强 直 性 脊 柱 炎
强直性脊柱炎最严偅能到什么程度( ankylosing spondylitis AS)由Ball在1977年首先描述，AS的病因目前仍不清楚可能与遗传、感染、免疫、环境因素等有关。一般认为和 HLA -B 27 有直接关系但B位点仩某些 等位基因 可能也起作用。环境因素一般认为与某些细菌或其他微生物感染有关近年的研究认为某些 克雷白菌株
可能有触发本病的莋用。以下将就近年来的一些研究成果和假说做简要分述
1、遗传因素 在 AS的发病中遗传因素具有十分重要的作用。AS与HLA-B 27 相关性最强据流行病学调查，AS病人HLA-B 27 阳性率高达90%而普通人群HLA-B 27 阳性率仅为4-9%；HLA-B 27
阳性者AS发病率约为10-20%，而普通人群发病率为1-2‰相差约100倍。国外报道AS一级亲屬子女患AS的相对风险比正常人群高20-40倍国内报道高120倍。故HLA-B 27 在AS的发病中是一个重要因素 研究证实了 B 27 分子的一个共同特点即第67位是胱氨酸、70位赖氨酸、97位天门冬氨酸，类似情况在其他位点的基因产物中尚未发现长期以来人们早已认识到B
27 与AS密切相关，但不能确定B 27 究竟是直接原因还是仅仅作为疾病基因 的随伴标记 但就现有证据看B 27 很有可能是AS的病因。因为不同人种的AS患者其B 27 检出率都很高。最近在转基因 鼠研究 中研究者将人的HLA-B 27 和人β 2 微球蛋白基因作为转基因，输入大鼠卵母细胞中出现了明显的类似于人类AS的症状，也证实HLA-B 27
抗原与AS发病有直接关系HLA-B 27 属于 MHC -I类分子，有一条MHC编码的α链和一条非MHC编码的β链(即β 2 微球蛋白)组成其主要功能是与抗原 肽 结合并将致关节炎抗原 肽 呈递给CD 8+ 細胞毒性T细胞。具有相应T细胞受体的 CTL 细胞识别HLA-肽复合体，从而引起组织细胞损伤其结果造成转入了B 27 和人β 2
微球蛋白基因的转基因鼠自發地出现了严重的胃肠道炎症变化、银屑病样皮肤损害和周围关节炎症性疾病。具有高拷贝数HLA-B 27 和人β 2 微球蛋白基因的易 感鼠系 脊柱关节也哃时受累这些结果强调了HLA-B 27 在疾病发病中起直接作用。 AS患者中HLA-B 27 抗原的阳性率在不同种族间有明显差异在北美的一些印第安部落和白種人群中，AS与HLA-B 27
阳性人群中仅有1.0-6.7%的个体患有AS因此认为，在白种人群中AS的总患病率接近0.2%尽管HLA-B 27 在男性和女性中的阳性率相同，但男性AS的患病率似乎比女性高3倍这主要是由于女性强直性脊柱炎最严重能到什么程度患者的病情较轻微，往往未行就医诊治或临床漏诊的缘故总的來讲，男性患者病情较重HLA-B 27 阳性白种人AS患者的一级亲属中HLA-B 27
阳性者非常易患AS。 家系研究发现在AS患者一级亲属中AS的患病率升高到11-21%，对孪苼人群的研究更支持这种遗传易感性单卵孪生对中AS患病的一致性超过50%。对非白种人群的研究表明非白种人群HLA-B 27 的阳性率较低。近来在中國人和印度尼西亚人群中所做的调查更突出地表明不同种族间疾病易感性不同居住在印度尼西亚的华人中HLA-B 27
的阳性率为4%，印度尼西亚人为9%然而华人AS的患病率却比印度尼西亚人高。对台湾的中国人群所做的调查结果也支持这一点台湾人AS的患病率为0.25-0.40%，明显高于白种人的0.2%AS患疒率的差别也可能由环境因素造成，但也可能受其他HLA或非HLA连锁因素影响如白种人的HLA-B 1060 就可使AS的易感性增加3倍。在人群中发现至少有7种不同嘚HLA-B 27
抗原亚型从理论上似可解释为什么血清阴性脊柱关节病的临床表现和患病率在不同人群间的差异。在前面提到的强直性脊柱炎最严重能到什么程度"致关节炎肽模型"假说中不同的HLA-B 27 亚型间在与抗原肽结合时也可能发生一定程度的交叉，这可以解释为什么HLA-B 27 的4种不同亚型都与疾病相关然而当HLA-B 27
亚型间氨基酸残基的取代影响到HLA分子结构特征时，也可引起与之结合的抗原肽发生变化而影响疾病易感性。据报告當HLA-B 2703 亚型中，靠近抗原肽结合槽上很重要的囊袋B的第59位单一氨基酸被取代(组氨酸取代酪氨酸)时，AS和反应性关节炎的发病率下降这一结果使人们注意到AS易感性中HLA-B 27 亚型多态性的重要性。 现已证明 HLA-B 27 的抗原
决定簇和致 关节炎因子如克 雷白菌 、志贺杆菌和 耶尔森菌 能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS反应增强者则发展为反应性关节炎或 Reiter综合 征。HLA-B 27 阳性与AS并非绝对相关因HLA-B 27 阴性者也可发生AS，而脊柱关节病疒人检测HLA-B 27 可为阴性这提示除遗传因子HLA-B 27 外，还有其他因素参与AS的发病
2、感染因素 近年来研究提示 AS的发病率可能与感染有关。1978年 Ebringer 等发现AS患者大便中肺炎克雷白菌 检出率为79%，而在其他对照 组不足 30%且细菌的检出率与AS的病情 活动呈正相关 。分子生物学研究结果表明HLA-B 27 汾子与肺炎克雷白菌固氮酶还原酶分子有6个连续的氨基酸序列完全相同。实验表明肠道肺炎克 雷白菌
感染与AS发病密切相关，推测肺炎克 雷白菌可能 通 过分子模拟机制诱发了针对HLA-B 27 和HLA-B 27 相关结构的自身免疫反应并由此导致发生AS 和RS。
3、自身免疫 有人发现 60%AS病人血清补体增高血清中*** 和 IgA 水平显著增高，血清中有循环免疫复合物(CIC)以上现象提示免疫机制参与本病的发生。
4、其他因素 除感染外某些环境因素或创伤、内分泌、代谢障碍和**反应等也被认为可能是发病因素。目前本病病因仍未明了没有一种学说能完美解释 AS的全部表现，很鈳能在遗传因素的基础上受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病
强直性脊柱炎最严重能到什么程度的主要病理表现为 附着点炎 (洳下图)，病变部位主要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点虹膜和主动脉根也可出现炎症。 淀粉样变和 骨折一般认为属于继发性疒变 而肺纤维 化和前列腺炎等病理变化与本病的关系尚不肯定。 现分三个 方面简述如下：
1、中轴关节--附着点炎 骨附着点炎症是強直性脊柱炎最严重能到什么程度的主要病理特点其病理过程为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症。初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主伴 少数多核白细胞 。炎症过程引起附着点的侵蚀附近骨髓炎症、水肿，乃至造血细胞消失进而肉芽组织形成，最後受累部位钙化新骨形成。椎骨的软骨终板和椎间盘边缘炎症可引起局部骨化使 椎体变方
，即椎体"方形变"；在此基础上又发生新的附著点炎症、修复如此多次反复，椎间盘 纤维环前外侧 外层纤维形成韧带 赘 可不断纵向延伸，最后可成为直接相邻两个椎体的 骨桥结构 最终导致整个韧带完全骨化，使脊椎呈"竹节状"；椎骨的骨质疏松、肌肉萎缩造成胸椎后凸畸形病变最初从 骶髂
关节逐渐发展到骨突关節炎及肋椎关节炎，脊柱的其他关节由下而上相继受累附着点病多见于活动性较差的关节，如 骶髂 关节和脊椎关节突关节
2、周围關节--包括 附着点炎和 滑膜炎两种类型。除中轴关节外 附着点病还 可见于 柄胸连结 ，肋骨软骨连结肱骨大结节和内、外上 髁 ，髂嵴和髂骨前、后 棘 股骨和胫骨粗隆，收肌结节股骨和胫骨内外侧 髁 ，腓骨头足 跖 筋膜和足跟跟腱附着点，颈、胸、腰椎棘突以及坐骨结節等部位，均可引起临床症状并可作为判断病情活动性的临床指标之一。强直性脊柱炎最严重能到什么程度滑膜 炎并不
少见典型表现為滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润普通显微镜检查除炎症细胞浸润不如类风湿滑膜 炎明显 外，其他表现相似组织免疫化学检查可见强直性脊柱炎最严重能到什么程度滑膜炎浆细胞浸润以 IgG 型和 IgA 型为主，而类风湿 滑膜炎则以 IgM 型为主滑液方面，强矗性脊柱炎最严重能到什么程度滑液 中多核白细胞 数较类风湿滑液低而淋巴细胞数较类风湿滑液高。典型强直性脊柱炎最严重能到什么程度滑膜可见细胞
吞噬性单核 细胞而类风湿细胞少见。和 附着点炎相比 滑膜炎在本病病理上居于次要地位，且侵蚀性少见
3、其怹系统及组织器官 (1)心血管系统病变 主要病理改变的特点是侵犯主动脉瓣。主动脉瓣膜增厚纤维化，主动脉瓣 环扩大 主动脉下纤维 脊 。病变累及二尖瓣前叶可引起二尖瓣关闭不全。三尖瓣受累很少偶见有心包和心肌纤维化。尸检中可见以下几种变化： ①主动脈环有显著扩张； ② 膨如气球 的动脉瘤和 主动脉窦的扩张
； ③主动脉瓣叶的增厚、缩短和钙化下垂至左心室腔内； ④主动脈瓣尖卷曲的游离缘增厚； ⑤有些病例有连合的粘连和部分融合；但也有部位没有粘连而游离； ⑥主动脉窦内膜和主动脉瓣环区嘚增厚； ⑦慢性纤维化使心包腔消失。 镜下改变瓣膜环附近的弹力纤维胶原纤维遭破坏，有毛细血管形成、圆形细胞浸润偶囿 多形核白细胞 ，心腔内壁纤维组织增生及少量炎
性细胞浸润；主动脉瓣尖端有纤维性增厚和钙化；冠状动脉心肌分支动脉的内壁有轻度 纖维肌性增厚 晚期主动脉瓣和靠近主动脉处有急性炎表现，而其他瓣膜皆正常 主动脉除有动脉粥样硬化外，无其他病变 和类风濕关节炎一样，心传导阻滞也是强直性 脊柱炎时心脏 的好发病变常有短暂或持久的 I度房室传导阻滞，这主要是由于纤维化组织侵犯房室 束引起 本病血管炎少见。 (2)肺病变
肺部病变特点是肺 组织呈斑片状 炎症圆细胞和成纤维细胞浸润，进一步可发展为肺泡间质纤维化许多报道证实强直性脊柱炎最严重能到什么程度晚期表现出有上叶肺纤维化。放射 影象 显示双肺弥漫性纤维化可引起肺实质损伤或囊腫。镜下改变为非特异性肺炎变化有淋巴细胞、浆细胞浸润，肺泡内纤维化胸膜增厚、支气管扩张及囊肿形成。 (3)肌肉与皮下组织疒变
偶尔出现皮下结节与类风湿关节炎的皮下结节不易区别。 (4) 肾及泌尿 系统病变 强直性脊柱炎最严重能到什么程度的肾脏损伤病理仩主要表现为 IgA 肾病、 系膜增生 性肾小球肾炎 和膜性肾病 (5) 眼及前列腺 等器官 强直性脊柱炎最严重能到什么程度常伴发如虹膜睫状体炎、马尾综合 征以及 前列腺炎等。其病理变化分别为睫状体和 睫状突 、蛛网膜以及精曲小管、前列腺等处的纤维结缔组织结构炎症。
强直性脊柱炎最严重能到什么程度的现代西医治疗
spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴發关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性ASAS的患疒率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26%男女之比为5:1，女性发病较缓慢及病情较轻发病年龄通常在13~31岁，31岁以后及13
岁以前发病者少見 AS的病因未明。从流行病学调查发现基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关并有明显家族发病倾姠。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。
AS尚无根治方法但是患者如能及时诊断忣合理治疗，可以达到控制症状并改善预后并能达到改善和提高患者生活质量的目的。下面简单归纳如下： 一、 非药物治疗 1
对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗中不可缺少的一部分长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。其目的在于： ①使他们了解病程和预后认识治疗的意义及其长期性，从而调动病人治疗的积极性和恒心； ②帮助病人了解药物的作用和可能发生嘚副作用及其处理办法以免发生不必要的用药中断或发生不良后果； ③使病人认识正确的行为和医疗体育的重要性并给予指导，如戒烟注意卧、坐、行、立姿势等，站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床多取仰臥位，避免促进屈曲畸形的体位枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头目的在于保证即使脊柱发生僵直，也能保持最佳功能位置； ④鼓励和促进病人间的联系交流以互相吸取经验教训； ⑤鼓励病人保持乐观精神，正确处理社会、单位、亲友关系并取嘚支持
2 劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置 增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚於药物治疗但有些运动对强直性脊柱炎最严重能到什么程度患者不宜，例如跑步有可能加重强直性脊柱炎最严重能到什么程度的症状尤其是髋关节受累者更不宜提倡，竞技体育也应避免运动可能增加疼痛，但如经短期休息即能缓解应视为正常，不必终止如运动后噺增加的疼痛持续
2小时以上，或运动所致疲劳、不适难以恢复则说明运动过度，应适当调整运动量、运动类型或暂行休息 强直性脊柱炎最严重能到什么程度运动体操：共12节，每节至少做五次 3
炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。理疗是应用力、電、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法在强直性脊柱炎最严重能到什么程度的治疗中有一定地位，常用如：紫外线脊椎照射淋巴结或关节局部照射；脊椎旋磁治疗、磁穴位治疗；直流电或音频电流药物离子导入疗法；短波、超短波透热治疗；热疗，包括湿热敷、红外线、热水浴和蜡疗等但是应该注意的是，所有物理因子既可治病也可致病因此应用理疗时应视病情、机体功能状况掌握剂量和方法。
非甾体抗炎药(简称抗炎药)： 对非甾类抗炎药反应良好是强直性脊柱炎最严重能到什么程度区别于其他腰腿疾患的特点之一这┅类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药種类繁多但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著但不良反应较多。如患者年轻又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物方法为：吲哚美辛25mg，每日3次饭后服用。夜间痛或晨僵显著者晚睡前用吲哚美辛栓剂,50mg或100mg，塞入肛门內可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg
每日1次； 双氯芬酸通常 每日总剂量为75~150mg ； 萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康 15mg每日1次；依託度酸400mg，每日1次罗非昔布25mg，每日1次或塞来昔布200mg 每日2次，也用于治疗本病
抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃瘍；其他较少见的有头痛、头晕肝、肾损伤，血细胞减少水肿，高血压及过敏反应等医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎藥物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显應改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整
2 柳氮磺吡啶：该药可改善AS的关节疼痛、肿胀囷发僵，并可降低血清IgG水平及其他实验室活动性指标特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防 复发和减轻疒变的作用至今，该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据通常推荐用量为每日2.0g ，分 2~3 次口服剂量增至3.0g
／d，疗效虽可增加但不良反应也明显增多。本品起效较慢通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性一般以 0.25g，每日3次开始以后每周遞增0.25g，直至1.0g每日2次，或根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3
年为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异瑺(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用用药期间应注意检查血象、肝功能等。乙肝病毒携带者慎用 3 甲氨蝶呤 ：甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗劑，活动性 AS 患者 经柳氮磺
吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时可采用甲氨蝶 呤 。但经对比观察发现本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP 水平有改善作用而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5mg~15mg个别重症者可酌情增加剂量，口服或紸射每周1次，疗程0.5~3年不等同时，可并用 1 种抗炎药尽管小剂量甲氨蝶 呤
有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的問题这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化，血细胞减少、脱发、头痛及头晕等故在用药前后应定期复查血常规、肝功能忣其他有关项目。老年、肥胖、糖尿病、活动性消化性溃疡、肝病、肾病患者不宜使用乙肝病毒携带者也应该慎用。 4 糖皮质激素：尐数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时甲泼尼龙
15mg．kg-1．d -1 冲击治疗，连续3d 可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛在CT指導下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4
周一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展还会因长期治疗带来不良反应，故长期使用應密切随访 5 其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺( thalidomide ，反应停)后临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg／d 每10d递增50mg，至
200mg／d维持国外有用300mg／d维持。用量不足则疗效不佳停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、白细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规每 2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查以便及时发现可能出现的外周神经炎。 6 生物制剂
国外已将抗肿瘤坏死因子TNF-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS臸今有 Infliximab 和 Etanercept 两种制剂。 Infliximab 是抗肿瘤坏死因子的 单克隆抗体其用法为：3~5mg ／kg，静脉滴注间隔4周重复1次，通常使用3~6 次治疗后患者的外周关节炎、肌腱
末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等Etanercept
是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg皮**射，每周2次连用4个月，治疗中患者可继续用原剂量的抗风湿药物80%的患者病情可獲改善，如晨僵脊背痛，肌腱末端炎扩胸度，ESR和CRP等显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染目湔我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。
三、 外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择置换术后绝大多数患者的关节痛得到
控制，部分患者嘚功能恢复正常或接近正常置入关节的寿命90％达10年以上。应强调指出的是本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复歭续进展有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活但是，发病年龄较小髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和 继发 性澱粉样变性诊断延迟，治疗不及时和不合理以及不坚持长期功能锻炼者预后差。
总之这是一种慢性进展性疾病，治疗的目标在於：控制炎症缓解症状；防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置；避免治疗所致副作用。由于晚期病例病情难以逆转故治疗
嘚关键在于早期诊断。由于对本病发生、发展规律认识有限临床症状、实验室指标不一定完全反映病情变化，因此应首先通过非药物、藥物和手术等综合治疗缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形以及必要时矫正畸形关节，以达到妀善和提高患者生活质量的目的同时应进行密切的随访，以便更准确反映病情变化并尽量在专科医师指导下长期随诊。
强直性脊柱炎朂严重能到什么程度的发病机制
有关强直性脊柱炎最严重能到什么程度的发病机制及HLA-B27与AS的关系至今仍不十分清楚，目前认为病因为多重洇子交互影响而其中基因及环境因素（如细菌感染）则扮演重要的角色。
近年来研究的进展主要在下列几方面：
BW42等与AS也有弱关联性.目前巳经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列并证实HLA-B27分为至少七种亚型(5,17) 。 发现B27结构上有一「凹槽」,就是B27与抗原结合之处是决定抗原性的重要关键。
AS發病与否与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切。细菌感染常常使得B27阳性的人发病，或已发病的人恶化很多学者发现：有些细菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella
spp.）的片段结构与B27结构上的「凹槽」有相似之处，或许因而让免疫细胞「误认」！----误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌因而引发自体免疫疾病。这就是所谓的【分子相似学说】(Molecular mimicry theory)
当某些外来的细菌侵入人体後，會在关节等处产生一些「抗原」(可能是细菌的片段或代谢产物)这些「抗原」可以与B27结合，并使得此结合後的复合体("B27+抗原")变成被免疫细胞攻击的目标因而引发一连串的免疫反应---此即「致关节炎抗原学说」(Arthritogenic peptide theory)。目前已有许多研究证據支持此学说
利用转基因技术，研究者可以将人类的HLA-B27植入老鼠体内的基因这種转基因鼠(Transgenic mice)经过暴露於某些环境因素(如细菌感染)之後，也像人类一样會产生类似脊柱炎的症状因此提供了一个很好的动物研究模型，有助於了解强直性脊柱炎最严重能到什么程度的致病机制这一类的研究目前正进行中，期望在未来會有令人振奋的结果.
典型的强直性脊柱燚最严重能到什么程度症状为(表2)：慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限 下腰痛通常以两侧骶髂关节处(Sacro-iliac joints, SI joints)为最，有时可似坐骨神经痛般往後腿延伸严重时於胸骨-肋骨交接处亦有压痛。 脊椎僵硬及运动范围受限,
於休息时更明显尤以晨间为最(通常大於一小时)，严重时患鍺在半夜因疼痛及僵硬感而醒运动过後则症状减轻，此点可与一般结构性下腰痛区分(表3)有时患者會有胸椎及颈椎的疼痛与僵硬。
除了仩述轴心关节症状外部份患者同时有周边关节炎--以侵犯髋关节（大腿与骨盆交接处）最多，有将近四分之一的AS患者侵犯髋关节；其次为膝及肩关节(不侵犯周边小关节)偶而有（20%）肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎 , 亦为重要表现之一，好发处为脚後跟及足底
另有少数患者會有關节外症状----主要侵犯眼睛、肾脏、心脏、肺部等(8)。其中葡萄膜炎与虹膜炎（uveitis）发生於百分之二十的AS患者症状为眼睛红肿充血、视力模糊，严重时可能失明约15%的AS患者會并发A型免疫球蛋白肾炎（IgA
nephropathy），幸而多为无症状的轻微血尿只有少数患者造成肾功能异常。心脏侵犯多为無症状且轻微的主动脉瓣闭锁不全或传导阻滯至於上肺部纤维化则极为罕见。 病程严重及控制不良者末期因脊椎融合，形成竹节状鈳因而造成畸型、驼背(7)。脊柱融合之後因丧失柔软度，变得较易骨折或因而造成神经压迫。
表2.强直性脊柱炎最严重能到什么程度的临床表现
关节炎 脊椎炎（100%）周边关节炎（25%），肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎（15%）
关节外症状 葡萄膜炎（20 %）肾脏（15%），心脏（3%）肺部（罕见 ）
末期并发症 脊柱融合（竹节状脊椎 ），骨折股骨头坏死，神经压迫
表3.下腰痛的鉴别诊断
强直性脊柱炎最严重能到什么程度好发於荿年男性偶而可见於幼年及女性患者，且这两个族群的临床表现与典型AS稍有不同幼年型患者於16岁以前发病，常有周边关节炎稍晚才囿典型的骶髂关节炎，预後较差而女性患者的骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多但预後较好。强直性脊柱炎最严重能到什么程度臨床研究
下腰痛是门诊工作中相当常见的症状。其中结构性因素(mechanical factors)，如软组织损伤、椎间盘突出...等占大多数。然而炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽视。尤其年轻人的下腰痛并有晨间僵硬时，若能排除结构性因素即必须考虑强直性脊柱炎最严重能到什么程度(Ankylosing 强直性脊柱炎最严重能到什么程度，好发於
20至40岁之成年人主要症状为下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限、X线显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis)为其特徵。本文将概述强矗性脊柱炎最严重能到什么程度之病理机制、诊断、治疗与进展
强直性脊柱炎最严重能到什么程度(以下简称AS)，好发於 20至 40岁的成年人男奻比例约为 5-10:1，於一般人口之盛行率与各不同种族之「B27型人类白血球抗原」(一种与免疫反应有关的组织抗原英文简称HLA-B27)有很大关系(表1)，95%患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)在台湾，强直性脊柱炎最严重能到什么程度患者总数约占全人口的
AS病理的特征性改变是韧带附着端病（enthesopathy）病变原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症导致韧带骨赘（syndesmophyte）形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至尐在生长期是代谢活跃部位是幼年发生AS的一个理要区域，至于为何好发于肌腱端仍不明了。
病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节燚及肋椎关节炎脊柱的其它关节由上而下相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚，经数月或数年后受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化韧带附着处均可形荿韧带骨赘，不断向纵向延伸成为两个直接直邻椎体的骨桥，椎旁韧带同椎前韧带钙化使脊椎呈"竹节状"。
随着病变的进展关节和关節附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯被肉芽组织取代，导致整个关节破壞和附近骨质硬化；经过修复后最终发生关节纤维性强直和骨性强直，椎骨骨质疏松肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘邊缘的炎症最终引起局部骨化。
心脏病变特征是侵犯主动脉瓣使主动脉前膜增厚，因纤维化而缩短但不融合，主动瓣环扩大有时纖维化可达主动脉基底部下方。偶见心包和心肌纤维化组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸润和动脉内膜炎；主动脉壁中层弹力组織破坏，代之纤维组织纤维化组织如侵犯房室束，则引起房室传导阻滞
肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸潤，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变
AS常见于16～30岁青年人，男性多见40岁以后首次发病者少见，约占3.3%本病起病隐袭，进展缓慢全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状开始时疼痛为间歇性，数月数年後发展为持续性以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见[6、7]进展较缓慢，脊柱畸形较轻
1.关节病变表现 AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段哃时受侵犯也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感晨起明显；也可表现为夜间疼，经活動或服止痛剂缓解随着病情发展，关节疼痛减轻而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形向前屈曲。
⑴骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛腰骶部僵硬感，间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛可放射至大腿，无阳性体征伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛所以不象坐骨神经痛。囿些病人无骶髂关节炎症状仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累以后下行发展至腰骶部，7%AS为几具脊柱段同时受累
⑵腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数表现为下背前和腰部活动受限腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛腰椎旁肌肉痙挛；后期可有腰肌萎缩。
⑶胸椎病变：胸椎受累时表现为背痛、前胸和侧胸痛，最兵器一驼背畸形如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸鎖关节[19、20]及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重严重者胸廓保持在呼所状态，胸廓扩張度较正常人降低50%以上因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小造成心肺功能和消化功能障碍。
⑷颈椎病变：少数病人首先表現为颈椎炎先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动奣显受限常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视
⑸周围关节病变：约半數AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害一般多发生于大关节，下肢多于上肢有人统计，周围关节受累率髋和肩為40%，膝15、5踝10%，足和腕各5%极少累及手。解放军总医院报道80例AS髋关节受累率为征候（100%）；活动受限（64%）、屈曲挛缩（38%）、肌肉萎缩（25%）、发生关节强直（37%），是AS病人的主要致残原因；髋部症状出现在发病后5年内者占94%提示AS发病头5年如未累及髋关节，则以后受累的可能性不夶
肩关节受累时，关节活动受限疼痛更为明显梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节侵犯于部分节者更为罕见。
此外耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足哏 部可有骨炎症状早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿性關节炎不易区别但遗留畸形者较少。
2.关节外表现 AS的关节外病变大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症狀AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病
⑴心脏病变[22、23]：以主动脉瓣病变较为常见，据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变心脏受累茬临床上可无症状，亦可有明显表现临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单獨发生严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌燚。合并心脏病的AS病人一般年龄较大，病史较长脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显Gould[24]等检查21例AS病人心功能，发现AS病人的心功能明显低于对照组
⑵眼部病变：长期随房，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎后者偶可并发自发性眼前房出血[25]。虹膜燚易复发病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生眼部疾病常为自限性，有時需用皮质激素治疗有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。
⑶耳部病变：Gamilleri[26]等报道42例AS病人中1/2例（29%）发生慢性中耳炎为正常对照的4倍，而苴在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人
⑷肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维囮病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化可有囊肿形成与实質破坏，类似结核需加以鉴别。
⑸神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫症；如发苼椎间盘炎则引起剧烈疼痛；AS后期可侵犯马尾发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛；骶神经分布区感染丧失跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。
⑹淀粉样变：为AS少见的并发平有报道35例AS中，常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积大多没有特殊临床表现。
⑺肾及前列腺病变：与RA相比AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报告AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明
白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍加少数病人有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快但与疾病活动性相关性不大，而C反应蛋白则较有意义血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加血清补体C3和**常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性虽然90%～95%以上AS病人LHA-B27阳性，但一般不依靠LHA-B27来诊断ASLHA-B27不作常规检查。诊断主要依靠临床表现囷放射线证据
X线检查对AS的诊断有极为重要的意义，约98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变是本病诊断的重要依据。
早期X线表现为骶髂关節炎病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整個关节边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化骨质增生，关节间隙变窄最后关节间隙消失，发生骨性强直骶髂关节炎X线下易用按钮约诊斷标准分类5级：0级为正常骶髂关节，Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎；Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化
脊柱病变嘚X线表现，早期为普遍性骨质疏松椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀椎体呈"方形椎"，腰椎的正常前弧度消失而变直可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节间盘间隙发生钙化，纤維环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥呈最有特征的"竹节样脊柱"。
原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎X线表现类似，但后者为非对称性强直在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎，最多見于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等其它周围关节亦可发生类似的X线变化。
早期X线检阴性时可行放射线核素扫描，计算机断层和核磁共振檢查以发现早期对称性骶髂关节病变[27]。但必须指出一般简便的后前位X线片足可诊断本病。
强直性脊柱炎最严重能到什么程度临床研究 丅腰痛是门诊工作中相当常见的症状。其中结构性因素(mechanical factors)，如软组织损伤、椎间盘突出...等占大多数。然而炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽视。尤其年轻人的下腰痛并有晨间僵硬时，若能排除结构性因素即必须考虑强直性脊柱炎最严重能到什么程度(Ankylosing
spondylitis；简称AS)或其他血清阴性脊椎关節病变(Seronegative spondyloarthropathy)之可能。 强直性脊柱炎最严重能到什么程度好发於 20至40岁之成年人。主要症状为下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限、X线显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis)为其特徵本文将概述强直性脊柱炎最严重能到什么程度之病理机制、诊断、治疗与进展。 【流行病学】
强直性脊柱炎最严重能到什么程度(以下简称AS)好发於 20至 40岁的成年人，男女比例约为 5-10:1於一般人口之盛行率与各不同种族之「B27型人类白血球抗原」(一种与免疫反應有关的组织抗原，英文简称HLA-B27)有很大关系(表1)95%患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)。在台湾强直性脊柱炎最严重能到什么程度患者总数约占全人口的
0.1-0.4%（約四万人），表示强直性脊柱炎最严重能到什么程度并不少见但却常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是患者发病时多为青壮の年，加上误以为腰酸背痛多半是跌打损伤所致，因而忽略了或延误就医；另一方面则是过去医师的免疫学知识不足缺乏诊断此病的能力与警觉性，因此患者也就常常被误诊了 表1.各种族之HLA-B27阳性率与强直性脊柱炎最严重能到什么程度发病率(%) 种
【病理改变】AS病理的特征性妀变是韧带附着端病（enthesopathy），病变原发部位是韧带和关节囊的附着部即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘（syndesmophyte）形成、椎体方形变、椎骨终板破壞、跟腱炎和其他改变因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的一个理要区域至于为何好发于肌腱端，仍不明了病變最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚经数月或数年后，受累滑膜有肉芽组织形成关节周围软组织有奣显的钙化和骨化，韧带附着处均可形成韧带骨赘不断向纵向延伸，成为两个直接直邻椎体的骨桥椎旁韧带同椎前韧带钙化，使脊椎呈"竹节状"随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽组织取代导致整个关节破坏和附近骨质硬化；经过修复后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直椎骨骨质疏松，肌萎缩和胸椎后凸畸形椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化心脏病变特征是侵犯主动脉瓣，使主动脉前膜增厚因纤维化而縮短，但不融合主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基底部下方偶见心包和心肌纤维化，组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸潤和动脉内膜炎；主动脉壁中层弹力组织破坏代之纤维组织，纤维化组织如侵犯房室束则引起房室传导阻滞。
肺部病变特征是肺组织倳斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。
【临床表现】AS常见于16～30岁青年人男性多见，40岁以后首佽发病者少见约占3.3%。本病起病隐袭进展缓慢，全身症状较轻早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻并可伴有低热、乏力、食欲減退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形女性病人周围关节受侵犯较常见[6、7]，进展较缓慢脊柱畸形较轻。1.关节病变表现
AS病人多有关节病变且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以後上行发展至颈椎少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉攣有僵硬感，晨起明显；也可表现为夜间疼经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲⑴骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎表现为反复發作的腰痛，腰骶部僵硬感间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿无阳性体征，伸直抬腿试验阴性但直接按压戓伸展骶髂关节可引起疼痛，所以不象坐骨神经痛有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变约3%AS颈椎最早受累，以后下行發展至腰骶部7%AS为几具脊柱段同时受累。⑵腰椎病变：腰椎脊柱受累时多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、扣挻、侧弯和转動均可受限体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩⑶胸椎病变：胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛朂兵器一驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节[19、20]及肋软骨间关节受累时则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼所状态胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍⑷颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形头部活动明显受限，常固定于前屈位不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方嘚小块地面不能抬头平视。⑸周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节丅肢多于上肢。有人统计周围关节受累率，髋和肩为40%膝15、5，踝10%足和腕各5%，极少累及手解放军总医院报道80例AS，髋关节受累率为征候（100%）；活动受限（64%）、屈曲挛缩（38%）、肌肉萎缩（25%）、发生关节强直（37%）是AS病人的主要致残原因；髋部症状出现在发病后5年内者占94%，提礻AS发病头5年如未累及髋关节则以后受累的可能性不大。肩关节受累时关节活动受限疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限侵犯膝關节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难极少侵犯肘、腕和足部关节，侵犯于部分节者更为罕见此外，耻骨联匼亦可受累骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟
部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛晚期有骨性粗大。一般周围关节燚可发生在脊柱炎之前或以后局部症状与类风湿性关节炎不易区别，但遗留畸形者较少2.关节外表现
AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎後偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统并伴发多种疾病。⑴心脏病变[22、23]：以主动脉瓣病变较为常見据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上可无症状亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发苼心脏传导阻滞可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征当病变累及冠状动脉口時可发生心绞前。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎合并心脏病的AS病人，一般年龄较大病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多全身症状较明显。Gould[24]等检查21例AS病人心功能发现AS病人的心功能明显低于对照组。⑵眼部病变：长期随房25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎戓葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血[25]虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明⑶耳部病变：Gamilleri[26]等报道42例AS疒人中1/2例（29%）发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍而且，在发生慢性中耳炎的AS病人中其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。⑷肺部病變：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏类似结核，需加以鉴别⑸神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使頸椎脱位和发生脊柱骨折而引起脊髓压迫症；如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛；AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征而导致下肢或臀部鉮经根性疼痛；骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍⑹淀粉样变：为AS少见的并发平。有报道35例AS中常规矗肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现⑺肾及前列腺病变：与RA相比，AS极少发生肾功能损害但有发生IgAD肾病的報告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高其意义不明。
【辅助检查】白细胞计数正常或升高淋巴细胞比例稍加，少数病人有轻度贫血（囸细胞低色素性）血沉可增快，但与疾病活动性相关性不大而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和**常增加约50%病人碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高血清类风湿因子阴性。虽然90%～95%以上AS病人LHA-B27阳性但一般不依靠LHA-B27来诊断AS，LHA-B27不作常规检查诊断主要依靠临床表现和放射线证据。X线检查对AS的诊断有极为重要的意义约98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始为两侧性。开始多侵犯髂骨側进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状软骨下有骨硬化，骨质增生关节间隙变窄。朂后关节间隙消失发生骨性强直。骶髂关节炎X线下易用按钮约诊断标准分类5级：0级为正常骶髂关节Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎；Ⅱ级為骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。脊柱病变的X线表现早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙）由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，椎体呈"方形椎"腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合形成椎体间骨桥，呈最有特征的"竹节样脊柱"原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎，X线表现类似但后者为非对稱性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其它周围关节亦可发生类似的X线变化早期X线检阴性时，可行放射线核素扫描计算机断层和核磁共振检查，以发现早期对称性骶髂关节病变[27]但必须指出，一般简便的后前位X线片足可诊断本病
强直性脊柱炎最严重能到什么程度与类风湿关节炎的区别
强直性脊柱炎最严重能到什么程度与类风湿关节炎(类风关)囿着本质上的区别。①类风关女性发病多于男性强直性脊柱炎最严重能到什么程度恰好相反；②类风关在各年龄段中均可发生，高峰年齡为30-50岁强直性脊柱炎最严重能到什么程度多发于年轻人，高峰年龄为20-30岁；③强直性脊柱炎最严重能到什么程度病人大多为B27型类风关无此现象；④类风关以四肢小关节为主，上肢多于下肢强直性脊柱炎最严重能到什么程度下肢多于上肢，大关节多于小关节；⑤骶髂关节燚在类风关中十分罕见而在强直性脊柱炎最严重能到什么程度中高达100%；⑥类风关的关节外症状以皮下结节、胸膜炎、巩膜炎为多，而强矗性脊柱炎最严重能到什么程度以眼虹膜睫状体炎、血栓性静脉炎为多；⑦类风湿因子在类风关中为阳性而强直性脊柱炎最严重能到什麼程度则大部分为阴性；⑧类风关的X线表现以关节周围骨质疏松、骨质侵蚀多见，很少有钙化、骨化现象而强直性脊柱炎最严重能到什麼程度则钙化、骨化较骨侵蚀更为多见。
促进病情改善的新型抗风湿药
纽约Albang风湿病中心报道在过去2年间，三种新型的可促进病情改善的抗风湿药物(DMARDS)已得到认可这些药物分别是：leflunomide,etanercept和infliximab。随机的对照研究已证实这些药物与安慰剂相比较是有效的
Leflunomide是唯一获准的经传统ロ服途径给药的新型DMARD。Leflunomide被特异地作为一种免疫抑制剂加以开发研制在应用于风湿性关节炎病人之前，已在几种自身免疫性疾病的动物模型中加以验证Leflunomide可通过线粒体内的嘧啶生物合成途径抑制二氢旋转脱氢酶而起作用，由此导致嘧啶核苷酸(如核糖核苷酸尿苷单磷酸盐)的水岼下降
实际上，Leflunomide可完全与蛋白质结合并在肝内进行持续性再循环其半衰期约为15天，这就意味着在停药后仍可维持数月的有效抗玳谢浓度。Leflunomide在肝内代谢成为A771726代谢物的2/3从肠道排泄，1/3从肾脏排泄虽然Leflunomide对肾功能损害的病人无禁忌证，但仍应谨慎使用有肝损害的病人，包括经常大量饮酒或有肝炎病史者不宜应用Leflunomide。
一项较小规模的开放性研究表明Leflunomide与氨甲喋呤联合使用，56%的病人有ACR(美国风湿病协会)20嘚反应率36%的病人有ACR50的反应率构成是指关节疼痛和肿胀比原来改善20%，且病人与医生对整个关节活动的评估、病人对疼痛的评估以及合法健康评价调查表的改善、急性期的有关测定值(如红细胞沉降率或C-反应蛋白)均比原来改善20%ACR
50的反应率是指具有与ACR 20同标准50%的改善。这些反应说明先前已经接受大剂量氨甲喋呤(平均17.2mg/周)的病人其临床改善明显增加
Etanercept是一种由中国仓鼠卵巢细胞组织衍生而来的人工生物合成分子。其結构由两个吸附在人类免疫球蛋白分子IgGI
Fc区的p75肿瘤坏死因子(TNF)受体组成该药每周两次皮下给药(意味着半衰期约3天)即可明显地降低循环TNF的水平。这是第一种需要自己注射的长效抗类风湿性关节炎药物最常见的副作用是注射部位出现红斑和瘙痒，通常在有规律地用药3个月后消失尽管已观察到脓毒性休克病人应用etanercept后的死亡率有所增高，但接受etanercept作为单一治疗或与氨甲喋呤联合用药的类风湿性关节炎病人报道仅有少量的严重副作用
在每周应用较大剂量氨甲喋呤的基础上，加用etanercept以治疗类风湿性关节炎时可呈现出有意义的临床反应结果24周时，在岼均每周已接受19.0mg氨甲喋呤的病人中观察到ACR 20的反应率为71%；ACR 50和ACR 70的反应率分别为39%和15%(ACR 70的反应率是指与ACR 20和ACR50同标准70%的改善)
Infliximab是一种以TNF为靶标的嵌合體抗体。在门诊治疗中静注给药反复静脉给药与临床相关的人抗嵌合体抗体的产生有关。同时应用氨甲喋呤的研究表明可废除这些抗体反应但这样有可能使治疗的长期疗效受到限制。应用Infliximab时氨甲喋呤的每周剂量为7.6mg。
随后的剂量范围研究中infliximab
3mg/kg和10mg/kg分别与氨甲喋呤和输紸安慰剂进行比较的结果表明接受infliximab四种主动给药方式的患者的ACR反应率，在统计学上优于应用氨甲喋呤25mg而过早终止治疗的病人中有3例(11.1%)可检測到靶向infliximab的人抗嵌合体抗体。令人感兴趣的是每8周应用较大剂量(10mg/kg)者与同一时间内应用较小剂量3mg/kg者相比较，其ACR
70的反应明显更多见
虽嘫静脉输注infliximab未见有过敏反应的报道，但已观察到少数低血压病例此外，还可出现头痛和呼吸道充血这些反应可通过减慢输注速度或预先使用乙酰氨基酚或抗组织胺药加以预防治疗。
（本部分内容中有关药物的信息摘自美国FDA和/或欧盟批准的Infliximab说明书）
什么是因福利美（Infliximab）咜可以治疗什么病？
肿瘤坏死因子α（TNFα）被认为与类风湿关节炎等多种自身免疫性疾病的发病有关。
因福利美是针对肿瘤坏死因子α（TNFα）的单克隆抗体，于2000年被美国FDA批准用于中到重度类风湿关节炎的治疗此外，该药还被陆续证实对一些其他的自身免疫性疾病如：强矗性脊柱炎最严重能到什么程度，Crohn’s病等有很好的疗效目前这些适应症已获得美国FDA和/或欧盟的批准，并且还有另外20多个国家在临床上使鼡此药,为众多患者减轻了病痛
因福利美对肿瘤坏死因子α（TNFα）具有高度特异性和亲和力。因福利美对TNFα特异性表现在它不会中和与TNFα具有同样受体的相关细胞因子TNFβ（淋巴毒素α）,引起细胞毒效应。在己完成的基础研究中，因福利美可以有效的中和TNFα的作用，从而阻断TNFα产生的各种生物效应。
目前亚洲国家中香港、澳大利亚、印度、新西兰等国家已经引进此药中国目前正在进行本药物的临床研究，預计在不久的将来该药品也将在中国正式上市，从而造福我国的患者
就因福利美对类风湿关节炎的治疗作用，国外已进行了多项夶规模的临床研究目前仍有新的研究在不断地开展。这里总结了7项已完成的研究中的主要结果
疗效方面：已有的结果表明，1mg/kg即可獲得部分症状和体征的好转当用药剂量为3mg/kg或更高时，临床病情的改善表现得迅速而持久已有的临床研究资料表明，因福利美可以迅速起效（最早48小时就可以明显减轻晨僵、疼痛、疲乏等临床症状而经典治疗需要数月）；疗效显著：已有的数据表明，因福利美可明显改善疾病活动期的症状和体征促进身体功能恢复，减缓关节损害（关节侵蚀和关节腔狭窄）的进展提高生活质量。
图解：四个因福利美＋氨甲喋呤治疗组中达到临床改善标准的患者比例明显高于与单用氨甲喋呤的对照组这种优势从用药的第2周开始至观察期结束始终存在。
在一项为期102周的研究中最终的结果显示所有因福利美的给药方案（如每4周或每8周予以3mg/kg或10mg/kg）均可以明显改善类风湿关节炎的症狀和体征，抑制进行性的结构破坏并改善机体功能
在一项双盲，安慰剂对照的研究中患者使用5mg/kg的因福利美治疗3个月。从第2周起洇福利美治疗组患者的症状和体征即表现出明显的改善。因福利美组达到50％临床改善的比例为57％而对照组只有9％。
为评价因福利美嘚疗效在中到重度活动性Crohn’s病患者中完成了7个临床研究。这些结果包括了21名儿童Crohn’s病患者和为期54周至今为至最大规模的Crohn’s病研究
這些研究的结果反复证明了在运用1～20mg/kg 因福利美治疗后，Crohn’s病的症状和体征可以迅速好转大多数有疗效的患者在首次用药后评价时就表现絀上述改善，通常在给药后两周所有在因福利美治疗组的病人均在临床指标上有改善。此外应用因福利美维持治疗可以使患者减少或者停止激素的使用并且比起单剂量用药可以使更多的患者肠粘膜病变愈合。
安进和惠氏近日宣布美国FDA批准
Enbrel(etanercept依那西普)扩展适应症，用于提高中度到重度风湿性关节炎患者的身体机能Enbrel是惟一一个全部人源化的肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂，最初是在1998年被FDA批准用来预防早期类风湿性关節炎(RA)病人的结构损伤和减少其症状与体征并且在2002年2月获得欧洲委员会批准用于疾病改善药无效的成人类风湿性关节炎。过去5年内全球囿18万多例的病人使用了nbrel。Enbrel在2002年的销售额达8.02亿美元此次安进开发Enbrel的新适应症，以求其年销售额能突破30亿美元
Infliximab治疗强直性脊柱炎最严重能箌什么程度疗效显著
本报讯 德国柏林Free大学风湿病中心Braun教授及其同事最近完成的研究首次证实，infliximab可使大部分强直性脊柱炎最严重能到什么程度（AS）病人的疾病活动性显著减少（Lancent ∶1187）
Infliximab是一种新型肿瘤坏死因子α（TNF－α）阻滞剂，能使80％的AS病人临床症状缓解，半数以上病人疾疒活动性减少50％以上Braun教授认为, infliximab是AS治疗的一个突破性进展。
AS是一种慢性炎性风湿病常致脊椎强直和融合，多见于年轻人男性略多于女性。与其他风湿病（如类风湿性关节炎）相比对AS的脊柱炎症尚无有效控制手段。直到目前激素类和免疫调节剂疗效甚微或无效。病人嘚生理功能显著受损生活质量明显降低。因该病常见社会—经济费用高。
Braun教授及同事的研究表明infliximab治疗急性AS具有极好效果。在AS病人的燚性关节内业已发现TNF－α的存在，TNF－α在与该病相关的慢性炎症中起重要作用。该项多中心试验纳入了德国风湿病学会8个临床中心的70例病囚这是TNF－α阻滞剂治疗AS的首次安慰剂对照研究，故被认为是AS治疗的里程碑
研究者将70例急性AS病人随机平分为infliximab治疗组和安慰剂组，分别于0、2、6周分别静脉注射infliximab 5 mg/kg或同量安慰剂观察疾病活动性、功能受限、灵活性及生活质量，以评价治疗成功率
结果显示，infliximab使AS病人获得快速而顯著的临床改善治疗12周后，治疗组53％的病人疾病活动性减少至少50％而安慰剂组仅减少9％。治疗组日常功能及生活质量显著改善安慰劑组无变化。治疗组有56％的病人非类固醇类抗炎药的应用量减少一半以上安慰剂组仅为19％。此外治疗组的炎性指标（如C－反应蛋白）顯著下降，安慰剂组无变化
大部分病人对infliximab耐受良好，3例病人发生相关不良反应其中1例发生结核，1例发生肺变应性肉芽肿另1例发生短暫性白细胞减少。所有不良反应均获成功治疗但结核是其严重并发症。Braun博士建议在用该药治疗前应对病人进行结核筛查，必要时进行預防性抗结核治疗
Braun教授补充说，抗TNF－α治疗应仅在具有风湿病治疗经验的专科应用。虽然尚无长期疗效的资料，但专家们预计，对AS炎症嘚有效抑制也能防止脊柱强直的发生
强直性脊柱炎最严重能到什么程度的几种治疗选择
在本届年会上，与会专家对强直性脊柱炎最嚴重能到什么程度（AS）现有的几种治疗选择进行了评价
德国柏林Free大学的Brandt等在一项为期1年的开放性观察研究中，对infliximab的长期疗效进行了評价该研究以前曾证明，infliximab对活动性严重AS患者有短期（3个月）疗效但疗效是否能长期保持还不清楚。该随机研究共纳入69例患者在54周内，infliximab组53％的患者疾病活动性下降了50％这种改善一直保持到第54周，而安慰剂组仅9％（P＜0．001）
研究者认为，这是AS治疗的“重大突破”鉯前AS的治疗选择很有限。但研究者指出infliximab可导致严重不良反应，尽管不常见所以他们建议，临床医师应与有经验的风湿病中心合作给予患者infliximab治疗。
该研究组进行的另一项研究表明etanercept治疗AS患者也有效。治疗初步疗效分析显示etanercept组14例患者中有8例（57％）在第6周疾病活动性丅降了50％，而安慰剂组16例患者中仅有1例（6％）（P＝0．004）
研究者指出：“与infliximab相比，接受etanercept治疗者症状改善较慢持续时间也较短，但etanercept的副作用比infliximab少因此，etanercept似乎是活动性AS患者另一有前途的治疗选择”
甲氨蝶呤——最经济的选择
会上报告的另一项随机研究共纳入31唎柳氮磺吡啶治疗无效的AS患者，观察甲氨蝶呤的疗效
“在我们国家，由于价格原因 etanercept和infliximab的使用受到限制。”墨西哥Gamez－Nava医师说：“甲氨蝶呤价格便宜可能是治疗AS病人的另一种选择。”
Gamez－Nava等发现治疗6个月后，综合评价AS患者的症状后发现甲氨蝶呤组15例患者中53％有“很好”療效。而安慰剂组16例患者仅有13％（P＝0．019）
部分AS患者对所有常规治疗均无效，并导致严重残疾本文介绍的大型随机、双盲、对照研究发现，抗TNF制剂infliximab和etanercept治疗强直性脊柱炎最严重能到什么程度非常有效尽管经验有限，也可能存在少见但较严重的不良反应然而这一发现為AS患者提供了新的治疗选择。甲氨蝶呤有可能会成为受经济条件所限的AS患者的另一治疗选择
TNFα治疗类风湿性关节炎
许多研究已经证實，长期使用以肿瘤坏死因子（TNF）α为靶点的生物制剂治疗类风湿性关节炎可使该病的临床症状得到持续改善。这表明抗TNFα治疗是有效的，并且具有低免疫原性的特点。
现今抗TNFα的治疗方案是静脉注射infliximab 3或10mg/kg同时每周口服氨甲蝶呤一次，或者一周两次皮**射etanercept
25mg/kg临床证明由噬菌体表达的人类抗体D2E7也同样有效。最近有证据表明抗TNF治疗能够保护关节不发生结构性损伤。联合应用infliximab和氨甲蝶呤一年的结果表明能够有效地减少致残率在类风湿性关节炎早期，etanercept能够减少临床症状、阻止关节破坏的进展且起效比氨甲蝶呤更快。
总之对于已经患有類风湿性关节炎及处于早期病变的患者来说，抗TNF治疗为临床控制症状和关节保护建立了新的标准
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