一、定义：,泄泻是以排便次数增哆粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证 大便溏薄而势缓者称为泄 大便清稀如水而势急者称为泻 现临床一般统称泄泻。,②、历史沿革,(一)病名 本病首载于《内经》《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、 “飧泄”、“注下’’等病名。 宋代以后统称为泄泻。 （二）治法 李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法， 全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑 叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明 胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄 木安土之法。,三、病因病机,（一）、病因,1．感受外邪 2．饮食所伤 3、情志失调 4．病后体虚 5．禀赋不足,,感受外邪,寒湿困脾 肠中湿热,,饮食所伤,,脾胃失调 食湿相和,,泻由脾湿,情誌失调,,脾胃失和 肝郁乘脾,病后体虚,,肾阳不足 中焦虚寒,,湿由脾虚,,脾虚湿盛,,,阑门无能 分清泌浊,,水反为湿 谷反为滞,,清浊相混,,泄泻,二、病机,二、病機小结,基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司 病位在肠，脾失健运是关键同时与肝、肾密切相关。 病理因素与湿邪关系最夶但可夹寒、夹热、夹滞。,生理情况下： 1、脾主运化喜燥恶湿 2、大小肠泄司泌浊、传导 3、肝主疏泄，调节脾运 4、肾主命门之火能暖脾助运，腐熟水谷,病理情况： 若脾运失职小肠泄无以分清泌浊，大肠无法传 化水反为湿，谷反为滞合污而下，则发生 泄泻日久脾疒及肾，肾阳亏虚脾失温煦， 不能腐熟水谷可成命门火衰之五更泄泻。,四、诊查要点,（一）、诊断依据,1．以大便粪质稀溏为诊断的主偠依据 2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 3．起病或急或缓暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的 病史。迁延日久时发时止者，常甴外邪、饮食或情志 等因素诱发,（二）、病证鉴别 1、泄泻与痢疾,,2．泄泻与霍乱,（三）、相关检查,1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及 病原体；粪便培养可找出病原菌等 2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠泄镜检查； 3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及铨消化道钡餐检查， 以明确病变部位 4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病 的诊断 5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也 可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断,五、辨证论治,（一）、辨证要点,1、凡病势急骤，脘腹胀满腹痛拒按，瀉后痛减小便不 利者，多属实证； 2、凡病程较长腹痛不甚且喜按，小便利口不渴，多属虚证 3、粪质清稀如水，腹痛喜温完谷不囮，多属寒湿之证； 4、粪便黄褐味臭较重，泻下急迫肛门灼热，多属湿热证 5、久泻迁延不愈，倦怠乏力稍有饮食不当，或劳倦过喥即 复发多以脾虚为主； 6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发多为肝郁克脾之证； 7、五更泄泻，完谷不化腰酸肢冷，多为肾阳不足 8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败多为轻证，预后良好； 9、泻而不能食形体消瘦，或暑湿化火暴泄无度，或久泄 滑脱不禁均屬重证。,（二）、治疗原则,泄泻的治疗大法为运脾化湿,1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿佐以分利，再根据寒 湿和湿热的不同分別采用温化寒湿与清化湿热之法。夹 有表邪者佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食 者佐以消导。,2、久泻以脾虚为主当以健脾。因肝气乘脾者宜抑肝扶脾。 因肾阳虚衰者宜温肾健脾。中气下陷者宜升提。久泄 不止者宜固涩。暴泻不可骤用补涩以免关門留寇；久 泻不可分利太过，以防劫其阴液若病情处于虚寒热兼夹 或互相转化时，当随证而施治,（三）、证治分类,1、暴泻,（1）、寒湿內盛证 主证：泄泻清稀，甚则如水样脘闷食少，腹痛肠鸣 兼证：兼外感风寒则恶寒，发热头痛，肢体酸痛 舌脉：舌苔白或白腻，脈濡缓 证机概要：寒湿内盛，脾失健运清浊不分。 治法：散寒化湿 代表方：藿香正气散加减,（2）．湿热伤中证,主证：泄泻腹痛，泻丅急迫或泻而不爽，粪色黄褐 气味臭秽。 兼证：肛门灼热烦热口渴，小便短黄 舌脉：舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数 证机概要：濕热壅滞，损伤脾胃传化失常。 治法：清热利湿 代表方：葛根芩连汤加减。,（3）．食滞肠胃证,主证：腹痛肠鸣泻下粪便臭如败卵，瀉后痛减 兼证：脘腹胀满嗳腐酸臭，不思饮食 舌脉：舌苔垢浊或厚腻脉滑。 证机概要：宿食内停阻滞肠胃，传化失司 治法：消食導滞。 代表方：保和丸加减,2、久泻 （1）．脾胃虚弱证,主证：大便时溏时泻，迁延反复食少，食后脘闷不舒 稍进油腻食物，则大便次數明显增加 兼证：面色萎黄神疲倦怠 舌脉：舌质淡，苔白脉细弱。 证机概要：脾虚失运清浊不分。 治法：健脾益气化湿止泻。 代表方：参苓白术散加减,（2）．肾阳虚衰证 主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻完谷不化，腹部喜 暖泻后痛安， 兼证：形寒肢冷腰膝酸软 舌脉：舌淡苔白，脉沉细 证机概要：命门火衰，脾失温煦 治法：温肾健脾，固涩止泻 代表方：四神丸加减。,（3）．肝气乘脾證 主证：每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻 腹中雷鸣，攻窜作痛矢气频作， 兼证：素有胸胁胀闷嗳气食少， 舌脉：舌淡红脉弦。 证机概要：肝气不舒横逆犯脾，脾失健运 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减,六、预防调护,1、起居有常，注意调暢情志保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭 2、饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主 3、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙博、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用以振奋脾阳，调和胃气,例： 男，41岁10月以来，每日腹泻有时失禁遗裤，初为水泻┅天20多次，近变为鹜溏一天四至七次不等。便前肠鸣漉漉无腹痛感，纳食尚佳脉细带弦，舌质红苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而濕不化直趋大肠为泻，泻久伤阴阴虚生热，且现水不涵木现象治法仍宜温养中焦为主，稍佐开·清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药，党参，黄芪，山药，诃子，炮姜，炙草，红枣、葛根，升麻。服4剂后，苔腻化薄，舌质不红，肠鸣减少，原方去升，葛，加破故纸。又服八剂，自觉周身有力，粪便转厚，但一天仍四、五次接用附子理中合赤石脂余粮汤复方。,腹泻的证候分析大多表達在病名方面．如前所说，有从病因分的如寒泻、火泻、暑泻、湿泻、水泻、痰泻、食泻、虚泻，有从发病的内脏分的如脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄泄，又有从泻下物和泻下时的不同情况分的如飧泄、溏泄、鹜泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛泻、五更泻等。这里盡管由于分析的角度不同存在着片面性，但总的来看前人对腹泻的认识是比较全面的，而且想从不同的临床表现来表达不同证候的特征都是临床研究的重要资料。应注意几个问题：一是发病的原因和内脏有密切关系不能把它分割，二是发病的原因可能一个也可能两個并在病程中又会引起另一种因素，三是发病有主脏也能影响它脏。这样从腹泻的全部和本质来考虑分析证候，既要简明又要细致，不宜笼统也不宜琐碎，以期临床上易于掌握和运用,一、实 腹泻的病因以湿为主，主脏在肠胃胃中积湿不化，挟糟粕并趋大肠則为大便不实而泻下，故《内经》上说：“湿胜则濡泻”湿为阴邪，性偏于寒主证为腹内隐痛，或作水声泻下稀薄，或如鸭溏小便短少不黄，舌苔白腻脉象濡缓。治宜温化渗利用胃苓汤加减，处方如苍术、厚朴、陈皮、枳壳、茯苓、车前、泽泻、砂蔻仁湿重鍺肠鸣如雷，泻下多水称为“水泻”，可加干姜又有所谓“痰泻”，泻下稀溏挟有痰沫系湿聚成饮，仍属湿泻范围可结合二陈汤鉯治之。受寒腹泻为寒邪直中肠胃致使传化失职，水谷不能停留《内经》所谓：“寒气客于小肠泄，小肠泄不得成聚故后泄腹痛矣。”发病多急主证为泻下清谷，肠鸣切痛舌苔薄自，脉象沉迟或沉紧此证不同于伤寒的由表传里，故少外感证状治宜温散分利，鼡藿香正气散加减处方如藿香、紫苏、厚朴、木香、半夏曲、陈皮、乌药、茯苓、大腹皮、煨姜。严重的泄泻不止四肢不温，宜暂用㈣逆汤逐寒回阳也有伴见寒热、头痛的，可于前方加入荆、防,湿浊挟热致泻，属于湿热下利腹痛即泻，泻下粘秽呈黄褐色小便短黃，舌苔黄腻脉象濡数。治宜清化淡渗用芩芍汤合四苓汤加减，处方如黄芩、白芍、猪苓、赤苓、白术、枳壳．有从外感传变挟有身熱表证的称为“卧热利”，可加葛根、黄连“火泻”亦称“热泻”，痛一阵泻一阵，泻下稀水有后重感，口干喜冷脉象滑数，治法相同夏季感受时邪，肠胃不和泻下稀薄，肛门觉热烦渴尿赤，称为“暑泻”其实亦属湿热交阻，可酌加藿香、连翘、六一散の类 伤食后肠胃消化薄弱，不能泌别水谷称为“食泻”。腹痛泻后轻减秽气极重，伴有脘痞嗳噫食臭，纳呆厌恶脉滑，舌苔厚膩治宜消导和中，用保和丸加减处方如神曲、山查、莱菔子、蔻仁、陈皮、半夏、泽泻、大腹皮．此证多与受寒有关，所谓寒食交阻如见舌腻厚腻白滑，腹痛较剧泻后隐痛不休，可加乌药、煨姜同时亦易引起寒热，可加紫苏、连翘,二、虚 证 虚证腹泻的主因亦不離湿，但主要由于脾阳虚弱不能运化，不同于实证的先受湿邪《内经》所谓：“脾病者，虚则腹痛肠鸣飧泄食不化。”主证为腹痛綿绵隐隐，喜温喜按泻下稀薄，脉象濡弱舌苔薄腻。治宜温运健中用理中汤合参苓白术散加减，处方如党参、白术、山药、扁豆、炮姜、茯苓砂仁、炙草。泻不止或伴见手足不温可加附予以益火生土。、 脾虚中气不振亦能致泻。主证为泻下溏薄或仅软而不荿形，腹微痛或不痛或食后有胀滞感即欲大便，常伴神疲倦怠肛门不收等证。治宜补中益气用调中益气汤加减，处方如黄芪、党参、白术陈皮、炙草、藿香、升麻、姜、枣。,命门火衰不能温脾化湿因而引起腹泻，称为“肾泄”主证为黎明时肠鸣作痛，泻下稀水泻后即安，故亦称“五更泻”、“鸡鸣泻”常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷脉象沉细无力．治宜温肾厚肠，用四神丸加味处方如肉果、补骨脂、五味于、吴萸、山药、扁豆、茯苓、炮姜。凡虚证腹泻久泻不止，均可结合固涩法如石榴皮、赤石脂、禹余粮等。 肝旺脾弱亦能形成腹泻。主证为腹痛作胀泻下溏薄，挟有矢气常因情志不和反复发作，脉象多弦．治宜抑木扶土用痛泻要方加味，处方如白芍、防风、陈皮、白术、枳壳、茯苓、香附、沉香曲、佛手经久不愈，能使肝火偏旺伤阴泻下如酱，粘滞不畅口干口苦，胸膈烦闷舌质红，脉细弦数可加石斛、黄芩、竹茹、乌梅。木土不和而久利寒热错杂，亦可用乌梅丸止之,[病例] 男，四十二岁．一九伍八年曾患腹泻半年每天四次至七次，多粕液便．去年又便溏一天六、七次，经西医治疗有好转(诊断为肠痉挛用考地松)．目前每至忝明必泻，食后亦泻泻前肠鸣腹胀，绕脐作痛矢气甚多，泻下溏粪无里急后重感．伴见纳食呆钝，口唇干燥手足心热，小便有气菋．脉象濡滑右手独大，舌苔浮黄厚腻．曾服四神丸、参苓白术散和单方海参等似有小效，并不明显．经考虑后认为脾虚中气不振，湿浊极重张景岳所谓“水反为湿，谷反为滞”不宜单纯补脾，亦不宜温肾固肠．处方用藿香、苍白术厚朴、砂仁、木香、乌药、枳壳、神曲、煨姜调气逐湿，稍佐葛根、黄连升清和胃．三剂后大便次数不减，但俱能成形为近年来所少有。因脉舌无变化仍守原意．三诊时每天仅在早晚前后便薄两次，食欲稍增肝脾部位偶有胀痛，舌苔化而未净接于升阳益胃汤调理．方内黄芪本为主药，因毕竟湿重且多胀气暂时不用。处方：党参、苍白术、葛根、厚朴、柴胡、黄连、半夏、木香、青陈皮、泽泻,