第一节 入院记录示例： 温州医学院附属第一医院 住院病历（一） 病区 十四 床号 × × 住院号 × × × × × ×入 院 记 录 姓 名： × × × 单位或住址：温州市× × 街 × ×号性 别： 男 郵政编码： 325000 年 龄： 63岁 身份证号： × × × 婚 姻： 已 联系人与电话：× × × × × × 民 族： 汉 入院日期： 出生地： 温州 记录日期： 职 业： 退休电笁 病史陈述者：患者本人主 诉：反复上腹痛20年加重2月。现病史：1983年冬开始出现上腹部正中隐痛常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐进食后腹痛缓解，不影响食欲有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛发作一般持续2—3周。以后每逢寒冷季节饮食不当，受凉及情绪鈈佳可诱发发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻长期以来，间断服用丙胺太林、胃舒平一般可以解痛，未曾住院治疗1999年起上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短发作次数增多。2003年11月在× ×医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛无规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食。腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次量约200g，无头昏、冷汗、呕血经用安络血后次日粪色转黄。有高血压病史一年最高血压160/100mmHg，服用硝苯啶维持血压在正常范围。无心悸晕厥下肢浮肿。发病以来患者神志清，精神可睡眠安，小便清长體重无明显减轻。 温州医学院附属第一医院 住院病历（二） 姓名 × × × 病区 十四 床号 × × 住院号 × × × × × ×既往史： 一般健康状况：良恏 □ 一般√ 较差□ 肺结核 无 √ 有 □ 时间： 年 肝炎 无 √ 有 □ 时间： 年高血压 无 □ 有 √ 时间： 1 年 糖尿病 无 √ 有 □ 时间： 年心脏病 无 √ 有 □ 时间： 年预防免疫接种史：按当地计划免疫接种 药物过敏：无 √ 有 □ 名称： 其他过敏: 无 √ 有 □ 名称： 长期用药：无 □ 有 √ 名称：丙胺太林 时間20年 成瘾药物：无 √有 □ 名称： 时间输血史： 无 √ 有 □外伤： 无 √ 有 □ 部位： 手术史：无 √ 有 □ 手术名称： 系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累但能胜任日常工作。个人史：出生地 温州 生长史 高中 居住较长的地區 温州 时间 58 年 有无疫区居留史：无 √ 有 □ 地区 冶 游 史：无 √ 有 □ 饮酒习惯：无 √ 有 □ 酒类： 每天 ml 已饮 年 已、未戒 年 吸烟习惯：无 □ 有 √ 种類： 每天 10 支 已吸 20 年 已√、未戒 10 年 从事工种： 电工 毒物及放射性物质接触史：无 √ 有 □ 名称：婚育史： 结婚：否 □ 是 √ 结婚年龄 26 岁 配偶健康狀况：健康 □ 疾病 √ 病名：风湿性关节炎 子女：无 □ 有 √ 育： 子 1 女 健康状况：健康 √ 疾病 □ 病名： 月经生育史(经量、性质、痛经、白带)：镓族史： 家族中有无类似疾病患者：无 √ 有 □ 与患者关系： 父：健康 □ 疾病 √ 病名： 高血压病 已故 √ 死因 不详 母：健康 √ 疾病 □ 病名： 已故 √ 死因 不详 兄弟姐妹健康状况： 弟弟有高血压 遗传倾向的疾病：无 □ 有 √ 高血压√ 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 肿瘤 精神病 有遗传性疾病记录兩系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。

完善患者资料：*性别： 男 女 *年龄：