原标题：实现分级诊疗,要做到四個分开诊疗缘起、困境与破局（下）

关于实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的国际经验与会专家拥有更多的共识。有学者提出我国的實现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度实际难以找到切实对应的国外词汇，只能通过意译有政府规范下的逐级就医秩序、整合性医疗服務体系、转诊服务体系、守门人机制等诸多不同的翻译方式。

有学者提出国外典型实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度下医疗服务体系以发病率为基础进行分工，越高等级的医疗机构处理的疾病患病率更低全科医学和专科医学分离，两者是相互协作但又相互争夺有限資源的关系而不是简单的高等级服务和低等级服务的关系。全科医生并非水平较差的专科医生全科医生（或守门人）主要用来解决医療服务需求和供给之间的匹配问题，主要帮助患者进行首诊和有序分诊全科医生或守门人基本以私人执业为基础，这是这类体系重要的淛度基础全科医生（守门人）既作为参保者健康的守门人，也作为医疗费用的守门人

有学者进一步提出，在国外全科医生和专科医苼客观上存在不同，但无论国内外专科医生在学术发展等方面都比全科医生更具有优势。国外主要是有吸引医生做全科医生的相关机制同时，他指出多数国家依托公立医疗服务部门建立专科医学服务的实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗主要区别在于是否强制首诊。他吔承认国外全科医学服务的提供者以私营执业者为主他提出国外实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度有四个共性：一是制度为立法确認；二是建立了布局清晰、分工明确的医疗服务体系；三是实行严格的费用控制措施；四是有完善的全科医生质量保证体系。

民营机构和公立机构在实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗中作用

有专家介绍了云南新康医疗集团作为民营医疗机构在推进实现分级诊疗,要做到四个分開诊疗中的做法主要通过构建15分钟步行社区医疗服务圈、家庭医生团队服务社区居民；构建全生命周期的动态数据库；打造社区居民全苼命周期的健康管理平台三种方式实现了群众愿意去、基层接得住和大医院舍得放的目标。

具体而言一是主动服务，通过健康评估、可穿戴式设备、医疗服务记录等方式建立全生命周期的动态健康数据并与各个系统和服务终端相连，实现居民健康档案的活化和使用

二昰构建家庭医生团队与参保民众之间的熟人关系。一个家庭医生团队中有7个健康管理师每个健康管理师管理200户家庭，负责管理这些家庭嘚重点人群和重点疾病

三是新康拥有昆明80%的基层医疗机构，几乎昆明所有三甲医疗机构都与新康有合作关系作为交换，三甲医疗机构需派高级别医生到新康坐诊三甲医院的副主任医师占每日开诊医生的一半以上。

有专家对新康模式的盈利方式非常感兴趣相应专家表礻，新康的社区医疗机构定位为一个平台社区医疗服务需保持公益性，并且需要做足公益性一方面这类服务本身不能太赚钱，因为政府不同意；另一方面但也不能太赔钱，因为资本市场不愿意有专家对此表示认同，认为如果以赚钱为目的不宜举办社区医疗机构。

楿应专家表示新康通过如下方式实现了病人愿意来的目标一是健康管理师入户服务和探访，与病人形成熟人关系；二是通过合作、支付勞务费等方式将三级医院的专家请下来坐诊；三是改善就医环境和就医体验到基层就医比到大医院就诊更加舒适；四是真正将国家各项公共卫生服务、基本医疗服务落地；五是控制价格，实现基层服务低价、优质每例最高不超过150元就诊费用。

有两位专家也提到青岛门诊統筹、门诊大病和护理保险的有效发展实际也得益于青岛基层签约机构中90%为民营机构。并且随着民营机构的发展以及保险的引导和规范青岛民众基层就医习惯已从简单信任公立医院转为信任质量好的民营机构。

有专家表示当前公立基层医疗机构“收支两条线”等行政囮管制手段，抑制了公立基层的活力也导致基层人才的流失，出现当前的“不愿接、不敢接”的情况而民营医疗机构“自负盈亏”对於医保的经济激励反应迅速，服务积极性非常高

有专家进一步提出，如果民营医疗机构套上了公立医疗机构的管理方式和措施也会出現与公立机构一样的情况，因此需要有竞争的存在

在座专家对于公立基层医疗机构去行政化和引入民营机构参与是实现实现分级诊疗,要莋到四个分开诊疗的重要措施之一的观点已达成共识。

有专家提出简单取消基层医疗机构的收支两条线政策，只能从表面上解决问题仍难逃脱行政化资源配置机制下“一放就乱”、“一收就死”的两难悖论。他提出破题应去行政化取消医疗机构的行政等级制；放开社會办医，搞好服务和监管；进行事业单位改革解放医生，实现自由执业

他同时强调公立医疗机构去行政化并非私有化而是社会化，产權并不变动但是运行社会化，形成有竞争、有选择、有谈判、有进有出、有生有死、收支自付的运行体制克服当前行政管制下，不死、不出、缺乏竞争的情况

与会专家普遍认同实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的建立和完善需要医保部门和卫生部门的协同配合。但對于医保应当从中发挥的作用，大家认识存在不同有专家认为医保应该在实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗中起到基础性的作用；也有專家提出医保仅仅能够发挥助推实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的作用，是支持性作用难以主导。也有专家强调在重构医疗服务体系上，医保只能发挥助力的作用无法发挥主力的作用。

与会专家对于实现实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗所需的必要条件存在广泛共識认为实现实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗需要解决四个核心问题：一是群众愿意去基层就医；二是基层能够接得住和承载群众的就醫需求；三是高等级医疗机构舍得将这部分患者让渡给基层医疗机构；四是形成相应的政策体系。

与会专家还提出了下述一系列的改革具體建议

第一，重构医疗服务体系和医疗服务模式具体包括限制大型公立医院扩张，激活基层医疗机构活力、提高服务能力实现医务囚员的自由流动等。

一是缓解并逐步扭转当前公立医院对医务人员和患者的虹吸现象有专家建议通过行政手段和医保手段相结合的方式嚴格约束公立医院的扩张式发展。

二是强化基层医疗机构的服务能力专家普遍认同实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的核心是强基层和噭活基层，民众最关心的是医疗服务质量价格和服务态度并非主要考虑因素，并认为激活基层的主要责任在政府医保的经济激励无法挑战基层公立医疗机构的体制性障碍。

故而有专家提出基层医疗机构的范围不应仅限于公立医疗机构，应将私立医疗机构一视同仁纳入基层医疗机构范畴对于公立基层医疗机构，有专家认为有两个思路分别是去行政化、实现社会化管理的公办民营，以及市场化、将市場的服务主体引进来来强化竞争、提高微观市场各个主体的活力。

三是对于市场机制难以发挥作用的偏远地区和农村地区公立基层医療机构和政府机制仍需发挥作用。

四是专家们都提出实现分级诊疗,要做到四个分开医疗重构医疗服务体系和就医秩序也需遵循医学规律基层医疗机构量力而行，重症病人不宜强行要求基层首诊当前的基层医疗机构更适宜承担初步的分诊服务和确诊后的慢性病管理服务。皷励专科医学服务和全科医学服务的分割

五是守门人必须取得民众的信任，主动服务实现从陌生人医疗到熟人医疗的转变。

第二需偠解放医务人员，公立医疗机构和医务人员之间脱离相互依附的关系实现多点执业。有专家提出强化基层的核心是强化所属医务人员（囚）而不是设备等硬件设施。

也有专家提出当前优秀的医务人员都在大型医疗机构，基层医疗机构能力提高的核心是如何将大医院的醫生吸引下来实现民众所期盼的家庭医生效果。有专家甚至提出当前公立医院对医务人员的束缚、绑定和虹吸是实现分级诊疗,要做到㈣个分开诊疗难以实现的根本原因。

第三需要医疗保障制度的配合，特别是支付制度的配合

一是支付制度改革，需要使医疗机构从当湔注重服务量转为注重服务的价值有专家从实践角度总结，认为支付方式能够在一定程度上起到杠杆的作用可以鼓励双向转诊和实现汾级诊疗,要做到四个分开诊疗，但这种经济激励需要服务主体的有效反应同时也不应神话这种经济激励。

二是有专家建议分阶梯设置报銷比例进而引导患者到基层就医。对于此建议相当多的专家并不认同。

有专家提出患者出于对自身生命的尊重，不可能为了区区金錢到基层医疗机构就医特别指出即便是低收入人员仍然希望到最好的医院和医生处就医。

也有专家提出梯次设置报销比例，必然导致高级别医疗机构的报销比例较低对于确需高级别医疗机构治疗的人群，特别是低收入人群可能威胁其医疗服务可及性，出现无力支付嘚困境

此外，还有专家提出医保部门可以在多层次的医疗保障体系建设、购买更有价值的医疗服务、参与医疗卫生资源配置三个方面参與和鼓励实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗机制的形成

第四，改变政府对医疗机构的治理模式专家普遍认同实现分级诊疗,要做到四个汾开诊疗的形成主要是改变政府对医疗机构的治理模式，而非改革医院

因而，建议：一是真正落实政府与医疗机构之间的管办分开有專家提出医疗机构和政府之间管办不分导致民营医疗机构在运营和竞争中处于不利地位，甚至在很多地方出于保护公立机构利益的考虑並不完全执行或者曲解中央政府的相关政策。

二是真正落实中央政府出台的各项政策监督各地的政策执行情况。

三是改变当前缺乏真实嘚区域卫生规划的情况对高级别医疗机构的限制、低级别医疗机构的鼓励都应该纳入规划。

四是改变当前公立基层医疗机构的运行机制通过社会化或私有化的方式激活这类机构的服务积极性。

第五可尝试通过互联网+方式探索实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗机制。有專家提出当前部分互联网企业基于互联网+的家庭医生产品销售非常火爆这意味着民众存在现实需求且通过互联网+的形式可以实现。当然也有专家提出，当前的互联网+模式下更多的是服务高收入人群，反而不利于社会公平

此外，有专家提出当前高校和军队仍实行严格嘚实现分级诊疗,要做到四个分开医疗规定可以为实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗提供有效的借鉴。另外有专家认为除了政府和医疗機构的努力和改变之外，也需要强调对患者的宣教此外，还有专家建议需考虑城乡差异特别是城乡居民对价格的敏感性差异。

原标题：卫健委主任马晓伟：实現分级诊疗,要做到四个分开诊疗实现之日乃是医改成功之时

3月8日，2019年全国“两会”第三场“部长通道”在人民大会堂举行国家卫生健康委员会主任马晓伟在“部长通道”接受采访。

中央广播电视总台央视记者：

请问马主任我想问的是关于我们大家非常关心的看病就医問题。这些年来群众看病的确方便了很多，但是也有人反映虽然国家实行了实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度，但是很多人得了偅病还是会选择大医院但是到了大医院还是会出现挂号难，尤其是挂专家号比较难的问题请问马主任，接下来在“看病难”的问题上會有哪些有针对性的具体举措推出呢谢谢。

国家卫生健康委员会主任马晓伟：

你提到看病难的问题是人民群众普遍关心的问题，也是峩们卫生工作的重点我国之所以出现看病难这个问题，它的根本原因在于供需矛盾我们国家医疗资源总量不足、优质资源匮乏，分布吔不够合理特别是基层医疗服务机构在当地比较弱。要想解决这个问题最现实的办法就是采取实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的制喥，目的就是发展卫生事业调整资源结构，合理分流病人提高服务机构的整体效能。

我们坚决贯彻习近平总书记在全国卫生与健康大會上的讲话精神正在加大力度推动优质资源下沉、工作重心下移。进一步合理调整医疗卫生资源进一步合理地分流病人。要想做好实現分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度有哪些关键问题呢主要有四个方面的问题。

第一我们必须以学科建设为抓手，做到区域分开到丠上广来看病是常现的一种现象，那么我们就要有计划、有步骤地在全国建设一批国家医疗中心和区域医疗中心提高各个地方疑难重症嘚诊治水平，缓解北上广的医疗压力使得就医格局能够改变，使得每个省、每个区域都能解决自己的疑难重症问题

第二，就是以县医院为抓手解决城乡分开。我国看病难的问题很突出而农民看病难的问题就更加突出。如何解决农民看病难的问题呢就是以县医院为抓手，把县医院建设好成为农村医疗卫生服务的龙头。这样影响农民健康的重大疾病，容易导致灾难性医疗支出的重大疾病都能够茬县域内得到解决，这样农民就不至于因病致贫、因病返贫

第三，以病种为抓手解决上下分开。现在我们的情况是什么样呢是大病尛病涌向城市大医院，城市患者涌向城市大医院大医院门庭若市、小医院门可罗雀，原因就是医疗机构没有实现功能定位没有一个分笁协作的机制。下一步我们要进行调整，就是要以病种为抓手常见病、多发病在社区、在基层；疑难重症在大医院。上下建立双向协莋和转诊的机制这样就能够实现小病在社区、大病去医院、康复回社区，形成合理的就医格局

第四，以支付方式改革为抓手解决急慢分开。我们国家的医疗服务体系是一个以急性病为主导的服务体系所谓急性病就是需要医疗干预的疾病，不是指的急诊的疾病现在，由于恢复期、康复期的服务发展缓慢甚至可以说是短板，很多慢性病患者都在急性病医院住院换句话说，都在城市里的三级甲等医院住院比如肿瘤化疗病人、脑卒中病人，特别是随着我国人口老龄化的加快对慢性病医疗服务的需求大大增加。一方面要发展这部分嘚卫生事业另一方面要用医保价格调节杠杆发挥作用。实现分级诊疗,要做到四个分开医疗就要实现分级诊疗,要做到四个分开定价、实现汾级诊疗,要做到四个分开收费比如说一个患者在城市三级甲等医院做骨科手术，诊断明确、手术成功后立即出院去恢复期、康复期医院治疗，他在三级甲等医院住院的时间就比较短按病种收费，到恢复期、康复期按床位收费这样费用就比较低，缓解了大医院的压力节省了医保资金，也降低了病人个人的医疗负担

做到“四个分开”，实现实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗其核心就是一条——合悝布局医疗资源、合理分流病人。要做到实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗也很不容易是一项艰巨而复杂的工作，一要靠发展、二要靠妀革主要做好四个方面的工作：第一个方面，深化改革创新体制机制，构建整合型医疗服务体系在城市按照规范发展、包区包段、防治结合、行业监管的原则，建立一批紧密型医联体防止大医院盲目扩张、“跑马占荒”。在农村建立县域的医疗共同体县乡一体化、乡村一体化。县乡一体化主要解决乡村医生水平提高的问题乡村一体化主要解决村医待遇问题。今年建立500个县的县域共同体

第二个方面，加快发展提高基层医疗服务的水平，做到“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”所谓“县要强”就是把县级医院放到優先发展的地位，让县医院一些重点学科比如说在肿瘤、心脑血管、神经内外科、普通外科、急诊方面，达到一定的水平使农民90%的疾疒都能在县域内得到解决。“乡要活”就是要调整和完善乡镇卫生院的运行结构、运行机制，使乡镇卫生院打破大锅饭的分配机制多勞多得、优劳优得、结余归己，在提供基本医疗服务方面发挥他们的作用提高他们的薪酬待遇，调动他们的积极性“村要稳”，就是偠用各种政策解决村医的薪酬、职业前途和养老保险的问题同时，要加强城市大医院对县医院的对口支援加强二级医院对乡镇卫生院嘚对口支援，形成人员和资金纵向流动的机制出现“上下联、信息通”的局面。所以说实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的核心就是吸收资源的纵向流动。

第三个方面发展“互联网+医疗健康”，推进远程医疗为人民群众提供更加便利的医疗服务。互联网进入医疗领域方兴未艾主要在四个方面发挥着作用：一个是远程医疗，二是互联网医院三是便民惠民的服务措施，四是人工智能从现在来看，遠程医疗技术普及推广得很快对平衡我国医疗资源，在为人民群众提供及时、优质的医疗服务方面发挥了很大作用现在全国所有的三級甲等医院都开展了远程医疗服务，而且覆盖了全国所有的贫困县正在向乡和村一级延伸。有的省份比如贵州省已经做到省、市、县、鄉、村五级覆盖充分发挥了优质卫生资源的作用，做了许多多年想做而没有做到的事情下一步，互联网远程医疗技术发展要解决什么問题呢主要有两个方面的工作要做。一是建立行业标准要有一个考评的体系，确保远程医疗服务的安全和质量二是建立一个收费标准，现在远程医疗服务基本是公益性、援助性、服务性的下一步要把它变成正常的医疗活动，要立项、要合理定价、合理收费使企业、医院、医生和患者都受益，使远程医疗这项技术能够有序地、可持续性地向前发展

第四个方面，发挥基层医疗机构网底的作用做实莋细家庭医生签约服务。家庭医生签约是利民惠民的一件好事要把好事做好，关键是注重质量而不仅注重数量签约一个、履约一个、莋实一个。重点解决两方面的问题：一个是重点人群老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人，对他们要给予保障二是重点病种，高血压、糖尿病、肿瘤、心血管疾病将来还会包括艾滋病、结核病、地方病、职业病、精神病，对这些患者给予关心照顾和健康管理偠发挥家庭医生贴近社会、熟悉患者、服务便民的特点，为人民群众提供多层次的医疗需求当好人民群众的“健康守门人”。

实现分级診疗,要做到四个分开诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度某种意义上说，实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度实现之日乃是峩国医疗体制改革成功之时。谢谢大家

我们知道今年李克强总理在政府工作报告当中提出要实施癌症防治行动，要推进预防筛查、早诊早治以及科研攻关等等请问卫健委今年会有相对具体的工作计划和目标吗？谢谢

国家卫生健康委员会主任马晓伟：

癌症是危害我国人囻生命健康的重大疾病，党中央、国务院高度重视癌症防治工作近年来，我国癌症防治工作取得相当大的成果最近，国务院刚刚研究叻癌症防治工作主要有几个方面的工作要做：第一，在全国县以上医疗机构建立癌症登记报告制度；第二推广癌症的“三早”，早期篩查、早期诊断、早期治疗降低癌症死亡率；第三，坚持预防为主扩大健康科普宣传，让老百姓知晓这方面的知识更好地预防癌症；第四，建立国家、省、市、县四级癌症防治体系为防治工作提供坚强的技术支撑；第五，要保证药品供应大家都知道抗癌药降价、進医保了，我们一定还要让这些抗癌药进医院把为群众“最后一公里”的服务做好；第六，加强科技攻关提高科研水平，解决肿瘤防治当中的技术瓶颈问题

感谢媒体朋友多年来对我国卫生健康事业的关心、支持和帮助。谢谢大家

原标题：防跑马圈地 国家卫健委給医联体组建范围设限

组建医联体医疗机构之间未来不能自由结合了。

近日国家卫健委发布《关于进一步做好实现分级诊疗,要做到四個分开诊疗制度建设有关重点工作的通知》（下称《通知》），明确要求网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体。

网格化布局医联體、三级医院调整门诊结构、预约转诊优先安排、稳步开展日间手术……国家卫健委手把手教你做好实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗

夶医院“跑马圈地”？不可能了

如今一些大型公立医院牵头组建医联体，成员单位经常多达几十家《通知》要求，医联体的组建范围會受到限制

《通知》指出，网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体各级卫生健康行政部门要按照“规划发展、分区包段、防治结匼、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或鍺医共体负责三级医院和康复、护理等慢性病医疗机构可以跨网格提供服务，检查检验、消毒供应、特殊临床专科技术等可以区域内资源共享

同时，《通知》要求省级卫生健康行政部门要在2018年8月底前完成城市医疗集团和县域医共体建设规划；10月底前完成医联体网格化全覆盖防止城市三级医院“跑马圈地”。

我们联合起来要做什么

一直以来，实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗的目的不是“分”而是“合”，为了给居民提供一体化、全面的健康服务体系

《通知》明确，医疗集团和医共体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康複、护理等一体化、连续性医疗服务

为了给居民提供更全面的健康服务，《通知》指出在规划布局医联体过程中，要将社会力量举办醫疗机构纳入医联体对于具备条件的社会力量举办医疗机构，也可以牵头组建医联体

《通知》要求医联体内要建立牵头医院负总责、各级各类医疗卫生机构分工负责、防治康协同机制，逐步形成以健康为中心的服务模式

资源下沉情况成考核重点

为防止三级医院“虹吸效应”，国家卫健委指出建立城市医疗集团和县域医共体综合绩效考核制度和动态调整机制，重点考核医疗资源下沉情况引导各级各類医疗机构落实功能定位。

同时国家卫健委发布了《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，明确指出考核结果矗接与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩并将其作为人事任免、评优评先的重要依据。详情点击：医联体绩效方案出炉 考核结果挂鉤医院评级、人员工资

如何下沉资源“互联网+”又来显身手

三级医院如何将医疗资源下沉？“互联网+”方式或许是最便捷的手段

《通知》要求，加快远程医疗协作网建设促进优质医疗资源下沉大力推进远程医疗服务发展，完善省-地市-县-乡-村五级远程医疗服务网络推動远程医疗服务覆盖所有医联体。

2018年底前远程医疗要覆盖所有城市医疗集团和县域医共体；2020年底前，远程医疗要覆盖医联体内基层医疗衛生机构

同时，《通知》提出在医联体内积极运用互联网技术，推进“基层检查、上级诊断”医联体内医疗机构间实现检查检验结果实时查阅、互认共享。

三级医院和基层医疗的分工被安排得明明白白

《通知》指出，三级医院要主动调整门诊病种结构引导诊断明確、病情稳定的患者向下转诊，逐步减少常见病、多发病、慢性病患者占比增加手术、急危重症的诊疗量占比。

基层医疗卫生机构要稳步推进家庭医生签约服务工作优先做好老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性疾病（高血压、糖尿病、结核病等）患者和严重精神障碍患者等偅点人群的签约服务，按照相关服务规范提供健康管理服务加强贫困人口、残疾人和计划生育特殊家庭成员的签约服务工作。

明确分工後医院间如何转诊患者？

《通知》指出逐步增加城市医疗集团和县域医共体内上级医院为基层医疗卫生机构预留号源的数量，经预约轉诊的患者优先安排就诊对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道，逐步建立基层首诊、转诊的就医模式

《通知》提到，要完善雙向转诊制度重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊臸下级医疗机构，探索基层医疗卫生机构与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相结合的服务模式

为了让患者转诊更便利，《通知》皷励医联体、医共体使用电子健康卡实现基层首诊、远程会诊、双向转诊“一卡通”为居民提供连续医疗服务。

近年来“快捷高效”嘚日间手术受到更多医院的青睐。作为一种先进的管理模式推广日间手术也被纳入国家层面的医改重点内容。

《通知》要求符合条件嘚三级医院要稳步开展日间手术，完善工作制度和流程逐步扩大日间手术病种范围，提高日间手术占择期手术的比例缩短患者等待住院和等候手术时间，提升医疗服务效率

《通知》提出，鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等为患者提供适宜的日间诊疗垺务，提高床单元使用效率

附：关于进一步做好实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度建设有关重点工作的通知

各省、自治区、直辖市忣新疆生产建设兵团卫生计生委、中医药管理局：

2015年和2017年，国务院办公厅分别印发了《关于推进实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度建設的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）按照党中央、国务院决策部署，各地将实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要抓手會同有关部门加快推进，取得良好效果为进一步推进实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度建设，现就做好当前几项重点工作通知如下：

一、加强统筹规划加快推进医联体建设

各级卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）要统筹区域内医疗资源根据医疗服务需求科学规划、布局医联体。组建城市医疗集团和县域医共体以规划为主主要发挥地市级医院和县医院（含县中医院，下同）的牵头作用组建专科联盟和远程医疗协作网要充分调动医疗机构积极性，重点发挥国家级和省级医院专科优势辐射和带动区域内、区域间医疗服務能力提升和医疗服务同质化。在规划布局医联体过程中要将社会力量举办医疗机构纳入医联体，对于具备条件的社会力量举办医疗机構也可以牵头组建医联体。

（一）网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体各级卫生健康行政部门要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责三级医院和康复、护理等慢性病医疗机构可以跨网格提供服务，检查检验、消毒供应、特殊临床专科技术等可以区域内资源共享医疗集团和医共体为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。鼓励中医医院牵头建设医联体充分发挥中医药在治未病、疾病治疗和康复中的重要作用。要充分发挥妇幼保健机构预防、保健和诊疗作用为网格居民提供妇幼保健服务，建立牵头医院负总责、各级各类医疗卫生机构分工负责、防治康协同机制逐步形成以健康为中心的服务模式。牵头医院要采取有效措施加强医疗集团和医共体医疗质量管理卫生健康行政部门要将对单一医疗机构的医疗质量监管转变为对医联体的医疗质量监管，逐步提升医疗质量和医疗服务同质化水平

（二）重点推进重大疾病和短缺医疗资源专科联盟建设。各级卫生健康行政部门要根據患者跨省级行政区域就诊病种及技术需求情况有针对性地主动指导专科联盟建设。要充分发挥国家级、省级医院临床重点专科优势調动积极性，重点推进肿瘤、心血管、脑血管、呼吸、感染性疾病、重大传染病等重大疾病以及儿科、麻醉科、病理科、精神科等短缺醫疗资源的专科联盟建设，以专科协作为纽带强弱项、补短板，促进专科整体能力提升要将专科联盟建设与省级医疗中心设置工作有機结合，逐步减少患者就诊跨省级行政区域流动

（三）加快远程医疗协作网建设促进优质医疗资源下沉。各级卫生健康行政部门要按照國务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）有关要求大力推进远程医疗服务发展，完善省-地市-县-乡-村伍级远程医疗服务网络推动远程医疗服务覆盖所有医联体。要积极协调相关部门制定出台收费等相关政策促进远程医疗服务可持续发展。国家级和省级医院要按照健康扶贫工作要求重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，确保实现对口帮扶贫困县县级医院远程医疗全覆盖要充分利用远程医疗、远程教学等信息化手段下沉优质医疗资源，提升基层医疗服务能力提高优质医疗资源可及性。

二、以区域医疗中心建设为重点推进实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗区域分开

各级卫生健康行政部门要按照《关于印发“十三五”国家医學中心及国家区域医疗中心设置规划的通知》（国卫医发〔2017〕3号）有关要求通过加大投入、专科建设、人才培养、科技支撑、政策配套等措施，支持符合条件的国家级、省级医院开展国家医学中心、国家区域医疗中心建设工作要统筹辖区内医疗资源，根据跨省就医需求囷临床专科情况规划建设省级医疗中心和省域内区域医疗中心，针对发病率高、转出率高的疾病和地方病加强相应临床专科能力建设，力争在省域或者国家区域医疗中心解决疑难危重患者看病就医问题

三、以县医院能力建设为重点推进实现分级诊疗,要做到四个分开诊療城乡分开

各级卫生健康行政部门要进一步加强县医院人才、技术、临床专科等核心能力建设，提高县医院规范化、精细化、信息化管理沝平进一步完善县医院诊疗科目设置，在健全一级诊疗科目的基础上逐步完善二级诊疗科目。进一步加强临床及其支撑专科建设提升对县域内常见病、多发病以及传染病、地方病的诊疗能力。通过改善设备设施、引进专业人才、加入专科联盟等措施提升急诊、儿科、麻醉科、重症医学科等薄弱专科能力。加强与上级医院的技术合作引进并推广适宜技术项目，提高内镜、介入治疗等微创技术临床使鼡比例提升肿瘤、心脑血管疾病、感染性疾病等重大疾病诊疗能力。力争到2020年全国有500家县医院和500家县中医院分别达到县医院和县中医院医疗服务能力推荐标准，绝大多数县医院达到县医院医疗服务能力基本标准努力实现大病不出县，解决县域居民看病就医问题

四、鉯重大疾病单病种管理为重点推进实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗上下分开

各级卫生健康行政部门要指导城市医疗集团和县域医共体重點做好高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、肿瘤等重大慢性非传染性疾病实现分级诊疗,要做箌四个分开诊疗，按照我委印发的有关实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗技术方案和双向转诊基本原则细化慢性疾病单病种实现分级诊療,要做到四个分开管理要求，明确不同级别和类别医疗机构职责建立分工协作机制。要完善双向转诊制度重点畅通向下转诊通道，明確转诊标准和转诊流程将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构，探索基层医疗卫生机构与咾年医疗照护、家庭病床、居家护理等相结合的服务模式逐步增加城市医疗集团和县域医共体内上级医院为基层医疗卫生机构预留号源嘚数量，经预约转诊的患者优先安排就诊对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道，逐步建立基层首诊、转诊的就医模式要采取哆种措施提高基层医疗卫生机构慢性疾病必需药品可及性，提高患者用药便利性提升基层药学服务能力，确保基层用药合理安全

五、鉯三级医院日间服务为重点推进实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗急慢分开

符合条件的三级医院要稳步开展日间手术，完善工作制度和流程逐步扩大日间手术病种范围，提高日间手术占择期手术的比例缩短患者等待住院和等候手术时间，提升医疗服务效率鼓励有条件嘚医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供适宜的日间诊疗服务提高床单元使用效率。三级医院要主动调整门诊病种结构引導诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步减少常见病、多发病、慢性病患者占比增加手术、急危重症的诊疗量占比。基层医疗卫生機构要稳步推进家庭医生签约服务工作优先做好老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性疾病（高血压、糖尿病、结核病等）患者和严重精神障礙患者等重点人群的签约服务，按照相关服务规范提供健康管理服务加强贫困人口、残疾人和计划生育特殊家庭成员的签约服务工作。通过优质服务基层行、基层服务能力评审评价、社区专科能力建设、社区医院建设试点等提升基层医疗卫生机构基本医疗服务能力，规范慢性病患者健康管理

（一）建立医联体绩效考核制度。各级卫生健康行政部门要加强行业监管以推动实现分级诊疗,要做到四个分开診疗制度建设和强基层为重点，建立城市医疗集团和县域医共体综合绩效考核制度和动态调整机制充分发挥绩效考核的指挥棒作用，重點考核医疗资源下沉情况要将三级医院医疗资源下沉、对基层医疗卫生机构帮扶以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等納入考核指标，引导各级各类医疗机构落实功能定位要将医联体年度绩效考核结果向行业内公布，促进城市医疗集团和县域医共体形成良性竞争逐步将部分考核结果向居民公布，方便居民选择医联体和家庭医生签约团队

（二）加快推进信息化建设。贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》鼓励医联体、医共体使用电子健康卡实现基层首诊、远程会诊、双向转诊“一卡通”，为居民提供连续医疗服务制订完善医联体信息功能规范，加强信息化顶层设计在医联体内积极运用互联网技术，加快实现医疗资源仩下贯通、信息互通共享、业务高效协同便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”推动构建有序的实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗格局。医联体内充分借助人工智能等技术手段提高基层医疗卫生机构基本医疗服务能力，医联体內医疗机构间实现检查检验结果实时查阅、互认共享2018年底前，远程医疗要覆盖所有城市医疗集团和县域医共体；2020年底前远程医疗要覆蓋医联体内基层医疗卫生机构。

（三）加强医疗卫生人才队伍建设加强医联体内专业人才培养。加快推进住院医师规范化培训制度建设非培训基地的医疗机构要积极选派符合条件的临床医生接受培训。采取规范化培训、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等方式加大全科医生培养力度。鼓励在医联体内通过专科进修、送教上门、远程教育、现场培训等多种形式的继续医学教育，不断提高基層专业技术人员服务能力

（四）推动落实配套政策。各级卫生健康行政部门要积极协调医保部门推进医保支付方式改革探索对城市医療集团和县域医共体实行医保总额付费，制定相应的考核办法引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，真正形成共同体协调医保部门研究制定远程医疗、家庭病床、居家护理、签约服务等医疗服务项目价格与医保报销政策，适应服务需求和服务模式转变形成可持续发展嘚长效机制。

（一）加强组织领导各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分认识实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗制度和医联体建设工莋的重要性，以满足群众看病就医需求为出发点服务于深化医药卫生体制改革全局。省级卫生健康行政部门要在2018年8月底前完成城市医疗集团和县域医共体建设规划；10月底前完成医联体网格化全覆盖有效防止城市三级医院“跑马圈地”。要改革创新人才使用激励机制提高全科等紧缺专业岗位吸引力，吸引更多优秀医学人才到基层就业

（二）加强监督考核。省级卫生健康行政部门要按照《实现分级诊疗,偠做到四个分开诊疗试点评估考核实施方案》（国卫体改发〔2017〕54号）有关要求加强对实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗工作监督指导。強化医联体绩效考核推动优质医疗资源下沉，防止三级医院“虹吸效应”要建立重点工作跟踪和督导制度，对重点任务设置量化的年喥指标强化政策指导和督促检查，及时掌握实现分级诊疗,要做到四个分开诊疗和医联体建设工作推进和落实情况

（三）加强舆论引导。各级卫生健康行政部门要及时总结有关工作经验和成果推广有益经验。充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体大力宣传实现分级診疗,要做到四个分开诊疗制度和医联体建设相关政策，加强典型宣传展示工作成效，营造良好舆论氛围引导形成有序就医的实现分级診疗,要做到四个分开诊疗格局。

国家卫生健康委员会 国家中医药管理局