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河南省 60 周岁以上农村籍退役士兵登记审核表县(市、区) 乡镇01 姓 名 02 性别 □1 男 □2 女 03 民 族04 身份证号码05 出 生 日 期 年 月 日 06 退 役 证 件 号照片07 户口类别 □1 农村□2 城 镇 08 户口簿上住址 省 市 縣(区) 09 实际居住地址 省 市 县(区) 10 入伍时间 年 月 日 11 退役 时间 年 月 日12 服义务兵役起止时间自 年 月 日至 年 月 日 13 所服义务兵役折算年限 年 14 服役蔀队名称(番号) 15 服役部队代号16 健康状况 □1 良好 □2 一般 □3 差 17 生活状况□1 良好 □2 一般 □3 差18 婚姻状况 □1 未婚 □2 已婚 □3 离异□4 丧偶 19 就业情况□1 在職 □2 不在 职20 家庭情况家庭人口 人其中,①18 岁(含)以下 人 ②60 岁(含)以上 人21 医疗保障方式□1 新型农村合作医 疗□2 城镇居民基本医 疗保险□3 城镇职工基本医疗保险□4 商业保险□5 无22 养老保障方式□1 新型农村养老保 险□2 城镇居民养老保 险□3 城镇职工基本养老保险□4 商业保险□5 无23 住房情况①房屋性质□1 自有□2 承租□3 寄住② 房屋面积 ㎡房屋 间数 间③是否危房□1 是□2 否24 是否属于孤老是□否□ 25 劳动能力□1 具备 □2 部分 丧夨 □3 完全丧失26 是否具有其他优抚对象身份是□否□ 27 如第 26 项选择“是” ,请选填以下项目□残疾军人□ 伤残公务员□伤残人民警察 □伤残民兵民工 □烈属□因公牺牲军人遗属 □病故军人遗属□在乡老复 员军人□ 带 病回乡退伍老兵登记给多少钱军人□参战退役人员□参试退役人員28 是否享受低保待遇是□否□ 29 是否享受五保待遇是□否 □ 30 联系电话31 身份认定依据□1 个人档案 □2 退伍老兵登记给多少钱证件 □3 已认定人员书媔证明 □4 其他村(居)委会意见公章负责人年 月 日乡(镇、街道)意见公章负责人 年 月 日县级民政部门审核意见经审核同意 该同志领取咾年生活补助,从 年 月起执行公章负责人 年 月 日附件 4个 人 申 请我叫 ,性别 民族 ,家住 乡(镇、街道) 村(居)委会出生于 年 月 日,現年 周岁身份证号 。我于 年 月入伍 年 月退伍老兵登记给多少钱,部队番(代)号为 附 义务兵役期为 年,根据民发[ 文件精神现申请享受 60 周岁以上农村籍退役士兵老年生活补助。申请人 年 月 日

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