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腔内泌尿外科的新进展
腔内泌尿外科的新进展
　辛军　综述　　[中图分类号]Ｒ69　　[文献标识码]Ａ
作者单位：1．362000　福建省泉州市第一医院泌尿外科
随着现代科学技术的发展，腔内泌尿外科手术以其创伤小、并发症少、术后恢复快、患者住院时间短等优势成为泌尿外科发展的方向，其中以腹腔镜、输尿管镜、膀胱尿道镜、经皮肾镜等内镜技术结合最新的激光、超声等治疗技术为代表的泌尿外科微创治疗得到了迅猛的发展。
本文从以下4方面综述其进展。
1&&&&&&&&& 经尿道前列腺疾患治疗的技术
对前列腺增生疾病的治疗进展主要包括钬激光、绿激光前列腺切除术、等离子前列腺电切术及良性前列腺增生症的电化学治疗等。
钬激光前列腺剜除术:钬激光波长为2100nm,可行持续的切割及凝固操作,在组织坏死和结痂形成极少的条件下达到良好的切割和止血效果。组织凝固深度在0.5mm左右,血管及淋巴管均同时被封闭,使手术野清洁[1]。1996年Tan等开始推广,疗效突出,与经尿道前列腺电切术(TURP)和开放手术相似,再治疗率非常低(1.6%),术后并发症发生率低,住院和留置尿管时间短[2]。绿激光又称KPT激光，是波长532nm的绿颜色激光，其特点是组织穿透浅，只有0.8mm，被氧和血红蛋白高度吸收，而对水则相对不吸收，因此称其为“选择性光”。绿激光具有极佳的止血效果，在将腺体组织汽化的同时，将血管凝住，几乎无出血，使得视野清晰，因此，对高龄、高危前列腺增生患者采用绿激光前列腺切除术是较理想的微创治疗方法。
等离子前列腺电切术:通过双极电回路产生一种射频能量将电切组织周围的导电介质转化为等离子体,将欲切除之组织内有机分子键打断,使组织破坏汽化,达到治疗效果。术中使用生理盐水灌注冲洗,大大降低TURP水中毒并发症,双极电极能量易于控制,温度仅40～70℃,降低不必要的组织烧伤、炭化,减少出血及促进伤口愈合。
良性前列腺增生症的电化学治疗:该项技术由我国学者首创应用于治疗良性前列腺增生症。通过正负电极的作用使水分子解离释放出OH-离子聚集于阳极附近,使其周围形成强碱性环境,对前列腺组织形成腐蚀,使其坏死、逐渐脱落。优点是对患者打击小,无明显痛苦,有一定疗效,更适合于不能耐受手术的老年高危患者。但其作用于组织的范围有限,且坏死组织脱落需数周,见效慢,带尿管时间较长。
2&&&&&&&&& 经尿道输尿管镜对上尿路疾患的诊断和治疗技术
输尿管镜包括硬性、软性及两者结合的镜身为硬性而尖端为软性的输尿管镜。硬性输尿管镜进镜较容易、方向性强、工作通道较大、可完成输尿管内的大部分操作;但观察肾盂、肾盏受限制,有时进入输尿管上段较困难。而软性输尿管镜能够完成肾盂及肾盏内的观察和操作,但工作通道小,易损坏,有时不易完成输尿管内的操作。为诊断目的而进行的输尿管镜检查包括：原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻、肉眼血尿、尿细胞学阳性但不能明确诊断的疾病及对上尿路肿瘤姑息治疗后进行随访观察等。为治疗目的而进行的输尿管镜手术包括：输尿管结石、输尿管狭窄内切开、扩张或放置支架、输尿管、肾盂异物取出及输尿管、肾盂肿瘤姑息性切除等[3,4]。
软性输尿管镜应用于病因不明的血尿患者的诊断取得了极大的成功,发现了很多经临床影像学检查均正常患者的病因,如早期微小肿瘤、小血管瘤等。肾盂输尿管肿瘤行输尿管镜检查及治疗的适应证包括:病因不明的血尿、肾盂输尿管充盈缺损的诊断,肾盂输尿管单发表浅小肿瘤、孤立肾或或双侧上尿路肿瘤的姑息性治疗及输尿管肿瘤局部治疗后的随访观察等。治疗时所用的方法有电灼、输尿管电切镜、各类激光(如Nd: YAG及钬激光等)切除肿瘤。
经输尿管镜治疗输尿管良性狭窄也是腔内泌尿外科的一大进展,方法有狭窄扩张、内切开及网状支架置入等。行内切开时一般应先置入导丝,然后可行气囊扩张、电切、冷刀内切开、激光内切开等。术后一般留置双J管1～6 mo，手术成功率可达70%以上。国外有文献报道输尿管镜内切开引流术治疗肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄,有效率达90%以上,与开放成形术疗效相似。记忆合金网状支架置入治疗输尿管良性狭窄国内外均有报道,支架种类有菱形网状、编织网状等[5]。制作材料包括不锈钢、钛合金、镍钛合金等,可适用于良性狭窄或恶变的姑息治疗。支架置入的前提及要求是狭窄处可通过导丝,支架上下端均应在狭窄段以外0.5cm以上,且支架不能进入肾盂或膀胱,以免形成结石。
3&&&&&&&&& 经皮肾镜、输尿管镜诊断和治疗的技术
20世纪80年代经皮肾镜技术应用较多,主要应用领域为肾结石,体外冲击波碎石(ESWL)出现之后肾镜应用有所减少。早期经皮肾镜多采用先做经皮肾造漏、1～2wk后行结石处理的二期手术方法,且肾造瘘口径较粗,多在10mm(30Ｆ)以上,对肾脏创伤较大,并发症较多。20世纪90年代后多采用经皮肾造瘘及结石治疗同时进行的一期手术方法,且多采用微造瘘法,肾造瘘口径减少到14～18F范围内,并以管径很细的输尿管镜替代肾镜,从而大大减少了对肾脏的损伤及手术并发症。近年来，通过结合使用超声、气压弹道及钬激光等碎石技术,明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率,手术时间显著缩短,使其成为复杂性肾结石（如铸型结石等）、输尿管上段结石的重要治疗方法[6]。
4&&&&&&&&& 腹腔镜诊断和治疗的技术
1990年Clayman等[7]施行了世界上第1例腹腔镜肾切除术。在以后的十余年里,随着器械的不断改进,经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用, 腹腔镜手术在泌尿外科逐渐广泛开展,并充分体现出其切口小、出血少、手术效果肯定、可达到开放手术效果、术后合并症少、患者术后恢复快、住院时间短等优点,因而逐渐为泌尿外科医师及患者所接受,成为微创泌尿外科的重要组成部分[8～10]。
近年来,腹腔镜在泌尿外科手术中得到广泛应用,其手术入路也从腹腔逐渐扩展到后腹腔,腹腔镜手术已涉及到泌尿外科手术的大多数领域,在原始腹腔镜的基础上又发展了手助腹腔镜和针式腔镜外科。目前大部分泌尿外科开放手术均已有学者报告可经腹腔镜手术完成。很多手术(如肾上腺肿物切除、去顶术等)已完全替代开放性手术,手术时间甚至较开放手术还短,目前对于无明显周围器官及大血管浸润的肾上腺肿物,腹腔镜切除术已成为金标准的治疗方法。很多腹腔镜手术如肾癌根治术、肾输尿管全长切除术等)手术时间已与开放手术无明显差异。即使在泌尿外科更为复杂的大型手术(如前列腺癌根治术、膀胱全切术等),技术熟练的腔内泌尿外科医师已能熟练完成,手术时间已非常接近开放性手术。相信经过技术进一步的发展和医师更进一步熟练掌握,腹腔镜技术在泌尿外科领域将有更为广泛的应用前景。
随着图像技术、现代通信技术、虚拟现实技术不断发展,计算机多媒体技术、网络技术的广泛应用,更大大拓宽了腹腔镜的应用领域,出现了机器人技术以及远程外科,并在泌尿外科腹腔镜手术中得到应用[8,11]。目前的外科机器人主要有两类,一类是早期以AESOP系统为代表的内镜操作机器人,另一类是能够进行手术操作的主-从式机器人系统,包括宙斯机器人系统和达芬奇机器人系统。现在应用机器人系统已能进行经皮肾穿刺、前列腺穿刺活检、前列腺癌放射性粒子置入、经尿道手术以及许多腹腔镜泌尿外科手术,包括肾盂成形、前列腺癌根治、膀胱根治性切除以及新膀胱重建等[12]。泌尿外科也是最早涉足远程外科的专业领域之一。早在1994年,美国马里兰州巴尔的摩的约翰斯·霍普金斯医院的一个研究小组已率先开展远程泌尿外科方面的研究。真正意义上的远程手术是日由巴尔的摩的外科专家操作远在意大利罗马的一个具有3个活动自由度的机械臂的机器人系统,成功进行的1例经皮肾穿刺术。迄今为止,泌尿外科专家们已经利用远程外科和机器人系统进行了包括腹腔镜肾盂成形等大量的远程手术尝试[12,13]。
1. Tan AH, Gilling PJ. Holmium laser prostatectomy[J]. BJU Int, -530
2 Tan AH, Gilling PJ, Kennett KM, et al. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands(40 to 200 grams)[J]. J Urol,
3 Fuchs GJ, Yurkanin JP. Endoscopic surgery for renal calculi[J]. Curr Opin Urol, -247
4辛军,黄书堤,于立新,等. 输尿管镜下弹道碎石治疗结石梗阻性肾积脓[J]. 第一军医大学学报，):
5 Auge BK, Preminger GM. Ureteral stents and their use in endourology[J]. Curr Opin Urol,-222
6 辛军,于立新,辛明华,等. 微创经皮肾输尿管镜碎石术治疗上尿路结石[J]. 军医进修学院学报，):446-447
7 Clayman RV, Kavoussi LR, Figenshau RS, et al. Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report[J]. J Laparoendosc Surg, ):343 349
8 Kourambas J, Preminger GM. Advances in camera, video, and imaging technologies in laparoscopy[J]. Urol Clin North Am, -14
9 Seifman BD, Wolf JS. Technical advances in laparoscopy: hand assistance, retractors, and the pneumodissector[J]. J Endourol, -928
10辛军,伍伯聪,高新,等. 腹腔镜下行腹膜后肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿一例[J]. 中华外科杂志，):668
11 Bentas W, Wolfram M, Jones J, et al. Robotic technology and the translation of open radical prostatectomy to laparoscopy: the early Frankfurt experience with robotic radical prostatectomy and one year follow-up[J]. Eur Urol, -181
12 Gettman MT, Hoznek A, Salomon L, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: description of the extraperitoneal approach using the da Vinci robotic system[J]. J Urol,
Pt 1):416 419
13 叶章群. 泌尿外科新进展[J]. 临床外科杂志, ):37-40
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