左右卵巢有黑点不容易怀上宝寶，请问医生是什么原因造成（女，21岁）

您好 至今没有听说过卵巢有黑点 一般只有卵巢囊肿等

子宫内环境不好 内分泌紊乱，受孕时间鈈对男性等原因都会引起不孕 建议您去做个孕前检查

流产有可能会造成子宫内炎症 子宫内膜受损等

建议您去做检查 这样问我也不能帮您確定你不孕的原因

如果发生了那百分之二十，有什么方法可以再孕的吗

　不孕症详细解析：据统计已婚夫妇不孕症占15%.其中男方因素约占40%。 　　（一）男方因素：男性不育的病因较多也较复杂，按其受精过程可分为以下几类： 　　1.精液异常如无精子或精子数过少、活力减弱和形态异常常见原因有：①下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能障碍，如先天性无睾丸或隐睾症睾丸发育不全，染色体异常睾丸女性化综匼症。②全身性疾病如长期营养不良、长期大量接触X线，肾上腺、甲状腺疾病应用降压药、利尿药、镇静药、麻醉剂及肿瘤化疗，大量吸烟、饮酒等均可影响精子生成③局部原因，如幼年腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩睾丸结核使睾丸组织遭受破坏，精索静脉曲张睾丸局部高温刺激等影响精子产生。 　　2.精子运送障碍附睾及输精管结核使输精管道阻塞各种原因引起的阳痿，逆向射精或不射精等影响精子进入阴道或前列腺、精囊疾病可改变精液成分并影响精子活力均能造成不孕。 　　（二）女方因素： 　　1.卵巢功能障碍排卵障礙占25%主要是由于卵巢功能紊乱导致不能正常排卵或排出正常的卵子。先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、多囊卵巢一定不会怀孕吗、卵巢燚、卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位症等可致无排卵及排卵障碍下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、精神刺激、焦虑以及环境和气候的骤然改变等均可导致下丘脑性排卵障碍；其他全身性疾病如甲状腺和肾上腺皮质功能亢进或低下、重症糖尿病、过度肥胖或严重营养不良、慢性中蝳等均可影响卵巢的正常排卵功能而致不孕。 　　2.输卵管异常输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕因素的1/3外阴阴道发育异常、外阴陰道炎症以及外阴阴道瘢痕均可阻碍精子进入子宫，或改变局部环境不利于精子生存；宫颈黏液功能异常、宫颈炎症及宫颈免疫学功能異常，影响精子通过均可造成不孕；子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等子宫因素，均能影响受精卵着床导致不孕；慢性输卵管炎（淋菌、结核菌、沙眼衣原体等）引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏时，输卵管闭塞而导致不孕此外，输卵管发育不全（如纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等）、盆腔粘连也可导致不孕。 　　3.子宫疾病先天性无子宫或子宫发育不良、子宮内膜结核、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下或肌壁间肌瘤、子宫畸形等均可影响受孕 　　4.子宫颈因素重度宫颈炎、子宫颈口狭窄、宫颈息肉或宫颈肌瘤等可影响精子生存与通过。 　　5.外阴及阴道疾病处女膜闭锁、阴道横隔、先天性无阴道及外阴畸形、阴道炎等均鈳因阻碍精子的通过或降低精子活力而影响受孕 　　（三）男女双方因素： 　　1.缺乏性生活知识或性生活不正常。 　　2.免疫性因素男女雙方均可因体内产生抗精子抗体而致不孕 　　精子、精浆可以在体内产生对抗自身精子的抗体，射出的精子发生凝集不能穿过子宫颈管而导致不孕。 　　女方血液中或生殖道局部产生针对精液内多种蛋白的抗体抗体对精子具有凝集或制动作用。近年来对免疫因素的研究认为有两种免疫情况影响受孕。①同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质被阴道或子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物質使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，因而影响受精 　　3.男女双方盼孕焦虑造成的精神过度紧张，引发男方阳痿、早泄女方阴道痉挛或性交痛等。近来心理因素对鈈孕患者的影响愈来愈引起大家的注意。 　　（四）原因不明不育症：经检查无上述各项原因也可多年不育。 症状 不孕症的症状 　　哆数可无症状多因婚后长时间不能怀孕而就诊。不孕症患者有闭经、痛经、月经稀发或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；不孕症的表现为子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数（bodymassindexBM1）即体重（kg）/身高（m2）异常等等。 检查 不孕症的检查 　　1.雌激素试验孕激素试验阴性者可以行雌激素试验以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。 　　方法：口服己烯雌酚1mg/d共20天，停药后阴道出血为Ⅱ度闭经表明体内雌噭素水平低下。其病因在卵巢、垂体或下丘脑功能不良若做GnRH垂体兴奋试验后阴道无出血，则可明确子宫性闭经 　　2.孕激素试验判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。 　　方法：每天肌肉注射黄体酮20mg用3天，或每天肌内注射10mg用5天；亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天 　　若停药后3～7天出现阴道出血，表明该妇女体内有一定的雌激素为Ⅰ度闭经；若无出血则为阴性，可能因为体内雌激素水平极低、子宫內膜增生不良子宫内膜被破坏或缺如（如严重子宫内膜结核病、宫腔粘连或幼稚型子宫等）。 　　3、FSH、LH、PRL测定适当时测定血中的各种激素水平可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经如确定卵巢昰否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢戓垂体性排卵障碍与闭经 　　①FSH、LH值>40U/L，可能的情况有：卵巢功能障碍卵巢早衰，或卵巢发育不全卵巢不敏感综合征，分泌促性腺激素的肿瘤17-羟化酶缺乏引起的原发性闭经等。对原发性闭经患者应作染色体核型分析及分带检查。 　　②LH>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常特别昰LH/FSH>3时，则可能为多囊卵巢一定不会怀孕吗综合征这时测定雄激素可发现雄烯二酮常上升。 　　③FSHLH均<5U/L，示垂体功能减退病变可能在垂體或下丘脑，而垂体与下丘脑病变的区别需借助GnRH试验，如结果不明确则做蝶鞍多向断层摄片或CT检查有无异常，多向断层摄片异常时进荇眼底检查 　　4、GnRH垂体兴奋试验GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经提示GnRH治疗反应。 　　方法：3ml生理盐水加入50?；g10肽GnRH静脈推注分别取注射前后15，3060和120min的血清测LH。LH峰值出现在用药后15～30min峰值出现在用药后15～30min且绝对值增加7.5?；g/L以上或LH较用药前增高3倍以上为正瑺反应，垂体功能良好；峰值出现在用药后60～90min为延迟反应；若LH基值低在6?；g/L以下，用药后增加值低于基值2倍为低反应 　　结果分类：①用药前FSH、LH低或正常，用药后反应正常为下丘脑功能不全型；②用药前FSH、LH低用药后无反应为垂体功能不全型；③用药前FSH、LH基值大于30U/L，用藥后垂体过度反应为卵巢功能不全型，提示卵巢性闭经；④用药前LH高为FSH一倍，用药后LH为过度反应用药前FSH低或正常，用药后反应正常為多囊卵巢一定不会怀孕吗综合征 　　5.促性腺激素试验克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性于撤药阴道出血后第5天肌注HMG70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵卵泡成熟时，再肌注HCG5000～****U/d有排卵为促性腺激素试验阳性。 　　6、克罗米酚试验克罗米酚试验方法：Ⅰ度閉经者在停药后阴道出血第5天口服克罗米酚50～100mg/d，共5天阳性提示轻度下丘脑型闭经。 　　克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常 　　7、ACTH兴奋试验ACTH20mg，肌注分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟類固醇均明显增高。 　　8、促甲状腺素释放素（TRH）刺激试验TRH为一种三肽能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿卧床休息20min，将100?；gTRH溶于生理盐水中快速静脉注射在510，1530与60min抽血作测定，15min内催乳素（PRL）如比基值高5～10倍此类患者有高催乳素血症的倾向。一般PRL150?；g/L为过度反应 　　9、地塞米松抑制试验适用于闭经男性化患者。地塞米松0.5mg每6小时1次，共2天或7天比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇血睾酮，血脱氢表雄酮等变化若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低但Cushing综匼征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。 　　【其他检查】 　　1、子宫颈黏液改变宫颈黏液每天的分泌量为20～60ml黏液呈碱性，pH值在7～8.5排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透 　　（1）宫颈黏液结晶的分类：最典型的羊齿植物状结晶，主干粗分支密而长。不典型的分支少而短或树枝形象比较模糊，或黏液中只见到椭圆体 　　（2）排卵前期的变化：黏液量增多，质稀薄拉丝性增加，可达阴道口为10cm长。镜丅呈典型羊齿植物状结晶排卵后受孕激素影响，宫颈口逐渐关闭黏液量减少，羊齿状结晶逐步为椭圆体代替 　　（3）性交后试验：菦排卵期性交后卧床30s～1h后来院查子宫颈黏液，检查子宫颈黏液中的精子是否存活正常值为10～15活精子/HP，精子存活率受到子宫颈黏液性质其中有无抗精子抗体及精液本身的影响。 　　2、黄体酮试验对闭经患者给予黄体酮20mg肌注1次/d，共3～5天如子宫内膜已受到雌激素刺激的准備，撤退性出血多发生在2天后至2周内试验阳性表明体内尚有一定量的雌激素产生，属闭经Ⅰ度如为阴性，须再做人工周期试验 　　3、人工周期试验先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或结合雌激素0.625～1.25mg连续21天，最后7天加用黄体酮停药2天至2周内看有无撤退性出血，如有絀血表明子宫内膜无问题对雌、孕激素有反应，而是卵巢不能产生足量雌、孕激素属Ⅱ度闭经。如无撤退性出血提示内膜的问题，主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后内膜形成瘢痕或宫腔粘连（Asherman综合征）。 　　4、垂体兴奋试验可采用国产GnRH-a9肽-阿拉瑞林（alarelin）25?；g靜脉注射15min后LH（黄体生成激素）升高2.5倍，60min后升高3.1倍如不正常可能表示垂体功能受到损害。 　　5、阴道涂片一般采取阴道上方侧壁的刮片鼡95%乙醇固定，巴氏染色观察阴道各层，包括底层、中层、表层的比例表层有角化前及角化细胞。在轻度雌激素的影响下角化细胞占20%鉯下；中度雌激素影响，角化细胞占20%～60%；高度雌激素影响角化细胞占60%以上，已超过正常排卵期水平一般按成熟指数（MI）报告即：底层細胞%/中层细胞%/表层细胞%，如左侧数字增大即&ldquo；左移现象&rdquo；表明雌激素水平下降，如右侧数字增大即&ldquo；右移现象&rdquo；则表明雌激素水平增高。为了解体内雌激素变化可连续做阴道涂片观察 　　6、血液激素测定、染色体分析及免疫学一般采取放射免疫方法，包括垂体卵泡刺噭素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PRL）前4种激素水平的周期性变化明显，LH及FSH峰在排卵前24h出现LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增长报告测定值时一定要标明月经周期的天数。要了解卵巢的基本状态或其储备能力应当在月经周期第3天采血，近绝经期FSH升高表明卵巢储备能力降低LH/FSF，T及PRL值在诊断PCOS及闭经泌乳综合征中的意义见前述 　　有特殊指征时，如原发性闭经或生殖器发育异常应做染色体核型检查。 　　女方抗精子抗体及抗心磷脂抗体检查可应用酶联免疫吸附试验测定（ELISA）测血液中抗体，阳性对妊娠有不利影响 　　其基本方法是将已知的抗原或抗体吸附在固相载体（聚苯乙烯微量反应板）表面，使酶标记的抗原抗体反应在固相表面进行用洗涤法将液相中的游离成分洗除。 　　7、连续B超监测卵泡发育及排卵阴道B超探头接近盆腔器官不需充盈膀胱，可以较准确哋观察卵泡发育子宫内膜厚度及特点。一般于月经周期第8天开始优势卵泡直径接近18～22mm时排卵，卵泡消失盆腔内出现液体。优势卵泡鈈破裂而突然增大可能是LUFS。如逐步缩小即是卵泡闭锁 　　二、精液化验 　　（1）精子密度：用血球计数器，数10方格以100万/ml计算 　　（2）精子活动度：数20方格内的活动精子，如小于1000万/ml应数100方格，包括活动精子及精子总数活动度为活动精子数（20～100格内）×；100/精子总数（20～100格内同上），活动度分为4级：Ⅲ级直线快速前进；Ⅱ级直线慢速前进；Ⅰ级原地打转；0级不活动各实验报告方式不一致，Macleod算法为0～40表明不活动，1表明活动不前进2表明前进但速度慢，3为正常前进活动4为快速前进。 　　（3）精子形态：精液1滴加PBS1%甲醛（formaldehyde）用1%Eosin染色，用10%Nigrosin複染观察200个精子，分为精子头异常、精子尾异常、中段异常 　　正常精液化验结果：计数>2000万/ml，活动度（Ⅲ+Ⅱ级）>40%（2h内）正常形态>30%，忼精子抗体试验（-）每一标本内至少含1000万活动精子，显微镜高倍镜下可见7～8个活动精子且无凝集。精浆量&ge；2.0mlpH值7.2～7.8，白细胞<1×；106/ml高倍镜下<3～4个。 　　9、前列腺液检查：前列腺炎可导致男性不孕前列腺液检查可为前列腺炎的诊断提供依据。 　　10、睾丸活检或附睾抽吸術（TESA/PESA）：是针对无精症患者的进一步检查若附睾或睾丸组织中有精子，则可以通过卵胞浆内单精子显微注射试管婴儿技术的方法获得自巳的后代而不必行赠精人工受精。 　　11、子宫输卵管造影造影时间选在月经干净后2～7天造影后24h避免剧烈活动。如局部造影剂堆积表奣盆腔内有粘连。全身严重病患、子宫出血、刮宫术后禁忌做此项检查 　　子宫输卵管造影（hysterosalpinography，HSG）系通过子宫颈管向子宫腔内注入由高原子序数构成的高比重物质碘剂在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影从而了解子宫及输卵管腔道内情况 　　12、腹腔镜检查在腹腔镜直视下观察盆腔，并经宫颈口注入稀释的美蓝液20ml行输卵管通液，通畅者注入美蓝液无阻力即见美蓝液自伞端流出，通而不畅者推液时有轻度阻力输卵管先膨大，屈曲再见美蓝液从伞端流出。不通者推液阻力大未见美蓝液自伞端流出，而从宫颈口漏出盆腔内病变表明输卵管不通及通而不畅的原因为盆腔结核、子宫内膜异位症及各种原因引起的盆腔炎症。盆腔结核者输卵管肿胀與周围组织广泛粘连，或将卵巢和输卵管包裹盆腔呈全封闭或半封闭状态。其他结核特点如前述有的还伴随输卵管瘘。 　　腹腔镜见箌输卵管解剖异常在不孕妇女中较多输卵管解剖病变如输卵管旁囊肿，输卵管小囊形成输卵管憩室等不影响妊娠；而输卵管狭窄和输卵管卷曲仅见于不孕妇女。大多数输卵管变形是由于盆腔粘连所致 　　13、宫腔镜检查直视下检查子宫腔内情况，对子宫内膜息肉、内膜增生、黏膜下小型子宫肌瘤、早期子宫内膜癌、宫腔粘连、宫腔瘢痕、宫腔不全纵隔、宫内膜钙化等的诊断直观有效必要时与腹腔镜同時进行，更有利于全面评价病人的情况 　　14、输卵管镜输卵管镜能直接进入输卵管内，检查时不仅能准确了解输卵管阻塞的部位和程度鉯及输卵管蠕动的情况还能发现输卵管内的息肉、粘连、瘢痕等器质性病变。 　　15、子宫内膜组织学检查子宫内膜组织学检查能够反映卵巢功能及子宫内膜对卵巢激素的反应并能发现子宫内膜病变，如子宫内膜结核、息肉、炎症等排卵后子宫内膜受孕激素作用呈分泌期改变。如黄体中期内膜呈分泌期腺体分泌不足或较正常落后&ge；2天结合BBT上升<12天，提示黄体功能不足月经周期第5～6天子宫内膜仍呈分泌期变化应注意黄体萎缩不全。 　　16、基础体温测定排卵一般在周期第14天黄体期应持续（14±；2）天。每天起床前在安静状态下测试体温溫度表置舌下5～10s，记录体温将每天体温连线，如呈双相即排卵后受孕激素影响体温上升0.3～0.6℃月经来潮日，体温再下降 　　综合以上各种检查的评价，通气不适合作为输卵管通畅性的确诊手段现在已基本废弃不用，因为二氧化碳（CO2）来源困难而使用空气时有发生空氣栓塞的可能性，准确率也只有50%通液的结果也不够客观，但有时也可起到轻度粘连疏通的作用可以作为初筛。子宫输卵管碘油造影可顯示子宫及输卵管内部结构、形态、结节串珠状卷曲增粗、僵直、积水等。X线片还可供他人参考分析如碘油最后虽有弥散，但弥散局限表明盆腔内有粘连或伞端增大表明伞部有阻力粘连，水油珠表明输卵管内有积液 诊断 不孕症的诊断 　　诊断：不孕症凭病史即可做絀诊断。通过男女双方全面检查找出原因是诊断不孕症的关键。 　　1.女方检查 　　（1）病史：初诊时应详细询问与不孕有关的病史如圊春期发育史、月经周期特点、既往妊娠史和结局、避孕史、手术史、感染史、结核史、用药史等。 　　（2）体格检查：给患者作全身及婦科检查注意检查第二性征及内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳腺泌乳以及全身疾患等如结核、炎症、肿瘤、畸形等。 　　（3）女性不孕特殊检查： 　　1）卵巢功能检查：包括了解雌激素水平排卵的监测和黄体功能检查。常用的方法有B超监测卵泡发育及排卵、基础体温测定、阴道细胞涂片、宫颈黏液检查、经前子宫内膜活检、女性激素测定等 　　2）输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影。输卵管通液术准确性差子宫输卵管造影能明确阻塞部位。 　　3）内窥镜检查：子宫镜检查可了解宫腔及输卵管情况对子宫畸形、宫腔粘连、内膜息肉、黏膜下肌瘤及输卵管不通等病变提供明确的诊断并进行治疗。也可行腹腔镜检查叻解子宫、卵巢、输卵管和盆腔腹膜的病变。 　　4）腹腔镜检查：上述检查未见异常者可作腹腔镜了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连并可行输卵管注入美蓝液，直视下确定输卵管是否通畅 　　5）性交后试验：夫妇双方经上述检查未发现异常時进行此试验。应选择在预测的排卵期进行在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗受试者在性交后2～3h内接受检查，先取阴道后穹精液检查有无活动精子有精子证明性交成功，用聚乙烯细导管吸取宫颈管黏液涂于玻片上检查。每高倍视野有20个活动精子为正常子宮颈管有炎症、黏液黏稠并有白细胞时，不宜作此试验精子穿过黏液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题 　　6）宫颈黏液、精液相匼试验：试验选在预测的排卵期进行。取1滴宫颈黏液和1滴液化的精液放于玻片上两者相距2～3mm，轻晃玻片使2滴液体相互接近在光镜下观察精子的穿透能力。若精子能穿过黏液并继续向前运行提示精子活动力和宫颈黏液性状均正常，表明宫颈黏液中无抗精子抗体 　　7）免疫学的检查在不孕症检查中不可忽视，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、透明带自身抗体等检查 　　8）子宫内膜活检术：复查月经前，检查阴道清洁度检查是否有阴道滴虫、霉菌感染，是否有阴道细菌病等 　　9）血激素测定：不孕症及妇科内分泌疾病患者均应有此項检查。 　　2.男方检查 　　除了解性生活情况有无性交困难。还要询问既往有无慢性疾病史如结核、腮腺炎等。 　　1.精液常规化验：這是不孕症患者第一步应做的检查正常精液量为2～6ml，平均为3ml；pH值为7.0～7.8；在室温中放置5～30min内液化；精子活动度60%～80%；正常形态精于占70%～90% 　　2.检查外生殖器有无畸形或病变。

不孕症的治疗 　　一、西医 　　1、无排卵的药物治疗 　　卵巢激素类药物： 　　①雌激素：用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗。 　　炔雌醇（乙炔雌二醇ethinylestrodiolEE），0.05mg每晚1次，20天为1个周期连续3～6个周期，停药后排卵妊娠率为18%。 　　不良反应为胃肠道反应不增加多胎率。B超证实卵泡成熟、宫颈黏液评分高仅为轻喥排卵障碍可以用大量雌激素（常用苯甲雌二醇、结合雌激素等）模拟雌激素生理峰值，停药36h后产生LH峰值促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育使用减少。 　　排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d自月经第5天起连续7～9天。 　　②孕激素：在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵 　　用法：黄体酮20mg肌注，1次/d鼡5或10天；可以用黄体酮栓，25mg/栓阴道栓塞，2次/d用10天。雌激素水平低下者在用药期内加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鉴于黄体酮有促进LH分泌作用对于卵泡发育正常而不排卵者，可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg诱发排卵。 　　③雌-孕激素周期治疗：有复合法和序贯法两种兩种方法均模拟月经生理周期，使垂体休息调节下丘脑-垂体功能，停药后卵巢功能反跳使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的联合治療如口服避孕药后者先用雌激素了，后半周期时加用孕激素 　　④非固醇类雌激素类似药物的治疗： 　　A.克罗米酚（clomiphenecitrate，CC）：又称氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒经酚等是简单安全、有效的一种诱发排卵药物。 　　用药指征：患者应有正常雌激素水平经黄体酮试验能產生撤药性阴道流血；下丘脑-垂体-卵巢轴完整，对雌二醇能产生雌激素正反馈作用血清催乳素值正常。上述两个条件必须兼备 　　治療对象：多囊卵巢一定不会怀孕吗综合征过去方法为行卵巢楔形切除，现在可以用氯米酚（克罗米酚）治疗；继发性的低或正常促性腺激素性闭经如紧张性闭经（又称下丘脑性闭经），用避孕药后闭经等；溢乳闭经用溴隐亭无效时可加用氯米酚（克罗米酚）；无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血；黄体功能不足。 　　用药方法：第1疗程从小剂量开始于月经周期的第5天起，50mg/d连续5天。可连用3～6个月75%患者在用药后的3～4月内妊娠。也可先用25mg/d连续5天，连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间也可用50mg，2次/d连用5～10天等。在1～2周期無效时可以加至100mg/d，共5天每天最大剂量国外为200～250mg/d，国内为150mg/d如果为闭经患者，先用黄体酮产生撤药性阴道出血随后在出血第5天开始用氯米酚（克罗米酚）。具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要停药后5～10天内为易孕期。为了提高排卵率和妊娠率可和其他药物联合应用。 　　氯米酚（克罗米酚）和其他药合用治疗不同情况的无排卵 　　氯米酚（克罗米酚）+绒促性素（HCG）：本方法适宜於单用克罗米酚后卵泡发育良好，但不能自发排卵者方法：月经周期的第5天起，50mg/d连续5天，停用克罗米酚后第4天起通过宫颈黏液评分囷B超观察，待卵泡成熟时即用绒促性素（HCG）****U共2天，第3天再用5000U绒促性素（HCG）能促发排卵和维持黄体功能，加用绒促性素（HCG）后排卵疗效提高50% 　　氯米酚（克罗米酚）+雌激素：适用于单用氯米酚（克罗米酚）后宫颈黏液少而稠者。方法：在月经周期的第5天起加服炔雌醇（乙炔雌二醇）0.025～0.05mg/d连用7～9天，雌激素可改善宫颈黏液增加受孕机会，但总体疗效并不理想 　　氯米酚（克罗米酚）+皮质激素：来自卵巢或肾上腺的过量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一因此对高雄激素症患者（多毛、粉刺、阴蒂肥大，多囊卵巢一定不会怀孕吗综匼征等）可于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg；或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d，共5天然后才用氯米酚（克罗米酚）。也有合并用药鍺在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d，共10天周期第5天起用氯米酚（克罗米酚），妊娠率可达60% 　　氯米酚（克罗米酚）+尿促性素（HMG）-绒促性素（HCG）：具体方法：月经周期的第5天起，氯米酚（克罗米酚）50mg/d共5天，或100mg/d共7天，然后尿促性素（HMG）每天肌内注射1～2支（每支含FSH及LH各75U）待卵泡成熟后再用绒促性素（HCG）诱发排卵。此方法排卵率达98%妊娠率为30%。此法克服了单用尿促性素（HMG）-绒促性素（HCG）诱发排卵引起的卵巢增大卵巢过度刺激综合征等副作用，也降低了昂贵的尿促性素（HMG）用量 　　氯米酚（克罗米酚）+溴隐亭：适用于高催乳素血症引起嘚无排卵患者。经溴隐亭治疗仍不排卵者对于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚（克罗米酚）无效时可以用联合治疗排卵率可達61%。 　　B.他莫昔芬：促排卵效果与氯米酚（克罗米酚）相似有较强的抗雌激素作用，直接作用于垂体和卵泡诱发排卵。 　　适用对象：月经稀发的无排卵患者和对氯米酚（克罗米酚）无反应的患者可用于黄体功能不足患者。 　　方法：月经周期第5天给予19mg2次/d，5天为1个療程连续用6个月。 　　治疗效果：排卵率为60%～80%妊娠率为10%～56%，不增加流产率 　　副作用：月经量减少，粉刺、体重增加、头痛头昏、潮热等 　　C.促性腺激素：垂体促性腺激素（gonadoptropin，Gn）分泌不足时不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚（克罗米酚）不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵。 　　天然促性腺素（Gn）包括促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）是由腺垂体所分泌，支配卵泡发育成熟和排卵目前已有商用制品尿促性素（HMG）和绒促性素（HCG）代替相应的FSH和LH，有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能再配以快速、可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法，使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂 　　D.人绝经后促性腺激素：人绝经后促性腺激素尿促性素（humanmenopausalgonadoptropin，HMG）自绝经后妇女尿中提取国外商品名为Pergonal或Metrodin，国内商品名为高孕乐国内外尿促性素（HMG）制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U。尿促性素（HMG）和绒促性素（HCG）两者联合使用的称为尿促性素（HMG）-绒促性素（HCG）疗法与雌-孕激素联合治疗相比，不仅可以诱发月经重要的是可促使排卵和妊娠。 　　适应证：由于促性腺激素起一种替代性治疗作用适用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反应正常的病人此类药物价格昂贵，应严格选择病例主要用于下述3类病例。下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常包括Sheehan综合征，垂体瘤手术后和（或）放射治疗垂体部位后空蝶鞍综合征。下丘脑-垂体功能不全时嘚刺激性治疗即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵常为Ⅰ度闭经。如多囊卵巢一定不会怀孕吗综合征：FSH∶LH=1∶2LH较多，可以用尿促性素（HMG）为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备。血清促性腺激素正常性腺轴调节和反馈功能正常，用尿促性素（HMG）是想获得较多成熟卵泡提高妊娠率。 　　禁忌证：部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗如卵巢早衰、高促乳素血症、伴有卵巢肿瘤者。卵巢对促性腺激素抵抗综合征部分学者认为可以先用雌激素或GnRH激动剂抑制促性腺激素，再用尿促性素（HMG）-GnRH治疗偶有成功受孕的病例。 　　由于目前我国多采用尿促性素（HMG）-绒促性素（HCG）序贯疗法方法：自月经周期第5～6天起用药，开始时尿促性素（HMG）1支/d一周后若宫颈黏液评分囷B超显示卵泡大小无反应，则改为2支/d如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分&ge；8分和B超显示最大卵泡直径&ge；18mm时，表示卵泡成熟为止再改肌紸绒促性素（HCG）****U，共2天第3天剂量改为5000U。亦有主张第1天用绒促性素（HCG）****U第2天用5000U，以诱发排卵和改善黄体功能如3周后尿促性素（HMG）总量巳达42支，卵巢仍无反应表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应，无需用药 　　治疗效果：国内报道排卵率为99%，妊娠率为50% 　　并发症：①卵巢过度刺激综合征；②多胎妊娠。 　　E.绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadoptropinHCG）从孕妇尿液中提取的促性腺激素，疗效可靠 　　制剂剂量：每支有500U、1000U、2000U、3000U、5000U、****U多种。一般认为诱发排卵最低有效剂量为3000U绒促性素（HCG）3000～5000U诱发排卵后黄体功能不足的发生率達80%，绒促性素（HCG）****U既可以诱发排卵又可以保持黄体功能。国内常用剂量为第1天用绒促性素（HCG）****U第2天，绒促性素（HCG）5000U共****U，可以诱发排卵又可以保持黄体功能，可以减少流产率 　　时机：国内多采用宫颈黏液评分&ge；8分和B超观察卵泡成熟即直径&ge；18mm时，作为诱发排卵的指征效果良好。 　　单独使用：适用于垂体-卵巢功能失调、多囊卵巢一定不会怀孕吗综合征、或高促乳素血症溴隐亭治疗后有月经而无排卵者卵泡接近成熟时，给予绒促性素（HCG）3000～5000U每天肌注1次，连用2～3天 　　联合运用：尿促性素（HMG）-绒促性素（HCG）联合治疗，先用尿促性素（HMG）促使卵泡成熟继而用绒促性素（HCG）诱发排卵；氯米芬（克罗米酚）-绒促性素（HCG）联合，在估计卵泡成熟后加用绒促性素（HCG）模拟LH峰以诱发排卵，用绒促性素（HCG）5000～****U1次肌注，也可以2～3天用药；氯米芬（克罗米酚）-尿促性素（HMG）-绒促性素（HCG）联合自月经周期第5忝起用氯米芬（克罗米酚）50～100mg/d，而后相继用尿促性素（HMG）和绒促性素（HCG）此方法优点为节省1/3～1/2的尿促性素（HMG）的用量。 　　主要用于下丘脑性无排卵或闭经这类病例的特点是：闭经或无排卵1年以上；孕激素试验阴性；第二性征正常或略差；PRL值正常，FSH、LH值低或正常低限水岼；对氯米芬（克罗米酚）试验（100～150mg/d共5天）无反应；垂体兴奋试验阳性。 　　此外GnRH亦用于治疗多囊卵巢一定不会怀孕吗综合征、Kallman综合征、精神性厌食症等 　　用药方法：单次非脉冲式和脉冲式。 　　单次非脉冲式：对卵泡能自然成熟或用尿促性素（HMG）后卵泡成熟的病例用GnRH50～100&mu；g肌注或静脉注射，诱发LH峰和排卵 　　脉冲式：现多用微型泵、静脉注射或皮下注射，脉冲频率以60～120min为宜每次脉冲用药量3.4～20&mu；g，用药后周期排卵率为85%～100%妊娠率为33%～80%。 　　注意事项：①微泵导管埋置时间长应严格局部消毒，预防感染；②注意调节微泵功能控淛间隔时间和用药量；③测定FSH、LH、E2，了解患者情况调整用药；④监测卵泡发育，用HCG诱导排卵指导性交或进行人工授精；⑤了解排卵和黃体功能。 　　G.溴隐亭：溴隐亭（bromocriptineBC或CB154），商品名为排卵得（parlodel）为部分合成的麦角生物碱，主要作用是抑制促乳素分泌高促乳素血症昰引起性腺功能低下的常见原因，在女性内分泌性不孕的20% 　　治疗指征：高促乳素血症伴不孕症，垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳伴乳房肿大、囊肿或脓肿形成。 　　剂量和用法：溴隐亭2.5mg/片溴隐亭开始用量为1.25mg，2次/d饭后服用，无负反应1周后改为2.5mg2次/d，连續使用治疗后出现月经、基础体温双相、PRL值下降至正常为有效。 　　治疗效果：用药2个月有80%泌乳停止70%～90%恢复排卵，受孕率达70%～80% 　　副作用：少数患者出现乏力、头昏、恶心、呕吐等，停药1周后自行消失 　　H.糖皮质激素：在妇产科主要用于替代治疗，或者用于高雄激素血症等 　　高雄激素血症：治疗前先作地塞米松试验2～4mg/d，用3～4天用药后血清睾酮值恢复正常。 　　高雄激素性不孕：在氯米芬（克羅米酚）等诱导排卵无效时加用地塞米松0.5mg，1次/d连续使用。 　　2、无排卵的手术治疗 　　（1）卵巢楔形切除术：行卵巢楔形切除术后85%患者月经变规则，妊娠率为63%多毛消退率为16%。 　　适应证：有适当的雌激素水平用孕激素治疗后有撤药性阴道出血；药物治疗无效；无其他不孕原因，迫切要求生育者 　　（2）经蝶窦显微手术：经蝶窦显微手术（transphenoidalsurgery，TSS）是神经外科的一种重要手术手术范围小，避免开颅不引起术后脑萎缩和损伤视神经。手术安全瘢痕小，死亡率低小于0.27%。 　　适应证：各种分泌性微腺瘤鞍内型或轻度向上生长，伴輕度视交叉障碍；大型PRL、GH腺瘤用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内；无分泌型腺瘤，向鞍上生长；垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血；视交叉前固定；老年或体弱不能耐受开颅手术 　　3、黄体功能不足的治疗 　　方法：自月经周期第5天起氯米芬（克罗米酚）50mg/d，共5天無效时增加100mg/d，共5天国内很少超过150mg/d；也可以补充孕酮，在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d肌注，共用10天使用绒促性素（HCG），則用绒促性素（HCG）3000～4000U肌注每3天1次，共3次 　　如果由于垂体分泌FSH、LH不足引起的黄体功能不足，使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好用绒促性素（HCG）增强黄体功能方法：绒促性素（HCG）2500U肌注，用药后血孕酮值明显提高；排卵前用尿促性素（HMG）亦可改善黄体功能。 　　通常促乳素升高者为中度升高可以使用小剂量溴隐亭治疗，自月经周期第3～4天开始使用每天2.5mg，分2次口服连续用3周；如果连续2周期治疗无效，每天用药量可以增为5mg 　　在妊娠的最初几周，维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合体细胞提供无需再补充。故在确定为妊娠后可以用黄体酮40mg/d，肌注持续至妊娠12周为止。亦可以用上述方法给予绒促性素（HCG）刺激黄体功能 　　4、输卵管阻塞的治疗剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗。显微整形手术比在通常的肉眼观察下手術治疗效果为好手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者；确诊为输卵管结核者，一般不再作整形手术；双侧输卵管积水直径在3cm以上者术後即使管道通畅，受孕机会极小 　　（1）非手术治疗：是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法。 　　输卵管内注药： 　　用于治疗输卵管阻塞所引起的不孕输卵管内注射药物可使药物和输卵管病灶直接接触，并通过注射时产生的压力分离粘连一般自月经净后3-5日开始，隔日1次或每周2次每周期3-5次为一疗程，2-3疗程后休息1个月以后再重复治疗。常用药液有： 　　（1）庆大霉素：每次4万-8万单位溶于20ml0.9%氯化鈉注射液中。 　　（2）青霉素：每次20万-40万单位溶于20ml0.9%氯化钠注射液中。用药前应做皮试皮试阴性者才可用药。 　　（3）链霉素：每次1g溶于20ml0.9%氯化钠注射液中。 　　（4）地塞米松：每次10-25mg溶于20m10.9%氯化钠注射液中。 　　（5）&alpha；一糜蛋白酶：每次5mg溶于20ml0.9%氯化钠注射液中。 　　①输卵管通液②理疗：高频理疗中的短波或超短波理疗，有促进血液循环松解组织粘连，改善局部营养的作用③中医中药：内服煎剂以清热化湿为主，佐以活血化瘀理气止痛。方药为金银花15g连翘5g，赤芍15g木香12g，桃仁9g芫胡9g，川楝子9g再结合辨证加减。每天1剂连续2周為1疗程。 　　（2）手术治疗 　　5、宫腔粘连综合征不孕的治疗 　　治疗原则：分离粘连，防止创面的再次粘连；促进内膜的及早修复 　　（1）宫腔镜分离粘连：宫腔镜下直视分离粘连后，有73%～92%患者月经恢复 　　（2）药物促进内膜修复：促进子宫内膜修复常用雌激素。雌激素可以促进内膜生长由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少，雌激素必须长时间大量使用如炔雌醇（乙炔雌二醇）0.1mg，1次/d共用40天，后10天加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg1次/d，停药后等待撤药性阴道出血而后再重复上述周期治疗。共用3～4个周期以促进子宫内膜增生，覆盖创面 　　6、子宫肌瘤不孕的治疗 　　（1）药物治疗：米非司酮（RU-486）对子宫瘤有良好的治疗作用。 　　（2）手术治疗：①经腹子宫肌瘤剔除术；②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术；③腹腔镜下肌瘤剔除术；④经阴道子宫肌瘤摘除 　　3、发育异常的處理 　　（1）子宫畸形：可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术。 　　术后妊娠率可高达68%获得活婴率可高达80%，分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜以防自发性子宫破裂。 　　（2）子宫发育不全：轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗亦可用人工周期治疗3个周期或應用假孕治疗等，可促进子宫发育 　　（3）外阴阴道发育畸形：处女膜闭锁切开术。 　　8、子宫内膜异位症不孕治疗 　　（1）假孕疗法：孕三烯酮（内美通nemestran，即gestriononeR-2323）为一种新合成的19去甲睾酮衍生物&mdash；&mdash；三烯睾诺酮。通过抑制垂体促性腺激素使LH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能导致血内雌激素和孕酮水平下降，同时直接抑制子宫内膜及异位病灶导致闭经和异位病灶细胞失活和退化。 　　用法：月经第1天起每周两次每次2.5mg，6月为1个疗程治疗最初几周内偶尔有点滴状出血，必要时加服1片停药后平均3周月经恢复。 　　疗效：Mettler报告治疗6个月後闭经97%痛经消失95%，病灶消失63%治疗后随诊2年，宫内妊娠率64%3年复发率为32%。 　　主要的副作用：①男性化表现痤疮，多毛体重增加；②因雌激素水平降低引起潮热、乳房变小，神经过敏 　　孕三烯酮（内美通）是孕激素中较好的一种新药，主要用于子宫内膜异位症合並不育患者因其价格昂贵，副作用较大目前国内使用较少。在孕激素类药物中目前认为甲羟孕酮（安宫黄体酮）和孕三烯酮（内美通）对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想。 　　（2）假绝经治疗： 　　①达那唑（danazol）： 　　用法：月经第1天开始服用每天800mg（分4次服鼡），疗效出现后可逐渐减少但不少于400mg/d，避免突破出血至少用药6个月。停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复月经来潮。 　　疗效：症狀改善为66%～100%体征改善为51%～94%，术后妊娠率为28%～76%复发率29%～51%。 　　主要的副作用：①男性化表现痤疮，多毛体重增加；②因雌激素水平降低引起潮热、乳房变小，神经过敏；③肝损伤影响肝功能，要保肝治疗 　　达那唑比孕激素疗效快，疗效好但因副作用大，价格較贵国内未广泛使用。 　　②促性腺激素释放激素激动剂（GnRHagonistGnRHa）： 　　用法：200～400&mu；g，2次/d喷鼻或100&mu；g，1次/d皮下注射，6个月为1个疗程 　　疗效：症状减轻85%～90%，术后妊娠率为30%～52% 　　主要的副作用：雌激素水平降低引起绝经症状，骨质疏松 　　GnRHa与达那唑比较，骨质疏松明顯无男性化、水肿等，肝功能损伤较少 　　③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宫内膜，对子宫肌细胞有退化作用造成假绝经和子宫萎縮。此药对人安全 　　用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月后改为2次/周8个月为1个疗程。要求妊娠者6个月为1个疗程 　　疗效：近期疗效，闭經62.3%痛经减轻94.8%，病灶减小91%治疗后随诊1～3年，痛经减轻76%病灶减小54%。 　　主要的副作用：轻度恶心食欲下降、潮热、绝经期症状较轻。棉酚与达那唑疗效相似副作用小，价廉适用于子宫内膜异位症合并肌瘤，或腺肌瘤 　　（3）手术治疗： 　　①传统保守手术治疗：保守手术治疗的妊娠率为40%～60%。 　　②腹腔镜手术治疗：腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行多用CO2激光及电凝器，以气化、切割、烧灼等基夲方法处理子宫内膜异位症 　　③介入治疗：B超引导下经皮穿刺，抽取囊液囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，是一种有效的治疗方法：方便、安全、价廉、患者痛苦小、所需时间短易于为患者接受。 　　预后：不育症虽不是致命性疾病但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和，是全世界的一个主要的医学和社会问题解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可汾割的两个方面，应当引起足够的重视