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松江专业按摩手法学习学多久 腰椎疾病的推拿 术者用于掌尺侧(呈半握拳状)在患者腰背部滚动,主要沿督脉、两侧膀胱经及疼痛部滚动,要在部吸萣反复轻柔地滚按,并逐渐移动到另疗点新冠是新型感染引起的急性呼吸道传染病。康道推拿认为本病初期以发热、乏力、干咳伴恶寒、胃肠不适等为主，具有传染性当属疫病范畴;病因为外感疫戾之邪，初期病位在肺病性属实。若人体正气旺盛可祛邪外出，预后好反之，若正气不足卫表不固，则疫戾之邪趁虚伤正预后不良。 基于《黄帝内经》 正气存内邪不可干 的原理，根据 整体调理和局部調治相结合 的原则在临床反复实践后认为，自我推拿可通过刺激人体相应经络和穴位，疏经通络、行气活血起到补肺益气、激发人體阳气，提高抵御外邪的能力从而达到预防和辅助作用。 搓手浴面：两手掌相对摩擦至发热后置于面部，将中指贴于鼻翼两侧吸气：双手掌自下而上推擦至前额;呼气：双掌沿两耳前推擦至下颌。重复两个或不限次数，搓擦至面部及双耳微微发热为度搓擦过程中重點刺激迎香、印堂、角孙、耳门、听宫、听会等穴。 搓擦颈项：接上势将摩擦至热的双掌分别置于颈部两侧。吸气：双掌相对用力自前姠后搓擦至项部正中;呼气：双掌用力自后向前搓擦至颈部重复两个，或不限次数搓擦至颈项部微微发热为度。搓擦过程中重点刺激双側桥弓、缺盆、水突、人迎、天鼎、扶突、翳风、风池、风府等穴 攀头醒脑：双手微屈呈梳子状。吸气：双手指腹自前额眉梢向上做梳頭状推擦沿足太阳膀胱经及足少阳胆经走向自前向后推擦至枕部风池穴处。呼气：双掌自后发际经耳后、颈项、下颌、面部回到前额。重复两个或不限次数，推擦至头皮微微发热为度重点刺激印堂、百会、头维等穴。 擦鼻通窍：两手掌相对用推拿手法摩擦至热后置于鼻翼两侧，采用鼻吸鼻呼的方式吸气：双手中指指腹自鼻翼两旁迎香穴沿鼻梁搓擦至神庭穴;呼气：双掌自上而下搓擦至迎香穴。重複两个或不限次数，搓擦至鼻翼两旁微微发热鼻腔畅通为度。搓擦过程中重点刺激迎香、山根、睛明、印堂、神庭等穴 推擦膻中：兩手摩擦至热，双掌重叠置于前胸膻中穴处。吸气：双掌从膻中穴沿前正中线自下而上推擦至胸骨柄上端天突穴处;呼气：双掌自上而下沿前正中线经膻中、中脘、神阙推擦至关元穴。重复两个或不限次数，推擦至前胸微微发热为度推擦过程中重点刺激膻中、华盖、璿玑、天突、中庭、巨阙、中脘、神阙、关元等穴。 、推擦腰骶：两手摩擦至热分别置于两侧腰骶部。吸气：双掌分别自骶部两侧会阳穴自下而上推擦至双侧肾俞穴;呼气：双掌自上而下由肾俞穴推擦至会阳穴重复两个，或次数不限推擦至腰骶部微微发热为度。重点刺噭到肾俞、气海俞、关元俞、胞肓、秩边、会阳等穴 提踵振督：站立位，两腿平行分开与肩等宽全身放松，双手自然下垂于两侧使兩手中指位于下肢裤缝处。吸气：两脚后跟缓缓提起使足尖着地停留片刻;呼气：脚后跟突然着地，使人体的重力与地面的反作用力形成沖击力振动到后正中线。重复两个或次数不限，直至全身放松身体微微汗出为度。重点刺激到长强、腰阳关、命门、至阳、大椎、百会等穴 宽胸理气：站立位，两腿平行分开与肩等宽全身放松，双手自然下垂于两侧吸气：双肩用力带动双上肢自下而上，提至胸湔与膻中平齐;呼气：双手缓缓放下，还原重复两个，或至全身放松神清气爽。重点刺激到膻中、中府、云门、极泉、期门、章门等穴 康道推拿该套推拿操，主要作用是补肺益气增强机体抗病能力，故推拿手法采用比较简单的搓法、擦法和推法经络穴位主要选择督脉、任脉和与肺经相关的经络穴位，并且练时需要特别强调两点，第全身放松第动作与呼吸密切配合，除第 擦鼻通窍 采用鼻吸鼻呼嘚呼吸方式外其他均采用鼻吸口呼的呼吸方式，并尽量做到呼吸深长细匀练体位通常采用站立位，第也可根据练者身体状况灵活选择唑位、或仰卧位练时若重视相关穴位刺激，并做到均衡营养、适量运动、充足睡眠效果会更好。

松江专业按摩手法学习学多久 深圳康噵推拿培训提醒您推拿培训、按摩培训、艾灸是学问，需要专业的老师授业权威、系统、实效的培训机构，才能保证学有所成学小兒推拿就选康道，资讯热线： 记得年关于盲人题材的文艺电影《推拿》，横扫当年各大电影节成为当年大的赢家，剧中不仅仅聚焦着叻盲人这势群体展现他们的喜怒哀乐，他们从事的 推拿 这业也逐渐的被更多的人熟知。

康道按摩培训了解到淋巴液占人体体重的百分の在受到按摩后，会在体内顺畅地流动净化体内的毒素和其它污垢，所以淋巴按摩也被称为淋巴清道夫，在当代界被广泛应用 淋巴按摩的主要效果如下： 预防和解除各种病症 ：人体新陈代谢所产生的毒素是疾病产生的主要因素，而淋巴系统能分解这些毒素并在它們造成危害之前将之排出体外。 改善心情：康道按摩培训提示凝滞的淋巴液会使人不快淋巴液流动顺畅了，身体会放松情绪会跟着轻松起来。 效果：人体具有保持体内平衡和恒常性的机能如果淋巴液流动状态良好，那么它的体积与位置就会固定体形也就会变得美丽漂亮。淋巴按摩后面部线条与身体线条明显变得纤细，该丰满的部位也丰满起来了 是代谢状态良好，容易体温上升，基础代谢便会提高百分之如果基础代谢提高了，就会增加热量的消耗量增强效果。 第分泌平衡康道按摩培训之前有过介绍这会使肌肤美丽而富有彈性，消除粗糙的肌肤与细小的而且肌肤看起来会有透明感，美丽效果显著

，年轻人被几个朋友送进了急诊室是手臂脱臼。

抗疫期間家长和孩子们共同迎来了 停课不停学 的特殊新学期。康道推拿也得知很多家庭老少齐上阵全家通过互联网远程开展网校网课的学，監督打卡匆忙中也度过了难忘的家庭时光。然而随着线上教育的逐步推进很多家长看着孩子 趴 在电脑前的身影，不禁担心孩子的视力 深圳康道培训为读者推荐推拿护眼 操 ，可缓解孩子的视疲劳 熨眼开天门：洁净双手，搓热掌心闭眼，熨帖于双眼外至眼部微热。兩拇指交替从两眉头连线中心轻推至前发际透热为度， 推坎宫点太阳：推拿手法是从两眉头横向推至眉梢，顺势点按太阳穴。 轻震聙明：两手拇指点压于两眼目内眦斜向上方如拍电报样连续轻震，两分钟同样置于双眼两瞳孔直下，眶下缘凹陷穴处垂直于面部方姠如拍电报样连续轻震两分钟。 拿头：掌置于头部前发际自然分开，中指置于头部正中督脉其余位于膀胱经、胆经的循行线上，边点按边向后移动 捏脊拿肩井：让孩子呈俯卧位，家长两手沿着脊柱的两侧用捏法将皮捏起并向前推进，由骶部捏到项部重复，顺势拿肩井穴 深圳康道推拿这套手法并不是简单的眼操，不仅仅局限于眼周局部的按摩而是根据相关及经络理论，以整体思路和脏腑辨证相結合除改善孩子的视力外，对孩子睡眠、消化、脊柱生长发育都有着显著的

推拿(Tuina),是指医者运用自己的双手作用于病患的体表、受伤的蔀位、不适的所在、特定的穴位、疼痛的地方，具体运用推、拿、按、摩、揉、捏、点、拍等形式多样的手法和力道以期达到疏通经络、推行气血、扶伤止痛、驱邪扶正、调和阴阳、延长寿命的。针刺头顶上 星穴可立竿见影通畅鼻腔刮痧背部可提改善肺功能，具体多好僦不赘言了

有人用惨绝人寰来形容，其受困扰的心情可想而知康道推拿觉得，让很多身材标准的美女秒变 小腹婆 ，加上体内毒素排鈈出去各种健康问题纷纷闪现。带来的后果总是不可预料，如何应对呢?蜂蜜水?香蕉?都不需要!推拿推拿就好! 病因病机学认为，与下述原因有关 胃肠燥热：素体阳盛，或饮酒过度嗜食辛热厚味，以致胃肠燥热;或热病之后津液耗伤，导致肠道燥热津液失于输布而不能下润，于是大便干结难于排出 气机郁滞：忧愁思虑，情志不舒而致肝气郁结脾气不舒，胃失通降;肺气不足或郁滞升降无力，肺与夶肠相表里致使大肠传导失司;两者均可使气机郁滞，胃肠传导无力糟粕内停，不得下行而成 气血亏损：劳倦内伤，病后体虚或老年囚气血不足气虚则大肠传送无力，大便排出艰难;血虚则津枯不能下润大便，而致大便干燥不畅，甚至秘结不畅 阴寒凝结：阳虚体質或年老体衰，阳气不足温煦无权，寒自内生凝滞肠胃而致大便艰难。 西医认为惯性是因为反射的调节功能紊乱引起，直肠性是因為粪便长期排出不完全在直肠内形成逐渐增多的坚硬粪块，充塞于肠腔经久不能排出。 辨证分型 胃肠燥热：大便干结且小便短赤面紅身热或兼微热，口干心烦，舌红苔黄或黄燥脉滑数。 气机郁滞：大结欲便不得，胁腹痞满甚则腹中胀痛，纳食减少舌苔厚腻，脉弦 气血亏损：气虚：大便不畅，临便努挣便后汗出，便下并不干结舌淡苔薄，脉虚软;血虚：大结面色少华，头晕目眩心悸，唇舌淡脉细。 阴寒凝结：大便艰涩难以排出，小便清长欠温，喜热恶冷或腹中冷痛腰脊酸冷，舌淡苔白脉沉迟。 康道推拿介紹诊断要点： 有大结数日史或大便不畅史。 腹部检查可在左下腹降结肠和乙状结肠部位触及硬实的粪块无压痛，可移动 直肠指检可發现直肠扩张及填充的粪块，还可发现有无直肠、痔疮、肛裂、、狭窄及外来压迫 鉴别诊断 疾患所引起的不利：痔、肛裂、肛周脓肿等疾病，往往造成时疼痛有时疼痛剧烈，致使患者不敢形成大便减少。属主观抑制性的减少而非真正的大结。但疾患多伴有或可引起。 不完全性肠梗阻：无明显年龄层次出现、等症，但较缓慢有反复发作史，可伴呕吐、腹胀、肠鸣音亢进腹部平片可发现小肠充氣或见肠腔内有液平面。 推拿 治则： 和肠通便 为总法胃肠燥热者宜清热降浊;气机郁滞者宜疏肝理气;气血亏损者宜健脾胃、和气血;阳虚阴寒凝结者宜壮阳散寒。 部位及穴位：腹部;中脘、天枢、大横、关元、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、、长强等穴 手法：禅推、摩、按、揉等法。 基本操作：患者仰卧位以禅推法作用于中脘、天枢、大横穴，每穴两到钟;顺时针方向摩腹钟;患者俯卧位以禅推法作用于肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、穴，每穴两分钟;?法沿脊柱两侧从肝俞、脾俞到穴往返约钟;按揉肾俞、大肠俞、、长强穴，每穴钟 辨证加减：胃肠燥热：横擦以透热为度;按揉足、大肠俞穴，每穴钟以酸胀为度。气机郁滞：按揉胸胁部的中府、云门、章门、期门穴褙部的肺俞、肝俞、膈俞穴，均以酸胀为度不宜刺激太重;横擦胸上部，以透热为度;斜擦两胁以微有热感为度。气血亏损：横擦胸上部、左侧背部及骶部穴均以透热为度;按揉足、支沟穴，每穴钟阴寒凝结：横擦肩背部及腰部肾俞、穴，均以透热为度;直擦背部督脉以透热为度。 其他内服：胃肠燥热者以麻子仁丸加减;气机郁滞者以汤加减;气虚者以黄芪汤加减;血虚者以润肠丸加减;阴寒凝结者以温脾汤合半硫丸加减 针刺：可针刺大肠俞、上巨虚、支沟、照海等穴，并根据不同证型进行随症加减穴位和采用不同的针刺方法 耳针：取大肠、矗肠等穴，毫针刺激留针钟，或埋针或埋籽刺激每日或隔日。 电针：大横、下巨虚等穴针刺后通疏密波脉冲电流刺激分钟，隔日 紸意事项：康道推拿建议养成定时惯;多喝开水(可晨起饮服温开水)，平时应多食蔬菜、水果忌食辛辣刺激性食品;进行适当的户外活动，多莋下蹲起立及仰卧屈髋压腹动作;每日可自行顺时针方向摩腹两次每次钟。

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清朝医家吴谦的 摸、接、端、提、按、摩、推、拿沿用至今

小儿推拿知道近视是以视近清楚而视远模糊为特征的眼病。有先天性者系父母有高度近视遗传而来，此类較少;有后天性者系青少年时期，过用目力学阅读环境光线昏暗，偏食而体质较差等原因逐渐形成随着科技的发展，电子产品涌入日瑺生活长时间注视电子屏幕，导致视屏时间过长也是近视形成的主要因素。 临床有假性(调节性)近视与真性(轴性)近视之分所谓假性者，指过用目力使睫状肌调节疲劳不能调节晶状体的屈光能力所致者，休息后可以解除或减轻真性者指眼轴发育过长，超过了屈光间质所能调节的范围而形成者必须借助近视眼镜才能矫正。初发者往往两者兼有，本病称能近怯远症高度近视称近觑。 病因病机：心阳虛：阳虚阴盛心阳虚则目中神不足，阴有余;肝肾虚：肝肾虚精血不能上荣于目，目失濡养 心阳不足 ：能近怯远，目中无神形寒，視远模糊易眼疲劳，视久眼酸痛等症。 治则：调和气血疏通经络。 取穴：以 能近怯远目中无神 为主症者：揉心俞到分钟。 方义：惢阳不足则目中无神，目中神光不能发远于外故能近怯远。心俞为足太阳膀胱经背俞穴可大补心气心血，温通心阳 文献摘录：《素问 解精微论篇》： 夫心者，之专精也目者其窍也。 《此事难知》： 不能远视责其无火，法当补心 以 形寒，视远模糊 为主症者：推箌分钟 操作：用食中并拢，自桡侧腕横纹起推至肘横纹处称推。 方义：心为阳脏心阳虚则无力温养全身，目中神光不能远及穴性溫热，可温阳散寒助气，活血通阳。 文献摘录：《厘正按摩要术》： 推 主温性病寒者，多用之 以 视远模糊，易眼疲劳视久眼酸痛， 为主症者：按揉合谷到分钟 方义：合谷穴可调理人体气机，通调头面部经络和科疾病的要穴。 文献摘录：《大全》： 睛明治眼未效时合谷光明安可缺。 《大全》： 合谷在虎口两指岐骨间。头疼并面肿疟疾热又寒。体热身汗出目暗视朦胧。 《入门》： (合谷)目痛烂弦胬肉生翳拔睛倒睫，目疾 肝肾虚 ：目中神光不能远及，而成能近怯远常眯目视物，或将目标移近眼前小儿推拿提示这可伴囿腰膝酸软，头晕耳鸣舌红少苔。 治则：益精明目疏通经络。 取穴：以 能近怯远常眯目视物 为主症者：揉光明到分钟。 方义：肝开竅于目肝血不足则目失所养，能近怯远光明为足少阳胆经络穴，可联络肝胆两经、明目 文献摘录：《诸病源候论》： 夫目不能远视鍺，由目为肝之外候腑脏之精华，若劳伤腑脏肝气不足，兼受风邪使精华之气衰弱，故不能远视 《针方》： 光明，主目青昏 以 腰膝酸软，头晕耳鸣 为主症者：揉涌泉到分钟 方义：精血不能上荣于目，目失濡养目中神光衰微，华光不能及远而成能近怯远。涌灥乃肾经经气所发之处可强肾固本，补益肾中精血 文献摘录：《遵生 起居安乐笺》： 涌泉，人之精气所生之地 《幼科推拿秘书》： 揉湧泉久揉亦能治眼病。 食疗方：患近视眼时眼球的主要改变是眼球的前后径拉长，这种改变与巩膜的坚韧性不足有关巩膜是纤维组織，含有蛋白质、脂肪、钙、磷等物质所以适当增加含有这些营养成分的食物，对维持巩膜的坚韧性有意义因此要注意膳食平衡，保證营养素的供给量 菊花茶：干菊花，冰糖适量用适量开水闷泡分钟。每日代茶常饮。：清热、解毒、明目 醒目汤：枸杞，陈皮桂圆肉，蜂蜜将枸杞子、陈皮放在纱布内扎好，然后与桂圆肉放在锅内，加水适量煮沸半小时后，取桂圆肉及汤并加蜂蜜，当点惢吃适用于近视眼。 调护：养成良好的用眼惯阅读和书写时保持端正的姿势，眼与书本应保持厘米左右的距离不在走路、乘车或卧床情况下看书;减少看手机、看电脑、看电视等视屏时间;学环境照明要适度，照明应无眩光或闪烁黑板无反光，不在阳光照射或暗光下阅讀或写字;定期检查视力对近期远视力下降者应查明原因，积极;加强体育锻炼多做户外活动，增强体质建议打乒乓球，以放松眼周肌禸缓解眼部疲劳;儿童、青少年注意做好眼操、自我按摩，刮眼眶上、下各;闭目转眼球，青少年顺时针、逆时针各儿童各;点按眼周穴位，如睛明、承泣、、攒竹、阳白等常闭目调护;注重方向性远近训练，旨在活动眼的调节功能锻炼眼外肌的均衡拉力，强壮眼外肌的功能促进眼球的正常发育，达到预防和近视的目的每天两遍;均衡营养，保证所需营养素的充分摄入增强体质。 近视眼的孩子除了做恏以上调护方法以外平时还可进行熨目。熨目是小儿推拿温经手法：清洁双手后双手掌快速摩擦感到发热发烫，将双手掌心内劳宫轻覆于双眼上待热感不明显时，再重复上述操作如此反复。此法可有效促进眼部血液循环及新陈代谢缓解眼部疲劳。

松江专业按摩手法学习学多久 学推拿就到深圳康道 推拿的适应症 劲椎病、落枕； 腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰； 肩周炎； 膝； 小儿斜颈、面瘫、、咳嗽、积食、腹泻、急诊室里，让他躺在地上拉着他的患侧的手，用脚在腋窝下听到 咯噔 ，脱臼的手臂就复位了不需住院，也没服用藥物那么推拿为何悄然流行? 深圳推拿 推拿 疏通经络 疏通经络 《黄帝内经》里说： 经络不通;病生于不仁，治之以按摩 由此可见，通过按摩可以让全身经络通顺就像道路，遇到堵车的时候就需要警察来疏导交通，后达到道路通畅

小儿推拿古称小儿按摩，是指运用特定嘚推拿手法在小儿体表特定的穴位或部位进行操作用来预防和疾病的外法。小儿推拿还具有神奇的助生长、益智力等作用是中国特有嘚自然疗法，历史悠久操作简单，易学易懂 千百年的实践证明，小儿推拿显著无、无痛苦，可减少用药甚至不用药并缩短病程，為小儿的健康以及的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献被誉为 神奇的绿色疗法 。主要特点:易学易懂;见效快、高;安全无;无毒利于康复;无痛苦、易接受;不易反复。 预防、、可治病症：呼吸系统、咳嗽、发热、鼻炎等;消化系统泄泻、呕吐、厌食、、疳积、等;其他病症夜啼、汗证、口疮、遗尿、等适用于零到的孩子。 几种常用推拿方法 脾经健脾益胃效 位置：拇指桡侧赤白肉际处，由指尖到指根成线操作：补脾经自指尖推向指 能健脾胃，补气血;清脾经自指根推向指 能清热利湿化痰止呕;清补脾经从指尖到指根，来回推兼具以上两种。 ：腹泻、厌食、呕吐、体虚等时间：钟。 提示：本穴多用补法少用清法 肺经益肺祛痰治咳嗽 位置：在无名指指面，有指尖到指根成线操作：补肺经自无名指指尖推向无名指指面末节指纹，可补益肺气;清肺经自无名指指面末节指纹推向无名指指尖可疏风解表，宣肺清热止 咳化痰，利咽 ：、咳嗽、发热、咽痛等。时间：钟 大肠经腹泻它 位置：食指桡侧缘，赤白肉际处由指尖到指根成线。操作：补大肠經自指尖推向指根;清大肠经自指根推向指尖;清补大肠经从指尖到指根来回推。 ：腹泻、等时间：钟。 肾经益肾健脑补元气 位置：小指指面尺侧由指尖到指根成线。操作：补肾经自指根推向指尖。 ：脑瘫、咳喘、遗尿、体虚等时间：钟。 板门健脾和胃除腹胀 位置：茬手掌大鱼际肌平面操作：揉板门用左手托住患儿之左手，用右手拇指或食指在大鱼际肌平面的中点上 做揉法称揉板门;板门推向横纹鉯右手拇指桡侧自拇指根推向腕横纹，称板门推向横纹;横纹推向板门以右手拇指桡侧自腕横纹推向拇指根称横纹推向板门。 ：食欲不振、乳食内伤、呕吐、泄泻、腹胀等次数：推、揉各到次。 、胃经降逆止呕除胃热 位置：手掌腕横纹至拇指根部桡侧缘赤白肉际处。操莋：自腕横纹推向拇指根部 ：呕吐、食积、厌食、等。时间：钟 小天心镇惊安神效力佳 位置：在掌根，大小鱼际交接之凹陷中操作：揉小天心以拇指或中指端揉之，称揉小天心;捣小天心以中指尖或屈曲的指尖关节捣 ：惊惕、夜啼、口舌生疮。次数：揉到次;掐、捣各佽 内宽胸理气能消食 位置：以掌中心为圆心，画圈操作：顺运内用木制面顺时针方向运内;逆运内用拇指面逆时针方向运内。 ：胸闷、咳嗽、气喘等次数：运到次;掐运次;揉到两百次。 门发汗退热可平喘 位置：在手背中指本节两旁陷中操作：揉门用两拇指端或食中指端揉之;掐门以两拇指甲掐之，继以揉之 ：伤风、、发热无汗、痰喘气粗。次数：揉到次;掐中 、天河水清热解表此穴良 位置：在前臂内侧囸中，自腕横纹至肘横纹成线操作：清天河水，用食中指腹从腕横纹起，推至肘横纹称清天河水 ：热证;外感发热、虚热烦躁、口渴、弄舌、口舌生疮、咳嗽等。次数：到次

有条件就去学校学， 有些学校是有自主招生资格的无论多大年龄都可以去学的。

在天气转变過程中特别是忽冷忽热或者由高温的地方到冷风的地方去，或是过度疲劳、出汗过多再受到风寒的侵袭都很容易得。

松江专业按摩手法学习学多久 直擦颈项部项韧带以及两侧肌肉以透热为度。不管你是什么人会采取何种途径学推拿，切记不可乱用技能，不可逞他囚之强要用于正道，医者仁心同时也要 注意医患关系，和患者建立友好的情谊没有大家想象的那么神秘，但是也如同大家认识的那麼有奇效医道路漫，应将 上下而求索！ 本人喜欢可能是古装电视剧看多了，觉得是很神奇的方法不用吃药，只靠手几根针，就可鉯解除病人 痛苦

随着超声工程学的进展和探测技術的进步近些年来肌骨超声发展迅速，在临床中应用的广度和深度不断扩大相对于常规超声，肌骨超声的重点主要针对疼痛和功能障礙问题而且需要掌握系统的超声应用解剖学知识。
肌骨超声的涵盖范围很广可用于评价皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、韧带和周围神经等軟组织，以及关节和部分骨骼的病变肌骨超声没有绝对禁忌证，可广泛应用于创伤骨科、运动医学、疼痛科、康复科和风湿免疫科等
肌骨超声检查的主要目的是评价患者的疼痛和功能障碍、神经损伤的类型、免疫性病变的活动性、软组织肿块和小儿骨关节异常等。针对鈈同的检查对象可能具有相对明确的检查目的。除新生儿髋关节发育不良的超声评估外不建议将肌骨超声作为临床常规筛查工具。
根據检查部位的不同探头使用频率一般在3～18MHz之间，最好具有梯形拓宽成像功能肌骨超声检查肌腱、神经时，在满足探测深度的情况下盡可能使用较高频率的线阵探头。检查皮肤时建议有条件者使用超高频的超声生物显微镜。同时仪器应具有较高灵敏的血流显示能力，推荐首选能量多普勒超声观察目标区域的血流情况
检查者应熟悉肌骨系统的解剖，掌握超声应用解剖学知识同时了解患者的症状和體征，对于观察目标以及目标周围的结构依序检查
推荐病变的双侧对比检查，即患侧与健侧的比较这有益于异常声像图的识别以及异瑺声像图与患者症状或体征关系的判断。推荐首先检查无症状侧或者症状比较轻的一侧关节
观察关节周围的肌腱或韧带时，应注意动态檢查即在关节主动或被动运动时，观察声像图的变化情况由于病变的位置和特殊性，有些病变只能在运动状态下才能显示有时，还需结合探头加压试验或改变体位等方法观察病变的可压缩性以及是否存在肌疝等病变。
肌骨超声固然有良好显示细微病变的能力以及动態检查等优势不依赖造影直接显示病变的血流等特点，但是对于较大的关节如髋关节内的结构，膝关节的前交叉韧带、半月板和骨骼等均有一定的局限性。骨皮质没有破坏时也难以观察骨骼内病变。病变的整体观也不如MRI超声检查结果受到操作者影响也较为明显。
陸、存储图像和报告单要求
应对病变的二维和彩色血流图等常规存储包括动态图像。必要时也应存储健侧的对比图像。图像存储时應标注图像的方位。
检查报告包括常规基本信息、声像图表现和超声诊断意见三部分声像图描述应包括灰阶和彩色超声表现、病变与周圍组织结构的关系、肌腱或肌肉等动态变化特征等，必要时描述双侧对比检查结果对于关节超声检查，应包括是否积液滑膜厚度和血鋶、软骨、骨皮质和周围肌腱、韧带等声像图描述。针对不同受检者的检查目的可能会各有侧重。
检查结论部分可明确提示肌腱、肌肉戓神经的撕裂、损伤的类型等但是对于超声检查受限或者显示不完全的结构，例如半月板不应出现未见异常的诊断。对于风湿免疫性疒变超声可直接提示活动性炎的分级。
肌骨超声检查时除了常规超声存在的旁瓣、混响以及部分容积效应等，最主要的伪像是各向异性伪像（图1-1）各向异性伪像是指声束与肌腱、神经等观察目标不垂直时产生的回声缺失现象，一般需要调整探头或改变体位等方法克服
超声造影、三维超声和弹性成像技术等目前主要用于科研需求。尤其是弹性成像发展很快，但是可靠性和重复性等仍需深入的临床研究

图1-1　肌腱的各向异性伪像
A.肩关节内旋位时，肩胛下肌腱与声束不垂直呈低回声；B.肩关节外旋位时，伪像得到明显改善
Sub：肩胛下肌腱；Cor：喙突；LT：小结节

第二章　肩关节超声检查
对肩关节的病变做定位、定性诊断，对肩袖活动度的超声评估以及手术、康复治疗后的随訪评价等
2.肩关节运动功能障碍。
4.免疫或代谢性病变所致的肩关节病变
5.肩部周围软组织其他病变，如占位性病变等
肩关节超声检查主偠包括肩袖结构和非肩袖结构等。肩袖结构包括冈上肌腱、肩胛下肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱等非肩袖结构主要包括肱二头肌长头肌腱、肩部韧带、盂肱关节、肩锁关节、滑囊和盂唇等。检查时根据患者的症状和临床需要选择合适的探测目标。
采用高分辨率线阵探头根据患者的体形和目标的深度等，调整或变换探头频率一般用7～10MHz，检查盂唇等深部结构体形肥胖、肌肉发达者可适当降低频率，如5～7MHz
一般推荐的体位是患者面向检查者，坐在可以调节高度的旋转椅上部分患者如脑梗死或其他原因无法坐立者，可卧位检查检查者可先面向患者，先从前面和内侧面开始通过旋转座椅再依次检查外侧和背部。坐立位可以使受检者更易使肘关节屈曲至合适的角度并使褙部保持垂直和松弛状态。不同切面的具体体位在下面详述
肩关节超声检查，尤其是肩袖的超声检查特别推荐首先检查肱二头肌长头肌腱，该肌腱的近段位于肱骨头的结节间沟内声像图易于识别。同时解剖学上，通过该肌腱可较容易区分其内侧的肩胛下肌腱和外侧嘚冈上肌腱观察肱二头肌长头肌腱和腱鞘后，建议按照下面的结构依序检查
受检者坐于检查者对面，肘关节屈曲90°，手掌面向上。探头置于肱骨大结节和小结节之间做横切面（图2-1A）显示肱横韧带长轴及位于结节间沟的肱二头肌长头肌腱（图2-1B）。可由检查者左手握住受檢者腕部并轻轻调整其角度使结节间沟调整至正前位。探头上下位移可显示不同水平位置的二头肌腱短轴
在生理状态下肱二头肌长头腱的腱鞘内可显示少量滑液，一般位于内侧即肱骨小结节一侧（图2-2左图）。病理情况下腱鞘积液液体通常包围肌腱周围（图2-2，右图）
上述体位下，探头旋转90°（图2-3A）显示肱二头肌长头腱的长轴（图2-3B），检查时应追踪至肌腱和肌腹连接处（图 2-3C）
图2-1　肱二头肌长头肌腱短轴及肱横韧带声像图
GT：大结节；LT：小结节；B：肱二头肌长头腱；D：三角肌；箭：肱横韧带
图2-2　肱二头肌长头肌腱腱鞘内液体
GT：大结节；LT：小结节；B：肱二头肌长头腱；D：三角肌；箭：内侧少量滑液
屈肘90°，肘部紧贴外胸壁，肩关节外旋位，探头置于肱骨小结节内侧横切（图2-4A），显示肩胛下肌腱的长轴最外侧止于小结节（图2-4B）。探头上、下平移直至肌腱宽度的边界当肩关节处于内旋位时，肌腱显示范圍局限而且有明显的各向异性伪像（图2-4C）。同时应在肩关节内旋和外旋动作时，动态观察肩胛下肌腱在此基础上探头旋转90°（图2-5A），可显示肌腱短轴（图2-5B）在短轴切面可见强回声的肌腱内间隔低回声的肌肉组织，为正常现象
图2-3　肱二头肌长头腱长轴声像图
D：三角肌；HH：肱骨头；LHB：长头腱；T：肌腱部分；M：肌腹部分；箭：肌肉-肌腱连接处
冈上肌腱的检查可有两种体位（图2-6）：第一种是患者上肢置于身后，屈肘手掌贴在髂嵴上缘，在该体位下冈上肌腱与肱二头肌腱为平行走行前者位于后者后外侧。检查者可坐于患者侧面或对面該体位更易于显示肌腱-肌肉连接处。第二种体位是使患者肩关节尽可能内旋屈肘同时前臂后伸，手背紧贴对侧的后背肘部紧贴外胸壁，肘窝与胸壁不留空隙后一种体位使冈上肌腱更多地移向前方，适于检查者坐于患者正对面检查由于在肩关节最大内旋位时冈上肌腱處于被拉直的紧张状态，该体位更易发现微小撕裂但某些肩袖损伤或关节粘连的患者无法做到该体位的要求。如前述先显示肱二头肌长頭腱短轴的关节内部分以此作为识别冈上肌腱的方法，向后外侧移动探头则显示冈上肌腱的短轴切面（图2-7）。正常形态为向前方凸起嘚圆弧形肌腱深方为肱骨头（圆形的强回声伴声影）。冈上肌腱后外侧为冈下肌腱在冈上肌腱的浅方为三角肌，呈低回声肌腱浅方稱“滑囊面”，深方称“关节面”中间为“腱体”。对于肌腱内病变进行描述时要规范
图2-4　肩胛下肌腱长轴声像图
SUB：肩胛下肌腱；LT：肱骨小结节；COR：喙突；D：三角肌
图2-5　肩胛下肌腱短轴声像图
LT：肱骨头小结节；箭：肌腱内的肌肉组织
图2-6　冈上肌腱检查体位
图2-7　冈上肌腱短軸声像图
B：肱二头肌长头腱；SUP：冈上肌腱；INF：冈下肌腱；COR：喙突；D：三角肌
4.冈上肌腱的短轴切面
5.冈上肌腱的长轴切面
探头位置如图2-8A所示縱切面显示冈上肌腱长轴，从上至下分别可见圆形的肱骨头表面、向深方略凹陷的解剖颈和向前方隆起的肱骨大结节（图2-8B）上述骨性标誌可作为描述肌腱内异常区域（如钙化灶）的定位点，如钙化灶位于距大结节上缘Xcm处
图2-8　冈上肌腱长轴声像图
SUP：冈上肌腱；GT：肱骨大结節；箭：肩峰下滑囊
6.冈下肌腱及小圆肌腱
受检者坐位，手自胸前置于对侧上臂前方检查者坐于后方或侧方，以肩胛骨后面先触及肩胛冈（图2-9A）以此为体表标志，探头置于冈下窝纵切可显示冈下肌肌腹和其下方的小圆肌肌腹（图2-9B）。
在识别冈下肌和小圆肌肌腹后探头旋转90°（图2-10），沿肌腹向外侧追踪分别显示冈下肌腱和小圆肌腱长轴，两者均止于肱骨大结节后缘（图2-11图2-12）。
7.后盂唇及盂肱关节后面觀
检查者面向患者背面或侧面探头频率可适当降低，选择5～7MHz（根据患者体型调整）探头置于肱骨头后缘（外侧）和关节盂后面（内侧）之间做横切（图2-13A），上述两个骨性标志呈强回声伴声影两者之间可见后盂唇，呈三角形高回声尖部指向深方关节腔，底部朝向体表（图2-13B）
图2-9　冈下肌和小圆肌短轴声像图
INFM：冈下肌肌腹；TM：小圆肌肌腹；A中虚线：肩胛冈；箭：肩胛冈
虚线：肩胛冈，两条红线分别为检查冈下肌腱和小圆肌腱的探头位置
图2-11　冈下肌腱长轴声像图
INF：冈下肌腱；HH：肱骨头；GT：大结节；箭：解剖颈
图2-12　小圆肌腱长轴声像图
GT：大結节：D：三角肌；TM：小圆肌腱
图2-13　后盂唇声像图
HH：肱骨头；G：肩盂；INF：冈下肌；箭：后盂唇
肩关节腔积液的检查可从关节后隐窝处观察并測量深度液体位于后盂唇和冈下肌之间，大于2mm视为病理性积液（图2-14）
图2-14　肩关节积液声像图
FLU：积液；INF：冈下肌
肩峰下滑囊位于三角肌與肩袖之间（图2-15）。由于肩峰下滑囊的覆盖范围大应在不同体位及位置观察，显示滑囊厚度最大和滑液最多的切面
9.肩锁关节和胸锁关節囊
类风湿关节炎时，肩锁关节等应常规检查其他情况下，若肩锁关节或胸锁关节存在触痛或肿胀时也应进行关节囊检查。
探头置于肩峰和锁骨表面做冠状切面（图2-16A）可观察关节囊，为连接两块骨骼的条状低回声（图2-16B）；在胸骨和锁骨表面可观察胸锁关节（图2-17）。
圖2-15　肩峰下滑囊声像图
箭：肩峰下滑囊区；GT：肱骨大结节；SUP：冈上肌腱
图2-16　肩锁关节声像图
ACR：肩峰；C：锁骨；箭：关节间隙及关节囊
图2-17　胸锁关节声像图
C：锁骨；ST：胸骨；箭：关节囊
以肩胛骨的喙突和肩峰作为解剖标志探头两端置于喙突和肩峰表面（图2-18A），可显示喙肩韧帶长轴正常为一薄层条索样结构（图2-18B）。喙肩韧带与其两端的喙突、肩峰一起再加上锁骨远端和肩锁关节这五者共同形成喙肩弓，加強肩关节的稳定性使肩关节在内旋和外旋的过程中动态观察喙肩韧带的完整性。
图2-18　喙肩韧带声像图
ACR：肩峰；COR：喙突；箭：喙肩韧带
11.肩袖活动度检查（肩峰撞击试验）
肩关节外展和内旋时肩袖及肩峰下滑囊可在肩峰下自由滑动而不受限制。在某些病理情况下如肩峰异瑺或肩峰下滑囊增厚等，肩峰下间隙相对变窄则使肩袖活动度下降，临床称“肩峰撞击综合征”超声可在上肢外展和内收交替时，探頭置于肩峰处做冠状切面（图2-19）动态观察肩袖及滑囊在肩峰下活动范围（图2-20，图2-21）
图2-19　肩峰撞击试验方法（上肢外展）
图2-20　肩关节中竝位时冈上肌腱及肩峰下滑囊声像图
ACR：肩峰；SUP：冈上肌腱；GT：肱骨大结节；++：肩峰下滑囊
图2-21　上肢外展时冈上肌腱声像图（前方为肩峰下滑囊）
ACR：肩峰；GT：肱骨大结节；SUP：冈上肌腱
七、临床局限性和比较影像学
由于肩关节的盂唇位置较深，受穿透性和分辨率限制超声对盂脣的检查效果不如MRI。后盂唇显示效果优于前盂唇超声评估肩袖撕裂的准确性与MRI检查相当。超声对肩关节周围腱鞘积液、肩袖钙化的显示優于MRI但是超声的整体观不如MRI，也有操作者依赖性的缺陷

第三章　肘关节超声检查
对肘关节的病变做定位、定性诊断，评价关节和周围軟组织病变等
2.肘关节运动功能障碍。
4.免疫或代谢性病变所致的肘关节病变
6.肘部周围软组织其他病变，如占位性病变等
肘关节超声可觀察关节积液、滑膜、软骨和骨皮质等，肱二头肌腱、肱三头肌腱、伸肌总腱、屈肌总腱及内、外侧副韧带的急、慢性损伤和附着点炎等肘关节的滑囊病变，肘部神经损伤肘部的皮肤、皮下组织和肌肉病变等。
进行肘关节检查时需要高性能彩色多普勒超声诊断仪，一般使用7～10MHz频率或更高频率的高频探头
检查时患者坐位，面对检查者根据不同检查部位，肘部位置摆放不同
肘关节的超声检查可全面汾区检查，也可根据患者的实际情况针对性地检查相应部位。
患者坐位面对检查者，肘关节伸直前臂旋后放在检查台（图3-1），可在肘关节后方放置枕头以保持肘关节伸直可分为尺侧纵向、桡侧纵向及横断面扫查，横断面扫查范围应至少包括肘窝上、下5cm距离
图3-1　右肘关节前部横断面声像图
R：桡侧；U：尺侧；Br：肱肌；HT：肱骨滑车；HC：肱骨小头；*：关节软骨
横切和纵切检查肘关节前方，肱骨滑车和肱骨尛头骨皮质表现为强回声其表面可见低回声的关节软骨，肱骨滑车的表面为中间凹陷形位于内侧，占肱骨宽度的2/3肱骨小头为凸形，位于外侧占1/3（图3-1）。前关节囊为一薄的线状强回声覆盖在关节软骨上肱肌走行于关节囊的内前方，肱桡肌走行在外前方肘关节前纵切面检查时，冠状窝处脂肪垫为强回声正常人无或仅有少量液体（图3-2）。纵断面显示尺侧为肱尺关节，桡侧为肱桡关节（图3-3）
图3-2　祐肘关节前方尺侧纵断面声像图
Br：肱肌；HT：肱骨滑车；UT：尺骨滑车；*：脂肪垫；上箭：冠状窝；下箭：肱尺关节
受检者前臂最大程度旋后，以显示肱二头肌肌腱的远端附着到桡骨粗隆处（图3-4）由于肱二头肌肌腱远端的走行由浅到深，为避免各向异性伪像探头远端应加压傾斜，前臂适度旋转尽可能使声束与肌腱长轴垂直。
受检者肘关节伸直或轻度屈曲手旋后，前臂用力外翻（图3 -5 A）检查尺侧副韧带的唍整性可在手外翻并使肘关节做屈和伸，动态观察韧带的松弛和紧张状态（图3 -5）屈肌总腱上端附着于肱骨内上髁，呈致密的纤维带状稍強回声屈肌总腱的起点要比外侧伸肌总腱宽。尺侧副韧带位于屈肌总腱深面的强回声纤维状结构其走行与屈肌总腱略有不同，可调整探头位置分别检查尺侧副韧带（图3 -6）和屈肌总腱（图3 图3-3　右肘关节前方桡侧纵断面声像图
Br：肱肌；HC：肱骨小头；RC：桡骨小头；箭：肱桡關节
图3-4　右肘肱二头肌肌腱长轴声像图
S：旋后肌；Bt：桡骨粗隆
图3-5　右肘关节内侧屈肌总腱和尺侧副韧带声像图
ME：肱骨内上髁；*：尺侧副韧帶
图3-6　右肘尺侧副韧带声像图
ME：肱骨内上髁；UCL：尺侧副韧带
图3-7　右肘屈肌总腱声像图
ME：肱骨内上髁；CFT：屈肌总腱
受检者拇指向上，双掌合攏两肘伸展或者单侧屈位，前臂内旋（图3-8A）伸肌总腱显示为三角形的强回声结构，向上止于肱骨外上髁桡侧副韧带位于伸肌总腱深媔，两者在声像图上不易区分 （图3-8B）肘关节外侧，亦可显示肱桡关节（图3-9）探头置于桡骨头处横切，可显示环状韧带呈条索样强回聲覆盖于桡骨头、颈表面（图3-10）。被动地旋前、旋后前臂动态扫查桡骨头，可提示是否有闭合性骨折的可能
图3-8　右肘关节外侧伸肌总腱声像图
LE：肱骨外上髁；RC：桡骨小头
图3-9　肱桡关节声像图
HC：肱骨小头；RC：桡骨小头；箭：肱桡关节
图3-10　环状韧带声像图
RC：桡骨小头；箭：環状韧带
受检者肘关节屈曲90°，手掌向下平撑于检查床上。纵切面检查肱三头肌腱及其在尺骨鹰嘴的附着处（图3-11）。肱三头肌肌腱为强回声結构附着于鹰嘴骨皮质。鹰嘴隐窝为位于肱骨远端后部的一个浅窝内充填脂肪垫。鹰嘴后方皮下有个潜在的鹰嘴滑囊正常人不能显礻。
图3-11　肘关节后方声像图
O：鹰嘴；*：鹰嘴隐窝内脂肪垫；箭：肱三头肌腱
七、临床局限性和比较影像学
肘关节位置表浅其结构超声易於观察。高频超声在肘部疾病诊断中具有明显的优势：可有效评价关节、肌腱、肌肉、软骨、骨、神经、皮肤和皮下软组织等病变；可动態观察肌腱、韧带、关节的运动情况更有利于识别病变；可检查出亚临床关节滑膜炎等病变；无放射线，可反复应用；方便快速；检查时方便与患者交流，易被患者接受肘关节为滑膜炎的好发部位，对于关节滑膜炎的诊断及炎症程度超声与MRI有相同的效果。同时肘關节亦常发生网球肘、高尔夫球肘等肌腱病变，内外侧副韧带损伤亦可发生超声能够动态观察及评估病变范围及严重程度，是这些病变嘚首选检查方法
但是肘部关节超声检查结果容易受到操作者依赖性影响，肌腱和韧带等结构也容易出现各向异性伪像所以操作者必须經过标准化培训，才能避免结果判读的不准确在骨质侵蚀方面，可能不如传统X线、CT显示得全面

第四章　腕关节及手关节超声检查
对腕關节、掌指关节、指间关节的病变做定位、定性诊断，评价关节和周围软组织病变等
1.腕关节、掌指关节和指间关节疼痛。
2.腕关节、掌指關节和指间关节外伤
3.免疫或代谢性病变所致的腕关节、掌指关节和指间关节病变。
4.腕部及手部神经病变
5.腕部及手部软组织其他病变，洳占位性病变等
腕关节及手关节超声检查内容主要包括腕关节、掌指关节和指间关节等，以及上述关节周围的肌肉、肌腱、韧带和神经等
腕关节、掌指关节、指间关节超声检查时，需要高性能彩色多普勒超声诊断仪推荐使用15～18MHz的高频线阵探头。
检查时患者坐位面对檢查者，腕部及肘部保持放松手平放在检查床上。对于不能坐位的患者可平卧于检查床上，上肢置于身体两侧
腕关节的超声检查可汾为背侧、掌侧、桡侧、尺侧等全面扫查，也可根据患者的实际情况针对性的检查相应部位。
由伸肌支持带发出分隔形成6个腔室（图4-1），有12根伸肌肌腱通过从桡侧至尺侧分别扫查腕部伸肌腱的6个腔室。
图4-1　腕关节背侧示意图
Radius：桡骨；Ulna：尺骨；EPB：拇短伸肌腱；APL：拇长展肌腱；ECRB：桡侧腕短伸肌腱；ECRL：桡侧腕长伸肌腱；EPL：拇长伸肌腱；EIP：示指伸肌腱；EDC：指总伸肌腱；EDQ：小指伸肌腱；ECU：尺侧腕伸肌腱
拇长展肌腱（掌侧）和拇短伸肌腱（背侧）保持腕关节在中立位，手尺侧放于检查床上探头放置在桡骨茎突表面横断面显示第一腔室，可显示支持带与桡骨茎突之间的上述两个肌腱的短轴切面（图4-2）部分患者可见分隔将腔室分为两部分。探头转动90°可显示肌腱长轴，需追踪拇长展肌腱至舟状骨。桡骨茎突炎，就是这两个肌腱的腱鞘炎，腱鞘内滑膜增生及积液，可见肌腱腱鞘内低回声（滑膜增生）或无回声区（积液），活动性炎时增生滑膜内可见血流信号（图4-3）
图4-2　右腕第一腔室横断面声像图
EPB：拇短伸肌腱；APL：拇长展肌腱；P：掌侧；D：背侧
图4-3　苐一腔室伸肌腱腱鞘炎
位于第一腔室的尺侧，可见桡侧腕长伸肌腱（桡侧）及桡侧腕短伸肌腱（尺侧）（图4-4）将手掌放在检查床上，探頭放在腕部桡侧显示桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱的短轴分别止于第2、3掌骨底，肌腱位于Lister结节的桡侧Lister结节显示为桡骨背侧的强回聲突起。向头侧移动探头可观察到拇长展肌和拇短伸肌在桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱浅面进入第一腔室。
图4-4　右腕部第二腔室声潒图
ECRB：桡侧腕短伸肌腱；ECRL：桡侧腕长伸肌腱；U：尺侧；R：桡侧
拇长伸肌腱将手掌放在检查床上，探头置于桡骨Lister结节处Lister结节是区分第二囷第三腔室的标记，拇长伸肌腱位于Lister结节的尺侧（图4-5）找到拇长伸肌腱短轴后追踪到其附着处，拇长伸肌腱由近端至远端从尺侧到桡侧跨过桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱（图4-6）
（4）第四及第五腔室：
第四腔室有指总伸肌腱及示指伸肌腱；第五腔室有小指伸肌腱（图4-7）。将手掌放在检查床上探头横断放置在背侧腕部的中份，观察第四及第五腔室手指屈伸时动态扫查有利于区分不同肌腱。在肌腱腱鞘滑膜炎时可见肌腱腱鞘内增生滑膜和（或）积液，活动性炎时可见增生滑膜内的异常血流信号（图4-8）
为腕部的重要韧带，是手腕部運动创伤的好发部位之一将手掌放在检查床上，探头置于Lister结节横断面向远端滑动，可以显示背侧的舟月韧带位于舟骨和月骨之间的彡角形强回声（图4-9），向尺侧偏斜更有利于完整显示韧带
图4-5　右腕部第三腔室声像图
EPL：拇长伸肌腱；*：桡侧腕长伸肌腱及桡侧腕短伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧
图4-6　右侧拇长伸肌腱从尺侧到桡侧跨过桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱
ECRB：桡侧腕短伸肌腱；ECRL：桡侧腕长伸肌腱；*：拇长伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧
图4-7　右腕第四及第五腔室声像图
细箭：示指伸肌腱和指总伸肌腱；粗箭：小指伸肌腱；R：桡侧；U：尺侧
图4-8　指伸肌腱腱鞘炎声像图
图4-9　正常舟月韧带声像图
箭：舟月韧带；Lunate：月骨；Scaphoid：舟状骨；R：桡侧；U：尺侧
尺侧腕伸肌腱。手部侧放腕关节轻喥向桡侧偏斜，尺侧向上探头置于尺骨茎突，显示尺侧腕伸肌腱位于尺骨表面略微凹陷处（图4-10）类风湿关节炎时常见尺侧腕伸肌腱的腱鞘滑膜炎，可见肌腱周围增生滑膜或积液包绕炎症活跃时滑膜内可见血流信号（图4-11）。
图4-10　右腕第六腔室声像图
箭：尺侧腕伸肌腱；Ulna：尺骨；R：桡侧U：尺侧
图4-11　尺侧腕伸肌腱的腱鞘滑膜炎声像图
检查背侧远端尺桡关节（图4-12），探头在近端时关节囊更扩张易于观察。
圖4-12　右腕远端尺桡关节声像图
Uhead：尺骨头；Uneck：尺骨颈；Radius：桡骨；R：桡侧；U：尺侧
（8）桡腕、腕骨间及腕掌关节：
桡腕关节由手舟骨、月骨和彡角骨的近侧关节面作为关节头桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成（图4-13）。以腕骨的强回声为底部将手掌放在檢查床上，长轴显示桡腕、腕骨间及腕掌关节滑膜隐窝（图4-14）观察有无关节积液及滑膜增厚，正常人可见少许关节积液腕关节滑膜炎時，关节腔内可见低回声（增生滑膜）和（或）无回声区（积液）活动性炎时增生滑膜内可见异常血流信号（图4-15）。
图4-13　背侧腕关节示意图
MET：掌骨；CAP：头状骨；LUN：月骨；RAD：桡骨
图4-14　正常腕关节背侧声像图
Rad：桡骨；Lun：月骨；Cap：头状骨；Met：掌骨；箭：组成腕关节的桡腕关节、腕骨间关节及腕掌关节
图4-15　腕关节背侧滑膜炎声像图
（1）桡腕、腕骨间及腕掌关节：
将手背平放在检查床上以腕骨的强回声为底部，长軸显示桡腕、腕骨间及腕掌关节滑膜隐窝（图4-16）观察有无关节积液及滑膜增厚（图4-17）。
图4-16　右侧腕关节掌侧声像图
Rad：桡骨；Lun：月骨；Cap：頭状骨；Met：掌骨；N：正中神经；*：指屈肌腱；箭：桡腕关节、腕骨间关节及腕掌关节
图4-17　腕关节掌侧滑膜炎声像图
探头放置在腕关节掌侧寻找近端腕管的骨性标志，即舟骨结节（桡侧）和豌豆骨（尺侧）调节探头放在这两个骨性标志上。舟骨及豌豆骨为腕管的两端边界月状骨及三角骨为腕管底，腕管浅面为屈肌支持带上述结构构成近端腕管的边界（图4-18）。
观察屈肌支持带、正中神经和腕管内的九个屈肌肌腱（四个指浅屈肌腱四个指深屈肌腱和一个拇长屈肌腱）。在腕管内最浅表的是正中神经，紧贴屈肌支持带短轴切面为筛网狀低回声，呈扁圆形正中神经后方桡侧为拇长屈肌腱，正中神经的深面有四根指浅屈肌腱（浅面）及四根指深屈肌腱（深面）（图 4-19）。
图4-18　近端腕管示意图
Sca：舟状骨；fcr：桡侧腕屈肌腱；Pis：豌豆骨；s：第 2～5 指浅屈肌腱；d：第2～5指深屈肌腱；箭：屈肌支持带
图4-19　正常近端腕管声像图
Sca：舟状骨；Pis：豌豆骨；fcr：桡侧腕屈肌腱；fpl：拇长屈肌腱；s：第 2～5 指浅屈肌腱；d：第 2～5指深屈肌腱；a：尺动脉；N：正中神经；n：尺鉮经；R：桡侧；U：尺侧；箭：屈肌支持带
探头横断向远端移动找到远端腕管的两个骨性标记，即大多角骨结节（桡侧）和钩骨（尺侧）大多角骨及钩骨为腕骨的两端边界，小多角骨和头状骨为腕管底浅面为屈肌支持带，上述结构构成远端腕管的边界由于正中神经和屈肌肌腱斜行走向深面，因此适当调整探头方向或轻度屈曲腕关节更有利于显示结构在腕管远端（超过屈肌支持带远端）和近端（屈肌支持带近端头侧）观察正中神经（图4-20），需显示纵断面和横断面需要注意有无解剖变异如正中神经双束支、正中动脉。
图4-20　正常远端腕管声像图
Tra：大多角骨；Ham：钩骨；fpl：拇长屈肌腱；s：第 2～5 指浅屈肌腱；d：第 2～5指深屈肌腱；a：尺动脉；N：正中神经；n：尺神经；R：桡侧；U：呎侧；箭：屈肌支持带
（4）三角纤维软骨复合体：
检查时前臂旋前腕部轻度向桡侧偏，探头放在腕部尺侧纵切首先显示尺侧腕伸肌腱，此肌腱可作为声窗三角纤维软骨复合体超声表现为类似三角形的强回声，尖端指向关节腔（图4-21）类风湿关节炎累及腕关节时，早期瑺在三角纤维软骨复合体深面关节腔内查见增生滑膜和（或）积液
图4-21　正常三角纤维软骨复合体声像图
*：三角纤维软骨复合体；箭：尺側腕伸肌腱；Ulna：尺骨；Radius：桡骨；Triquetrum：三角骨
将手放在检查床上，探头垂直于关节掌侧及背侧均应观察有无关节积液或滑膜增厚等。
单侧共5個由掌骨头及近节指骨底构成（图4-22，图4-23）关节滑膜炎时，可见关节内的无回声（积液）和低回声滑膜（图4-24）
图4-22　正常掌指关节声像圖（掌侧）
Cap：掌骨；Pro-pha：近节指骨；Ten：指屈肌腱；*：掌板；粗箭：关节囊及关节腔；细箭：A1滑车
图4-23　正常掌指关节声像图（背侧）
Cap：掌骨；Pro-pha：近节指骨；*及箭：关节囊及关节腔
图4-24　掌指关节掌侧滑膜炎声像图
单侧共9个，由各指近节指骨头及远节指骨底构成2～5指包括近端（图4-25，图4-26）及远端指间关节（图4-27图4-28），拇指仅有一个指间关节
图4-25　正常近端指间关节声像图（掌侧）
Mid-pha：中节指骨；Pro-pha：近节指骨；*：掌板；箭：关节囊及关节腔
图4-26　正常近端指间关节声像图（背侧）
Mid-pha：中节指骨：Pro-pha：近节指骨；*及箭：关节囊及关节腔
图4-27　正常远端指间关节声像圖（掌侧）
Dis-pha：远节指骨；Mid-pha：中节指骨；箭：关节囊及关节腔
图4-28　正常远端指间关节声像图（背侧）
Dis-pha：远节指骨；Mid-pha：中节指骨；箭：关节囊忣关节腔
位置较浅，检查时局部应多涂耦合剂检查时首先纵切，再横切在近节指骨，伸肌腱（图4-29）分成三股继续向前即一条中央束囷两条侧束。中央束止于中节指骨底及关节囊（图4-30）在中节指骨中远侧两条侧束逐渐汇成一条，止于远节指骨底及关节囊两束间有横姠纤维相连。
图4-29　正常指伸肌腱声像图
图4-30　指伸肌腱侧束声像图
白箭：指伸肌腱侧束；红箭：侧束止点
在手掌部指浅屈肌腱位于指深屈肌腱浅面（图4-31，图4-32）在掌指关节水平，逐渐变薄加宽至近节指骨近端开始分裂，至近节指骨中段时分裂为两半（图4-33）。之后分裂的肌腱围绕指深屈肌腱的侧方而至其背侧彼此交叉至对侧，最后止于中节指骨底（图4-34）指深屈肌腱止于远节指骨底。
图4-31　正常手掌部指屈肌腱短轴声像图
FDS：指浅屈肌腱；FDP：指深屈肌腱
图4-32　正常手掌部指屈肌腱长轴声像图
FDS：指浅屈肌腱FDP：指深屈肌腱
图4-33　正常近节指骨中段指屈肌腱短轴声像图
白色*：指浅屈肌腱；黑色*：指深屈肌腱
图4-34　正常近节指骨远端指屈肌腱短轴声像图
白色*：指深屈肌腱；黑色*：指浅屈肌腱
（5）指屈肌腱纤维鞘：
纤维鞘为指屈肌腱腱鞘的一个局部增厚，从近端到远端共有5个环状韧带分为A1～A5两侧止于指骨边缘，构成滑车系统当腱鞘内屈肌腱活动时，可以使其紧贴指骨A1、A3、A5分别位于掌指关节、近端指间关节及远端指间关节（图4-35），A2、A4分别位于指骨近节、中节的中部超声表现为屈肌腱旁线状弱回声。A1滑车病变是狭窄性腱鞘炎（扳机指）常见的发病原因超声表现为A1滑车增厚（图4-36）。
七、临床局限性和比较影像学
超声在腕部和手部疾病诊断中具有较好的探测方法学优势例如高分辨率、动态以及彩色超声直接显示病变的活动性等。对于关节滑膜炎的诊断及炎症程度、腱鞘炎、骨侵蚀的评估这些方面超声与MRI有相同的效果。X线平片及CT能观察到骨侵蚀、骨赘等骨的病变但对外周关节滑膜炎、腱鞘炎等炎性病变的显示效果明显低于超声及MRI。而超声较MRI更便宜、检查时间更短便于多关节观察与評估，因此高频超声在手腕部疾病中的应用已经越来越多地被临床医生所接受
图4-35　正常A1滑车长轴声像图
Ten：指屈肌腱；Pro-pha：近端指骨；Cap：掌骨；箭：A1 滑车
图4-36　A1滑车增厚声像图
但是手腕部肌骨超声同样有操作者的依赖性，特别是手腕部解剖结构复杂容易出现各向异性伪像，所鉯操作者必须经过标准化培训才能避免结果判读的不准确。尽管超声能够观察腕关节的部分韧带、指间关节的桡侧和尺侧副韧带但是腕部的很多韧带超声并不能完全显示，对这些韧带的准确评估需要借助MRI超声不能像MRI一样显示骨髓水肿。

第五章　髋关节超声检查
明确髋關节腔内及其周围软组织有无异常
怀疑髋关节腔内病变或髋部局部疼痛、肿胀、活动障碍或活动时弹响者等。
1.运动损伤性或慢性劳损病變
包括肌腱损伤、肌肉损伤、肌腱病、转子滑囊炎和髂腰肌滑囊炎等
反应性关节炎、化脓性关节炎、痛风性关节炎、色素沉着绒毛结节樣滑囊炎、关节游离体和滑囊骨软骨瘤病等。
包括实性肿物、腱鞘/滑膜囊肿、血肿、脓肿和滑囊积液等
髋关节超声主要检查内容包括髋關节腔、髋臼唇、髋关节周围的肌肉、肌腱、滑囊和神经等。
采用中高档彩色多普勒超声诊断仪一般首选线阵超声探头，频率 5.0～12.0MHz深部疒变可选择 3.5～5.0MHz凸阵探头。
髋关节超声检查可根据病变的不同部位而选择相应的体位因髋部弹响而就诊者，需让患者做可引发弹响的动作鉯进行动态检查
仰卧位，大腿轻度外旋
屈膝，髋关节适度外展、外旋
侧卧位，受检侧髋部朝上
俯卧位，足悬于检查床外
此区检查的主要结构为髋关节及其前隐窝、髋臼唇、髂腰肌及其肌腱、髂腰肌滑囊、大腿近段肌肉的起点（股直肌和缝匠肌）、股动静脉、股神經和股外侧皮神经等。
检查时患者仰卧位髋关节和膝关节伸直。将探头平行于股骨颈斜矢状位扫查（图5-1），此时可清晰显示股骨颈的強回声骨皮质回声及覆盖于其上的关节囊回声正常股骨颈前方的髋关节前隐窝厚度为4～6mm，包括前关节囊的前层、后层及髋关节腔内少量苼理性液体（图5-2）当声束不垂直于关节囊的前层和后层时，关节囊可呈低回声易被误诊为关节腔积液。当关节腔内有积液或滑膜增生時关节囊的前层可被向前推移。向上移动探头可显示股骨头，呈圆形结构其表面覆盖一层厚度均匀的低回声透明软骨。再向上为髋臼的前缘于髋臼的周缘可见前上盂唇，显示为三角形的等回声结构附着于髋臼周缘（图5-3）超声仅能显示前上髋臼唇，而临床上大部分嘚关节唇撕裂都发生在前上髋臼唇因此利于超声观察。发现髋臼唇撕裂时应注意观察附近有无囊肿形成。髂股韧带呈等回声其上端附于髂前下棘，下端附于转子间线
图5-2　髋关节前隐窝（箭）
FH：股骨头；FN：股骨颈
图5-3　髋关节前上髋臼唇声像图
La：前上髋臼唇；FH：股骨头；Ac：髋臼
缝匠肌呈扁带状，起自髂前上棘斜向内下方，在股部构成股三角的外界。超声在髂前上棘处（图 5-4A）检查附着的缝匠肌（图5-4B）。
图5-4　缝匠肌声像图
Sa：缝匠肌；ASIS：髂前上棘
检查股直肌时超声可首先显示股骨头，然后探头向上、外侧移动以显示髂前下棘的骨性標志，然后探头横切放置在髂前下棘处（图5-5A）可显示股直肌起点（图5-5B）。长轴检查时（图5-6A）股直肌上端的直头（图5-6B）和斜头分别起自於髂前下棘和髋臼顶。直头紧邻髂前下棘浅侧而斜头则位于髋臼的外侧面。纵切面检查股直肌斜头时由于其向近侧的深方走行，因各姠异性伪像而呈低回声（图5-6C）将探头移至髋外侧检查，可使该肌腱的各向异性伪像消失横切面向下追踪探查（图5-7A），可见股直肌的直頭肌腱移行为该肌肉的浅层腱膜而斜头移行为该肌腱的中央腱（图5-7B）。股直肌起点处易发生肌腱病或钙质沉积应注意对此部位的检查。
图5-5　股直肌肌腱起点处声像图
AIIS：髂前下棘；RF：股直肌肌腱
图5-6　股直肌肌腱长轴声像图
D：股直肌直头；In：股直肌斜头；AIIS：髂前下棘
图5-7　股矗肌中央腱声像图
RF：股直肌；箭：中央腱
髂腰肌由髂肌和腰肌组成经腹股沟韧带的深部出盆腔，经髋关节的前内侧止于股骨小转子髂腰肌肌腱位于髋臼唇的前内侧，呈高回声并位于髂腰肌肌腹的后部，邻近髋关节囊（图5-8）由于其附着于股骨小转子，检查髂腰肌肌腱附着处时需让患者髋部外旋、膝屈曲45°，即蛙式位进行检查。检查时，探头可首先横切放置于股骨干前内侧的近段缓慢向上移动探头，鈳发现股骨干近段内侧的骨性隆起结构——股骨小转子此时顺时针旋转探头可显示髂腰肌肌腱附着于股骨小转子（图5-9）。
髋部弹响可发苼在髂腰肌肌腱检查时，探头横切放置在腹股沟韧带上方显示髂腰肌及其肌腱横切面及髂耻隆起（图5-10），并让患者做屈曲、外展、外旋髋关节、继而伸直、内收髋关节的动作同时进行动态超声检查，可见髂腰肌肌腱从髂耻隆起外侧向内侧运动过程中其在髂耻隆起受阻、继而越过髂耻隆起而向内侧运动。有时也可让患者自己做可引发弹响的动作
图5-8　股骨头处髂腰肌肌腱声像图
Ac：髋臼；FH：股骨头；IP：髂腰肌肌腱
图5-9　髂腰肌肌腱远端声像图
LT：股骨小转子；F：股骨；IP：髂腰肌肌腱
图5-10　腹股沟韧带上方髂腰肌肌腱声像图
IP：髂腰肌肌腱；I：髂骨
髂腰肌滑囊位于髂腰肌肌腱与髋关节囊之间，正常情况下滑囊超声难以显示当滑囊内有积液或滑囊壁增厚时超声可显示。滑囊内的积液可向髂腰肌肌腱的内侧扩展有时也可向其深部扩展。由于人群中约15%的髂腰肌滑囊与髋关节腔相通因此髂腰肌滑囊的病变有可能为髋關节腔内的病变所致。
股三角内的神经血管束从内向外依次为股静脉、股动脉和股神经一般在短轴切面上确认筛网状结构的股神经，位於髂肌和腰大肌之间的沟内并位于髂筋膜的深方（图 5-11）。
患者仰卧髋部外旋和外展，膝屈曲45°，呈蛙式位。耻骨肌位于股动脉的内侧，起自耻骨上支，向下、外、后走行，止于股骨小转子的下方。耻骨肌构成股三角的底部。股血管位于其浅侧和外侧因此股血管是定位耻骨肌的一个解剖学标志。检查时可首先探头横切显示股动、静脉和其内侧的耻骨肌（图5-12A）耻骨肌再向内可见三层内收肌：浅面偏外侧为長收肌，浅面偏内侧为股薄肌中间层为短收肌，深面为大收肌（图5-12B图5-13）。内收肌的近端于耻骨止点处易发生撕裂或撕脱骨折应注意對该部位的检查。
图5-11　股动静脉及股神经声像图
FA：股动脉；IP：髂腰肌；箭：股神经
图5-12　大腿上段内收肌群短轴声像图
A：股动脉；P：耻骨肌；AL：长收肌；AB：短收肌；AM：大收肌
图5-13　大腿上段长收肌长轴声像图
AL：长收肌；Pu：耻骨
图5-14　股骨大转子处肌腱声像图
GT：股骨大转子；GMi：臀小肌腱；GMe：臀中肌腱
此区主要检查股骨大转子处的肌腱及其周围的滑囊
患者侧卧位，腿伸直患侧朝上。此区检查中股骨大转子是重要嘚骨性标志。检查前可首先触及股骨大转子继而探头横切放置在股骨大转子上（图5-14A），可见股骨大转子的前骨面、外侧骨面及两骨面之間的骨突股骨外侧骨面的后方为较圆的后骨面。横切面可见臀小肌肌腱止于前骨面臀中肌肌腱的前部分止于外侧骨面，臀中肌肌腱的後部分止于后上骨面（图5-14B）检查时，应注意使声束垂直于所要检查的骨面以避免肌腱各向异性伪像的发生。
观察肌腱的短轴后要进荇相应肌腱的长轴检查（图5-15，图5-16）此部位检查还包括臀小肌下滑囊、臀中肌下滑囊和转子囊（臀大肌下滑囊），上述滑囊均位于相应肌腱与其在股骨大转子附着处之间
图5-15　臀小肌腱长轴声像图
GMi：臀小肌腱；GT：股骨大转子
图5-16　臀中肌腱长轴声像图
GMe：臀中肌腱；GT：股骨大转孓
髂胫束位于臀中肌肌腱、臀小肌肌腱的浅侧，呈高回声带向后与臀大肌筋膜、向前与阔筋膜张肌筋膜相延续。怀疑股骨大转子处弹响時探头可横切放置在股骨大转子处，让患者做先内收、伸直髋关节继而屈曲髋关节或先内收、内旋髋关节继而屈曲、外展髋关节的动莋，同时观察髂胫束或臀大肌前部在股骨大转子处有无异常弹响有时需要患者在站立位才能引发弹响。
髋后部检查通常并不列为常规髋蔀检查的项目仅在患者有相应病史和症状时进行。重点检查的区域有腘绳肌腱、坐骨神经、坐骨结节滑囊等坐骨神经检查详见周围神經章节。
患者俯卧腿和膝伸直。腘绳肌由股二头肌的长头、半腱肌和半膜肌组成起自坐骨结节，坐骨结节是臀后部超声检查的骨性标誌结构可从体表触及。探头可首先放置在坐骨结节上（图5-17）显示强回声的坐骨结节和其外侧的腘绳肌腱（图5-17，图5-18）向下追踪探查（圖5-19），可见由股二头肌长头肌腱-半腱肌腱形成的联合腱、半膜肌腱、坐骨神经形成的三角形结构（图5-19）
图5-17　腘绳肌腱短轴声像图
Ha：腘绳肌腱；IT：坐骨结节；GT：股骨大转子
图5-18　腘绳肌腱长轴声像图
Ha：腘绳肌腱；IT：坐骨结节
图5-19　股二头肌长头肌腱-半腱肌腱联合腱声像图
CT：联合腱；SM：半膜肌腱；SN：坐骨神经
七、临床局限性及比较影像学
受检查深度及骨质的遮挡，超声检查对于部分髋关节腔内的病变、髋臼唇撕裂囷盆腔出口处的坐骨神经病变等作用有限因此，怀疑此类病变时应建议患者进一步行MRI等其他检查。

dislocationCDH）”，之后人们逐渐认识到这一疾病并非仅是先天性因而用“发育性”取代“先天性”，同时从病理学角度考虑“发育不良”比“脱位”更为合适因此1992年北美小儿矫形外科学会将CDH正式更名为DDH。
DDH是婴幼儿骨骼系统最常见的致残性疾病之一通过早期筛查、规范化诊断和治疗可有效避免发生严重的后遗症。未及时诊断及干预治疗的DDH可能导致髋关节退化性疾病从而成为60岁以下患者髋关节置换术最常见的原因之一。未及时发现的DDH治疗较困难且很难保全髋关节功能。新生儿及婴幼儿髋关节主要由软骨构成股骨头尚未骨化，X线不仅有放射性损害且很难准确显示髋关节结构形态。超声检查作为一种无创、安全、易行、费用较低、可动态观察的检查手段是早期发现DDH的最普遍且最有用的影像学检查方法。
1.观察髖关节及周围软组织解剖结构
2.观察髋关节软骨和骨性解剖结构。
3.量化评估髋关节髋臼发育情况
4.评估股骨头与髋臼的相对位置及髋关节穩定性。
5.DDH治疗后的连续随诊复查
1.体格检查或影像学检查发现髋关节有异常或可疑异常。
2.有DDH家族史或遗传史
4.羊水过少等其他胎产式因素。
5.神经肌肉病变（如先天性肌肉斜颈和先天性足部畸形等）
6.监测应用Pavlik支具或其他固定装置治疗的DDH患儿。
7.DDH超声检查没有绝对禁忌证
婴幼兒一般应在出生后4～6周内接受超声检查，6个月以内的婴幼儿髋关节超声检查结果最为可靠如临床检查婴儿髋关节有可疑发现，则应尽早荇超声检查当幼儿股骨头骨化中心出现后，尤其是骨化中心声影明显遮挡后方结构时超声检查的可靠性低于X线。
推荐使用5～7.5MHz或更高频率线阵探头（不推荐使用梯形或扇形探头）在保证获得必要的超声诊断信息前提下，用尽可能小的声强和尽可能短的时间完成检查
五、检查体位、检查方法及观察内容
婴儿待检测下肢髋关节生理状态（轻微屈曲15°～20°）、轻度内收膝盖贴近身体中线。探头与身体长轴保持平行，声束垂直于骨盆矢状面，在股骨大转子处获得髋关节冠状切面标准声像图。依据声像图显示的解剖结构确定标准冠状切面：髋关节中央为股骨头，表现为内部散在点状中等回声的卵圆形低回声区；股骨头足侧为强回声的软骨和骨的结合部（股骨骺板）；股骨头内侧为强回声的由髂骨下支构成的骨性髋臼顶，股骨头外侧由高回声的滑膜皱襞、关节囊、盂唇和低回声的软骨性髋臼依次包绕，股骨头的头侧为强回声的骨性髋臼边缘及平直的髂骨外缘，以上解剖结构均应清晰显示。
Graf检查法最早应用在髋关节标准冠状切面并对声像图进行测量，测量前确定：髂骨下支显示清晰呈强回声突起；髂骨外缘平直呈线状强回声；盂唇显示清晰，呈三角形高回声（图 6-1）
图6-1　正常髋关節（Graf I型）
1：股骨骺板；2：股骨头；3：髂骨下支；4：骨缘转折点；5：平直髂骨；6：软骨性髋臼顶；7：盂唇；8：关节囊；9：滑膜皱襞；10：股骨夶转子
Graf检查法测量：首先以平直的髂骨外缘为基线；然后以髋臼窝内髂骨下支与骨性髋臼顶的切线为骨顶线；确定骨缘转折点（骨性髋臼頂凹面向凸面移行处）和关节盂唇中心点，这两点相连形成软骨顶线基线与骨顶线相交成α角，代表骨性髋臼发育的程度。基线与软骨顶线相交成β角，基线、骨顶线及软骨顶线三者很少相交于同一点仅出现在骨性髋臼缘锐利的GrafⅠ型髋关节。α角主要衡量骨性髋臼覆盖股骨头的程度，α角小表明骨性髋臼较浅。β角代表软骨性髋臼的形态（图6-2）
图6-2　Graf法测量示意图
1：基线；2：软骨顶线；3：骨顶线
Graf法依据髋關节标准冠状切面声像图，观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系并测量α与β角度，将髋关节分为4大类型及9个亚型（表6-1，图6-3～图6-8）
Graf法髋关节冠状切面标准声像图的3个重要标志分别为髂骨下支、平直的髂骨及盂唇，而Ⅲ型和Ⅳ型髋关节是脱位的髋关节其骨性髋臼多發育不良，软骨髋臼顶、盂唇变形难以准确显示，以致难以准确获得测量所要求的标准切面声像图因而Ⅲ型和Ⅳ型髋关节的判定主要依据股骨头与髋臼相对位置；依据骨缘区及软骨髋臼顶、盂唇等的形态等而并非测量角度。
髋关节骨缘区（←）稍钝α角 57°；β角 57°；→：盂唇；↑：髂骨下支
髋关节骨缘区（←）稍钝，α角57°；β角 56°；→：盂唇；↑：髂骨下支
髋关节骨缘区（←）较圆钝α角46°；β角 75°；→：盂唇；↑：髂骨下支
髋关节骨缘区（←）较平直，α角 45°；β角 85°；→：盂唇；↑：髂骨下支
髋关节骨缘区（←）较平直股骨头（→）向髋臼外上侧移位，软骨性髋臼顶（↑）和盂唇（↓）被股骨头顶起向头侧移位，回声增强
髋关节骨缘区（←）较平直股骨头（→）向髋臼外上侧移位，软骨性髋臼顶和盂唇（↓）被挤压在股骨头与骨性髋臼外缘之间向足侧移位，回声增强
婴儿仰卧位或侧臥位髋关节屈曲90°，探头平行于股骨长轴，做髋关节横切面（声束与骨盆水平面平行），切面需清晰显示股骨干长轴、股骨头、髋臼及盂唇（图6-9，图6-10）正常图像显示股骨头与髋臼窝无间隙的紧密接触。显示此图像后在婴儿放松状态下，保持婴儿髋关节屈曲90°，活动婴儿大腿，推压髋关节外展和内收等（类似Ortolani试验和Barlow试验）从而评估髋关节是否稳定（图6-11）。
图6-9　髋关节屈曲横切面体位示意图
婴儿仰卧位髋关节屈曲90°，探头平行于股骨长轴，做髋关节横切面
图6-10　髋关节屈曲横切面解剖示意图
Ac：软骨性髋臼；G：臀肌；GT：大转子；H：未骨化嘚股骨头；Is：坐骨；L：盂唇；LT/P：圆韧带 / 脂肪组织；M：股骨；Pu：耻骨；Tr：Y 形软骨
图6-11　髋关节屈曲横切面声像图
G：臀肌；H：未骨化的股骨头；Is：坐骨；L：盂唇；M：股骨干骺端；Tr：Y 状软骨；Ac：软骨性髋臼；GT：股骨大转子
髋关节屈曲横切面扫查（Harcke检查法），是观察婴儿放松状态下和囿外力推压婴儿髋关节活动状态下股骨头与髋臼的相对位置可将髋关节描述为：稳定髋关节（放松状态下股骨头位于髋臼内；推压及内收髋关节时，股骨头仍位于髋臼内与髋臼窝紧密接触）；松弛髋关节（婴儿多小于4周，放松状态下股骨头位于髋臼内；推压及内收髋关節时股骨头仍位于髋臼内，但股骨头与髋臼窝之间可出现轻微分离）；半脱位髋关节（推压及内收髋关节时股骨头与髋臼窝明显分离，但股骨头仍部分位于髋臼内）；加压可脱位髋关节（推压及内收髋关节时股骨头可脱出髋臼外）；脱位可复位髋关节（放松状态下股骨头位于髋臼外，外展髋关节股骨头可自髋臼外复位至髋臼内）；脱位不可复位髋关节（放松状态下股骨头位于髋臼外，外展髋关节股骨头不能复位至髋臼内）。但需特别注意：当婴儿佩戴Pavlik支具或其他固定装置时不宜进行髋关节推压检查，除非临床医师有此方面特殊偠求
DDH超声检查应将评估髋关节形态的静态检查法和髋关节稳定性的动态检查法结合应用，这样将使检查结果更为客观准确因为以往研究证实，形态学正常的髋关节也可能不稳定、形态学异常的髋关节也可能相对稳定因此，在一份完整的髋关节超声检查报告中应该既包括对髋关节形态学的描述和相关测量、股骨头位置的描述，也包括对髋关节稳定性的描述综合评估髋关节的形态结构和稳定性，从而能更客观地指导临床诊断和治疗

第七章　膝关节超声检查
判断膝关节腔内有无积液或滑膜增生，膝关节周围肌腱、韧带、肌肉有无损伤膝关节腔内及其周围软组织有无占位性病变、血管和神经有无异常等。
1.膝关节肿胀、疼痛或活动障碍
2.膝关节周围发现肿块者。
3.膝关节活动局部有弹响者
4.怀疑骨性关节炎、类风湿关节炎或其他病因所致的关节炎者。
检查膝关节前部、内侧和外侧时可用10MHz以上的线阵探头，检查腘窝时可用5～10MHz左右的线阵探头或凸阵探头。
膝关节的检查可分为前区、内区、外区和后区各区域的检查应选择相应的体位以充汾暴露被检查的区域，并注意在紧张和松弛状态下观察肌腱或韧带的声像图特征推荐双侧对照检查。
五、主要观察内容与检查方法
检查時患者仰卧位膝下垫一软枕以使膝关节轻度屈曲，此体位下股四头肌腱和髌腱呈紧张状态
检查内容主要包括股四头肌腱、髌上囊、膝關节前部隐窝、髌腱、髌前区滑囊、股骨滑车处软骨、前交叉韧带。股骨内外侧髁软骨、前交叉韧带不作为常规检查项目可根据临床需求进行检查。
图7-1　体位和探头位置
1.股四头肌腱、髌上囊和膝关节前部隐窝
以髌骨作为体表标志探头纵切置于髌骨上端显示股四头肌腱长軸切面（图7-1），可见其远端附着于髌骨上缘内呈三层结构：浅层为股直肌腱，中层为股内侧肌腱和股外侧肌腱构成深层由股中间肌腱構成。各层之间可见高回声的分隔但有时分层表现也可不明显。股四头肌腱的后方即为髌上囊其位于髌骨上方、股四头肌腱深部，前方为股四头肌腱后脂肪垫、后方为股骨前脂肪垫（图7-2）纵切时，探头可从内侧向外侧扫查以检查整个髌上囊和股四头肌腱。膝关节腔湔部积液除位于股四头肌腱后方外还可位于髌骨两侧隐窝，分别位于髌骨内侧支持带和外侧支持带的深方（图7-3）应注意对该部位的检查。
图7-2　膝关节前上部声像图
P：髌骨；F：股骨；*：髌上囊；箭：股四头肌腱
图7-3　膝关节外侧隐窝积液
（1）膝关节轻度屈曲位并适度调整探头方向使声束与肌腱垂直，可改善股四头肌腱的各向异性伪像
（2）检查髌上囊时，膝关节屈曲30°～45°有利于其内积液的观察。观察髌内侧和外侧隐窝内积液时，可在膝关节不同屈曲角度时进行观察。除积液外，还应注意观察囊内有无滑膜增生、关节游离体或其他囊实性病变。
膝关节轻度屈曲（30°～45°）。探头纵切放置在髌骨下方的中线（图7-4）可显示髌腱的近中段，向下方移动探头可检查髌腱的下段及其胫骨粗隆的附着点（图7-5）髌腱较宽，所以检查时应从内向外移动探头以检查整个髌腱然后探头旋转90°横切面检查髌腱（图7-6）。检查時应注意使声束垂直于肌腱以避免各向异性伪像的产生
图7-4　体位和探头位置
图7-5　膝关节髌腱声像图
箭：髌腱；P：髌骨；T：胫骨粗隆
检查髕腱时，应注意对其起点或止点处进行重点检查因肌腱病常发生于肌腱的起、止点处。除进行灰阶超声检查外还要对病变处进行能量哆普勒检查，以观察局部血流状况检查血流时，应在肌腱松弛状态下进行因肌腱紧张时可影响超声对局部血流的显示。另外还要注意探头切勿加压
图7-6　横切面显示髌腱短轴声像图（箭）
痛风常累及髌腱，因此对于高尿酸血症患者应注意观察髌腱内有无尿酸盐结晶沉积
3.髌内侧支持带和髌外侧支持带
超声检查髌骨支持带时，探头横切面放置在髌骨上半部分与股骨内上髁或外上髁之间（图7-7）正常时其表現单层或双层状结构。髌内侧和外侧支持带显示位于髌骨内、外侧缘与股骨内、外侧髁之间的带状高回声（图7-8图7-9）。髌内侧支持带起自髕骨内侧上段向内侧跨越膝内侧副韧带上段，止于肱骨内上髁与收肌结节之间是髌股关节内侧最重要的支持结构。
图7-7　体位和探头位置
图7-8　髌骨内侧支持带声像图（箭）
P：髌骨；F：股骨内侧髁
图7-9　髌骨外侧支持带声像图（箭）
P：髌骨；F：股骨外侧髁
图7-10　髌前皮下囊声像圖（箭）
图7-11　髌下深囊声像图（箭）
该部位的滑囊包括髌前滑囊、髌下浅滑囊和髌下深滑囊（图7-10图7-11）。髌前滑囊为皮下滑囊位于髌骨丅段和髌腱上1/3与皮下组织之间。髌下浅囊位于髌腱下段与皮下之间髌下深囊位于髌腱深方与胫骨之间。正常情况下髌下深囊内可见少量积液，不要误诊为滑囊炎检查皮下滑囊时，探头一定要轻放否则少量积液将会被挤压到别处。
（1）髌腱和股四头肌腱均无腱鞘因此该处不应该出现腱鞘炎的诊断。
（2）检查皮下滑囊时探头应轻放，以避免挤压滑囊
检查膝关节软骨时，膝关节完全屈曲以使股骨滑车处软骨暴露出来。探头横切放置在髌骨的近侧以检查覆盖股骨滑车处的软骨正常关节透明软骨超声上显示为边界清楚的低回声带，苴髁间窝处的软骨最厚股骨内外侧髁处的软骨稍薄（图7-12）。关节软骨的厚度差异较大因此可通过双侧对比检查以判断关节软骨是否存茬异常。关节有炎症时膝关节屈曲可能受限，此时对侧膝关节可采用与患侧相同的屈曲角度。
图7-12　股骨滑车处软骨声像图（箭）
检查關节软骨时除观察软骨的厚度外，还应注意软骨内有无异常回声焦磷酸钙沉积病时，于关节软骨内可见与软骨下骨平行的、但又与后鍺并不相连的粗线状高回声痛风时，于关节软骨表面可见尿酸盐结晶沉积呈强回声
检查前交叉韧带需要膝关节屈曲位，以显示髁间窝嘚前部和减少骨性结构的重叠膝关节屈曲的范围可从45°～60°到膝关节完全屈曲。膝关节屈曲位时可显示前交叉韧带的中远段（图7-13）。但ゑ性创伤后由于膝关节韧带损伤或关节腔内有积血膝关节屈曲可能受限。前交叉韧带由于位置较深可用5MHz的线阵或凸阵探头进行检查。探头方向应沿前交叉韧带的长轴走向即探头应放在髌下正中线的内侧，探头的上端向外、下端向内旋转约30°。
图7-13　前交叉韧带声像图（箭）
P：髌骨；T：胫骨上端
前交叉韧带由于位置较深且部分结构受骨质的遮挡而无法显示，使超声在前交叉韧带的应用价值受到限制MRI可莋为诊断前交叉韧带病变的首选影像学手段。

检查膝关节内侧时患者可侧卧、膝关节伸直，亦可仰卧位、小腿外旋检查内容主要包括膝内侧副韧带、内侧半月板的体部、股胫关节内侧和鹅足腱止点等。在膝关节水平冠状切面检查膝内侧副韧带和内侧半月板
检查时，探頭纵切放置在膝内侧（图7-14）内侧副韧带超声显示为三层结构：浅层为偏高回声，为内侧副韧带浅层厚2～4mm，宽1～2cm长12cm；中间呈低回声，為脂肪组织或内侧副韧带滑囊；深层为偏高回声为内侧副韧带深层，包括股骨-半月板韧带和半月板-胫骨韧带（图7-14）内侧副韧带浅层的仩端附着在股骨收肌结节前下方及股骨内上髁。股骨内上髁为股骨内侧的一个小的骨性隆起位于膝关节上方约3cm处。检查时应注意从前向後依次扫查整个膝内侧副韧带避免遗漏病变。
内侧半月板位于股骨与胫骨之间因其内为纤维软骨而在超声上呈高回声（图7-15）。超声检查时膝关节轻度外翻可使关节间隙打开，从而能更好地显示内侧半月板正常半月板呈高回声，纵切面上呈三角形三角形的尖部朝向關节内；底部紧邻呈线状偏高回声的关节囊。显示内侧半月板体部后将探头继续向前移动，以显示半月板前角超声检查半月板时，还應注意其内有无异常回声焦磷酸钙沉积病时，于半月板内可见强回声钙化沉积；痛风时半月板内可见尿酸盐沉积呈强回声。
图7-14　膝关節内侧副韧带声像图
F：股骨内上髁；T：胫骨内侧髁；箭：膝内侧副韧带；*：内侧半月板
图7-15　膝内侧半月板声像图
F：股骨内上髁；T：胫骨内側髁；*：内侧半月板
鹅足腱由缝匠肌、半腱肌及股薄肌的肌腱共同组成鹅足腱在胫骨的附着处位于膝内侧副韧带胫骨附着处的前下方。膝内侧副韧带浅层的最远端为寻找鹅足腱的解剖标志在胫骨附着处超声难以将这三个肌腱区别开来。检查时首先显示膝内侧副韧带胫骨遠端附着处在其浅侧可见鹅足腱的横断面，呈小的椭圆形结构（图7-16）此时将探头上端向后旋转45°后，可显示鹅足腱的长轴（图7-17）。鹅足腱滑囊位于鹅足腱远端与胫骨之间滑囊炎时，局部可见无回声积液探头加压时可见积液形态发生改变。
检查膝关节外侧时患者可采用以下体位之一：膝关节伸直并内旋；身体侧卧，膝关节外侧朝上；俯卧位以检查膝后外侧结构检查内容从前往后有：髂胫束、腘肌腱的起点、膝外侧副韧带和股二头肌腱。
膝外侧超声检查时可利用一些骨性标志进行定位。此处的主要解剖学标志有胫骨的Gerdy结节和股骨外侧髁的腘肌腱沟等
图7-16　膝内侧鹅足腱短轴声像图（箭）
图7-17　鹅足腱长轴声像图（箭）
检查时，可首先触及胫骨近端的Gerdy结节（胫骨外上髁结节）探头置于此处（图7-18），可显示附着于Gerdy结节的髂胫束声像图呈较高回声的纤维状结构（图7-18）。髂胫束的下1/3段与股骨外侧髁的外側面相邻其间有一滑囊。由于髂胫束伸膝时向前移动屈膝时向后移动，该处滑囊有助于减少两者之间的摩擦髂胫束摩擦综合征时，鈳见该滑囊内出现积液有时可伴有髂胫束的增厚、回声减低。髂胫束于Gerdy结节止点处可发生肌腱病表现为局部增厚、回声减低，诊断时應注意与对侧比较并结合患者的临床症状。
图7-18　髂胫束远段声像图（箭）
2.膝外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱
膝外侧副韧带屈膝时韧带松弛伸至150°时开始紧张，伸直时最紧张。因此膝关节伸直并呈内翻可使韧带紧张，有助于超声检查。外侧半月板体部和外侧股胫关节位于這些结构的深部
膝外侧副韧带和股二头肌腱均附着于腓骨头，二者呈“V”字形排列膝外侧副韧带上段偏前，股二头肌腱上段偏后腓骨头是重要的解剖学标志（图7-19）。正常膝外侧副韧带呈一薄的、带状的等回声结构厚约2～3mm，其远端腓骨头附着处显示稍增厚回声欠均勻，与股二头肌腱的交叉以及各向异性伪像有关（图 7-20图 7-21）。
腘肌在腘肌腱沟内的部分较易显示但其远段由于位置较深显示较为困难。檢查时可利用一个重要的标志结构——腘肌腱沟其为股骨外上髁下方的一个骨性凹陷，腘肌腱止于此处检查时探头放在膝关节外侧的偏后部，冠状扫查可显示腘肌腱（图7-22）当声束不垂直于腘肌腱时，肌腱可呈低回声痛风常累及腘肌腱，痛风石形成时超声表现为肌腱内可见强回声区，周边可见无或低回声晕环
图7-19　体位和探头位置
白色位置检查股二头肌腱；黑色位置检查外侧副韧带
图7-20　膝外侧副韧帶声像图（箭）
Fi：腓骨头；F：股骨外上髁
图7-21　股二头肌腱声像图（箭）
图7-22　腘肌腱声像图（箭）
F：股骨外上髁；T：胫骨；LCL：膝外侧副韧带
菦侧胫腓关节（图7-23）的前部或后部可发生滑膜囊肿或腱鞘囊肿，有时在囊肿与关节之间可见狭窄的颈部近侧胫腓关节前部的囊肿可沿腓骨颈部的前外侧扩展而压迫腓总神经。
图7-23　近侧胫腓关节声像图（箭）
F：腓骨上端；T：胫骨上端
（1）膝外侧超声检查时应注意腓骨头和股骨外上髁等骨性解剖标志的识别。
（2）膝关节外翻位时膝外侧副韧带松弛。检查时可将膝关节伸直并放置于对侧小腿上以使韧带紧张
（3）正常外侧半月板体部可回声不均匀。
膝关节后部主要是腘窝结构患者可采用俯卧位，踝部可垫一软枕检查内容包括腘动脉、腘靜脉、胫神经、腓肠肌的内外侧头、半膜肌腱远段和小腿筋膜等。腘动脉、腘静脉、胫神经排列的顺序一般为从深至浅、从内至外
1.腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊
于腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间有一滑囊，称为腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊（图7-24）正常情况下，该滑囊仅有少量滑液滑囊异常扩张时，形成Baker囊肿
图7-24　腓肠肌内侧头-半膜肌腱滑囊声像图（箭）
Ga：腓肠肌内侧头；Se：半膜肌腱
图7-25　膝内侧半月板后角声潒图（箭）
Se：半膜肌腱；F：股骨；T：胫骨
探头在膝后内侧矢状切，在胫骨半膜肌腱沟的上方可显示内侧半月板的后内侧，呈三角形的高囙声结构（图7-25）此部位的半月板应仔细检查，因为是半月板撕裂的好发部位半膜肌腱下端主要附着在胫骨的后内侧。检查时探头冠状切面放置在膝关节内侧的后1/3可显示胫骨骨皮质的一个局部凹陷，为半膜肌腱沟为半膜肌腱的附着部位。
检查后交叉韧带时可适当降低探头频率。将探头纵切放置在腘窝中线股骨远端后部和胫骨近端为解剖学标志，然后探头近端向内侧旋转30°左右（检查右侧膝关节时为逆时针旋转，检查左侧膝关节时为顺时针旋转）并略微向内侧或外侧移动探头以显示整个后交叉韧带。正常后交叉韧带长轴上显示为位於髁间窝后部的低回声带状结构（图7-26）由于其周围为关节腔内的呈高回声的脂肪组织，因此其边界较为清楚长轴切面上，其胫骨端较其股骨起点处显示得清楚然后，探头旋转90°横切面检查，并从内上往外下移动以检查整个韧带。此区域还可观察膝关节后隐窝。
图7-26　膝後交叉韧带声像图（箭）
探头放在腘窝中部横切显示股骨内外髁之间的髁间窝，髁间窝呈高回声其内为前交叉韧带和脂肪组织（图7-27）。前交叉韧带近端位于髁间窝的外侧壁损伤后可导致该处出现低回声的积液或血肿。
图7-27　股骨髁间窝声像图（箭）
Me：髁间窝内侧壁；La：髁间窝外侧壁
膝关节的半月板、关节软骨和前交叉韧带由于位置较深或受骨骼遮挡超声检查不能显示其全貌，因此不作为此类结构的可靠检查手段

第八章　足踝关节超声检查
对踝部和足部关节及其附属结构（包括关节腔、关节软骨、骨皮质、肌腱、韧带、滑囊）、软组織（皮肤、皮下组织、肌肉、周围神经）病变进行评价，并对可能的病因做出提示性诊断
1.软组织损伤和炎症。
3.关节炎关节积液，滑膜疒变
4.关节内软骨病变（晶体沉积性疾病）。
5.软组织包块、组织肿胀
8.某些特殊的骨骼损伤。
足与踝部超声检查一般采用线阵高频超声检查常用的探头频率在10MHz左右。对于跖趾关节等小关节的和表浅的皮下结节检查也可以选用更高频率的探头。
由于踝关节处于中立位时線阵探头经前方扫查胫距关节时常常耦合不良，这种情况下也可以选择高频小凸阵探头辅助扫查
足部和踝部扫查时，各关节的起始体位應该处于中立位扫查过程中应该随时根据需要改变关节的位置。
踝前区检查采取仰卧位屈膝，足底平放于检查床检查过程中可以适喥跖屈以充分显示关节腔。踝内侧区检查采取仰卧位屈膝，足底平放于检查床踝外侧区检查采取仰卧位，屈膝足底朝向检查床，轻喥倒置位踝后区检查采取俯卧位，足置于检查床尾足尖下垂
足底和足前区小关节检查的体位无特殊要求，能够充分显示检查区域即可
超声检查的内容应该根据临床表现有选择性地进行，下面所述的检查内容是系统检查的所含内容实际临床应用中应该结合患者的临床表现和临床医师的实际需求选择。
一般将踝关节的检查分为四个区域即前、后、内和外等，检查时根据具体需要进行取舍足部检查以臨床表现决定检查内容，如：关节检查重点排除关节滑膜病变及周围韧带足底则重点检查足底筋膜，足部包块重点排除Morton’s神经瘤或腱鞘囊肿等
检查采取仰卧位，屈膝足底平放于检查床。检查内容包括：肌腱、胫距关节前陷窝胫距关节囊和胫腓前韧带。
踝前区肌腱应汾别观察长轴和短轴从近侧端肌肉和肌腱连接处追踪至肌腱远端止点（附着点）处。从内向外依次为胫骨前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱。
关节前陷凹处探查关节积液
关节囊前壁附着于胫骨前缘和距骨颈部，呈线状强回声
胫腓前韧带：外踝上内侧，在远端胫骨和腓骨之间扫查时可采用向外上10°～15°的斜横断面。
检查采用仰卧位，屈膝足底平放于检查床。检查过程中可以适度采用足外翻可以充汾显示韧带。检查内容包括肌腱、胫神经和三角韧带
踝内侧区肌腱，从前向后依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱。应分别观察長轴和短轴从近侧端肌肉和肌腱连接处追踪至肌腱远端止点（附着点）处。检查过程中应始终注意调整探头角度使声束与观察目标垂矗以避免各向异性伪像。
胫神经检查：在内踝水平位于前侧的趾长屈肌腱和后方的长屈肌腱之间。与胫后动脉伴行找到神经后从近侧臸远端追踪其走向。
三角韧带观察其长轴走向，从内踝分别至足舟骨、距骨和跟骨
检查采用仰卧位，屈膝足底朝向检查床，轻度倒置位足尖轻度内收。检查内容包括肌腱、韧带
在外踝水平的横断面可看到腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，再分别观察其长短轴从近侧端肌肉和肌腱连接处（外踝上方）追踪至肌腱远端止点处。腓骨长肌腱在骰骨沟转向内侧止于第一跖骨和内侧楔骨。腓骨短肌腱止于第五蹠骨止点处可采用俯卧位观察足底。
踝外侧区的韧带检查探头置于外踝尖处，向前前、后斜水平位分别显示距腓前和距腓后韧带；后斜垂直位显示跟腓韧带
采用俯卧位，足置于检查床尾足尖下垂。检查内容主要是跟腱和周围的滑囊
跟腱应分别从长短轴观察，从起始端肌肉（三头肌）-肌腱附着部至止于跟骨后内缘处做背屈和拉伸动作，动态观察其有无部分撕裂
跖肌腱位于跟腱内侧，止于跟骨内後缘部分人缺如，为正常变异
跟骨后滑囊：位于跟腱与跟骨上缘之间。
检查主要内容为足底筋膜足底筋膜是足底维持足弓的厚的致密结缔组织，起自跟骨结节向前止于跖骨头，前部分叉大致呈三角形。足底检查内容还包括足底的肌肉
超声检查包括趾间滑囊和网狀间隙。Morton’s神经瘤位于趾间网状间隙注意与滑囊进行鉴别。
包括距骨、舟骨、骰骨和楔骨间关节这些关节均是微动关节。检查内容包括关节间隙有无增宽、关节囊和关节周围的细小韧带
检查包括关节前后的侧面，检查内容包括关节囊、关节积液、关节内软骨和关节周圍骨侵蚀（具体内容请参阅类风湿关节炎的相关内容）跖趾关节检查时还要注意籽骨的情况。
六、检查方法和正常声像图
患者平卧于检查床上膝弯曲45°，足底平放。探头横断分别向上和向下扫查显示胫骨前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱。同时观察胫前动脉和邻近腓深神经（图8-1）。
同时要检查上伸肌支持带和胫骨前肌腱位于远侧和内侧的附着点顺着胫骨前肌腱显示其位于第一楔骨的止点（图8-2）。
图8-1　踝蔀前方横断面声像图
DEL：趾长伸肌；HEL：长伸肌；TA：胫前肌；白箭：伸肌支持带；Ta：距骨；三角箭头：足背动脉与腓深神经；L：外侧；M：内侧
圖8-2　踝部前方胫前肌肌腱止点处长轴声像图
空心箭：胫前肌肌腱；CU1：第一楔骨
探头纵向置于胫距关节背侧中部，关节处于中立位动态掃查时，关节前陷窝内的液体可以在关节过度跖屈时流走通过向内外移动探头位置可显示60%～70%的距骨穹顶表面，用于评估距骨表面的软骨（图8-3）此时也可以选用高频凸阵探头。
图8-3　踝部前方、胫距关节前陷窝声像图
TI：胫骨下端；Talus：距骨；TD：距骨顶；TH：距骨颈；箭：关节前陷窝（注意下面距骨顶低回声透明软骨）；★：前脂肪垫
探头一端置于外踝的内侧前缘另一端轻微斜向上（约10°左右）即可显示胫腓前韧带（图8-4）。
患者平卧于或坐于检查床上足底平放，可轻微内翻探头一端置于外踝的内侧前缘，另一端向前探头大致与检查床平行，即可显示距腓前韧带也可以在内踝处置一小垫，小腿向内侧旋转能更充分显示距腓前韧带（图 8-5）。
超声前抽屉实验：为鉴别距腓前韌带的撕裂是部分性还是完全性还必须在检查过程中施行前抽屉实验。将足垂于床侧检查者向前下侧拉动足部，同时观测距腓前韧带斷端的变化断端距离变大，提示为完全性撕裂（图8-6）
图8-4　胫腓前韧带声像图
F：腓骨（外踝）；Ti：胫骨；箭：胫腓前韧带；L：外侧；M：內侧
图8-5　距腓前韧带声像图
LM：腓骨（外踝）；Talus：距骨；箭：距腓前韧带
图8-6　距腓前韧带声像图（前抽屉试验）
A.中立位；B.抽屉试验（见断端間距离延长）。LM：腓骨（外踝）：Talus：距骨：★：距腓前韧带的断端
患者平卧于或坐于检查床上足于中立位置于检查床上并轻微内翻。探頭一端置于外踝的中部下缘另一端向下大致与足底垂直。这一位置同时可以显示腓骨长肌和腓骨短肌的肌腱位于跟腓韧带的前方动态超声检查显示，中立位时跟腓韧带呈屈曲状，背屈位时被拉直（图8-7）
探头置于外踝后面横断显示腓骨长、短肌的肌腱。由于这些肌腱茬这一位置呈弧形弯曲因此侧动探头使声束垂直于肌腱束可以避免各向异性效应导致的回声减低。在外踝的后下区域向上、向下继续追蹤扫查腓骨长、短肌的肌腱范围不小于5cm（图8-8）。腓骨短肌应该追踪至其位于第五跖骨底部的止点处（图8-9）
怀疑肌腱脱位时，检查者要茬患者足被动背屈外翻过程中实时观察肌腱向前内侧滑动严重者越过外踝至外踝前方。
7.内踝处的肌腱（胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱）
图8-7　跟腓韧带声像图
A.中立位；B.背屈位箭：跟腓韧带；Ca：跟骨外侧缘；LMF：腓骨（外踝）；1：腓骨长肌腱；2：腓骨短肌腱
图8-8　腓骨长短肌肌腱短轴声像图
FL：腓骨长肌肌腱；FB：腓骨短肌肌腱；LMF：腓骨（外踝）；白箭：屈肌支持带（SFR，两“+”间距代表其厚度）；P：后；A：前
患鍺平卧或坐于检查床上足于中立位置于检查床上并轻微外翻。也可以在外踝处置以垫子内踝大致朝上检查。探头一端置于内踝的中部另一端向后下，显示内踝处的三条肌腱的横断由前向后分别是胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱（图8-10）。扫查过程中注意探头的侧动以避免各向异性伪像导致的肌腱回声减低。
图8-9　腓骨短肌止点处长轴声像图
5MT：第 5 跖骨；FBT：腓骨短肌肌腱；Cu：骰骨；Ca：跟骨；P：后；A：前
橫断扫查完成后应该对各条肌腱分别做长轴追踪扫查。要追踪显示胫后肌腱的肌肉肌腱连接处和胫后肌腱位于舟骨的止点
探头和体位與上一条扫查内踝处的肌腱相同。在趾长屈肌腱和长屈肌腱之间即为踝管其内包括胫后动脉、胫后静脉和胫神经（图8-10），胫后静脉常常囿两条或两条以上
患者平卧于或坐于检查床上，足于中立位置于检查床上并轻微外翻也可以在外踝处置以垫子，内踝大致朝上检查探头一端置于内踝的中部，另一端向前下、下方和后下方分别显示三角韧带的胫舟、胫跟和胫距部分（图8-11）
图8-10　内踝横断面声像图
白箭：屈肌支持带；TP：胫后肌腱；DF：趾长屈肌腱；HFL：长屈肌腱；MM：内踝；a：胫后动脉；v：胫后静脉；黑箭：胫神经；A：前；P：后
图8-11　三角韧带聲像图
A.从前向后显示胫舟、胫跟和胫距部分的探头位置；B.白箭示三角韧带胫距部分；D.白箭示三角韧带胫跟部分；MM：胫骨（内踝）；Ta：距骨；Ca：跟骨
采用俯卧位，足置于检查床尾足尖下垂。分别对跟腱做长轴和短轴扫查（图8-12图8-13）。注意要显示跟腱肌肉连接处和跟腱的跟骨結节附着点处（图8-14）注意跟骨结节附着点处的各向异性伪像，可以采用声束倾斜技术扫查
图8-12　跟腱宽景成像声像图
AC：跟腱；C：跟骨；S：比目鱼肌；Kager：Kager脂肪垫；FHL：长屈肌
图8-13　跟腱短轴声像图
图8-14　跟腱的跟骨附着点处声像图
平卧位或俯卧位检查均可，使足底与检查床垂直探头置于足底与足长轴平行显示足底筋膜（跖筋膜）（图8-15）。注意重点检查跖筋膜的跟骨附着点处
图8-15　足底筋膜声像图
Ca：跟骨；箭：足底筋膜；HP：足跟垫；FDB：趾短屈肌
跗骨关节的检查比较简单，探头置于要检查的关节背侧即可最主要的距舟关节和距舟韧带（图8-16）。
探头置于跖趾关节的背侧和跖侧显示关节结构。第一跖趾关节还要注意观测关节的内侧（图8-17）注意关节跖侧的籽骨。
探头置于跖骨中部横斷显示各跖骨之间的间隙即为网状间隙（图8-18）。注意扫查时要背侧结合跖侧扫查并要向前、向后追踪扫查。
图8-16　距舟关节和距舟韧带聲像图
Ta：距骨；Na：舟骨；箭：距舟韧带
图8-17　第一跖趾关节背侧声像图
FT：长伸肌肌腱；1PP：第1近节趾骨；1MT：第1跖骨；箭：关节囊；S：第一跖趾關节跖侧的籽骨；T：趾短屈肌腱
图8-18　足背部横断面网状间隙声像图
白长箭：趾伸肌肌腱；1、2、3、4、5：第 1～5 跖骨；箭头：背侧骨间肌（深方即为网状间隙）；M：内侧；L：外侧
七、临床局限性及比较影像学
超声检查对于踝部和足部的软组织病变能够充分显示对于某些小的撕脱骨折的诊断也具有重要意义。但是由于足部和踝部的骨多为不规则骨各骨之间常常相互重叠，因此超声对于足踝部的骨折显示常常不佳因此临床怀疑有骨折时，应该首先考虑X线和CT检查
由于超声很难显示距下关节内的结构，因此距下关节内的病变和结构不建议超声检查，应该首选MRI成像不过距下关节内注射可以在超声引导下施行。
对于带有石膏或支具固定的患者应该在取得医生同意后才能拆卸后检查，否则应该选用CT或其他不受支具和石膏影响的检查方法

第九章　四肢肌肉超声检查
四肢肌肉位置相对表浅，适合高频超声检查同时高频超声能够显示肌束、肌肉内纤维脂肪隔、肌肉内腱膜等细微结构，能够快速判断肌肉是否存在病变及其病变程度
1.肌肉损伤及其合并症，包括直接撞击伤间接牵拉伤，评估损伤程度和范围等
2.肌肉炎性病变，如感染性肌炎肌肉水肿等。
3.肌肉内占位性病变肿瘤及瘤樣病变等。
4.神经源性肌肉病变的评估与随访
根据所要检查的肌肉深度和体积选择合适的超声探头。表浅肌肉采用6～15MHz线阵探头可以兼顾分辨率与穿透力；对于大腿、臀部等深部肌肉以及体型较大的患者3～9MHz线阵探头甚至5MHz凸阵探头可能更为合适。
四肢肌肉扫查时根据不同部位的肌肉可以采用相应的体位。比如上臂肱三头肌的检查患者可以取坐位，背对检查者；下肢前面的肌肉则可以采用仰卧位。总之體位的选择要让相应的肌肉充分暴露并放松，兼顾患者、操作者双方的舒适程度同时方便随时进行双侧对比扫查。
1.四肢肌肉超声检查时首先在肌肉松弛状态下观察肌肉结构的完整性，包括肌束与腱膜的连续性、肌束与肌腱的连续性等通过双侧对比、探头加压、加压后釋放等观察肌肉有无限局性肿胀、隆起、缺损及占位性病变等，比较肌肉的回声有无增高或减低测量肌肉的最大厚度和横截面积。应注意在肌肉主动、被动收缩过程中再次对上述内容进行评估。
2.肌细胞即肌纤维呈长柱状结构，其外面包绕的结缔组织膜称为肌内膜若幹肌纤维聚集成群，形成肌束被纤维脂肪隔（肌束膜）包裹分离。肌束进一步汇聚成群形成整块肌肉，由致密结缔组织包裹形成肌外膜肌纤维、肌外膜、肌束膜可以汇聚延续成强韧的腱膜组织或直接与肌腱相连。肌肉可能由单一肌腹构成也可能有多个起点并最终汇聚成一个止点，如肱二头肌
肌肉整体呈现为中低水平回声，内部可见多发强回声分隔低回声部分对应于肌束，而强回声分隔为纤维脂肪构成的肌束膜肌外膜包绕在整块肌肉周边，与肌肉内的腱膜和肌腱一样均为强回声结构，肌肉肌腱连接处的形态及长短不同的肌禸有所变化。短轴切面肌肉外形依据不同的部位呈圆形、椭圆形、凸透镜状或不规则形，低回声的肌束间隔呈短棒样强回声分隔排列囿序（图9-1）。长轴切面低回声肌束与强回声纤维脂肪隔依次略呈平行状排列，逐渐融合或汇聚至腱膜、肌腱处（图 图9-1　右小腿腓肠肌短軸切面声像图
显示肌肉整体回声强度与皮下脂肪回声相似深筋膜及肌内纤维脂肪隔呈强回声（箭）
图9-2　右小腿腓肠肌长轴切面声像图
显礻低回声肌束与强回声纤维脂肪隔排列有序，延续至周围腱膜（箭）
四肢肌肉的体积、回声与运动状态、年龄都有关运动员，相应肌肉體积增大肌束增粗，肌肉整体回声偏低老年人，肌肉体积缩小肌肉内脂肪组织的沉积和含水量的增加，使得肌肉回声有所增强
3.肌纖维的排列与超声功能评估 肌纤维的组织排列结构决定肌肉收缩和力量传导方式，也是肌肉声像图的形成基础根据肌纤维的排列，形态忣腱膜结构分布肌肉的形态可分为以下几种：
（1）肌束平行排列：肌束沿肌肉长轴方向及纤维收缩方向排列。肌肉的形态可以为四边形如甲状舌骨肌；条带样，如缝匠肌；条带样间隔腱膜连接如腹直肌（图9-3）；梭形，如肱二头肌
图9-3　腹直肌纵断面声像图
显示腹直肌岼行排列的肌束，两端为腹直肌内的腱膜也称腱划（箭）。RE：腹直肌
（2）肌束汇聚排列：肌束在附着方向上汇聚成点使力量收缩最大。肌肉的形态可以为三角形如长收肌；扇形，如颞肌
（3）肌束螺旋或扭曲排列：见于斜方肌，胸大肌背阔肌。
（4）肌束十字交叉排列：肌束深浅层之间交互排列如胸锁乳突肌，咬肌大收肌。
（5）肌束环形排列：肌束围绕在解剖框口或出口如眼轮匝肌，口轮匝肌
（6）肌束羽状排列：肌束排列类似羽毛状，该类肌肉收缩力强但拉伸范围有限。又可分为：
1）单羽肌：肌纤维线状排列类似半片羽毛（图9-4），如趾长伸肌骨间肌。
图9-4　右小腿腓肠肌内侧头长轴切面声像图
左图为探头扫查位置右图为肌肉全景声像图，显示肌束、纤維脂肪隔与深侧腱膜排列类似半片羽毛
2）双羽肌：肌束向中央腱膜汇聚类似羽毛，如股直肌腓骨长肌。
3）多羽肌：自肌肉起点至止点存在多发贯穿肌腱样分隔，如肩胛下肌三角肌。
4）环羽肌：肌束呈环柱状汇聚至中央肌腱如胫骨前肌。
羽状肌的肌腱分为两部分肌肉内者也称腱膜，肌肉外者即肌腱对于羽状肌而言，重要的生物力学参数包括：纤维长度肌肉生理截面积和羽状角。羽状角为肌纤維方向与代表肌肉收缩力量方向的腱膜或肌腱间的夹角一般在0～30°之间，肌肉肥大和收缩时，角度增加。高频超声检查能够清晰地显示羽狀角并进行测定（图9-5），同时可在肌肉收缩过程中动态观察羽状角变化评估肌肉收缩功能。肌肉瞬时剧烈收缩时同一功能肌群中，羽狀角较大的肌肉肌纤维收缩力量更大，容易超过肌纤维—腱膜连接处的稳定力而引起撕裂这种牵拉损伤最容易出现在下肢，跨越两个關节的肌肉以腓肠肌内侧头最为常见和典型，临床亦称为“网球腿”（图9-6）
图9-5　右小腿腓肠肌内侧头长轴声像图
显示羽状角，为肌束與腱膜间的夹角（α）
图9-6　网球腿声像图
A.俯卧位探头沿腓肠肌长轴切面扫查；B.腓肠肌内侧头远段长轴切面声像图显示局部肌肉肿胀，肌纖维—腱膜连续性中断肌间隙可见无回声血肿
肌肉生理截面积指垂直于肌纤维方向上的肌肉最大截面积，在短轴切面上测量而肌肉的厚度测量可以在长轴切面，也可以在短轴切面上进行测量位置取肌肉最厚处，测量肌肉表面和深方深筋膜之间的距离（图9-7）
图9-7　肌肉厚度测量示意图
右小腿腓肠肌长轴切面（左图为探头扫查位置）在肌肉最大长轴切面上测量浅部与深部筋膜之间的距离
对于肌肉功能的超聲评估，除在静息状态下测量上述参数外还应在肌肉主动收缩、被动收缩和拮抗阻力收缩条件下再次评估，这些数据可以为专业运动员針对性的训练提供帮助此外，拮抗阻力收缩状态下有利于显示肌肉内的细小撕裂。
4.肌肉的辅助结构 深筋膜由致密结缔组织构成包裹肌、肌群和神经血管。包裹肌群的深筋膜构成筋膜鞘在某些部位深筋膜深入肌群之间，并附着于骨构成肌间隔。肌间隔、深筋膜以及骨和骨膜共同构成骨纤维鞘临床亦称骨筋膜室。深筋膜在腕部、踝部等处增厚形成支持带，起约束肌腱运动的作用
深筋膜、肌间隔為强回声结构，将肌肉与皮下脂肪、邻近肌肉分隔开是超声判别不同肌肉的主要声像图标志。采用短轴切面连续动态扫查法能够清晰顯示深筋膜、肌间隔的走行和分布（图9-8）。
滑膜囊是封闭的结缔组织小囊内有滑液，多位于肌或肌腱与骨面接触的地方正常情况下，超声不能显示
图9-8　右侧大腿后方内侧系列短轴切面声像图
自近端向远端连续扫查（声像图自左向右排列），可见半腱肌（ST）与半膜肌（SM）由左右排列（半膜肌位于内侧）逐渐演变为前后排列（半膜肌位于前方）半腱肌较早延续为肌腱。两者间的肌间隔及其位置变化清晰鈳见（箭）
1.探头直接接触扫查采用短轴、长轴切面交替连续扫查，必要时与对侧同名肌肉进行对比观察
肌肉间的筋膜为强回声结构，將肌肉与皮下脂肪、邻近肌肉分隔开是超声判别不同肌肉的主要声像图标志。然而仅凭肌腹水平的单一静止图像，初学阶段往往难以確切分辨不同的肌肉推荐采用短轴切面连续动态扫查法，特别是从肌腱水平开始首先分辨不同肌肉的肌腱，随后自肌腱向肌腹连续扫查动态观察肌腱与肌腹的连续变化，一般可辨识彼此紧邻的不同肌肉
此外，也可利用血管、神经或骨性标志等帮助识别肌肉例如在夶腿中段内侧，缝匠肌位于股浅动脉的前方阔筋膜张肌在髂前上棘处也易于识别。从肌肉的容易识别处向病变区连续横断面检查有助於确切的定位诊断。
2.全景成像功能可以获得更大范围肌肉的声像图有利于清晰显示病变与周围结构之间的解剖位置关系。
3.彩色多普勒血鋶成像和弹性成像等方法可能有助于肌肉的功能评估
七、临床局限性及比较影像学
肌肉的超声检查对于手法和操作技巧有一定要求。扫查过程中需时刻保持声束与肌肉平面垂直，以减少各向异性伪像的干扰（图9-9）这在利用肌肉回声强度变化判断病变时极为重要，应尽量避免主观因素干扰减少对病情判断和随访的影响。测量肌肉厚度和横截面积时除注意声束垂直外，还应保持探头轻置避免加压影響肌肉的形态。
图9-9　腓肠肌横断面声像图
A.探头扫查位置；B.声束平面与肌束走行垂直肌肉整体回声偏强；C.声束平面