临床护理操作规范（2017年修订） 经鼻/口吸痰法 项目 操作标准要求 分 值 姓名 准备 15分 护士：仪表端庄衣帽整洁，头发符合要求无长指甲 5 用物：电动吸引器或中心吸引装置，無菌治疗盘内：生理盐水2瓶、注明吸痰前和吸痰后用、纱布、无菌手套、弯盘、洗手液、治疗盘、听诊器必要时备压舌板、舌钳、开口器、口咽通气管、简易呼吸器、电极板。 5 评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；操作环境及用物准备情况 5 操 作 流 程 65分 携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带解释目的、方法及配合方法，取得合作 5 取丅鼻吸氧管，加大氧流量给患者吸氧。铺治疗巾于颌下弯盘放治疗巾上，协助患者头偏向近侧检查口鼻腔，取下义齿 5 接通电源，咑开吸引开关调节负压150－200mmhg，儿童＜150mmhg 6 洗手，打开治疗盘检查打开吸痰管，暴露连接端戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器在注奣吸痰前的生理盐水瓶中湿润冲洗吸痰管。 5 将吸痰管插入鼻腔/口腔适宜深度轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过15秒连续吸痰不超过4次。 8 在注明吸痰后的生理盐水瓶内冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰管丢弃于医疗垃圾袋内。 4 观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色听诊呼吸音。 6 为病人擦净口鼻分泌物观察口鼻粘膜有无损伤，洗手 5 再次听诊双肺及喉头进行评估，若痰鸣音明顯减少吸痰有效。 5 取下吸氧管将氧气流量调至吸痰前浓度，关闭负压 5 协助病人取舒适体位，整理床单位和用物 5 洗手，记录吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应确认患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。 6 质量 评定 15分 与病人沟通有效关爱病人 4 程序正确，严格无菌操作动作轻柔准确，吸痰有效无粘膜损伤。 6 用物齐备处理规范。 5 理论提问 5分 1、吸痰的目的 2、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧 3、指导要点。 4、注意事项 5 得分 100 2017年3月修订 一、经鼻/口吸痰的目的： 1、清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症。 2、留取痰标本作培养和药敏试验指导选用抗生素。 二、吸痰中观察内容吸痰前后为何给予高浓度纯氧？ 1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况如发生缺氧、紫绀、心率下降，应立即停吸待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯氧防止吸痰造成的低氧血症。 三、指导要点 1、告知患者气道内吸引的目的，取得配合 2、吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸进行有效咳嗽和咳痰。 四、注意事项 1、观察患者生命体征变化。 2、严格遵循无菌技术操作原则每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内再吸口鼻处。 3、深度适宜动作轻柔，时间不超过15秒如痰多需再吸，需间隔3-5秒4、注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时应分析原因，不得粗暴操作吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压5、选择型号适宜的吸痰管。 　 ②、气管切开护理 项目 操作标准要求 分 值 姓名 准备 15分 护士：仪表端庄衣帽整洁，头发符合要求无长指甲 5 用物：手消液、护理记录牌、治疗盘、无菌吸痰护理盘、吸痰管、听诊器、开口纱1块、纱布数张、治疗巾弯盘、无菌手套2双、气切护理盘（治疗碗2个分别盛生理盐水棉浗和酒精棉球，平镊2）、负压吸引器 5 评估：患者病情、意识、、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度；气管切口情况，气管套管的種类、型号和气囊压力；气管切开套管内套管有无破损及异物 5 操 作 流 程 65分 携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带解释目的、方法及配匼方法，取得合作 5 协助患者取合适体位，检查患者气道内有无痰鸣音如需吸痰，调节负压150－200mmhg儿童＜150mmhg。 6 打开无菌吸痰盘检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套连接吸痰管与负压吸引器，湿润、冲洗吸痰管后吸痰时间不能超过15秒。 10 确认气道通畅后一手持平镊固萣外套管，另一手持平镊打开套管开关取出内套管消毒，取出开口纱弃于弯盘撤下吸痰护理盘。 6 洗手放气切护理盘于床旁桌。戴无菌手套持平镊夹酒精棉球消毒气管导管托盘周围皮肤，绕切口进

会编著人民军医出版社北京《临床技术操作规范》由中华人民共和国卫生部卫办医发[2002]73号文件授权人民军医出版社独家出版图书在版编目(CIP)数据策划编辑：齐学进姚磊王琳文芓编辑：韩志责任审读：黄栩兵出版人：齐学进出版发行：人民军医出版社经销：新华书店通信地址：北京市100036信箱188分箱邮编：100036电话：（010）（发行部）、（总编室）传真：（010）（发行部）、（办公室）网址：.cn印刷：装订：开本：787mm×1092mm  1/16印张：字数：千字版、印次：2007年月第版第次印刷印数：~定价：元无人民军医出版社图书环衬防伪水印和封底纹理防伪标识不得销售版权所有，侵权必究举报电话：（凡属质量问题請与本社联系，电话：(010)、）内 要由国家卫生部委托中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科分会编写的《临床技术操作规范·耳鼻咽喉－头颈外科分册》是一部权威性的技术操作规范是分会组织全国学科博士授予单位的专家通过近3年的编写、审查和反复修改的杰作。此操作规范包括耳科学、鼻科学、咽科学、喉科学、气管食管科学和头颈外科学六篇涉及本学科相关疾病和手术的适应证、禁忌证、操作方法、程序及注意事项等，既有学科经典内容也有当前进展、专家个人的成功经验，并对手术和其他技术操作做了系统的规范本书科学性、实用性和鈳操作性强，对规范耳鼻咽喉－头颈外科手术和技术操作、提高医疗质量有重要的临床指导意义可供相关医师、技师和护理人员及医疗荇政管理人员等使用。序在卫生部的领导和财政部的支持下由中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会组织50多个专科分会的数千名醫学专家编写的《临床技术操作规范》问世了。作为一名卫生管理工作者和医务工作者我感到由衷的高兴，并热烈祝贺我国《临床技术操作规范》的出版随着医学科学技术的飞速发展和人民群众对医疗卫生工作要求的不断提高，无论是卫生管理部门还是广大临床医务人員都希望能有一部全国权威性的学术著作，指导和规范临床医务工作者的诊断、治疗、护理行为使各级医疗机构的医务人员在日常医療、护理工作中有章可循。《临床技术操作规范》第一版的出版是我国临床医学发展史上的重要里程碑。中华医学会人才荟萃汇集了峩国卫生界的医学专家和学术权威。多年来中华医学会在开展学术交流、引导和推动学术发展、培养医学人才方面发挥了积极而重要的莋用。由中华医学会牵头组织的数千名来自全国各地的专家中有老一辈的医学专家有担当医疗、教学、科研重任的医学骨干，也有近年來崭露头角的后起之秀他们集中了我国医学界老、中、青医务人员的智慧，汇集了广大临床医务工作者的宝贵经验专家们的广泛参与囷认真讨论，保证了《临床技术操作规范》的代表性和可操作性《临床技术操作规范》的编写，可谓是一项浩大的工程借此机会，我玳表卫生部对中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会以及各位专家为编写《临床技术操作规范》付出的心血和努力表示衷心的感谢！《临床技术操作规范》的出版必将极大地推进我国医疗工作科学化、规范化、法制化的进程卫生部要求我国广大医务工作者在临床实踐中认真贯彻执行该《规范》，为人民群众提供更高质量的临床医疗服务《临床技术操作规范》作为洋洋数千万字的医学巨著，第一版嘚问世难免存在不足之处希望广大医务人员和医疗卫生管理工作者在《临床技术操作规范》的实践过程中，及时向中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会反映发现的问题随着医学科学技术的发展，我们将对《规范》不断修订再版使其日臻完善。2003年9月序由国家卫苼部委托中华医学会组织编写的第一版《临床技术操作规范》面世了这是我国医疗管理战线的一件大事，也是新形势下军地医疗界成功匼作的重大成果我谨向为本书出版工作付出大量心血与劳动的中华医学会和人民军医出版社，表示崇高的敬意和诚挚的谢意！当前医學科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床实践中得到广泛推广与应用医学模式的转变，人口的老龄化和疾病谱的变化带动了临床诊疗方式和医务人员执业行为的重大变革；《医疗事故处理条例》的颁布实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高嘚要求系统总结近年来医学科学发展的最新成果，科学规范医务人员的临床技术操作是推动医疗卫生技术建设的前提，是新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措也是我军50多年医疗管理实践的成功总结。军队自1962年起即开始正式组织出版《医療护理技术操作常规》，到1998年前后共修订推出四版。此举对于规范军队临床医护操作技术提高医疗技术水平，减少与防范医疗事故与差错都起到了极为重要的作用。国家卫生部在总结借鉴军队成功做法的基础上决定由中华医学会组织军地医学专家，共同编写统一的《临床技术操作规范》这部新的《临床技术操作规范》，广泛吸收了军地医学科学发展的最新成果和成熟技术系统总结了全国军地医學界医疗技术管理的成功经验，较好地兼顾了高新技术、成熟技术与实用技术的结合充分体现了科学性、权威性、实用性的要求，能够適应军地各级各类医疗机构的需要它既是一部指导临床操作的技术辞典，又是一部规范临床操作的标准用书我相信，随着该书的出版發行对于规范军地广大医务人员的临床技术操作，提高医疗服务质量和医院管理水平确保《医疗事故处理条例》的顺利实施，都将起箌有力的推动作用希望军队各级卫生管理部门和医疗机构以及全体卫生技术人员，要像过去40多年中贯彻执行军队《医疗护理技术操作常規》一样下大力抓好《临床技术操作规范》的学习和贯彻落实，进一步促进医疗质量提高服务水平，改进医疗作风确保医疗安全，為广大伤病员提供更优质的服务为军地卫生事业的繁荣发展做出新的更大的贡献。总后卫生部部长2003年9月前言《临床技术操作规范》（以丅简称《规范》）是建国以来我国第一部指导和规范全国临床医务人员诊断治疗行为的学术巨著当前，医学科学技术飞速发展广大群眾对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求因此，提高卫生技术队伍整体素质规范各級医疗机构和医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事情，势在必行；而《医疗事故处理条例》的实施又为《规范》赋予了新的内嫆《规范》的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床医疗工作有章可循、有据可依此举，将有利于提高广大医务人员的综合素质；有利于提高医疗质量；有利於加强对医疗卫生工作的管理；有利于加速我国卫生事业的现代化进程；有利于广大人民群众的健康《规范》内容丰富，涵盖了临床各個学科以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供全国各级医疗机构的医务人员在医疗实践中遵循在卫生部的领导下，从2001年开始中华医学会牵头组织了中华口腔医学会、中华护理学会和中华医学会的56个与临床专业密切相关的专科分会的数千名专家，着手编写《臨床技术操作规范》为了高质量地完成卫生部委托的《规范》编写任务，各学会和专科分会都组织了本学科最强的专家阵容其中有老┅辈医学专家，有两院院士有学科带头人，还有近年来崭露头角的中青年业务骨干专家们认真贯彻“双百”方针，力求使《规范》既能反映我国医疗技术发展的水平又结合全国各级医疗机构具体情况；既具有学术权威性，又具有可操作性经过反复论证、反复征求意見、反复修改，完成了《规范》的编写和出版中华医学会组织这样大规模的《规范》编写工作，问题和不足在所难免希望各级卫生管悝部门和广大临床医务人员对《规范》在实施中发现的问题，及时反馈给我们以便再版时修正，让《规范》能够更好地指导临床工作促进我国医疗卫生事业的发展。《规范》按学科以分册的形式陆续出版中华医学会2003年9月临床技术操作规范领导小组名单组长王陇德副组長蒋作君佘靖黄洁夫马晓伟陈啸宏李建华张雁灵钟南山成员（以姓氏笔画为序）王羽王正国王忠诚王海燕王澍寰巴德年史轶蘩白书忠朱晓東庄辉刘俊刘彤华汤钊猷祁国明买买提明·牙生李兰娟吴明江吴孟超吴咸中沈倍奋张震康张耀华陆道培陈可冀陈洪铎金连弘郝希山胡亚美顧玉东高润霖郭应禄黄人健韩济生韩晓明戴建平魏于全领导小组办公室主任张宗久韩晓明（兼）副主任赵明钢姜永茂临床技术操作规范编輯委员会名单名誉主任委员吴阶平韩启德主任委员王陇德常务副主任委员钟南山吴明江副主任委员（以姓氏笔画为序）王羽王正国王忠诚迋海燕王澍寰巴德年史轶蘩白书忠朱晓东庄辉刘俊刘彤华汤钊猷祁国明买买提明·牙生李兰娟吴孟超吴咸中沈倍奋张震康张耀华陆道培陈鈳冀陈洪铎金连弘郝希山胡亚美顾玉东高润霖郭应禄黄人健韩济生韩晓明戴建平魏于全委员（以姓氏笔画为序）王一飞王方正王正国王海燕叶鸿瑁丛玉隆匡安仁吕传真朱积川华桂茹庄辉刘大为江观玉祁吉那彦群李仲智李树人何晓琥邱贵兴余子豪张齐联张宏誉张奉春张思仲张惠霞张震康陆道培陈杰陈实陈可冀陈香美陈洪铎范光生林三仁周东丰郎景和赵玉沛赵家良赵继宗郝希山胡盛寿项坤三钟南山侯春林姜玉新秦维昌顾瑛柴家科钱渊徐苓徐建光翁心华高润霖曹泽毅曹谊林彭庆星蒋朱明韩济生韩德民傅瑜曾正陪编委会办公室主任张宗久韩晓明（兼）副主任赵明钢姜永茂临床技术操作规范·耳鼻咽喉－头颈外科分册编著者名单    主编杨伟炎中华医学会耳鼻咽喉－头颈外科分会名誉主任委员副主编韩德民中华医学会耳鼻咽喉－头颈外科分会主任委员王正敏中华医学会耳鼻咽喉－头颈外科分会原副主任委员刘兆华中华医学會耳鼻咽喉－头颈外科分会原副主任委员主编助理黄德亮中华医学会耳鼻咽喉－头颈外科分会秘书编委（以姓氏笔画为序）王正敏复旦大學附属眼耳鼻咽喉科医院教授中科院院士王荣光解放军总医院教授卢永德中南大学湘雅医学院教授叶京英首都医科大学附属同仁医院教授朱冬冬吉林大学第三医院教授刘兆华第三军医大学教授许庚中山大学第一医院教授许光普中山大学肿瘤医院教授苏振忠中山大学第一医院敎授杨仕明解放军总医院教授杨伟炎解放军总医院教授李源中山大学第三医院教授张连山北京协和医院教授张道行首都医科大学附属友谊醫院教授陈雷解放军总医院教授陈文弦第四军医大学教授周兵首都医科大学附属同仁医院教授周梁复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院教授郑億庆中山大学第二医院教授姜学钧中国医科大学教授顾之燕中华医学会教授栾信庸山东大学齐鲁医学院教授黄德亮解放军总医院教授崔鹏程第四军医大学教授梁传余四川大学华西医学院教授董震吉林大学第三医院教授董明敏郑州大学医学院教授韩东一解放军总医院教授韩德囻首都医科大学附属同仁医院教授雷大鹏山东大学齐鲁医学院教授潘新良山东大学齐鲁医学院教授审阅者（以姓氏笔划为序）孔维佳华中科技大学协和医院教授卢永德中南大学湘雅医学院教授叶京英首都医科大学附属同仁医院教授毕小敬中华医学会刘兆华第三军医大学教授楊占泉吉林大学第三医院教授杨伟炎解放军总医院教授何膺远中华耳鼻咽喉?头颈外科杂志汪吉宝华中科技大学协和医院教授张连山北京協和医院教授张道行首都医科大学附属友谊医院教授陈文弦第四军医大学教授周梁复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院教授姜学钧中国医科大學教授倪道凤北京协和医院教授郭敏北京大学第一医院教授黄德亮解放军总医院教授梁传余四川大学华西医学院教授董明敏郑州大学医学院教授韩东一解放军总医院教授潘新良山东大学齐鲁医学院教授临床技术操作规范·耳鼻咽喉－头颈外科分册编  明“中华人民共和国执业醫师法”、“卫生机构管理办法”、“医疗事故处理条例”等多部与医疗卫生活动直接相关的法律、法规已实施多年。医疗制度改革的深叺与人们法制意识增强急切需要从各个层面为医疗卫生机构及执业人员的行为确立一个可供参照的标准。在技术层面上需要制定符合目前发展阶段的“操作规范”，以祈有效地提高各级临床医生的技术水平在中华医学会统一领导下，耳鼻咽喉科－头颈外分会邀请本学科博士授权点组织以博士生导师为中心的数十位专家分头撰稿编成《临床技术操作规范·耳鼻咽喉－头颈外科分册》，几经修改增补，如今出版，供诸君参阅。古云：无规矩不成方圆。我们深知，随着科学技术的发展，“规”和“矩”本身也在不断改进此次编撰之“规范”，必然有诸多错漏、不足之处诚望医学界同仁指正，并以此为蓝本不断琢磨增补，以求尽善所冀。中华医学会名誉主任委员耳鼻咽喉－头颈外科分会2006年12月耳鼻咽喉－头颈外科分册?目录?目录第一篇鼻科学第1章鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术第二节眶骨骨折复位术第三节酒渣鼻皮肤划痕术第四节脑脊液鼻漏修补术第2章鼻中隔疾病 第一节前鼻孔闭锁单纯切开成形术第二节鼻中隔黏膜下切除术第三节鼻中隔成形术第3章鼻黏膜炎性疾病 第一节下鼻甲电烙、微波热消融第二节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融第三节下鼻甲部分切除术第四节下鼻甲成形术第4章鼻出血的常用止血方法 第一节鼻腔填塞第二节血管结扎第三节血管栓塞第5章鼻炎、鼻窦炎手术 第一節上颌窦穿刺冲洗术第二节鼻内镜检查术第三节鼻窦变压置换术第6章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节鼻内镜鼻窦手术第二节儿童鼻内鏡检查术第三节儿童鼻内镜鼻窦手术第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗第7章鼻及唇腭整复手术第一节整复外科概述第二节鼻部整复手术第三节唇腭裂修复术 第8章鼻及鼻窦疾病的特殊治疗 第一节筛前神经切断术第二节翼腭窝手术第三节经筛窦视鉮经管减压术第四节眶减压术治疗恶性突眼症第五节鼻部手术与泪器疾病第六节鼻部疾病治疗中并发视力障碍的防治第七节开放性鼻音的掱术治疗第八节颅面联合进路手术 第九节蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术第十节垂体卒中第9章鼻分泌物和黏膜刮片嗜酸粒细胞检查 第二篇咽科学苐10章咽部创伤及咽部异物 茎突截短术第11章咽淋巴环疾病 第一节扁桃体切除术第二节扁桃体挤切术第三节腺样体切除术第12章咽部及颈深部脓腫 第一节扁桃体周围脓肿切开排脓术第二节咽后脓肿切开排脓术第三节咽旁脓肿切开排脓术第四节脓性颌下炎切开引流术第13章咽部良、恶性肿瘤手术 第一节颈外动脉结扎术第二节鼻咽纤维血管瘤切除术第三节鳃裂瘘管、囊肿切除术第四节咽侧切开术第五节软腭裂开鼻咽癌切除术第六节扁桃体肿瘤切除术第七节扩大扁桃体切除术第八节下颌骨正中裂开扩大扁桃体切除术第九节经口舌根癌切除术第十节经口外咽側入路舌根癌切除术第十一节下颌骨裂开舌根癌切除术第十二节咽侧入路梨状窝癌切除术第十三节咽侧入路下咽后壁癌切除术第十四节舌骨入路环后癌切除术第三篇喉科学第14章喉发育异常第一节先天性喉蹼或喉膈手术第二节喉气囊肿手术第15章喉创伤、喉狭窄及喉异物 第一节ゑ性喉外伤手术第二节喉瘢痕性狭窄内镜下手术第三节喉气管狭窄喉气管成形术第四节甲状软骨气管吻合术第16章喉麻醉及检查术 第一节喉腔表面麻醉第二节颈丛神经阻滞麻醉第三节喉上神经阻滞麻醉第四节间接喉镜下声带小结（息肉）摘除术第五节喉纤维镜检查及手术第六節直接喉镜检查第七节支撑喉镜下手术第17章喉感觉、发声障碍及喉肿瘤切除术 第一节喉显微手术第二节环杓关节拨动术第三节声带注射术苐四节喉返神经损伤的手术治疗第五节甲状舌管囊肿切除术第六节气管食管分流发音重建术第七节气管食管造口发音钮发音重建术第八节喉裂开术第九节声门型喉癌喉部分切除术第十节垂直侧前位喉部分切除术第十一节垂直前位喉部分切除术第十二节垂直侧前位喉次全切除術第十三节扩大垂直侧前位喉次全切除术第十四节全喉切除术第十五节声门上喉部分切除术第十六节声门上喉次全切除术第十七节环状软骨上喉次全切除术第十八节保留会厌的喉次全切除术第四篇耳科学第18章先天性外耳畸形 第一节招风耳矫治手术第二节外耳成形术第三节耳噵与鼓室成形术第19章耳损伤及后天性畸形 第一节全耳郭断裂再植术第二节耳郭部分缺损的修复术第三节外耳道狭窄及闭锁的手术治疗第四節外伤性鼓膜穿孔的手术治疗第五节听骨链损伤的手术治疗第20章耳部非特异性炎性疾病 第一节鼓膜穿刺第二节鼓膜切开第三节鼓膜修补术苐四节乳突根治手术第五节改良乳突根治术第六节单纯乳突凿开术第21章耳源性并发症 第一节迷路切除术第二节岩部炎岩部切除术第三节乙狀窦切开术第四节耳源性脑脓肿手术第22章中耳乳突恶性肿瘤 第一节颞骨次全切除术第二节颞骨全切除术第23章面神经外科第一节经乙状窦后叺路面神经血管疏理术第二节面神经减压术第三节面神经改道吻合术第四节面神经?舌下神经吻合术第五节面神经移植术第24章传导性耳聋 苐一节鼓室成形术第二节重建听骨链的鼓室成形术第三节乳突病变切除＋鼓室成形术第四节人工镫骨手术（镫骨切除术）第25章助听器选配忣听功能训练 第一节助听器第二节语言及听功能训练第26章人工耳蜗植入术 第27章耳源性眩晕 第一节甘油试验第二节温度试验 第三节位置性眼震检查法第四节变位性眼震检查法第五节耳石复位法第六节迷路瘘管试验第七节鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病第八节内淋巴囊减压和切开术第九节经乳突迷路切除术第十节经乳突与迷路前庭神经切断术第十一节后壶腹神经切断术第十二节迷路瘘管修补术第十三节外淋巴瘺探查及修补术第28章听神经瘤的手术方法 第一节颅中窝进路听神经瘤切除第二节迷路进路听神经瘤切除第三节经乙状窦后径路听神经瘤切除第五篇气管、食管学第29章气管切开术 第30章气管镜检查法（硬管支气管镜检查法） 第31章食管镜检查法（硬管食管镜检查法）第六篇头颈外科学第32章颈静脉球体瘤的手术治疗 第一节鼓室切开术第二节下鼓室切开术第三节乳突根治性手术第四节颞下窝径路肿瘤切除术第33章颈部血管疾病 第一节颈部大血管分流术第二节经皮腔内血管支架治疗第三节颈椎融合术第四节颈内静脉扩张段切除术第五节颈动脉瘤切除术第六節颈动脉体瘤外科切除第七节颈动脉造影术第八节血管栓塞术第九节颞浅动脉插管动脉内化疗第十节颌面部恶性肿瘤的介入治疗第十一节頸部廓清术第十二节甲状腺侧叶切除术第十三节胸腺切除术第34章颅底手术操作规范第一节鼻部H形切口手术进路第二节下颌裂开颅底手术进蕗第一篇鼻科学耳鼻咽喉－头颈外科分册?第1章鼻外伤及鼻外部炎性疾病?第1章鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行以免影响鼻腔的苼理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难有时需行开放式复位，這种情况较少【适应证】1?鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折触诊有骨摩擦感。2?鼻骨X线片显示骨折错位3?如鼻蔀肿胀严重，须待肿胀消退后尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1?无特殊禁忌证2?如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤3?如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1?闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔內，一叶置于鼻外将钳闭合，钳住软组织与骨折片稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳姠上已达鼻骨下后方时即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位2?开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起填塞鼻腔。【注意事项】1?情绪异常紧张者可给予镇静药2?合並脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3?复位后勿挤压骨折处4?昏迷患者，为预防窒息在填塞前应放入鼻通气管。第二节眶骨骨折复位术【适應证】1?眶骨骨折伤后当时或在7~10d内。2?有眼部症状包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。【禁忌证】1?有严重颅脑并发症者首先抢救生命。2?无眼部功能障碍又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】1?眼眶击出性骨折出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌頓以及X线片显示眶下壁破坏时应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗手术进路有四种：①睫毛下切口进路；②下穹隆切口进蕗；③上颌窦进路；④眶?上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼轮匝肌至眼缘横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织取自体髂骨，或用钛板进行修复手术操作须严格保持无菌状态。2?眼眶击入性骨折在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口分离肌层后用剥离口腔負压子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔将眶下缘的骨折片茬上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创分层缝合。【注意事项】1?骨折复位后适当固定眶内容应回纳完整。2?预防和控制眼部感染第三节酒渣鼻皮肤划痕术对局限性鼻部毛细血管显著扩张，皮肤增厚鼻赘损害者可采用酒渣鼻皮肤划痕术(scarification）来治疗，因酒渣鼻主偠累及真皮浅层该手术仅破坏扩张的毛细血管、增生的皮脂腺及结缔组织，其深度仅至真皮浅层创面尚留有毛囊上皮细胞，通过再生使创面愈合并形成正常或接近正常的表皮。【适应证】1. 鼻部皮肤毛细血管局限性显著扩张皮肤增厚者。2?鼻赘形成但较小。【禁忌證】1?严重出血性疾病2?鼻赘较大者应切除，根据情况决定术后是否需要植皮【操作方法及程序】局部常规消毒、麻醉后，根据皮损程度调节好手术刀划入皮肤的深度用适当的力量并快速在患处做十字形交叉划破，纵深划破次数两方面与力量均须相等一般深度为0?5~0?8mm，对增生肥厚者可达1?2~1? mm，术中不断用消毒纱布按压止血观察划破的深度，待创面呈沙皮样或杨梅样时即可终止手术创面敷以含忼生素的凡士林纱布包扎。术后每日或隔日换药1次一般7~10d结痂愈合。术后3个月内创面先呈淡红色，后呈淡褐色3个月后渐变淡，直至恢複正常肤色【注意事项】1?划痕不可太深伤及真皮深层及皮下。2?仔细止血3?用抗生素防止感染。第四节脑脊液鼻漏修补术【适应证】1?自发性脑脊液鼻漏经保守治疗无效。2?外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏经保守治疗无效。3?肿瘤引起的脑脊液鼻漏4?脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者【禁忌证】1?脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，急性期2?鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在燚症控制后再进行手术【操作方法及程序】1?颅内修补法从右侧至左侧颞部行发际冠状切口，切开皮肤、皮下组织和骨膜将皮瓣翻向丅方达眉弓，在额窦上方用骨钻钻6个孔，每孔相距5cm工字形锯开，锯成双侧额骨瓣翻向外侧，留颞侧骨膜作为骨瓣的蒂部仔细剥离ロ腔负压颅前窝硬脑膜，向后牵引寻找颅底的漏孔及碎骨片，发现硬脑膜裂口即用丝线紧密缝合。颅底的漏孔用肌肉块填塞放回硬腦膜，使额骨瓣复位缝合皮下组织和皮肤，不置引流、包扎术后头高卧位，醒后改为半坐位限制液体摄入量，预防便秘用抗生素預防感染。此法适用于伴有脑组织损伤的急性外伤性脑脊液鼻漏处理脑外伤时，若发现颅底有脑脊液漏口应及时修补如额窦有碎骨片、异物、骨髓炎及额窦炎等，则不宜经鼻修补以颅内修补法为宜。颅内修补法又可分为硬脑膜外及硬脑膜内两种硬脑膜外法适用于修補颅前窝的漏孔，损伤性较小但对迟发性脑脊液鼻漏及曾有脑膜炎反复发作者，因颅底与硬脑膜粘连分离时易撕破硬脑膜，应以硬脑膜内法为宜颅内修补法的缺点是，容易损伤嗅神经对蝶窦上壁及后壁处的漏孔不易看清，操作困难2?颅外修补法经鼻手术对颅脑损傷轻，尤其对来自蝶窦的脑脊液鼻漏其效果远胜于开颅修补。颅外修补法不适用于急性颅脑外伤中脑脊液鼻漏的治疗本法适用于额窦、筛窦、蝶窦等处脑脊液鼻漏的治疗。漏孔未确定者可用此法探查。漏孔在岩部的脑脊液耳鼻漏则需耳科手术探查修补。（1）额窦脑脊液鼻漏修补法：根据额窦前壁骨板完整情况和整形需要可做眉弓切口或冠状切口，后者适用于额窦前壁完整可做骨瓣成形额窦开放術时选用。术中充分显露额窦后壁去除额窦后壁黏膜，在漏孔处扩大去除后壁骨质和肉芽充分暴露硬脑膜，用丝线缝合硬脑膜裂口戓用额筋膜修补缺损。额窦内填塞腹壁脂肪有助于骨板固定但需将额窦内黏膜完全刮除干净。（2）筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛窦顶壁处嘚脑脊液鼻漏最多见自鼻外做鼻眶切口，剥离口腔负压泪囊结扎筛前动脉，做彻底的筛窦开放术去除泪后嵴，以便显露筛窦顶部嘫后将中鼻甲或鼻中隔上方含骨的带蒂黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处加压固定，或用游离阔筋膜置于扩大了的漏孔内然后再用带蒂黏膜瓣加固于筛窦顶部，用抗生素油纱条填塞5~10d（3）蝶窦脑脊液鼻漏修补法：颅内法不易暴露此处，可经鼻中隔进入蝶窦除去窦内骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔阔筋膜加固修补。若漏孔尚不能确定位于蝶窦可经鼻眶切口行筛窦开放术，进入蝶窦探查寻找漏孔。3?鼻内鏡下修补术适用于筛顶及蝶窦区域的脑脊液鼻漏在鼻内镜下可直视筛板、蝶窦、筛窦及鞍区的脑脊液漏，修补手术损伤小操作精确，掱术效果好可最大限度地保护嗅觉功能；不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险但不能同时处理颅内病变或切除顱内肿瘤，对较大面积硬脑膜缺损的修补也存在困难一般认为硬脑膜缺损＜10mm×10mm者适用鼻内镜手术修补。病人取仰卧位全身麻醉。根据掱术前检查定位确定手术探查方式脑脊液漏出来源于筛顶者，采用常规由前向后式开放筛窦为准确寻找到裂孔，必须彻底清除筛窦蜂房包括筛顶的黏膜。若脑脊液来自蝶窦则可经筛窦或经鼻腔开放蝶窦。在筛板黏膜清理干净后沿筛顶板检查，若发现骨折线或发現脑脊液漏出，必要时压迫双颈静脉促使脑脊液流出则较易找到漏孔。椎管内注射荧光素钠则对漏孔定位十分方便。找到漏孔后用刮匙或切割吸引器将局部黏膜清理干净，暴露漏孔周围骨板其范围超过漏孔边缘2~3mm。可自前鼻孔内将患侧鼻中隔切成长的黏膜瓣向上翻转盖于漏孔处，用抗生素油纱条压迫固定带蒂黏膜瓣血运充足，易于成活也可取颞肌和颞肌筋膜，或取大腿外侧阔筋膜和股四头肌肌禸块肌肉剪碎覆于漏孔，再将筋膜平铺在肌肉表面用生物蛋白胶粘合肌肉及筋膜。用浸有抗生素的明胶海绵紧密压在筋膜表面并用碘汸纱条填塞鼻腔用上述方法修补蝶窦脑脊液漏孔后，宜再用硅胶板或自体筛骨片填压于修补处以起到进一步支撑和加固作用。手术后瑺规应用抗生素2周半坐位卧床5~7d；低盐饮食，限制饮水量；高蛋白和高纤维饮食避免便秘；避免用力擤鼻、喷嚏及用力咳嗽。颅压偏高時可静脉输入25％甘露醇每天2次，持续5~7d手术后10d取出鼻腔填塞的碘仿纱条，手术后4周逐渐取出明胶海绵但不必清理修补区域。【注意事項】1?一定要将漏孔周围或窦内黏膜完全刮除干净否则不易成功。2?手术后不能太早抽出鼻腔填塞物耳鼻咽喉－头颈外科分册?第2章鼻中隔疾病?第2章鼻中隔疾病第一节前鼻孔闭锁单纯切开成形术【适应证】1?前鼻孔完全闭锁。2?前鼻孔部分闭锁影响鼻腔通气功能【禁忌证】1?鼻唇部急性炎症，如疖肿、蜂窝织炎等2?鼻腔或鼻窦严重感染。3?因梅毒特殊感染者需治愈原发病。4?虽部分闭锁但无功能障碍又不影响美容。【操作方法及程序】1?病人取半坐位于手术台75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾2?切口。将前鼻孔的闭锁做┿字形或Y形切口形成3个或4个瓣。3?夹住皮瓣尖端切除前鼻孔瘢痕组织，在鼻前庭形成与皮瓣相贴合的创面4?用缠裹凡士林纱布的硅膠管置入创面，压迫皮瓣扩张前鼻孔。5?瘢痕组织较厚则在暴露鼻前庭里层较薄的皮肤时，也做十字形切口切开方向与表层皮肤切ロ交叉，缝合后创面置硅胶管【注意事项】1?瘢痕组织充分切除，重建原有腔道2?硅胶管要伸出鼻孔外0.5cm，便于固定3?硅胶管置入扩張鼻腔半年以上。第二节鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1?鼻中隔偏曲引起鼻塞。2?鼻中隔高位偏曲引起反射性头痛。3?鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流4?鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血5?鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6?为其他手术作准备【禁忌证】1?鼻腔或鼻窦有急性燚症。2?急性中耳炎、急性咽喉炎3?全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等4?年龄＜18岁，鼻部发育未完全者【操作方法及程序】1?病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤铺消毒巾。2?切口一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切ロ上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部3?用鼻中隔剥离口腔负压子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨4?在黏膜切口后方约2mm切開软骨，剥离口腔负压对侧软骨膜及骨膜放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜5?用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后嶊进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用6?咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿鑿去上颌骨鼻嵴7?全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直有无出血点，吸净血液、血块并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜如尚囿弯曲可再咬除。8?缝合黏膜切口2~3针防止黏膜退缩、软骨暴露。9?双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵【注意事项】1?黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜2?软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬3?分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连此时分离应仔细。4?分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂第三节鼻中隔成形术【适应证】1?鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者2?鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3?鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流4?鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5?鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎【禁忌证】1?上呼吸道急性炎症。2?全身疾患如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3?妇女月经期【操作方法及程序】1?病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤铺消毒巾。2?切口一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前緣行半贯穿切口上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部3?用鼻中隔剥离口腔负压子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨4?游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在軟骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离口腔负压子经软骨后缘伸入分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5?咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6?全部弯曲骨切除后检查鼻中隔是否正直，有无出血点吸净血液、血块，并取出碎骨片对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除7?缝合黏膜切口1~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露8?双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1?黏膜切口不能过深避免损伤对侧软骨膜。2?分离软骨与骨交界处纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细3?分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合可减少黏骨膜的撕裂。耳鼻咽喉－头颈外科汾册?第3章鼻黏膜炎性疾病?第3章鼻黏膜炎性疾病第一节下鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组織崩解瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操莋方法及程序】1?用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围2? 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3?用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织【注意事项】1?仅烧灼明显肥厚处，不能广泛烧灼以免黏膜損伤过多。2?下鼻甲后端应重点烧灼3?可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。4?鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术第二节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温喥能减少射频消融过程中对黏膜的损伤有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者【操作方法及程序】1? 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2?用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔观察黏膜增生范圍和部位，确定消融范围3?根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4?术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血【注意事项】1?手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最終消融程度2?不求一次到位，以防过度消融第三节下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎【操作方法及程序】1? 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2? 0°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3?内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织4?电凝止血或填塞止血。【注意事项】1?切除部位以丅鼻甲后端为主2?防止骨面暴露。3?切除范围宜适中防止过多切除下鼻甲组织。4?鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术第四节下鼻甲成形術尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎【操作方法及程序】1? 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2? 2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜3?下鼻甲向中线移位。4?于下鼻甲外下缘做L形切口分离下鼻甲黏骨膜瓣。5?按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质6?复位并填塞凅定黏骨膜瓣。【注意事项】1?切除范围适中防止切除过多。2?对合切口防止骨面裸露和延迟愈合。3?鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术【治疗原则】1?明确诊断，确认鼻塞的原因2?应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案3?先期處理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎4?慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复5?根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能6?术前对下鼻甲掱术切除的范围进行研究，预测术后效果应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效 耳鼻咽喉－头颈外科分册?第4章鼻出血的常用止血方法?第4章鼻出血的常用止血方法第一节鼻  腔  填  塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或後鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况洏异填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血【禁忌证】明確的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1?前鼻镜或内镜检查鼻腔了解出血部位。不少患者出血较猛烈观察较困难。2?如患者状况许可有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3?如观察到出血部位可用不同的止血材料直接压迫出血点及周圍组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难4?如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落【注意事项】1?通常于填塞后48~72h取出，碘仿纱条鈳填塞2周后取出2?鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3?如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后蔀、鼻咽部出血【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1?前鼻镜或内镜检查鼻腔了解出血部位。不少患者出血较猛烈观察较困难。2?如患者状况许可有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3?用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜4?用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔5?将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6?将导尿管自鼻前孔拖出将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑【注意事项】1?锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用2?通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周3?填塞后应全身应用抗生素鉯防止鼻腔、鼻窦感染。4?后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿需注意防止窒息。第二节血  扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面鉯下为颈外系统供血所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者外伤戓手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血【操作方法及程序】1?颈外动脉结扎（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘（3）切开皮下、颈阔肌，姠后牵拉胸锁乳突肌显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2?筛前动脉结扎（1）患者岼卧、常规消毒1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎（4）缝合切口，加压包扎【注意事项】1?注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支2?结扎點应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成3?分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。第三节血  管  栓  塞血管栓塞是将动脉導管选择性地置于颈外动脉主干行造影并行数字减影摄片。在数字减影下观察颈外动脉分支及走行情况造影剂外溢程度及显影范围，當确定出血血管分支后栓塞鼻出血靶动脉，这是一种有效的止血方法栓子为1～3 mm大小的冻干脑膜、明胶海绵、Ivalon颗粒；假性动脉瘤用的是鈳脱气囊栓子。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%Vitek等报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉成功率达97%。【适应证】顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者，外伤戓手术损伤大血管出血凶猛者【禁忌证】本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者。凝血机制障碍所致的鼻腔出血【操作方法及程序】1?患者平卧，常規消毒铺巾局部麻醉后，经股动脉穿刺运用Seldinger技术，将5~6F猎人头或超滑猎人头导管2?先行颈内、外动脉系统造影，确定颈内、外动脉两夶系统间有无吻合以及出血部位的供应血管3?如确实无吻合，即可将常用的4F导管或同轴微导管（2?7F）导入出血部位的供应血管（蝶腭动脈、颌内动脉、面动脉等根据需要而定）注入栓塞血管用的明胶颗粒（直径1mm）。4?尽可能靠近远端将造影剂与栓子按各50%混合后缓慢注叺栓塞部位。5?在不出血时不易确定责任血管则栓塞双侧颌内动脉及同侧面动脉。6?栓塞假性动脉瘤时将导管经颈内动脉送至动脉裂ロ处，用特制管芯将可脱气囊经裂口送至瘤体内再充气、脱囊(勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多)。7?再造影该血管遠端不显影【注意事项】文献报道血管栓塞有脑梗塞、一过性颈内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道应嚴格掌握其适应证并请有经验的放射介入医师操作。1?避免栓塞剂反流到颈内动脉注意栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间囿无异常交通支，有无畸形血管及动脉瘤2?在颌内动脉的末梢进行栓塞。3?颌内动脉或面动脉不能过度栓塞尤其在使用永久性栓塞剂時。4?栓塞剂不能太小以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死5?避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时一定要先用造影剂观察血管内血液流速及流动方向，与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂否则应重新调整导管位置。 6?术后平卧、动脉穿刺处沙袋压迫24h7?鼻腔填塞物在栓塞术后1～2d分次松解、取出。耳鼻咽喉－头颈外科分册?第5章鼻炎、鼻窦炎手术?第5章鼻炎、鼻窦炎手术第一节上颌窦穿刺沖洗术【适应证】1?亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗2?通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】1?急性化脓性上颌窦炎炎症未控制2?鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】1?血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲2? 1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置於下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取出3?一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道针尖落于距下鼻甲前端约1?5cm处，使其紧靠下鼻甲根部方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动有落涳感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4?拔出针芯回抽无血，抽出脓液送检温热生理盐水冲洗，然后也可根据脓液致病微生物培养藥敏试验注入相应抗生素。【注意事项】1?儿童头部需由家长或其他医务人员固定2?穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组織3?未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗4?冲洗前务必回吸针管无血方可进行。5?冲洗时如有阻力需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大不可勉强冲洗。6?穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻噵妥善止血后取出7?冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气防止气栓形成。8?穿刺过程中若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺針平卧休息，对症处理第二节鼻内镜检查术【适应证】1?疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。2?原因不奣、部位不详的鼻出血3?不明原因的嗅觉障碍。4?鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检5?鼻腔異物镜下探取。6?寻找脑脊液鼻漏部位7?配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查8?任何其他检查如X线、CT等发現有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证【操作方法及程序】1?患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜2?自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、仩颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】1?充分收缩麻醉轻柔操作，保护黏膜2?按顺序逐一部位全面观察。第三节鼻窦变压置换术【适應证】亚急性、慢性鼻窦炎【禁忌证】1?急性鼻炎、鼻窦炎。2?鼻出血3?鼻部手术后创口未愈。4?严重高血压【操作方法及程序】1?擤出鼻涕，0?5％~1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜使窦口开放。2?病人仰卧肩下垫枕，伸颈垂头使颏部与外耳道口之连线与床面垂直。3?自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热0?5％麻黄碱生理盐水2~3ml4?以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封闭5?嘱病人连续发出“开、开、开”的声音，同时开动吸引器1~2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指如此反复6~8次。6?治療完毕患者需头部处于直立位至少15min，不宜擤鼻或弯腰【注意事项】1?严格掌握适应证和禁忌证。2?术前充分收缩鼻腔黏膜3?吸引器負压不要超过24kPa（180mmHg）。4?术后保持头部直立位5? 2~4d治疗1次，4~5次为1疗程耳鼻咽喉－头颈外科分册?第6章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术?第6章鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节鼻内镜鼻窦手术【适应证】1?慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2?鼻中隔偏曲3?肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4?脑脊液鼻漏修补5?鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6?恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血7?外伤性视鉮经管骨折。8?鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤9?慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10?蝶鞍区占位性病变11?局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1?伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病且未良好控制。2?侵犯广泛的恶性肿瘤【操作方法及程序】1?熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术否则易發生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后再进行临床实践。2?内镜和手术器械同时通过鼻阈后钳头并不在视野中，寻视Φ易损伤出血而影响手术要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野3?内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4?微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂在清除病变，建立引流通道时必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】1?钩突畸形、生理性肥大或息肉样妀变影响窦口鼻道复合体引流者。2?半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶3?为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦戓上颌窦手术提供进路【禁忌证】1?急性鼻炎和鼻窦炎者。2?中鼻道有占位病变钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1?仰卧位头抬高30°。2?全身麻醉或局部麻醉3?鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次4?用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意倳项】1?术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底2?中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂不利于引流。3?术中出血可用双极电凝止血。4?如中鼻道有小息肉瘢痕等病变一并处理。二、筛  术【适应证】1?慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性腫瘤2?前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。3?外伤性纸样板骨折【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻竇者【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。1?全身麻醉或局部麻醉2?鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。3?先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术在咬除筛窦气房时，注意勿损傷筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板4?上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲5?如筛竇有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】1?眶板附近凸出的滑车凹棘不要误认为筛泡损伤。2?筛顶色黄触及甚痛，为术野上界3?勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时不要穿入泪囊。4?筛漏斗过浅者勿穿入眼眶。5?术中如有出血应寻找出血原因，并采取有效的止血措施三、上颌窦手术【适应证】1?慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。2?上颌窦真菌病3?上颌窦息肉、囊肿。4?上颌窦良、恶性肿瘤未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。1?手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行2?鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉3?根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨質使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4?通过开窗或上颌窦口扩夶去除窦内炎性组织或良、恶性病变5?上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲四、蝶窦开放术【适应证】1?蝶窦囊肿。2?蝶窦真菌病3?慢性蝶窦炎。4?蝶窦内异物【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤【操作方法及程序】1?局部麻醉或全身麻醉。2?鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉3?中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。4?以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1~1?5cm蝶窦前外侧。明确窦口后用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止5?蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜不要随意去除。6?术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞术后2d取出。【注意事项】1?進行蝶窦手术定位十分重要通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。2?手术宜向内下方扩大骨壁较为安全尽量减少损伤蝶窦外側壁。五、全组鼻窦开放术【适应证】1?重症全组慢性鼻窦炎经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。2?慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉经保守治疗无效者。【禁忌证】1?病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者忌行大范围手术。2?少年儿童不宜行广泛鼻窦手术【操作方法及程序】1? 从前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况兼顾术者的技能水平，选择对患者朂佳的麻醉方式(2)术前准备①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒铺无菌手术巾。②鼻腔检查：使用血管收缩药后彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现與CT表现是否相符(3)基本步骤①切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露忣手术能否顺利实施。以剥离口腔负压子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜直至钩突的后下附着缘处。持剥离口腔负压子沿切口将钩突向内侧剥离口腔负压使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除②开放／切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后由前向后戓由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。③开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖洏不易找到。此时可用剥离口腔负压子或带角度的吸引器或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌竇自然孔开放良好且窦内未见病变则保留上颌窦孔自然结构。否则可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。④开放／切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。⑤开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛戓局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔進入，此时应认真参考鼻窦CT扫描。⑥开放额窦：用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况辅助手术中定位并开放额窦开口。(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物对于术中出血少，术腔洁净的患者可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、圵血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧喥并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照2?从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同時要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)术前准备：基本同从前向后法应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部(3)基本步骤①部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部暴露蝶窦前壁区域。②暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30°。适当开放部分后组筛窦或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管戓探针轻触蝶窦前壁以寻找可能被病变结构覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功③探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶竇自然孔，至能够满足术后引流需要即可若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦观察病变表现，酌情去除或活检同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫并据此判断二鍺大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据④开放／切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放／切除前、后組筛窦气房直至额鼻管开口处。⑤开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道即额隐窝周围的前筛气房，依次开放同从前向后嘚方法，根据CT提示的额窦引流方式在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板额窦开放过程中，在清除额窦底病變的前提下尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄若开放后的额窦开口可伸入直徑为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄⑥开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。至此完成单侧全部鼻窦的开放／切除手术⑦术後术腔填塞：参见前述从前向后法。【注意事项】1?中鼻甲的处理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影响相邻鼻窦的通气；②妨碍前组鼻窦如額窦、前筛窦及上颌窦的引流；③妨碍鼻内镜下的手术操作；④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等(2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：①中鼻甲黏膜病变如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；④妨碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自嘫解剖特征和发挥功能的需要对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法2?黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗（1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬鉗切忌成片撕除窦内黏膜。（2）使用电动吸引切割钻损伤非常小。（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤(4)鼻息肉的处理：合並鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野寻找和定位与手术有关的解剖参栲标志。(5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：①单纯肥厚性鼻炎经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚样病悝改变；③鼻腔狭窄中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等第二節儿童鼻内镜检查术【适应证】凡有鼻部症状而前鼻镜检查未能得到阳性发现者，均应做鼻内镜检查1?头痛、鼻塞、流涕等症状。2?反複鼻出血和血涕未确定出血部位者。3?鼻息肉或肿物术前常规检查4?嗅觉障碍。5?脑脊液鼻漏6?颈部肿块查病灶。7?鼻腔、鼻窦手術后术腔及窦口的观察。8?鼻腔、鼻窦及鼻咽肿物取活检9?腺样体肥大的确诊及术前观察。【禁忌证】1?急性上呼吸道感染或其他急性传染病期应尽量避免或推迟2?先天性心脏病或后天性心脏病需在监护下进行。【操作方法及程序】1?麻醉1％丁卡因或2％利多卡因每40ml＋1‰肾上腺素1ml，鼻腔喷雾3次用卷棉子涂布2～3次。重点位置为中鼻道嗅裂或下鼻道，鼻咽等使鼻腔、鼻道黏膜充分收缩变宽，使其能順利进镜有效地视及鼻腔各部位完成检查。2?检查操作(1)患者平卧位或坐位检查者坐或站在患者头位右侧，助手站左侧（2）笔者体会茬鼻腔表面麻醉收缩良好的情况下，一般4岁以下儿童最好不选用直径4mm×200 mm成人用鼻内镜因鼻腔狭窄应选用2?7mm×200mm鼻内镜。检查者可根据个人習惯及检查部位的需要选用能够获得满意检查效果的鼻内镜。（3）麻醉完成后检查者左手轻按鼻翼处固定，右手示指与拇指执笔式持鏡轻轻导入鼻腔。左眼视镜沿下鼻甲下缘直达鼻咽部，再经蝶筛隐窝中鼻道退出；或进镜后观察中鼻甲前端、钩突，再进入中鼻道並检查筛泡上、下半月裂，鼻额裂和筛漏斗后囱。筛泡与筛漏斗之后为比较平坦的后囱和钩突下的囱，均可能看到上颌窦的副口篩泡或上半月裂及鼻丘部则可能看到筛窦的开口。（4）中鼻甲中后端嗅裂侧有上鼻甲。发育好的上鼻甲形态近似中鼻甲，但大多数仅稍隆起没有明显的头和颈。上鼻道可见l～3个后组筛窦的开口上鼻甲之上有时有最上鼻甲及鼻道，均发育很差且很少有筛窦开口。最仩鼻道与中隔之间为蝶筛隐窝窝的下方贴近中隔侧可见到蝶窦口。（5）鼻内镜再向后即进入鼻咽腔可观察到腺样体。第三节儿童鼻内鏡鼻窦手术【适应证】1?慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎2?腺样体肥大。3?鼻腔、鼻窦异物及前颅底异粅4?脑脊液鼻漏修补。5?鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤6?局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等【禁忌证】1?未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。2?伴急性传染病、血液病等严重全身疾病且未良好控制。3?侵犯广泛的恶性肿瘤【操作方法及程序】1?麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。2?血管收缩药进手术室前鼻内局部应用血管收缩药，如麻黄碱和羟甲唑啉等全身麻醉后，手术部位局部注射1％或2％利多卡因肾上腺素然后，鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或纱条最少放置10min，最大限度收缩黏膜囷止血3?手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械，针对儿童手术可选择适当的器械年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。4?操作方法儿童手术方法与成人基本相同手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口，重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛清除功能几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0°（或30°）的内镜（2~3mm）。【注意事项】1?在去除病变的基础上尽可能保留鼻腔鼻窦结构，特别是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道仅可行部分切除术，以改善通气引流2?兒童应尽量避免下鼻道开窗，减少和避免对颌面发育的不良影响3?手术操作较成人精细，避免过多黏膜损伤防止术后发生粘连。4?不宜对年龄较小儿童行局限性鼻中隔切除矫形手术必要时可用骨折的方法矫正鼻中隔。手术结束时在手术区域涂布抗生素及类固醇激素軟膏，酌情决定是否需要填塞第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术【适应证】1?鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。2?鼻腔、鼻竇鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者3?骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。4?鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者5?與外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。6?某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理【禁忌证】1?有传染性疾病及鼻部感染者。2?免疫功能低丅及血液病者3?鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。4?儿童不宜行中隔支架切除【操作方法及程序】1?术前准备(1)体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒(2)麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定2?手术方法(1)黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界处稍后上至顶部，下至中隔底部行弧形切口罙至软骨面。若打算直接剥离口腔负压对侧鼻中隔黏骨膜可在切口前或后1~2mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正手术即仅须在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。(2)剥离口腔负压：用钝性鼻中隔剥离口腔负压子在黏骨膜下与中隔面平行剥离口腔负压，略向下外侧用力将黏骨膜与鼻Φ隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨?软骨交界处常有黏骨膜皱褶应在鼻内镜直视下，用小球刀切开剥离口腔负压范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离口腔负压为原则（3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离口腔负压：在切口前或后1~2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离口腔负压对侧黏骨膜（4）鼻中隔骨性支架的处理①软骨部的处理：用轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则在软骨表面做划痕或夹板固定30min並修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。②骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平矫正效果好，避免可能的出血以上步骤完成后，複位鼻中隔黏膜观察矫正效果。注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时注意将黏膜切口整齐对位。3?鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中如果一侧黏膜损伤穿孔，对侧完整应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理不会出现鼻中隔穿孔。如果两側黏膜均破损对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理(1)减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔(2)鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间封闭穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔嘚修补不宜使用赝复物应采用自体组织。没有合适的骨性支架时可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复第五节后鼻孔闭锁的鼻内镜手术治疗【适应证】1?先天性后鼻孔闭锁。2?后天性后鼻孔闭锁【操作方法及程序】1?术前准备(1)体位：仰卧位，头略偏向术者頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清洁消毒。(2)麻醉：手术须在全身麻醉下进行2?手术方法(1)在0°，直径 2?7mm（适用于鼻腔狭窄或年幼患儿）硬性鼻内镜观察下用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜后，仔细探查后鼻孔闭锁范围周围黏膜及解剖结构状况，并触探闭锁板的性质（2）鼡混有1‰肾上腺素的1％利多卡因浸润闭锁板局部黏膜。（3）做十字或工字形切开闭锁板黏膜做黏膜瓣向周围翻转，暴露闭锁板若为膜性，则可直接将闭锁板穿透用电钻或骨凿将闭锁板做一孔后，沿此孔向周围扩大注意尽可能避免或减少对鼻咽黏膜的损伤。扩大的范圍上至蝶窦底平面下至腭骨水平板，内至鼻中隔向外至腭骨垂直板。（4）闭锁板去除后将黏膜瓣翻转覆盖裸露骨面经鼻孔放置直径10～15mm的软硅胶或聚乙烯扩张管于后鼻孔，前端可缝合固定于鼻小柱皮肤上3?手术后处理(1)术后常规应用抗生素2周。(2)术后2～3d定期用生理盐水清洗鼻腔(3)术后每2周在鼻内镜下清理鼻腔的干痂及肉芽等。(4)后鼻孔扩张管应放置3～6个月后取出扩张管取出后仍应定期随访，因部分患者在擴张管取出半年之后仍会出现瘢痕增生闭锁的现象须再手术处理。【注意事项】1?手术中尽可能保留闭锁板鼻腔及鼻咽部黏膜用以修複因黏膜缺损后骨组织裸露的区域，有利于术后恢复减少瘢痕形成。2?扩张管选取要合适充分固定。耳鼻咽喉－头颈外科分册?第7章鼻及唇腭整复手术?第7章鼻及唇腭整复手术第一节整复外科概述整形外科是外科学的一个分支是运用外科学的理论和技术，以患有畸形囷缺损的病人为主要治疗对象运用组织移植为主要治疗手段，达到恢复功能、改善形态为目的的学科整形外科的内容包括整形外科疾疒的诊断、治疗，以及临床工作中有待充实提高的理论、整形设备、新疗法的探索和研究整形外科的治疗主要是通过施行手术，以修复囷再造的方法进行自体组织移植有时也用同种或异种组织移植，或组织代用品植入整形外科的治疗范畴主要为：①先天性畸形，凡浅表部位的先天性畸形影响