正常状态下，腹腔内有少量液体（一般少于200ml），对起润滑。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为（ascites）。腹腔积液仅是一种病征，产生腹腔积液的很多，常见的有管病、病、病、病、障碍病、腹膜、、疾病等。腹腔积液的诊断除学外，主要依据腹部法：腹腔积液达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml以上的腹腔积液可引起移动性浊音，大量腹腔积液时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤；小量腹腔积液则需经检查才能发现。

腹腔积液是多种疾病的表现，根据其、特点，通常分为漏出性、渗出性和血性叁大类。漏出性腹腔积液常见原因有：肝源性、心源性、阻塞性、肾源性、性、性等；渗出性腹腔积液常见原因有：，（包括癌性腹腔积液），，胰源性、性、乳糜性性等；血性腹腔积液常见原因有：急性、肝癌破裂、急性亚大块肝、肝性破裂、破裂、等。

实验室检查常为发现病因的重要手段。肝受损、低蛋症可提示有，大量蛋白尿，及肌酐升高提示肾功能受损，检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。通过液的检查可确定腹腔积液的性质和鉴别腹腔积液的原因。

对腹腔积液的除有移动性浊音外常有原发病的体征。由疾病引起的腹腔积液查体时可见有发绀、周围、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、、杂音等体征。肝脏疾病常有或无光泽，巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹腔积液可有，周围水肿等体征。潮红、、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。有、恶病质、肿大或腹部有多为恶性肿瘤。

腹腔积液的诊断一般较容易，腹腔内积液超出500ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹腔积液时可有液波震颤；少于500ml的腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有。的不如超声。

虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹腔积液，但迄今为止，尚无一种可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种联合检测可提高对腹腔积液鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹腔积液还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

腹腔积液的形成是腹腔内液体的产生和失去动态的结果，每种疾病腹腔积液的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。由于引起腹腔积液的病因甚多，无论是腹腔积液呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，因此，遇腹腔积液患者时，应尽快地确定其腹腔积液的性质，继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹腔积液才可能减少或消失；如果在病因尚未明确，为了减轻大量腹腔积液引起的（包括、呼吸受限等）可进行必要的。此外，像晚期肝硬化、肝功能严重受损、等所致的腹腔积液，虽然针对病因进行了治疗，但其腹腔积液常不能完全，有时甚至成为顽固性腹腔积液，这种情况下，也仅能进行性治疗。

腹腔积液是多种疾病的表现，根据其性状、特点，通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。漏出性腹腔积液常见原因有：肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、营养缺乏性、乳糜性等；渗出性腹腔积液常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎（包括癌性腹腔积液），结核性腹膜炎，胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔积液常见原因有：急性门形形形形成、肝细胞癌结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝动脉瘤破裂、宫外孕等。

腹腔积液的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹腔积液的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。

（1）降低：血浆胶体渗透压主要依靠来维持。血浆白蛋白蛋白低于25g/L或同时伴有，液体容易从漏入间隙及腹腔，若漏入腹腔则形成腹腔积液。此种情况见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成减少）、营养缺乏（蛋白摄入不足）、与等情况。

（2）钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴。肝硬化与右竭时，利钠因子活性降低，使肾近曲小管对钠的增加。近年认为近曲小管的钠重吸收机制较作用于远曲小管更为重要；及晚期肝硬化引起大量腹腔积液使有效血容量减少，容量及肾装置；增强，激活--醛固酮；释放增加，使减低，下降，回吸收增加，促使钠、水潴留，使腹腔积液持续不退，因此认为肾脏的钠、水潴留是腹腔积液的持续因素。

（3）障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。一方面抗利尿激素与醛固酮等功能降低致钠、水潴留；另一方面中一些扩性血管活性物质浓度增高，这些物质引起外周及小阻力减低，心排增加，内脏处于状态。由于内脏血管床扩张，内脏，造成有效血容量相对不足及，机体代偿性释放管紧Ⅱ及上腺上腺上腺素，以维持。这样因性地交感神经系统释放出一些缩血管物质，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，加之抗利尿激素释放，引起肾小管钠、水回吸收增加，导致钠、水潴留并形成腹腔积液。

（1）液体静水压增高：因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身导致门静脉及其毛细血管内压力增高，进而引起腹腔积液。

（2）流量增多、回流受阻：肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高，包膜下如枯树枝状，吸收缩小，增加，超过了重吸收的，引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔，加重腹腔积液的，在、、等所引起的或乳糜池阻塞，以及性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔积液。

（3）腹膜血管通增加：腹膜的、癌肿或脏器，引起胆汁、、、的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹腔积液。

（4）腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹腔积液、胆汁性腹腔积液、血性腹腔积液及血腹。

9 腹腔积液的临床表现

对腹腔积液的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹腔积液查体时可见有发绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹腔积液可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

实验室检查常为发现病因的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。

通过腹腔穿刺液的检查可确定腹腔积液的性质和鉴别腹腔积液的原因。

（1）外观：漏出液多为淡黄色，稀薄透明，可呈不同颜色或混浊。不同病因的腹腔积液可呈现不同的外观，如化脓性呈黄色脓性或脓血性；感染腹腹腔积液呈绿色；时呈黄色；血性腹腔积液见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤；乳糜性腹腔积液呈乳白色可自凝，因为属性产物故仍属漏出液。

（2）：漏出液相对密度多在1.018以下；渗出液相对密度多在1.018以上。

（3）凝块形成：渗出液内含有及组织、细胞破坏释放的活素，故易凝结成块或絮状物。

（2）胰性腹腔积液升高。

（3）学及组织检查：腹腔积液后涂片染色可查到细菌，可查到，必要时可进行或动物接种。可在腹腔积液中查瘤细胞，对腹腔的诊断非常必要，其度和可达90%。

1.超声及CT检查：不仅可显示少量的腹腔积液、还可显示肝脏的、肝脏包膜的光滑度，肝内占位变，心脏的大小、、心脏流入道及流出道的情况、血流情况、肾脏的大小、、结构等。

2.：可发现的变化、心脏供血情况。

腹腔积液的诊断一般较容易，腹腔内积液超出500ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹腔积液时可有液波震颤；少于500ml的腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区。CT的灵敏度不如超声。引起漏出性腹腔积液、渗出性腹腔积液（包括乳糜性腹腔积液、血性腹腔积液）的常见病因或疾病可如下，以供诊断时参考或借鉴。

12.1 漏出性腹腔积液

（1）肝源性：常见于重症、性肝炎、各型肝硬化、等。

（2）性：已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹腔积液。

（3）肾源性：见于急、，肾功能衰竭，等结缔组织病。

（4）心源性：见于慢性右心功能不全或等。

（5）胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的从胃肠道丢失的疾病，如、胃肠、、淋巴管扩张症、性肠淋巴管不良、及成糜泻等。

（6）静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞（Budd-Chiari Syndrome）、下腔静脉阻塞或受压、门、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

（7）黏液水肿性：见于、功能减退症等所致的黏液性水肿。

12.2 渗出性腹腔积液

（1）腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（包括腹腔或内恶性肿瘤腹膜转移）、真菌性腹膜炎、嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等。

（2）胰源性：多见于急性坏死性、、、、胰管发育不良等。

（3）胆汁性：多见于穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔积液的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染（、丝虫病）、恶性肿瘤（如、、）、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压、腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化、门静脉血栓形形形形成及肾病综合征等。

12.3 血性腹腔积液

虽然引起血性腹腔积液的原因很多，但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在，血液才能渗入或漏入腹腔。

（1）肝脏疾病：重症肝炎、爆发性肝衰竭、坏死后性肝硬化、肝癌晚期（主要是凝血机制障碍、血液从肝包膜表面渗出），肝细胞癌癌结节破裂、自发性、肝动脉瘤破裂、巨大破裂及肝外伤性破裂等。

（2）腹膜疾病：结核性腹膜炎、腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移、、腹膜或网膜血供障碍等。

（3）腹腔内其他病变：如破裂、性坏死性胰腺炎、外伤性或性、腹腔内其他脏器损伤、或静脉或血栓形成、门静脉高压伴空、静脉曲张破裂、腹腔内淋巴瘤、脾原发性淋巴瘤、胃癌与受累、慢性肾炎、。

（4）盆腔内病变：宫外孕、破裂、、或黏液囊性癌。

13.1 巨大卵巢囊肿

女性病人应与巨大卵巢相鉴别。卵巢囊肿在时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹腔积液，则硬尺无此跳动。及超声检查均有助于鉴别。

13.2 漏出液与渗出液的鉴别

13.3 良恶性腹腔积液的鉴别

良恶性腹腔积液鉴别指标较多，主要有腹腔积液细胞学、、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免失误，还应结合临床资料综合，联合检测，不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹腔积液的诊断为：第一步是选用敏感性较高的作为，排除良性腹腔积液。胆固醇在恶性腹腔积液中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大；第二步联合使用特异性高的（CEA）、脱氧酶（LDH）、腹腔积液（FA）含量和细胞学检测作为确诊依据。腹腔积液CEA＞15mg/L，腹腔积液CEA/CEA＞1；腹腔积液LDH＞1270U/L或腹腔积液LDH/血清LDH＞1.0，腹腔积液FFA＞100μg/L，腹腔积液FFA/血清FA＞1，则恶性腹腔积液可能性大，若腹腔积液中找到肿瘤细胞即可明确诊断；继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。

13.4 肿瘤标志物检测

近年来已广泛开展了血液及腹腔积液的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹腔积液有重要意义。常用的标志物有以下几种。

（1）癌胚抗原（CEA）的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、、卵巢癌、、胰腺癌、、、肝转移癌。CEA是第一个胃肠道的特征性标志物。

（2）（AFP）相关的癌症：原发性肝癌、、胃癌、腺瘤。原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。

（4）乳腺癌特异性相关抗原：CA_15-3或BR。

（5）卵巢癌特异性相关抗原：CA_12-5或OV。

（6）消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA_19-9、CA_24-2、CA₅₀。

联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。

13.5 近年来研究的其他腹腔积液肿瘤标记物

（1）（Endotheliolysin，ET）：ET产生于血管细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促剂，参与细胞生长，对细胞合成，原始及细胞增殖都有一定的影响。国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域，放射证实：肺癌、、乳腺癌、胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1。一般认为，在结核性及恶性腹腔积液中，内皮素水平会显著升高。

（2）钙黏附素（Cadherin，Cad）：现已发现有4种Cad的同种异型因子-E、N、P及L型。而E-cad主要在弥漫型胃癌中表达，且与的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血行播散以及肿瘤的预后等显著相关。研究发现，用常规免疫染色法检测腹腔积液沉淀细胞中突变型E-Cad的表达，鉴别良性、恶性腹腔积液的特异性及敏感性可分别达97%和72%。

（3）（Teloramerase）：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之所在。癌性腹腔积液中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹腔积液，研究发现，端粒酶对良恶性腹腔积液鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现。

（4）血管内皮（Vascular endothelial growth factor，VEGF）：大量研究表明，许多肿瘤组织有VEGF的较高表达，如乳腺癌、脑肿瘤、肾癌、卵巢癌等，与肿瘤的血管形成、发展及转移密切相关。血清中可检测到VEGF的升高，在肿瘤转移的患者中可达60%以上。46%～96%的恶性腹腔积液中CEGF的含量超过675pg/ml。

（5）β（β）：绒毛膜促性腺激素是细胞分泌的一种糖蛋白类，有α和β两个亚基。由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基。许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹腔积液的敏感性、特异性及准确性可分别达61%、94%及83%。

（6）多胺检测：多胺中精脒（spermldine，SPD）、尸胺（cadaverine，CA）及总多胺（total polyamine，TPA）的联合检测可较好地鉴别良恶性腹腔积液。多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA、和起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及中多胺水平明显增多。

（7）IL-6、IL-2（）、TNF-α联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹腔积液中可有增高。国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹腹腔积液伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹腔积液。

综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹腔积液，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹腔积液鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹腔积液还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

由于引起腹腔积液的病因甚多，无论是腹腔积液呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，因此，遇腹腔积液患者时，应尽快地确定其腹腔积液的性质，继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹腔积液才可能减少或消失；如果在病因尚未明确，为了减轻大量腹腔积液引起的症状（包括腹胀、呼吸受限等）可进行必要的对症治疗。此外，像晚期肝硬化、肝功能严重受损、结缔组织病等所致的腹腔积液，虽然针对病因进行了治疗，但其腹腔积液常不能完全消退，有时甚至成为顽固性腹腔积液，这种情况下，也仅能进行综合性治疗。一般而言，腹腔积液的治疗可采取以下措施。

14.1 限制水、钠的摄入

腹腔积液患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格钠盐的，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹腔积液患者，目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。

为了加速水分从肾脏的排出，可选择使用。一般情况下，应联合使用保钾和排钾利尿药，或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药，以达到最佳的效果，而又不发生紊乱（尤其是防止出现的增高或降低）。利尿药的种类与应遵循因人而异、因腹腔积液多少而异及因原发病而异的原则，一般而言，腹腔积液可经腹膜回吸收入血液中，肾脏排出体外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹腔积液量有一定的极限，因此，并非利尿药的用量愈大，腹腔积液减少愈明显。为此，利尿药的用量应根据不同疾病而定，并应从小剂量开始逐渐增大用量。

14.3 补充白蛋白或加速蛋白合成

如腹腔积液主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者，除多进蛋白含量高的食物外，还应适当静脉补充白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。输注白蛋白后，利尿药的利尿作用可更好发挥，会明显增加。近年来有研究发现，如系低蛋白血症所致腹腔积液者，可采用（Human growth hormone recombinant；Somatropin）治疗，其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成，以提高的含量。

14.4 放腹腔积液治疗

当大量腹腔积液影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时，可采取放腹腔积液治疗，以减轻症状。每次抽取腹腔积液量以1000～3000ml为宜；抽完腹腔积液后可向腹腔内注射20mg，可增强利尿效果。由于大量多次放腹腔积液可导致蛋白质与电解质的丢失，腹腔积液感染的机会也会增加，故应避免。

14.5 腹腔积液浓缩回输、腹腔积液颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

如腹腔积液系失代偿期肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症所致，可采用腹腔积液浓缩回输法治疗，即将腹腔积液后将腹腔积液中的蛋白质、电解质等物质经颈静脉回输入体内。腹腔积液颈术是将硅胶管从腹腔内沿腹壁、胸壁下插入到颈静脉内，使腹腔积液引流入颈静脉内。方法对降低门静脉压力、消退腹腔积液有较好的作用，但有发生不可逆的并发症，因此，近年来已较少采用。

14.6 应用血管扩张药

当腹腔积液为漏出液且量大而利尿效果欠佳时，为改善肾脏的血流供应，可适当应用血管扩张药，例如静脉滴注每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增强利尿效果。

、、、重组人生长激素、多巴胺、川芎嗪

抗利尿激素、肾血流量、、血尿素氮、、纤维蛋白原、淀粉酶、血清钾、、血清白蛋白