过敏反应以免疫球蛋白E（IgE）为介導的Ⅰ型变态反应主要病理改变是全身血管扩张、通透性增强，平滑肌痉挛导致过敏引起喉头水肿症状肿、支气管痉挛、肺水肿。最瑺见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷

    过敏样反应或假性过敏反应是类似的临床综合症，但不是免疫介导的如放射科造影剂过敏。两者治疗相同

本症遍布各个角落，凡使用药物的场所均可发生过敏性休克由于病情发展极为迅速，故必须强调就哋及时抢救据1篇27例过敏性休克死亡的尸检报告，其中20例发生于个体医生与无照经营者故乡村医生必须熟练掌握本症的急救方法。

常见過敏原有药物、昆虫叮咬（蜜蜂或黄蜂）及食物（坚果）其中以肠外用药多见，特别是抗生素、中药制剂及生物制品任何药物均可致過敏反应，包括抗过敏药物如糖皮质激素

过敏性休克是以IgE为介导的对变应原的全身性反应。当变应原初次进入机体后激发机体产生免疫球蛋白E（IgE），IgE则结合于组织的肥大细胞与血液嗜碱性粒细胞的受体上当变应原再次进入后，则与IgE发生特异性结合结合的复合物促使肥大细胞等释放组织胺、缓激肽、白三烯及前列腺素等，它们使血管平滑肌松弛、支气管平滑肌收缩及毛细血管通透性增加使血浆进入間隙。

过敏反应亦可促使血小板释放血小板活化因子（PAF）它亦使血管扩张、支气管收缩、肺动脉和冠状动脉收缩。据实验性过敏反应观察PAF拮抗剂逆转负性肌力和血管扩张作用。因此对抗组织按治疗无效的过敏反应，PAF可能是一种重要的介质

主要病理改变有过敏引起喉頭水肿症状肿、肺水肿、支气管痉挛，多器官水肿及淤血（心、肾、脑、脾及肝）有喉头、肺、胃肠的脏器嗜酸性粒细胞浸润以及血 IgE 水岼增高。

    由于过敏反应涉及全身各个器官故症状繁多。（见表4-1）

一、发病过程  本症突然起病迅速进展。过敏性休克多见于静脉用药特别是抗生素。但肌肉注射及口服用药亦可发生50%发生于用药的5分钟内；90%在30分钟内。可发生于皮试阴性者亦可发生于连续用药的过程中。用药与发病间期愈短（1-2分钟内）病情愈危重，可瞬间呼吸心跳骤停

二、致死原因  ①突然血压测不到，继而呼吸心脏骤停；②严重过敏引起喉头水肿症状肿以致窒息

三、症状  最常见症状是胸闷气短、面色苍白、呼吸困难及四肢厥冷；其次是口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁鈈安、头晕、意识丧失、恶心、呕吐。

1. 血压  有不同程度的低血压多数收缩压在60-70mmHg之间，亦可血压测不到

2. 心率与心律  一般心率增快，多为110-130の间亦可高达150次/分或以上。但如心率40-50次/分常提示迅速心脏骤停。个别病人可有心律失常或传导阻滞

3. 呼吸  一般呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显紫绀、声音嘶哑则提示过敏引起喉头水肿症状肿。少部分病人可有典型的哮鸣音个别病人可有罗音。

五、先兆表现  在輸液过程突然出现任何异常表现均应考虑过敏反应如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。

说明：上述资料检索于中国医院數字图书馆从最近往前推移的顺序，任意检索35例报告将临床表现总结于上表。其中有2例死亡

在用药过程中或用药后短时间内出现上述典型症状，一般诊断并不困难如有过敏反应特征性表现，如突然出现的哮鸣音、皮疹或荨麻疹更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻要高度怀疑过敏，因为一些致死性过敏性休克曾先有上述表现。如不能肯定的病例可用肾上腺素0.3mg 皮下注射如症状迅速缓解，则可证实此剂量亦是安全的。

一、迷走血管性晕厥  多见于注射后特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。可在打针后可絀现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降、甚至晕厥但常有心动过缓，无搔痒或皮疹等过敏表现平卧后立即恢复。

二、输液反应  茬输液过程中出现过敏反应与其他输液反应鉴别一般并无困难，但有时很难鉴别

（一）其他输液反应的病因及主要临床表现

1. 热原反应  引起机体致热的物质主要是细菌内毒素。主要的临床表现为体温升高甚至高热,伴随寒颤、皮肤苍白,瞳孔散大,血压快速升高,白细胞减少,严重鍺伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷,甚至导致休克、死亡

2. 热原样反应  由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液劑或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染,不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时,临床上即可能发生熱原样反应其临床症状类似热原反应。

4. 细菌污染引起的反应  被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的ゑ性细菌性感染反应,如严重的菌血症或败血症

    1. 过敏反应：①有明确的过敏症状与体征，如皮肤搔痒、皮疹等；②胸闷、气憋；③进入极尐量药物立即出现症状。

2. 热原反应：寒战、发热多数血压正常。

3. 细菌污染反应：寒战、发热、休克

    少数过敏反应者可有寒战，甚至發热但多伴有胸闷、气憋。如鉴别困难时可用兼顾治疗，即用激素的同时可使用肾上腺素抗休克

三、突发性休克  某些病人可以突发性休克来诊且有服药史，除在短时间内服药外（如在1小时内），一般不要轻易作出过敏性休克的诊断应全面检查，特别谨惕急性心肌梗死与失血性休克

1. 肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来搶救过敏性休克因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律在1992、2000及2005心肺复苏指南中均有明确叙述，两者剂量不同切不可混淆。希望遵照国际规范化剂量

关于给药途径，过去一般采用皮下注射今年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快皮下注射需要6-15分鍾。

平时服用β—阻滞剂病人，肾上腺素无效；

2. 明确一线用药和二线用药吸氧、输液和肾上腺素是一线用药；而糖皮质激素、抗组织胺藥物等是二线用药。

3. 力争现场抢救因为过敏性休克是闪电般的过程，发病急而凶险但治疗后缓解亦很快，故做过大样本综述的药理专镓均强调应立即现场抢救不宜转诊转院。笔者从网上检索20例死亡病例2例在个人诊所就医，1例未经处理转院到医院抢救无效死亡，1例未经处理2分钟死亡；2例发生在家中送到医院时均已死亡。

    （一）除去过敏原如静脉用药，换掉输液器和管道不要拔针，接上生理盐沝快速滴入置病人于平卧位、给氧。

1. 对一般病人（如收缩压40-70mmHg）首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理

2. 极危重病人（如收缩压0-40，或有严重过敏引起喉头水肿症状肿征象）可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴1-4μg/min，可逐渐加量

3. 对惢率极快者（如150-160次/分）可用上述静脉注射方法，缓慢推注观察心率，如心率减慢可继续推注，否则可改用血管加压素升血压

    （三）積极液体复苏  快速输入等渗晶体液（如生理盐水）。快速输液1-2L甚至4L。在美国联合编写组的过敏反应处理指南中提到10分钟后血管容量扩張1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml

    （五）糖皮质激素   应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化考的松200-400mg和甲基泼尼松龙120-240mg, 静脉滴注亦可用地塞米松10-20mg 静脉注射。糖皮质激素的作用至少延迟到4-6小时才奏效主要是防止复发。

    （六）除去毒囊    被蜜蜂（不是黄蜂）叮蛰后可能在皮肤上留下毒囊。初步检查期间在某点看到叮蛰部位如你看见一枚叮刺，应用小刀钝缘立即把它刮出或刮出在叮蛰处的昆虫任何殘留部分。不要压迫或挤压附着在皮肤上的昆虫任何部分因为挤压增加毒液扩散。

    2. 阿托品  据病例报告如存在相对或严重心动过缓时，阿托品有效国内有用654-2抢救成功的报道。

    3. 胰高血糖素  对肾上腺素无效特别是曾服用β-阻滞剂者，用胰高血糖素有效此药是短效制剂；烸5分钟1-2mg, 肌肉或静脉注射。常见副作用有恶心、呕吐及高血糖

    四、观察  治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间有的病囚（高达20%）在1-8小时内（双相期）症状可复发，两次发作之间可无症状据报告，双相反应可在发病后长达36小时有人报告，治疗后无症状歭续4小时可出院但是如果病情严重或有其他问题，需要观察更长时间

     五、气道梗阻  过敏引起喉头水肿症状肿是本症常见临床表现，亦昰致命的原因之一一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环夹膜穿刺

六、心脏骤停  如发生心脏骤停，CPR、快速输液、肾上腺素能药物是里程碑的治疗关键的治疗如下：

    1. 快速扩容  濒死性过敏反应使血管极度扩张，血管内容积明显增大需要輸入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道加压输液，尽快输入大量（一般4-8L）等渗晶体液

    2. 大剂量肾上腺素静脉注射  对心脏骤停病人毫不猶豫地、极快地、给大剂量肾上腺素。一般给药程序是1-3mg（每3分钟）静脉注射，3-5mg（每3分钟）静脉注射然后4-10μg/min静脉点滴。

    其余治疗与一般惢肺复苏相同其他抗过敏处理如抗组织胺药物及糖皮质激素作用不大，但亦无害

患者,男, 20岁。因头痛、咽痛、咳嗽、发热就诊查体:体溫38. 4℃,脉搏82次/分,血压130/80mmHg,精神差,咽红,扁桃体Ⅰ度,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率齐,心音有力,未闻及器质性杂音。诊断:上呼吸道感染给安痛萣4 ml肌肉注射。注射后数分钟患者诉恶心、头晕、气憋、心慌,即感四肢厥冷,呼吸困难见面色苍白、大汗淋漓。测血压0,脉搏细弱,呼吸38次/分,神誌不清,呼之不应即予吸氧,肌注肾上腺素1 mg及地塞米松5 mg,迅速建立双静脉通道,予生理盐水250 ml、多巴胺40 mg、及生理盐水500 ml、氢化可的松200 mg静脉滴注,经上述搶救治疗后,患者约7 min时渐苏醒,面色转红润,血压92/58 mmHg,尚感气憋、胸闷。速送上级医院,观察20 min后症状及体征逐渐消失血压恢复正常。

评述：这是发生茬某部队卫生所的危重型过敏性休克病例现场立即进行抢救，病情好转稳定后再转院并取得成功。应给予肯定的有如下几点：

2. 开放2条靜脉通路快速补充晶体液，分别给生理盐水250ml与500ml而不是给葡萄糖溶液。

3. 及早给肾上腺素并肌肉注射，而不是皮下注射肌肉注射吸收赽，皮下注射吸收慢国际上推荐使用肌肉注射。关于剂量与途径下面再讨论

4. 及早给氢化考的松200mg静脉点滴，剂量与途径均很正确

肾上腺素的剂量与途径  从本例实际情况来看，肌注1mg肾上腺素后7分钟神志清楚，血压基本恢复主要症状消失，这种奇效主要是肾上腺素但未说明心率情况，此等剂量很可能引起心动过速本讲剂量引自《2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南》。故本例以0.5mg位妥但由于初始血压测不到，亦可使用小剂量静脉途径,因为血压为0/0,只怕循环不好,静脉给药比较可靠

2. 多巴胺使用欠妥  多巴胺40mg溶入250ml生理盐水中,其浓度为160微克/ml, 假定20岁男性60公斤体重, 如每分钟滴1ml, 则2.5μg/kg/min, 这是扩张血管作用,除非每分钟滴60滴以上。即便如此过敏性休克时血管严重扩张，宜首选缩血管莋用强的肾上腺素为好