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各镇人民政府，县政府直属各有关单位：
《澄迈县新型农村合作医疗制度实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
附件：澄迈县新型农村合作医疗制度实施办法
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&二0一二年六月十六日
澄迈县新型农村合作医疗制度实施办法
（2012年修订版）
第一章& 总则
第一条& 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务，提高健康水平，实现全面建设小康社会目标，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《海南省人民政府办公厅关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》（琼府办〔2003〕84号）、海南省卫生厅、海南省财政厅关于印发《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（琼卫农卫[2012] 19 号）、海南省卫生厅、海南省民政厅、海南省财政厅关于《海南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案》（琼卫农卫[2012] 20 号）和《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于开展新型农村合作医疗住院费用总额预付制度改革的指导意见》（琼农合[2012]4号）文件精神，为使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、返贫问题，促进农村经济发展和社会稳定，结合我县实际，特制定本实施办法。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& 第二条& 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条& 新型农村合作医疗制度坚持“政府组织引导、尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条& 凡户口在本县的农村居民（含农垦系统、各类农林场等属于农业人口的居民），包括在城镇上学其户口为农业户口的在校中小学生，均可以家庭户为单位参加合作医疗。
第五条& 参加合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医药费用补偿以及对合作医疗进行监督的权利，承担按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条& 新型农村合作医疗制度保障期限为每年1月1日至12月31日，每年在规定的征收期间内向参合对象收缴下一年度的合作医疗基金。农民参加合作医疗，持户口簿进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），不得在家庭成员中选择病、老、残、幼的人员参加合作医疗。
第七条& 农村五保户、特困户、残疾人、孤儿及优抚对象等弱势群体参加合作医疗的人员由民政部门登记造册确定，个人参合资金从农村医疗救助资金中解决，由民政部门统一缴纳。
第二章& 组织机构及职责
第八条& 县政府成立由有关部门负责人和参加合作医疗的农民代表组成的县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），负责全县合作医疗的组织、协调、指导、监督和管理工作。合管委的职责是：制定和修改合作医疗实施办法；制定年度合作医疗实施方案，建立和完善各项管理规章制度；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；负责资金的筹集、管理；负责资金预算、决算的审定；监督卫生服务质量并保障患者的合法权益；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。
县合管委下设办公室，全称为“澄迈县新型农村合作医疗管理委员会办公室”（以下简称县合管办）。挂靠在县卫生局，是全县农村合作医疗的经办机构，负责日常业务工作，其职责是：
（一）负责全县农村合作医疗基金的营运和管理，编制合作医疗基金的预决算方案；
（二）负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）以及监测定点医疗机构服务质量及费用水平；
（三）负责对镇经办机构实施监督管理，查处各种违规行为；
（四）负责参合农民医药费用报销凭证的审核；
（五）处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；
（六）对镇合作医疗管理人员进行培训和考核；
（七）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用及传递；
（八）为农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
（九）定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作等。
第九条& 各镇政府要成立相应的新型农村合作医疗管理委员会，负责本镇合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。由各镇领导、卫生院院长、财政所所长、村（居）委会书记和参合农民代表组成。其职责是：负责本镇农村合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级合管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本镇辖区内农民参加合作医疗；按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本镇合作医疗的其它事宜等。
各镇合管委下设“新型农村合作医疗管理委员会办公室”（简称“镇合管办”），作为本镇辖区范围内的经办机构。其职责是：负责协助镇合管委做好宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作；按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金；认真做好参合农民医疗证的核实、填写与发放工作；协助县合管办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核；及时填报各种报表及有关信息的统计上报；协调处理镇合作医疗的其它事宜，完成镇合管委及县合管办交办的工作等。
各镇政府和村委会要切实做好当地合作医疗筹资、宣传组织、监督管理和基金使用公示等工作。
第十条& 新型农村合作医疗定点医疗机构成立新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站），其主要职责是为参合农民提供优质服务，规范医务人员行为，执行合作医疗有关制度和规定，协助各级合管办做好参合农民医疗费用的审核、补偿、报账以及公示等工作，做好新农合政策宣传，引导农民积极参加新农合。
第十一条& 各村委会要相应成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称合管小组），合管小组人员由村委会干部和村卫生室的乡村医生组成，其主要职责是：负责发动农民缴交合作医疗资金；监督卫生服务质量；收集并公开有关信息；监督参加合作医疗村民的就医行为。
第十二条& 县合管办设管理、审核、复核、稽查、信息统计及财会等工作岗位，审核和复核工作不得由一人完成，不能由一人办理基金支付的全过程，工作人员由县政府按专业岗位设置向社会公开招录。县新型农村合作医疗管理委员会办公室人员工资、工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各镇合管办、合管站、合管小组工作经费由各镇财政负责解决。
第三章& 基金筹集
第十三条& 新型农村合作医疗基金按照国家规定按时、足额筹集，筹资水平根据中央及省政府相关文件精神进行调整。各级财政部门应根据财政补助标准和辖区内参合农民人口数安排补助资金，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续。各级政府应组织参合农民按缴费标准缴纳参合资金。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免。基金收入包括：农民个人缴费收入、农村医疗救助资金收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。
农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。
第十四条& 筹资水平。
（一）农民个人缴费按年人均50元收取；
（二）农村五保户、特困户、残疾人、孤儿及优抚对象等被资助的参合农民，其个人缴费资金由县民政局核准后代缴。
（三）乡村集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持。
（四）各级财政按参加合作医疗人数每人每年补助240元，其中中央财政补助132元，省级财政补助86元，县级财政补助22元。
第十五条& 筹资方式。
各镇政府、各村委会负责组织、宣传、发动和引导本镇（本村委会）辖区内的农民参加农村合作医疗；财政部门统一代征收参合农民的个人缴费资金，以户为单位开具海南省财政厅统一印制的基金缴款专用收据，并于当年的11月30日前把征收的参合农民个人缴费资金存入“澄迈县财政局新型农村合作医疗基金财政专户”。
第十六条& 参合农民应在每年规定的个人缴费时间内按时、足额缴清下一年度个人参合金。
第四章& 基金管理
第十七条& 县新型农村合作医疗基金设立两个帐户，即财政专户和支出户。财政专户设在县财政局，用于农民个人缴费收入、农村医疗救助资金收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入，专户的拨付由县合管办做出补偿计划，上报县财政局核定后拨给支出户;支出户由县合管办在财政部门、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立，用于接收财政专户拨入的基金、支付参合农民各类补偿基金款项、暂存该帐户的利息收入、划拨该帐户资金利息收入到财政专户，由县合管办主任审批使用。支出户除向定点医疗机构结算垫付医疗费用、向参合农民支付补偿费用和向财政专户划拨该帐户资金利息外，不得发生其他支出业务。县合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。
第十八条& 基金的收缴划拨：
（一）参合农民个人缴费部分由财政部门代收缴后及时转入县财政局新型农村合作医疗基金财政专户；
（二）县级财政补助基金由县财政局根据当年度参加新型农村合作医疗的实际人数，纳入县级财政预算，并及时按标准划拨入县财政局新型农村合作医疗基金财政专户；
（三）中央和省级财政补助专项基金，由县财政局、卫生局对全县的实际参合人数和县级财政补助基金的到位情况进行核实并向省财政厅、卫生厅提出申请，由省财政厅、卫生厅核定后划拨到县新型农村合作医疗基金财政专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的基金，由县红十字会统一接收，并及时划入县新型农村合作医疗基金财政专户。
第十九条& 基金预决算的编制
（一）基金预算的编制。
年度终了前，县合管办应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金预算草案，由县卫生局审核汇总，经县财政局审核，并报县人民政府批准。
（二）基金决算的编制。
县合管办在年度终了后，根据国家统一的会计制度规定的表式、时间和编制要求编制年度基金财务报告，经县卫生局审核并汇总，报县财政局审核后，由县人民政府批准，批准后的年度基金财务报告作为基金决算。
第二十条& 新型农村合作医疗基金设立住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三个部分。
（一）住院统筹基金按当年筹资总额的80%提取，主要用于参合人员住院医药费用补偿和特殊病种大额门诊医药费用补偿；
（二）门诊统筹基金按当年筹资总额的20%提取，主要用于参合人员门诊统筹医药费用和一般诊疗费用补偿;
（三）风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支面临的困难及意外情况的应急（如传染性疾病大流行等）。当历年风险基金累计结余滚存达到当年度筹资总额的10%，则当年度可以不需提取风险基金，反之则按当年统筹基金10%的差额部份提取，可从历年结余的统筹基金中提取。2012年度的风险基金的50%上缴至省级财政专户做为风险调剂金实行省级统筹，具体按省卫生厅制定的方案执行。
（四）当基金使用当年出现入不敷出时，动用统筹基金历年结余中的存款和按程序申请风险基金。
第二十一条& 为了充分发挥新农合基金效益，根据新农合当年度统筹基金结余情况，从中提取一定基金，为部分患重大疾病住院的参合农民提高补偿标准。
第五章& 基金补偿
第二十二条& 合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适当补偿门诊医药费用。基金的使用按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，规定补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十三条& 参合农民凭《医疗证》，在全县范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构进行住院及门诊治疗，到省级定点医疗机构就诊的须办理转诊手续住院治疗。按规定的补偿范围、标准和办法获得合作医疗基金的补偿。
一、补偿范围
（一）补偿的类型及疾病范围。
1. 门诊统筹、住院治疗病种以《海南省城镇从业人员基本医疗保险病种目录》和《海南省新型农村合作医疗病种目录》（琼农合〔2008〕1号文件）执行。
2、正常分娩、剖腹产（高危产妇按住院治疗补偿）。
3. 慢性病门诊。参照《海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录》（琼农合〔2008〕1号文件）和我县慢性疾病情况确定病种。
病种范围：（1）各种恶性肿瘤（放疗、化疗）；（2）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）；（3）器官移植术后（抗排异治疗）；（4）再生障碍性贫血；（5）血友病；（6）脑中风（偏瘫）；（7）帕金森氏综合症；（8）高血压病（Ⅲ期）；（9）糖尿病（并发症）；（10）精神病（精神分裂症）；（11）结核病（活动期）；（12）老年性白内障（晶体植入治疗）；（13）肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）；（14）肝硬化（失代偿期）；（15）小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）；（16）癫痫；（17）老年痴呆症；（18）冠心病（心肌梗塞）;（19）慢性阻塞性肺气肿及肺心病;（20）甲状腺功能亢进（减退）;（21）风湿（类风湿）性关节炎;（22）重症肌无力;（23）系统性红斑狼疮;（24）地中海贫血;（25）重性精神病;(26)耐多药肺结核;(27)心脏病并发心功能不全。
慢性病病种的鉴定标准为：（1）经县级或县级以上医疗机构及专业防治机构明确诊断的患者；（2）其他未能提供明确诊断证明书的患者可经由县新农合慢性病专家小组鉴定后到县合管办申请慢性病门诊治疗手续。申请材料有：专家鉴定表（医疗机构未明确诊断的患者需提供）、疾病证明、检查检验报告、原始病历、《医疗证》、户口本、患者本人一寸免冠相片等。
慢性病患者限在二级及二级以上定点医疗机构门诊治疗和报销补偿。特殊病种大额门诊：严格执行医院垫付即时结报制度。
4、重大疾病。根据疾病诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例。将0-14岁儿童先心病、儿童急性白血病（包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病（血透和腹透）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法鲁氏四联征、＞14岁先心病共22类疾病纳入重大疾病保障范围，实行病种限价，明显提高保障水平。具体补偿方案另行制定。
5.根据《海南省卫生厅 海南省人力资源和社会保障厅 海南省民政厅 海南省财政厅 海南省残疾人联合会转发卫生部等五部委关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（琼卫农卫〔2010〕28号）精神，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围。（1）运动疗法；（2）偏瘫肢体综合训练；（3）脑瘫肢体综合训练；（4）截瘫肢体综合训练；（5）作业疗法；（6）认知知觉功能障碍训练；（7）言语训练；（8）吞咽功能障碍训练；（9）日常生活能力评定。
6、实行大病二次补偿。大病二次补偿应作为当年统筹基金有效使用的调节补偿办法。县合管办结合实际自行制定补偿办法。总的原则是，当年统筹基金结余过多，应经过大病二次补偿调节，使当年统筹基金结余率不超过15%（含风险基金）或不超过5%（不含风险基金）。大病二次补偿应在年度内完成。
7、8月1日起历年结余的家庭账户基金全部纳入统筹基金管理，不再开展家庭账户项目报销。
（二）医疗费用补偿范围。
门诊补偿范围：
1、药品费用的补偿：药品目录以《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2010年版）》、琼农合〔2008〕2号文件中规定的新增部分和《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）（卫生部令第69号）和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）为准执行。
2. 诊疗项目的补偿：按规定补偿药品、常规生化检查、放射线、心电图、B超及治疗、注射等费用，县人民医院对手足口门诊病人、县结核病防治所对全球基金结核病项目的结核病人除免费医药费用以外的门诊费用、县皮肤性病防治所专科门诊皮肤病诊疗项目（性病除外）纳入补偿范围。
住院补偿范围：
1. 药品费用的补偿：药品目录以《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2010年版）》、琼农合〔2008〕2号文件中规定的新增部分和《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）（卫生部令第69号）和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）为准执行。
2. 诊疗项目的补偿：按照《海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定》和《海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定》（琼农合〔2008〕3号文件）执行。对既不属于新型农村合作医疗不予支付费用范围，也不属于支付部分费用范围，但却属于海南省发展改革厅、海南省卫生厅《关于印发〈海南省医疗服务价格〉的通知》（琼发改价格〔2004〕231号）规定内的诊疗项目的，其费用可按照新型农村合作医疗的规定支付。
3. 新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目参照《海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定》和《海南省新型农村合作医疗服务设施管理规定》（琼农合〔2008〕3号）执行。
（1）诊疗设备及医用材料类
&&& ①.应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
②. 体外震波碎石与高压氧治疗；
③. 心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（2）治疗项目类
①. 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
&&& ②. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
二、补偿标准
（一）起付线：
乡镇卫生院住院实行零起付、县级医院为一次性住院费在300元以上、省级二级定点医院一次性住院费在800元以上，三级定点医院及省外医院一次性住院费在1000元以上。在县级医疗机构住院的儿科患者（14岁以下含14岁）住院起付线为100元。
当年度（保障期内）有二次或二次以上住院的，起付线以累计达到所住最高级别医院的起付线作为封顶。
经民政部门确定救助参加农村合作医疗的农民（必须提供民政部门的相关证件）因病住院实行零起付线，免收住院押金。
（二）补偿比例：
1、门诊统筹补偿比例。
（1）、在县人民医院手足口病门诊病区，手足口病患者单次门诊治疗费用按照50%比例报销，在门诊统筹定点医疗机构门诊治疗时不设立起付线，不限就诊次数；
（2）、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所对全球基金结核病项目的结核病人除免费医药费用以外的门诊费用、县皮肤性病防治所专科门诊皮肤病诊疗项目（性病除外），按照单次门诊医疗费用40%比例补偿；
（3）、乡镇卫生院、农场医院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室按照单次门诊医疗费用50%比例补偿；
（4）、各卫生院、农场医院及村卫生室设立一般诊疗费，新农合补偿标准参照《海南省卫生厅关于对基层医疗卫生机构设立一般诊疗费实行新农合补偿的通知》（琼卫农卫〔2011〕28号）执行。
2、住院补偿比例。
镇级一级定点机构采用总费用分段制补偿,300元以下按60%补偿，超出部分先减去不予补偿范围费用后，按90%补偿；县级二级定点医疗机构补偿80%，省级二级定点医疗机构补偿比例65%（未办理转诊手续的降低10%报销），省级三级定点医疗机构补偿比例60%（未办理转诊手续的降低10%报销），省外公立医院补偿比例55%。
3、重大疾病补偿比例。
重大疾病根据疾病诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例。具体补偿方案另行制定。
4、慢性病门诊补偿比例。
慢性病门诊报销不设起付线，按门诊药品费的70%标准给予报销，从住院统筹基金中支付。其中：各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、耐多药肺结核门诊费用直接比照同级医院住院补偿比例及封顶政策执行。
5、住院分娩补偿标准：顺产每人定额补助500元，剖腹产每人定额补助2000元，高危产按住院比例补偿。
6、甲、乙类药补偿比例：100%纳入补偿范围，按比例补偿。基本药物、中药及中医诊疗项目提高10%报销。
7、老年性白内障手术治疗（含超声乳化手术治疗）补偿标准：在各级医疗机构每例每侧补助1000元。
8、特殊检查（治疗）服务项目补偿比例。
特殊设备检查、特殊治疗项目(血透、腹透除外)和国产高值耗材（包括中外合资）90%纳入报销，按比例补偿。进口材料不列入报销范围。
9、意外伤害补偿比例。
对未违反相关法律法规等符合规定的意外伤，属非他人因素造成的意外伤，以及因救灾救援等“见义勇为”行为负伤的（提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据），经审批按就诊医院级别住院比例报销；属他人因素造成的，且无责任人或责任人无能力赔偿的或因自身因素造成的交通意外，经审批按50%比例报销。
10、未经审批擅自转诊补偿标准：未经转诊擅自到省级二、三级定点医疗机构住院的，给予降低10%报销；未经转诊在省外公立医疗就诊的费用不予报销（长期在外省居住、外出务工及急诊除外）。
11、五保户、集中供养孤儿的住院费用按新农合规定给予报销后，余下部分费用实行全额救助；低保户、重点优抚对象个人自付部分费用按民政部门《大病医疗救助通知书》规定的标准救助。由定点医疗机构（本县内）直接垫付再与民政部门结算。
12、实行省内定点医疗机构互认制度，在省内其他市县定点医疗机构住院按该医院的相应级别套比例报销。(按本县新农合补偿实施方案规定执行)
13、实行住院按总额预付病种限价结算的病种补偿标准（具体办法另行制定）。
（三）封顶线。
基本医疗统筹基金累计最高补偿限额10万元/年/人（包含住院治疗、正常分娩、慢性病门诊、门诊统筹补偿费、其他等所有报销项目）。其中：慢性病门诊另设最高限额20000元/年/人封顶线[不包括癌症化疗、放疗，慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、耐多药肺结核]；五保户对象、集中供养孤儿新农合支付达到封顶线以后，由县民政部门支付实施救助。
大额补充医疗保险累计最高补偿限额5万元/年/人。
（四）补偿计算方式。
参合人员每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中按比例补偿（其计算公式如下）。
1、门诊统筹补偿计算公式：
（1）村卫生室门诊补偿计算方法：一般诊疗费补偿（2.5元）+（医疗总费用-一般诊疗费3元）*50%，计算公式如下：
补偿金额=2.5元+（医疗总费用-3元）×50%
（2）镇级一级定点机构门诊补偿计算方法：一般诊疗费补偿（8元）+（医疗总费用-一般诊疗费10元）*50%，计算公式如下：
补偿金额=8元+（医疗总费用-10元）×50%
（3）县人民医院手足口病门诊补偿计算方法：医疗费用乘以50%，计算公式如下：
补偿金额=医疗总费用×50%
（4）县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县皮肤性病防治所的门诊费用补偿计算方法：医疗总费用乘以40%，计算公式如下：
补偿金额=医疗总费用×40%
2、住院补偿计算公式：
①镇级定点医疗机构补偿计算方法：住院总费用在300元（含300元）以内，补偿公式如下：住院补偿费用=住院总费用×60%
住院总费用在300元以上采用分段制报销，其补偿公式如下：
&&& 住院补偿费用=300×60%+（住院总费用-300-不予补偿范围费用）×90%
②县级及县级以上医疗机构补偿计算方法：
住院补偿费用=（住院总费用-不予补偿费用-起付线）×补偿比例
③属于《澄迈县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案》中的限价病种，按其规定的补偿方法计算。
（五）补偿方式。
1、门诊费用补偿方式：参合农民凭《医疗证》自由选择在门诊统筹定点医疗机构就诊，门诊费用补偿采取现场补偿兑现。
2、住院费用补偿方式：
（1）参合农民在县内定点医疗机构或经转诊到省级二级、省级三级定点医疗机构住院，患者先自行垫付一定押金，出院结账时由提供服务的定点医疗机构按比例现场在定点医疗机构即时结报补偿，剩下部分由参合农民自行支付。此后由定点医疗机构凭住院发票原件、结算清单（三联单）、出院小结、身份证或户口本复印件、《医疗证》复印件、住院费用汇总清单、住院月报表、转诊证明（正常分娩或剖腹产的提供《计划生育服务证》或镇级以上计生部门出具有效证明复印件、母（父）婴捆绑报销的提供《新生儿出生证》复印件、意外伤的提供《外伤审批表》等，相关材料必须经患者或其家属签名）定期到县合管办结算。
（2）参合农民经转诊在省外医疗机构住院或在省内其他市县互认的定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由患者自行垫付有关费用，出院后凭服务医疗机构的住院发票原件、出院小结、身份证或户口本原件及复印件、《医疗证》原件、住院费用汇总清单[正常分娩或剖腹产的提供《计划生育服务证》或镇级以上计生部门出具有效证明原件及复印件、母（父）婴捆绑报销的提供《新生儿出生证》原件及复印件、意外伤的提供《外伤审批表》等，相关材料必须经患者或其家属签名]到县合管办审核报销，县合管办在15个工作日内按比例审批结付。
（3）参合农民在省外长期居住、打工、暂住、探亲时因病住院（具体应提供相关证明），发生的医疗费用参照上款报销办法执行。
（4）到县合管办报销医疗费用的，由参合农民提供医疗证户主或患者的农村信用账户，县合管办在规定时间内划转入其账户。
（5）省级及县内新农合定点医疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度，定点医院未执行垫付即时结报，其应垫付报销费用部分由县合管办在新农合保证金中予以扣除，并通报责令其整改。省级新农合定点医疗机构收治未签定医疗服务协议的患者，必须预先告知参合患者其医疗费用不予补偿，并让参合患者签字同意。
（6）参合农民发生的医药费用应在当年度保障期限内办理报销手续，逾期不办理的将视为放弃补偿权利，合作医疗基金将不再支付其补偿费用。
第二十四条& 新生儿纳入补偿范围。在征收工作结束后出生的新生儿，在该保障期内以母亲（或父亲只能用一方）名义捆绑享受新农合补偿待遇，母（父）婴补偿共计不超过封顶线标准（婴儿住院必须提供其《出生证》）。第二年起必须按规定参合。
第二十五条& 新型农村合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目范围（按琼农合〔2008〕3号文件执行）：
（一）服务项目类。
1. 院外会诊费、病历工本费等；
2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等；
3. 特需医疗服务项目。
4、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用、在境外或国外发生的医药费用。
（二）非疾病治疗项目类。
1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
2. 各种减肥、增胖、增高项目；
3. 各种预防、保健性的诊疗项目；
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类 。
1. 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目；
2. 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、眼科准分子激光治疗等康复性器具；
3. 自用的保健、按摩、康复检查、治疗器械和用品。
（四）治疗项目类
1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3. 近视眼的矫形术（斜视眼的矫形术纳入补偿范围）；
4. 气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。
（五）其他。
1. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
2. 各项科研性、临床验证性的诊疗项目；
3. 因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故等发生的检查、诊断和治疗项目；
4. 违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故；
5. 法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
第二十六条& 新型农村合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用（按琼农合〔2008〕3号文件执行）：
（一）就（转）诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食（含营养餐、药膳）费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第二十七条& 有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
1、在非定点医疗机构发生的医药费用；
2、应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用；
3、应当由工伤或生育保险基金支付的费用；
4、医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用；
5、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用；
6、在境外或国外发生的医药费用；
7、已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用；
8、医疗费用中享有国家专项资金补助的部分；
9、医药费用中已经由医疗机构减免的部分；
10、其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。
11、对有责任人的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
第六章& 医疗服务管理
第二十八条& 县合管办对申请参与新型农村合作医疗服务的省、县、镇、村各级医疗机构实行资格确认，经考核合格的，确认为新农合定点医疗机构，并签订服务协议，向社会公布。
第二十九条& 各级定点医疗机构名称：
（一）门诊统筹定点医疗机构：县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县皮肤性病防治所、县人民医院手足口门诊病区、各卫生院，经批准的村级卫生室、正规私营医院；
（二）镇一级住院定点医疗机构：各卫生院、红岗农场医院、红光农场医院、西达农场医院、昆仑农场医院、金安农场医院，经批准的正规私营医院；
（三）县二级住院定点医疗机构：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县皮肤性病防治所，经批准的正规私营医院；
（四）省二级住院定点医疗机构：海南省安宁医院、海南省眼科医院、海南省武警边防总队医院、武警海南总队医院、海南省妇幼保健院、海南省第二人民医院、海南省平山医院、海南省干部疗养院、海南现代妇婴医院、海南省皮肤病医院、海南现代男科医院、海口市中医院、海口市妇幼保健院、海南中西医结合医院、海南博德精神病医院、海南妇产科医院、海南省计划生育生殖医院。
（五）省三级住院定点医疗机构：海南省人民医院、海南医学院附属医院、海南省中医院、海南省农垦总局医院、海南省农垦三亚医院、海口市人民医院、中国人民解放军第一八七医院、中国人民解放军第301医院医院海南分院。
（六）省内互认的住院定点医疗机构：各市（县）人民医院、中医医院、妇幼保健院（所），各卫生院，各农场医院，经批准的正规私营医院。
（七）三亚市人民医院、三亚市中医院、三亚市妇幼保健院、三亚华侨医院、三亚市榆红安宁医院、三亚残联眼科医院为地市级二级医院，按省二级的标准执行
第三十条& 定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。
第三十一条& 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品，不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，正确引导参合农民合理就医。同时应增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供良好的医疗服务。
第三十二条& 基本药物目录以外的药品，特殊检查服务项目、重复检查项目必须向患者或家属说明，并经患者或家属签名同意后方可使用。如未经患者或家属签名同意使用，或虽有患者或家属签名、但违反第三十条规定用药和检查，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担，合作医疗基金不给予支付。
第三十三条& 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合农民在县定点医疗机构住院的，无需办理转诊手续；因病情需要转到省级三级定点医疗机构治疗的，由县内定点医疗机构做出转诊申请，并经县合管办审批同意后方可进行住院治疗；因病情需要转到省外公立医院住院的，需经省级三甲定点医院就诊并同意开具转诊证明，经县合管办审批同意后方可进行住院治疗。
在县内定点医疗机构内治疗的危、重、急病人，如病情需要，可先到省级三级定点医疗机构进行治疗，由县定点医疗机构提出转诊申请，并在住院后三天内到县合管办补办转诊审批手续，精神病患者无需转诊可直接在专业防治机构住院治疗。定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，&&&&&&&&&&&& 又要控制不符合转诊条件的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回下级定点医疗机构继续康复治疗，以减轻农民经济负担，保证合作医疗资金的合理使用。
因急诊、抢救或在外地发病不能按规定程序到县定点医疗机构住院或转诊的，可以在省级定点医疗机构就诊住院，但必须在住院后五日内由患者亲属或委托人凭急诊证明到县合管办办理住院治疗登记手续；外出打工者在省级定点医疗机构住院的，凭单位出具就业证明及医院疾病证明书在住院后五天内到县合管办办理住院登记手续；省外公立医院住院未办理转诊手续原则上医药费用不予补偿，长期在外省居住、外出务工及急诊的，凭单位出具相关证明及医院疾病证明书可办理医药费用补偿。
第三十四条& 定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付帐目，实行计算机联网管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账。每月的5号前为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经县合管办审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十五条& 实行检查评估制度。县合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且经整改后仍不达标的，将取消定点资格。同时，各定点医疗医疗机构每年预交一定的医疗服务质量保证金，做为年终工作考核奖罚基金，考核合格者将如数返还，考核不合格者将扣除其医疗服务质量保证金，做为其他考核优秀单位的奖励资金。
第三十六条& 县成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20%），每年对合作医疗基金的使用情况进行定期和监督。
第三十七条& 县合管办要定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、管理等情况。县合管委要定期向县合作医疗监督委员会和县人大汇报工作，主动接受监督。
第三十八条& 县合管办与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。
第三十九条& 实行合作医疗基金定期或不定期审计制度。审计部门要对合作医疗基金的收支和结余情况进行监督和检查。
第四十条& 合作医疗基金实行公示制。县合管办要定期或不定期向社会公示合作医疗基金收支和结余情况，接受社会监督。
第四十一条& 各镇政府、各村（居）委会要把参合农民的合作医疗补偿情况作为村务公开的重要内容之一进行公示，接受村民的监督。
第四十二条& 定点医疗机构要对新型农村合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。
第四十三条& 建立举报投诉制度。县合管办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复。
第四十四条& 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
（一）工作严重失职或违反财务制度造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新型农村合作医疗报销项目的；
（四）擅自更改新型农村合作医疗参合资料，骗取合作医疗基金的；
（五）其它违反新型农村合作医疗规定的。
第四十五条& 定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由卫生行政部门取消其执业资格。
（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反新型农村合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
（三）利用职权开搭车药、回扣药及将自费药品、保健用品和日常生活用品串换成基本药品目录内药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长住院时间的；
（六）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记账套取合作医疗基金的；
（七）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十六条& 参加新型农村合作医疗农民有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生补偿的费用，并取消当年的参合资格。
（一）将本人《医疗证》等证件借给他人使用的；
（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领合作医疗补偿费用的；
（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。
第七章& 附则
第四十七条& 本办法自2012年6月1日起实施，实施中的有关问题由县主管新农合工作的行政部门负责解释，与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。原《澄迈县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（澄府[号）及其它与本办法不一致的规定，自本办法发布之日起废止。
第四十八条& 本办法需调整时，由新农合行政主管部门提出具体实施方案，报县人民政府批准后执行。
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