而是清楚地知道事实就是如此。他们的疾病就是这样告诉他们的。这就是会拒绝接受精神治疗的那群病人，而实际上只有治疗才能让他们摆脱疾病，恢复自由意志。放任自己身患精神病不管根本不是自由意志的体现，恰恰相反，这才是他们无法实现自己自由意志的根源所在。"

即便病人被诊断出患有疾病感缺失症，这也没有赋予法官、医生或是其他任何人强迫他们接受治疗的合法权力。杰斐说，疾病感缺失只是为解释为什么那么多患有精神分裂症及其他类似疾病的人无法意识到自己的行为和思想那么地与众不同，提供了一个简单的词汇——当然，这个词读起来有点困难。

他说，同样重要的是，协助门诊治疗真的有用。肯德拉法在纽约州实行6年后，官方统计数据显示：在那些参与协助门诊治疗项目的患者众，接受住院精神治疗的人数下降了77%，因离家出走而无家可归的人数下降了74%，因精神疾病作出违法行为而被监禁的人数下降了87%。2015年，也就是实行劳拉法7年后，内华达县报告说，那些完成了协助门诊治疗项目的病患，相较之前，住院治疗的时间减少了43%，被拘禁时长减少了52%，而离家出走的时间减少了54%。

老式的精神病治疗系统都会让病人在这样的设施中接受治疗，以便监管。图源：Alamy

在北卡罗来纳，杜克大学的精神病学家马文·斯沃茨（Marvin Swartz）随机挑选了一些符合接受协助门诊治疗条件的病人。他们或是接受了协助门诊治疗，或是接受了一种斯沃茨称为"主动式社区治疗"的治疗方式。后者是一揽子公共门诊治疗项目，主要内容是给病人提供各种社会服务，比如住所、食物、交通等方面的帮助，以及一些心理治疗及精神治疗。这两种不同治疗方案的实施结果是，协助门诊治疗赢了。另外，尽管协助门诊治疗取得的成功没有其倡导者希望的那么大，斯沃茨的实验数据表明，相比3个月且强度更低的治疗方式来说，法院强制病人接受常规治疗的时间越长（比如9个月），疗效就越好。

"法院的强制执行命令能够起到提醒及警示病人接受治疗的效果，但更值得执行强制治疗的机构关注的是，他们必须确保病人能得到精心准备的治疗方案，"斯沃茨说。

然而，英国精神病学家汤姆·伯恩斯（Tom Burns）在英国也开展了一系列协助门诊治疗行动，得到的结果却和斯沃茨的不同。协助门诊治疗行动的英国版本称为"社区治疗令"。不过，社区治疗令常常是住院治疗的后续流程，本身并不是一条法令。【在英国，1983年精神健康法案的部分条目已经对强制住院治疗作出了相关规定。人们通常称那些被监管在精神病医院中并接受强制治疗的病人为接受"预防性治疗"（being

伯恩斯发现，社区治疗令对病人并没有什么帮助。他们后来接受的住院治疗时间并未减少，也没有表现出任何康复的迹象。再加上一项针对英美两国此类项目的元分析表明了差不多的结果，伯恩斯从一位协助门诊治疗的坚定支持者转变为了一位直言不讳的批评者。

"我开始意识到，如果冷静下来拿证据说话，这种我坚定支持了20年的人为介入方式真的不是什么好方法，"他说。

正反双方都引用了能够支持自己观点的研究并批评了不利自己观点的项目。杰斐表示，你不能把英国社区治疗令的实施结果和美国协助门诊治疗想要做的事儿放在一起比较，因为它们在本质上就是不同的。而伯恩斯则站在他的立场上说，加州和纽约参与协助门诊治疗的病人并不是随机选出的，所以根本不可能确定他们后来病情好转究竟是因为更好的治疗服务还是法庭强制令。而在北卡罗来纳州通过随机挑选病人做出来的对照试验的结果有很可能无法被重复出来。这就意味着，正方两派手头的现有数据都不完美，他们还将继续争论不休。

接受治疗后，那些在遭受严重精神疾病困扰期间丢失的洞察力又会恢复。

接受治疗后，那些在遭受严重精神疾病困扰期间丢失的洞察力又会恢复，尽管恢复的程度不尽相同。大量病患完全不记得他们在病情最严重时的状况。还有一些病人则承认他们真的病了，不过还是会在私底下怀疑自己当时的病情是不是真的有那么糟糕。更多的病人则像米斯蒂·梅奥那样，处于上述两种状态之间，对病情的记忆混乱而模糊。米斯蒂能够意识到在接受治疗前自己有些问题，但她并不总能想起究竟是什么问题，或者这个问题究竟有多么糟糕。

我在位于洛杉矶南部的圣佩德罗见到了生活在团体之家里的米斯蒂。在那里，她的日常起居（包括治疗、做饭及其他杂务）都能得到帮助。她的住所在城镇破败区的一幢同样破败的两层土砖公寓楼里。一个空气清冷、阳光明媚的早春清晨，我们从她的住所出发，驱车开过几个街区，来到卡布里洛沙滩（Cabrillo Beach）。我们坐在沙滩上，任凭带着咸味的海风吹拂我们的面庞，看着海水里玩滑板的人和沙滩上来郊游的人。米斯蒂将脸庞转向太阳，看得出来，此刻她很放松。我们聊了聊她的早年生活、她的病情以及她如何在洛杉矶安顿下来，一聊就聊了快一个小时。最后，我问她怎么看强制门诊治疗这件事。

琳达·梅奥为让劳拉法能在斯坦尼斯劳斯县获批而在莫德斯托设立的宣传路标。图源：Alamy

米斯蒂从她的钱包里拿出了一袋子烟叶，然后自己把它们卷成了香烟。点燃后，她深深地吸了一口，然后才说："能被强制送去接受治疗，我真的很幸运，也很感激。"

米斯蒂似乎会毫无过渡地变换话题，在各个主题间来回跳跃，漫无边际地说开去。我不是很清楚也无法立即确定，这究竟是精神疾病导致的，还是她纯粹感到寂寞了，希望能够有人陪她说说话。有一名主治医生和一个治疗团队照顾着她，她也经常给母亲发短信，她还有一个真诚关爱着她的男朋友。不过，米斯蒂的生活仍旧不完美。她的住所很小，残疾补助也很有限。她仍旧确信自己曾遭受过虐待和性侵，以及在不自知和不自愿的情况下接受过手术。如果我也像她那样坚信这样的事儿确实发生在自己身上的话，我觉得我也会变得焦虑和偏执。

除此以外，米斯蒂一切正常。她仍在每天按医嘱服处方药——尽管，如果没人看着她的话，没人知道她是否还会这么做。

米斯蒂的假释期以及法院裁决的强制治疗期很快就会结束了。在琳达·梅奥的脑海中，假释期满的这天是个大日子。她希望，米斯蒂能够自愿继续接受治疗。但她也同样希望，如果未来的某一天米斯蒂无法自己准确判断是否应该接受治疗了，劳拉法能够发挥作用，帮帮她这个可怜的女儿。

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我是去年五一结婚的 现在是夫妻两人居住 其实我人缘还好 主要的心理问题是表现在对我老公 因为我对其他人没有苛刻的要求 或者有 因为不经常在一起我可以控制 但是跟我老公在一起我就控制不住了
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一直都是偶尔会吵 吵完又和好 严重的话应该是从去年结婚前开始因为一些结婚的事吵 那时候开始吵的严重

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