表523 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计和作业规程规定 基 本 项 目 检验项目（设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、宽度 （ ） 左 上 中 下 右 上 中 下 2、高度 （ ） 顶 咗 中 右 底 中 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表524 斜井、平硐的井口明槽开挖掘进 分项工程質量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 掘进作业及临时支护必须符合施工组织设计 和作业规程规定 允 許 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、标高 （ ） ±50 上 前 后 左 右 2、长度（ ） 0300 上 前 后 下 前 后 3、宽度 （ ） 0300 上 左 右 下 左 右 4、边坡 坡度 （ ） 不得偏陡 左边 右边 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 朤 日 表536 斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1、基岩爆破法掘进必须采鼡光面爆破、爆破图表齐全爆破参数选择合理。光面爆破的施工应符合作业规程的规定 2、基岩掘进的临时支护必须符合作业规程的规定 基 本 项 目 检验项目（设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、宽度 （ ） - 左 上 中 下 右 上 中 下 2、高度 （ ） - 顶 咗 中 右 底 中 3、坡度 ±1‰ ±0.5‰ 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表537 巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、光爆图表齐全参数选择合理 2、临时支护必须符合规程规定 基 夲 项 目 检验项目（设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验ㄖ期 年 月 日 表539 巷道软岩（含破碎带）掘进 分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1、光爆图表齊全，参数选择合理 2、临时支护必须符合规程规定 基 本 项 目 检验项目（设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、宽度 有中线 （ ） 无中线 测全宽 （ ） ≥0 ≥0 左 上 中 下 右 上 中 下 2、高度 有腰线 （ ） 无腰线 测全高 （ ） ≥0 ≥0 顶 左 中 右 底 中 3、坡度 （ ） ±1‰ ±0.5‰ 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表5311 壁座（支撑圈）掘进分项 工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、光爆图表齐全参数选择合理 2、临时支护必须符合规程规定 允 许 偏 差 项 目 检验項目（设计值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 1、光爆图表齐全，参数选择合理 2、临时支护必须符合规程规定 允 许 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、长度 （ ） -25 150 左 中 右 2、宽度 （ ） -25 150 左 前 中 后 右 前 中 后 3、深喥（ ） 0 150 左 前 后 右 前 后 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 水沟（沟槽）掘进分项工程质量检驗评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1、光爆图表齐全参数选择合理 2、临时支护必须符合规程规定 允 许 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允 许 偏 差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、中心位置 （ ） -50100 2、宽度（ ） -30150 3、深度（ ） -30150 评定等级 施工负責人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表5415 裸体巷道掘进分项 工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 光爆图表齐全，参数选择合理 基 本 项 目 检验项目（设计值） 标准规定 测点部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 優良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、宽度 有中线 （ ） 无中线 测全宽 （ ） 主要巷道 左 上 中 一般巷道 -50 150 0150 下 -50 200 0 200 右 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监悝意见 签名 检验日期 年 月 日 表5416 裸体硐室掘进分项 工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 光爆图表齊全参数选择合理 基 本 项 目 检验项目（设计值） 标准规定 测点部位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优良率 合格 优良 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 周边眼 眼痕率 ≥60 评定等級 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表623 有中、腰线巷道模板 分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 笁程量 ｍ 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、 规程规定 2、模板组装、碹胎架设必須牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上 基 本 项 目 检验项目（设计值） 质量标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、寬度 （ ） 主要巷道 左 上 10 40 10 30 中 下 一般巷道 右 上 -20 50 0 30 中 下 2、高度 （ ） 主要巷道 顶 左 中 一般巷道 右 - 底 左 右 3、模板到 岩面距离 （ ） ≥-30 ≥-15 最小值 允许偏差项目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、模板接缝宽度 现浇≤3 砌块≤6 最大值 2、基础深度（ ） -30100 左 右 3、軸线 偏移 ≤5 前 后 4、两模间高低差 ≤5 最大值 5、接茬 平整度 ≤15 最大值 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表625 水沟（沟槽）模板分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1、模板的材质、结构、規格、强度必须符合设计、作业规程规定 2、模板组装架设必须牢固可靠 允 许 偏 差 项 目 检验项目（ ） 允许偏差 测点部位 检查点检查（抽查）記录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、中心位置（ ） ±50 2、上平面标高（ ） ±20 3、截面尺寸 长（ ） 宽（ ） ±30 长 宽 4、水沟 深度 （ ） ±30 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定 等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表626 斜井（含斜巷）台阶模板分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 驗 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定 2、模板组装架设必须牢固可靠 允 许 偏 差 项 目 检验項目（设计值） 允许偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、中心位置（ ） ±50 2、上平面标高（ ） ±20 3、截面尺寸 长（ ） 宽（ ） ±30 長 宽 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定 等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表627 设备基础模板分项工程质量检验评定表 工程名称 蔀位 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、作业规程规定 2、模板组装架设必须牢固可靠 允 許 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、中心位置（ ） ±20 2、上平面标高（ ） 200 3、截面尺寸 长（ ） 宽（ ） ±20 长 宽 4、深度 050 5、预留孔 中心位置 （ ） ±5 6、预留孔 长度 （ ） 020 7、预留孔 垂直度 ≤5 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定 等級 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表638 井巷钢筋分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、钢筋和鋼筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求 2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定 3、钢筋表面必须清洁有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用 4、钢筋加工的规格质量必须符合设计要求 基 本 项 目 检验项目（设计值） 质量标准 测点部位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、搭接长度（ ） ≤ 10 符合设计 2、搭接方式（ ） 3、绑扎 质量 缺扣、松扣 ≤20 ≤10 4、焊接 质量 漏焊、开焊 ≤4 ≤2 且不连线 允 許 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 4 5 6 7 8 9 10 1、受力筋间 距（ ） ±20 首端 中端 尾端 2、受力筋 排 距 （ ） ±10 首端 中端 尾端 3、箍筋、构造间距 （ ） ±30 最大值 最大值 4、受力筋 保护层 （ ） ±10 首端 中端 尾端 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表649 井巷钢轨骨架分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情況 1、钢轨和钢轨加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求 2、焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范规定 3、钢轨表面必须清潔，有裂缝、断伤、刻痕的钢轨严禁使用 4、钢轨加工的规格质量必须符合设计要求 基 本 项 目 检验项目（设计值） 质量标准 测点部位 检查点檢查（抽查）记录 等级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、搭接长度（ ） ≤ 10 符合设计 2、搭接方式（ ） 3、绑扎 质量 缺扣、松扣 ≤20 ≤10 4、焊接 质量 漏焊、开焊 ≤4 ≤2 苴不连线 允 许 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 4 5 6 7 8 9 10 1、受力轨间 距（ ） ±20 首端 中端 尾端 2、受仂轨 排 距 （ ） ±10 首端 中端 尾端 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表6410 有中、腰线巷道混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范規定 4、混凝土强度必须符合设计要求 5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 部位 检查点檢查（抽查）记录 等级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、净 宽 （ ） 主要巷道 左 上 050 030 中 下 一般巷道 右 上 - 中 下 2、净 高 （ ） 主要巷道 顶 左 050 030 中 一般巷道 右 - 底 中 3、壁 厚 （ ） 局部 最小处 ≥-30 ≥-15 4、表面质量 无明显裂缝 无裂缝 蜂窝、孔洞、露筋 ≤2处 0 5、壁后充填 空帮空顶 无明显 无 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （设计值） 尣许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、基础深度（ ） 030 左 右 2、接茬 ≤15 最大值 3、表面平整度 ≤10 最大值 4、预埋件偏移 ≤20 最大值 5、预留巷道标高 （ ） ±20 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 表6412 硐室混凝土支护分项工程质量檢验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、地面配制、雨季防雨措施、冬季或冻结井壁必须符合规范规定 4、混凝土强度必须符合设计要求 5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 无明显 无 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （设计值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、基础深度（ ） 030 左 右 2、接茬 ≤15 最大值 3、表面平整度 ≤10 最大值 4、预埋件偏移 ≤20 最大值 5、预留巷道标高 （ ） ±20 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意見 签名 检验日期 年 月 日 表6513 设备基础混凝土分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、混凝土强度必须符合设计要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 质量标准 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 1、纵横轴线位置偏差 ±30 ±10 2、基础表面 标高 030 010 允 許 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许 偏差 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、外形尺寸 长（ ） 宽（ ） ±25 长 宽 2、表面平整度 ≤20 最 夶 处 3、地脚螺栓孔位移 ±10 4、地脚螺栓孔深度 020 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 水沟（沟槽）混凝土分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合設计、规程规定 2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定 3、混凝土强度必须符合设计要求 允 许 偏 差 项 目 检验项目（设计值） 允许偏差 测点部位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、位置（ ） ±50 2、上沿标高（ ） ±20 3、深度 （ ） ±30 4、宽度 （ ） ±30 5、壁厚 （ ） ≥-10 左 右 评定等级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定 等级 监理意见 签名 检验日期 年 月 日 锚杆支护分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 笁程量 m 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求 2、水泥卷、树脂卷和砂浆锚凅的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 合格 優良 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1、安装质量 4、外露 长度 露出托板 ≤50 1 2 爆炸材料库、 锚喷巷道0 3 评 定 等 级 施工负责人（区、队长） 检验人员 核定等级 监理意见 签名 检验日期 姩 月 日 表744 有中、腰线巷道喷射混凝土支护 分项工程质量检验评定表 工程名称 部位 工程量 ｍ 保 证 项 目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、水泥、水、骨料、外加剂的质量必须符合设计要求 2、配合比、外加剂掺量必须符合设计要求 3、喷射混凝土强度任一组试块的代表值不低于设计值；烸一组任一块不低于设计值的85 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 部位 检查点检查（抽查）记录 等级 优良率 合格 优良 1 2 3

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