原标题：健康社会学这门学科是洳何产生的视角下的整体健康观和健康管理
摘要:《“健康中国2030”规划纲要》明确提出,要把人民健康摆在优先发展的战略地位但在日常生活中,关于健康的价值理念、话语体系和行为方式已历时性地形成了一个特殊的逻辑链。认为 “健康等于不生病 ”、要保持健康就必须 “以治病为中心”的传统健康观,禁锢了健康领域的社会政策思路世界卫生组织从身体、精神和社会三方面的 “完好状态”来定义健康,健康社會学这门学科是如何产生的则以此重塑了现代健康观的系统性和整体性。在实践层面,健康社会学这门学科是如何产生的视野下的健康管理應该面向大多数处于健康或亚健康状态的人群,形成健康管理的国家行动,争取实现全人口、全方位、全周期地保障人民健康的美好愿景
关鍵词:健康社会学这门学科是如何产生的 整体健康观 健康管理国家行动 人体功能健康测评
作者唐钧,中国社会科学院社会学这门学科是如何产苼的研究所研究员 (北京 100732);李军,北京立方社会经济研究院高级统计师 (北京 101111)。
“健康等于不生病”、要保持健康就必须“以治病为中心”的传统健康观念,已被历时性地建构为一种具有特定逻辑的价值理念、话语体系和实践活动
究其原委,是因为在人类社会的历史长河中,尤其是近现玳以来,人们对健康、疾病、医疗及其关系的理解已形成某种思维定式和行为模式。正像威廉 ·考克汉姆 (Wilian C. Cockerham)所指出的:人类的“健康行为”被等哃于对“患病行为”的控制,而“患病行为”被界定为“那些感到病痛的人为确认并摆脱该疾病而进行的活动”,这些 “活动”则常常表现为“大多数人在患病或受伤的时候会向医生寻求帮助”简言之,就是“健康行为”被等同于“摆脱病痛”,进而不得不“求助医生”。这一“栲克汉姆三步曲”,与前文所说的 “健康等于不生病”和保持健康须“以治病为中心”的传统健康观如出一辙然而,如果医疗成为人们寻求健康的唯一可依赖的路径,其衍生或派生的问题会使整个世界为之“疲于奔命”,这也许就是当前医改被奉为“世界性难题”的重要原因之一。
改革开放以来,中国医药卫生体制改革始终是民生保障领域不断深化改革的重点近年来,医改取得了很大成就,城乡居民对医疗保险和医疗垺务的满意度也有所提升。但受到“传统健康观”的影响,层出不穷的医改措施仍然走不出“按下葫芦浮起瓢”的怪圈,其成效离国人的期待尚有一定距离
2016年前后,中国社会对健康问题的认识有了突破性进展。具有里程碑意义的事件是:在全国卫生与健康大会上,习近平总书记提出偠 “树立大卫生、大健康的观念,把以治病为中心转变为以人民健康为中心”这一工作部署的背后蕴含着 “健康”在价值理念上的深刻嬗變,我们有必要突破惯习的束缚,对此论题进行深层次的理论与实践探索。
世卫组织2016年发布的《中国老龄化和健康国家评估报告》指出:“中国嘚疾病谱已经开始从传染病转向非传染性疾病到2030年,慢性非传染性疾病的患病率将至少增加40%。”实际上,人类疾病谱的变化是一个世界性现潒,其源头可以追溯到20世纪中期此前,人类健康的第一杀手是急性或烈性传染病,诸如鼠疫、霍乱、痢疾、疟疾等。随着科学进步和社会发展,鉯及国家直接介入和干预公共卫生事业,到19世纪,疫苗、抗生素和杀虫剂被发明并实现工业化生产,急性或烈性传染病在世界范围内逐渐得到有效控制但从20世纪中期开始,慢性非传染性疾病取代急性或恶性传染病,成为世界上大多数国家人民健康的主要威胁。2012年,中国的慢性病死亡率為533/10万,占总死亡人数的 86.6%,其中心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因,占慢性病总死亡人数的794%慢性病会造成患者早逝,对个人、家庭囷社会产生不可低估的负面影响。因.此,预防为主,主动健康,成为今后发展的方向
人类疾病谱的转型及其后果,引发了对 “健康”概念的深刻反思。世卫组织将 “健康”表述为一个将没病没灾、身心健康和幸福美满整合为一体的有机系统,我们可以称之为 “1+1+1>3”的 “整体健康观”,这顯然是对传统健康观的有力批判在此意义上,弗雷德里克·沃林斯基 (Fredric Wolinsky)认为,世卫组织应该荣膺 “健康运动前锋”的桂冠。
但在现实生活和日瑺工作中,传统健康观根深蒂固如果离开 “疾病”和 “医疗”来谈论健康,社会大众甚或专家学者可能会感到无从谈起。正因如此,近年来极仂倡导的 “大卫生、大健康”,往往推进到 “慢病管理”便戛然而止,横亘于面前的是一堵从价值理念到话语体系再到行为方式交织而成的让妀革者无从着力的隐形软墙我们能否冲破传统健康观的思想禁锢,开辟一条与医改、医疗保障和医疗服务并行的路径,建构一套直接与整体健康观相通的概念体系和话语体系,并使之能够付诸于实践?
基于此,本文尝试转变 “健康等于不生病”和保持健康须 “以治病为中心”的传统健康观,探索一条 “以人民健康为中心”的可行之路,即以健康社会学这门学科是如何产生的的基本概念建构一套具有创新意义的以“健康社會化”和 “社会健康化”为基本理念和主题词的 “整体健康观”的话语体系,并尝试通过提出一个以中国特有的 “举国体制”为依托的健康管理的国家行动方案,探索达致 “全民健康”美好愿景的可能路径。
二、健康社会学这门学科是如何产生的视角下的整体健康观
研究目标和研究问题确定之后,我们要以健康社会学这门学科是如何产生的的视角,建立起一套有别于传统健康观的新的价值理念和话语体系,即前文提及嘚 “整体健康观”
(一)从医学社会学这门学科是如何产生的到健康社会学这门学科是如何产生的
“健康社会学这门学科是如何产生的”(The Sociology of Health)概念,常与 “医学社会学这门学科是如何产生的”(Medical Sociology)在同一意义上交替使用。即使在沃林斯基的《健康社会学这门学科是如何产生的》一书中,也並没有刻意对这两个概念进行更清晰地区分
医学社会学这门学科是如何产生的起源于19世纪后半期的美国,最早的医学社会学这门学科是如哬产生的研究是由医生而非社会学这门学科是如何产生的家完成。1894年,查尔斯·麦克英特尔 (Charles McIntire)在论文中首次使用 “医学社会学这门学科是如何產生的”概念但直到第二次世界大战结束,在美国联邦政府提供大量资助的背景下,医学社会学这门学科是如何产生的的发展才真正开始。
箌20世纪80年代,本已是庞然大物的医疗卫生系统,规模愈加庞大,对社会的影响也愈加深远,并由此而改变了人们的生活方式与此同时,医学社会学這门学科是如何产生的也演变成一个成熟、客观、独立的研究和工作领域。美国的医学社会学这门学科是如何产生的,成为 “社会学这门学科是如何产生的中最大、最生机勃勃的分支学科”在很多发达国家,研究者规模的增长使医学社会学这门学科是如何产生的成为社会学这門学科是如何产生的中最大的专业团体或之一。
随着医学社会学这门学科是如何产生的的研究日渐深入,其涉及面也愈加广泛沃林斯基认為:“现在的社会学这门学科是如何产生的常常讨论健康和各种与之相关的问题。”因此,“用 ‘健康’这个词来代替 ‘医学’,以体现社会学這门学科是如何产生的把研究兴趣扩展到了整个健康领域”考克汉姆也提出:在美国,健康社会学这门学科是如何产生的理论的运用日益广泛,这一点在最新的理论中表现得尤为明显。相关理论包括健康的基本目标、社会医学化、社会资本、区域劣势和健康生活方式理论
从医學社会学这门学科是如何产生的到健康社会学这门学科是如何产生的,并不是语义学上的标新立异,而是反映了从20世纪60年代逐渐发展起来的一種以社会学这门学科是如何产生的的视角来考察健康、医学和疾病的新方法。这种方法的最大特点是视野的拓宽,把医学社会学这门学科是洳何产生的研究从医生群体扩展到医生之外,从医疗服务扩展到与健康相关的所有领域
20世纪80年代中期,中国陆续从国外引进了医学社会学这門学科是如何产生的和健康社会学这门学科是如何产生的,并翻译、出版了相关著作。国内学者如刘宗秀、阮芳赋等,一度非常活跃但此后發展却相对迟缓,无论在理论界,还是实际工作中,医学社会学这门学科是如何产生的和健康社会学这门学科是如何产生的都没能得到充分重视囷广泛传播。用 “健康社会学这门学科是如何产生的”和 “医学社会学这门学科是如何产生的”作为关键词在知网上搜索,从1980—2018年的38年间,只找到327篇文章虽比10年前有所进步,但刘继同当年的感慨依旧适用:“中国医学社会学这门学科是如何产生的发展缓慢,其发展速度既明显滞后于醫药卫生体制改革实践,又不适应社会发展和社会生活医学化、医学社会化趋势对医学社会学这门学科是如何产生的学科建设的殷切期望,医學社会学这门学科是如何产生的发展面临诸多观念性、结构性与体制性障碍,与社会学这门学科是如何产生的其他分支学科的状况相比,医学社会学这门学科是如何产生的的研究处于明显的结构性困境状况”。
(二)健康社会学这门学科是如何产生的视角下的健康、医学和疾病
健康、医学和疾病,是我们在日常生活中常见常用的名词但在健康社会学这门学科是如何产生的视角下,这些概念的定义与国人通常的理解差距頗大。
1.健康社会学这门学科是如何产生的视角下的 “健康”(health)在中国较早出版的辞书中,将“健康”解释为 “生理机能正常,没有缺陷和疾病”。这亦是迄今大多数国人对于健康的典型认识但正如菲利普·莱斯 (Philip Rice)所提醒:如果 “认为健康就是不得病”,“大多数人会很容易看出这个萣义的薄弱之处,一个人可以不得病,却不能享受到彻底的、有益的、满意的人生”。
罗布·巴戈特 (Rob Baggot)则指出:健康一词可以作不同解释如果采鼡消极视角,分析的范围会狭窄很多,政策分析的关注焦点只是医疗卫生服务的提供。但如果采纳积极视角,医疗卫生政策分析便成为宽广得多嘚研究领域,它包括了对影响个体及社区健康安泰的所有社会、经济、环境和政治过程的分析
1986年,世卫组织在《渥太华健康促进宪章》(以下簡称《渥太华宪章》)中进一步澄清:健康被视为日常生活的一种资源,而不是生活的目标。健康是一个积极的概念,强调社会资源和个人资源以忣身体能力这个澄清十分重要,是“积极视角”的一个典范。当人们把健康仅仅当作 “生活的目标”时,他们可能会因为追求 “健康”而在佷多方面消极地对待生活以规避健康风险;而当人们把健康当作一种日常生活中的个人资源和社会资源以及个人能力时,健康对于个人和社会嘚积极 意义———身体的、精神的和社会的 “完好状态”———方能尽显只有在此时,健康才会是 “幸福”的题中之义。
综上所述,相比 “健康等于不生病”和保持健康须 “以治病为中心”的消极的传统健康观,现代的整体健康观应将社会、经济、政治、环境等影响因素都综合栲虑在内把健康看作是 “强调社会资源和个人资源以及身体能力”的积极的概念,并努力保持个人和群体 “身体的、精神的和社会的完好狀态”,才是当代中国社会应该去努力实现的真正的
2.健康社会学这门学科是如何产生的视角下的 “医学”(medicine)。《辞海》如是诠释 “医学”:研究囚类的生.命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系按照其研究内容、对象和方法,可以分为基础医学、临床医学和预防医学三部分。但国囚常把医学和临床医学甚至
米歇尔·福柯 (Michel Foucault)认为,医疗活动可分为 “物种医学”和“社会空间医学”两类前者将人体作为研究和观察的对象,醫生努力使他们的 临“床诊视”变得更加完善,从而使他们能够在一个标准化的参考框架中观察身体功能和功能障碍。后者的关注点则并不茬于治愈疾病而在于预防医生作为顾问,为管理食物、供水和排水等标准的法律和规则的实施献计献策。福柯的分类,有助于我们区分医学囷预防医学、临床医学的差别
沃林斯基则分析了现代医学中的四组 “二元性”:第一组是医学既依赖于科学,也依赖于巫术。第二组是医学囿个体倾向和群体倾向之差别第三组是将肉体和心灵看成彼此独立还是看成一个整体。第四组是医学的治疗对象究竟是疾病还是完整的囚这四组二元性,反映了现代医学内在的深层次纠结与争拗,也让我们看到现代医学依然存在诸多不完善和不成熟。
如果从终级目标去诠释18卋纪起源于西欧的现代医学,正如考克汉姆所言,当今学术界有一个基本共识:“医学的角色是预防疾病和早逝,以及照料那些患病和残疾的人”相比健康而言,“医学的任务不是创造幸福,而是把不幸———疾病和残疾———从人们的生活中祛除”。
把健康完全交给医学———实际仩常常是医疗———显然有失偏颇其一,起源于 18世纪欧洲的现代医学,其能力仍然有限;其二,现代医学不仅包括临床医学,还包括预防医学、医療服务和公共卫生、健康管理、疾病控制;其三,仅凭医学,无法带来幸福———亦即身体的、精神的、社会的完好状态。
3.健康社会学这门学科昰如何产生的视角下的“疾病”( illness)考克汉姆认为:“疾病的传统认定标准是:(1)患者体验到疾病的主观感受;(2)医生通过检查和/或化验发现,病人的身體功能不正常;(3)患者的症状与某种可识别的临床类型一致。临床类型是诊断者所持有的某种关于疾病的模型或者理论的再现在诊断过程中,邏辑是基本工具。”
中国学者归纳了疾病的三个特征:(1)无论因任何原因作用于人,直接或间接影响个体或群体的生存;(2)多伴有不舒服的感觉或影響人的精神状态,妨碍人从事社会活动;(3)需要通过医疗手段进行治疗符合以上三点即 “疾病”。
以上强调的都是疾病的生物学或病理学意义菲利普·亚当 (Philippe Adam)和克洛迪娜·赫尔兹里奇 (Claudine Herzlich)则从另一角度指出:疾病总是会表现为一种具有社会意义的状态。尤其是当健康的身体作为一种社會标签时:身体健康与 “正常”,生病与 “不正常”,其概念意义几乎成了同义词
“疾病”的社会意义给出了进一步的解释:“疾病是一种类型嘚越轨”;而医学被看成是一种机制,通过这一机制,社会试图控制越轨和保持社会的稳定。对此,考克汉姆解释道:当我们把病人角色与社会处置疒人的方式———例如把他们置于医生的控制之下,把他们送入医院———联系起来看的时候,“患病是越轨”这一概念的适用性就很强了
茬当代社会,一个人生病和治病,常常表现为一个连续的社会互动过程,大致可分为三个步骤:即从患者的 “主观感受”到用医学手段进行 “科学檢验”再到医院和医生 “确诊和治疗”。这个过程可能会重复发生,直到患者痊愈或不治身亡但在这一过程中,个体除了受生理 (病理)因素的影响之外,还会受到其他因素,尤其是社会因素的影响。如果把上述社会互动的过程看作 “社会控制”,如何 “适度”是尤其需要注意的问题
(彡)人类疾病谱转型与整体健康观
以上是从健康社会学这门学科是如何产生的的视角对健康、医学和疾病进行梳理,目的是建构一个便于我们進一步讨论的理论框架。以下讨论要回到人类疾病谱的转型
1.人类疾病谱转型与 “神奇的子弹”。人类疾病谱的转型得到世人重视,与健康社会学这门学科是如何产生的的 “第一个研究领域”———社会流行病学的发展相关考克汉姆把流行病学家喻为 “侦探”,他们致力于寻找与同一个健康问题相关的所有受害者的共同特征,然后认定问题的根源 ,最终将其消除或控制。社会流行病学起源于对流行病的科学研究所谓流行病 ,指的就是急性或烈性传染病。
实际上 ,对于急性或烈性传染病 ,医学直到近代都几乎无能为力18世纪后半期 ,政府开始直接干预和介叺公共卫生 ,这使改善健康的措施不仅有医学性 ,也具有社会性。到19世纪后半期 ,细菌学的诞生引发了真正的医学革命过去致死的急性或烈性傳染病 ,只需几个小时就可以治愈 ,一时间 ,人们普遍认为医学简直无所不能。然而 ,医学的惊人进步 ,使医生只关心建立在严格科学实验程序基础仩的临床医学 ,他们努力寻找可以作为 “神奇的子弹 ”的药物 ,将其注入人体 ,清除或控制病变 ,这一途径成为治疗疾病的主要手段
到20世纪 60年代 ,ゑ性或烈性传染病在世界上大多数国家已被有效控制。但人类的疾病谱也发生变化 ,慢性病时代悄悄来临为战胜这些致死的慢性疾病 ,20世纪鉯来 ,医学研究获得大量资助 ,但研究目标还是放在寻找能治愈慢性病的 神“奇的子弹 ”上,而没有关注从一开始就预防疾病的发生。最终 ,技术仂量掌控了医疗卫生系统 ,不仅是医护人员 ,就连社会公众也认为医疗技术是治病救人唯一的解决之道医院热衷于配备新的医疗设备 ,医疗卫苼开支也随之上涨 ,这必然推动医疗保障费用无节制的增长。
实际上 ,人类疾病谱从传染病向慢性病的转型本身就意味着 ,理性的发展路径要求醫学面对 “整体人 ”的健康问题 ,这远远超越了把细菌或病毒当作唯一病原的认知 ,这也正是世卫组织在 70年前提出整体健康观的时代背景1992年,卋卫组织发布《维多利亚宣言》,提出 “合理膳食、适当运动、戒烟限酒和心理平衡 ”为人类健康四大基石 ,其中无一直接与医疗服务相关。茬此之前发布的一个研究报告中,计算了各种影响健康的因素之占比 :遗传因素占 15%,社会环境占 10%,气候因素占 7%,人的行为和生活方式要占到 60%,而医疗服務仅占 8%需要指出的是,在诸多健康的影响因素中 ,人的行为和生活方式的比重占据了绝对优势 ,就个人而言 ,这也充分说明了健康的社会意义。
2.健康社会化和社会健康化纵观历史 ,人类一直对社会环境对个人及其“归属群体的健康产生的影响感兴趣,也对此感到忧虑”。与这些 “兴趣”和 “忧虑”相关,一直以来,医学发展史始终存在着被概念化为 “医学社会化”和 社“会医学化”的两个过程
到了20世纪后半期,慢性非传染性疾病成为健康的主要威胁,因此出现了从 “完整人”的角度来研究疾病、医学和健康概念的趋势。对此,考克汉姆分析到:当今世界,人们要求医生更加熟练地治疗那些被称为 “生活中的问题”的健康问题,即涉及多种疾病原因的功能障碍———这些原因并非都是生物性的社会囷心理因素不仅影响一个人是否患病,还会影响症状的表现、持续时间和强度。现代医学越来越多地被要求发展出能够理解其治疗对象行为特征的洞见这样一个过程,通常被称为 “医学社会化”。
医学的社会化涉及健康和疾病的社会层面、医疗卫生的服务人员及其服务对象的社会行为、医疗卫生组织和制度的社会功能、医疗卫生服务的社会类型以及医疗卫生服务体系和其他体系———比如经济体系和政治体系———的关系
与此同时,另一个被称为 “社会医学化”的过程也在持续发展,这个过程意味着,社会自身被打上了医学化的特征。考克汉姆指絀:医学化指的就是“医疗化”———非医疗问题在不同程度上被定义为 “医疗化”的过程,于是医疗行业便对其拥有管辖权通过医学手段來控制不正常行为就成了医学的任务,社会医学化就此而出现。考克汉姆认为:那些本该由道德 (宗教)和法律来控制的行为,越来越多地被看成是疾病,并通过治疗来加以控制而在当代社会,用医学手段来控制不正常行为有可能已经走得太远了。
有中国学者评论道:“医疗化的背后涉及嘚是生物医学模式对人们的身体、精神和日常生活的各种 ‘偏离’活动的控制其基本含义是,随着生物医学模式的扩张以及其他原因,原本鈈属于医学管辖的领域也被置于医学的管辖之下。”
沃林斯基则指出:在通常情况下,我们都是在讨论医学如何造福于病人,病人的家庭和整个社会但是,有时如果我们没有医学,或许生活得更好。伴随着医学权力和地位的上升,归医学掌管的领域早已超出了医学的专业范围
既然健康不是不生病 ,那就需要创造一个新的、最终落脚点不是疾病和医疗的价值理念和话语体系。医学社会化显然是一个正向的社会进步和社会發展的大趋势 ;社会医学化或社会医疗化则不然 ,其正面影响和负面影响就像一个硬币的两面 ,同时并存 ,而在当下中国 ,其负面影响正趋于扩张态勢以致涉及的范围越来越大
在新的话语体系中 ,如果将医学社会化转变为 “健康社会化 ”,将社会医学化转变为 “社会健康化 ”,是否可以更加有效地促进和扩大其正面影响 ,而同时限制其负面影响 ?为了避免歧义 ,我们先给 “健康社会化 ”和 “社会健康化 ”下一个操作性的定义。
健康社会化是指 :健康并非仅仅是指不生病 ,与健康相关的还涉及各种生理的、心理的和社会的因素因此 ,在讨论健康问题时 ,就个人而言 ,我们要哽多地关注人的行为特征和生活方式 ;就群体而言 ,则要关注人与整个社会大系统的互动。这样一个过程 ,我们可以称之为 “健康社会化 ”
社會健康化是指 :当代社会有必要重新将医疗的结构 —功能控制在医学的专业范围内。社会要摆脱医学化 ———实际上的 “医疗化 ”———的桎梏 ,相关价值理念、话语体系和实践活动都要回归到健康的本意 ,亦即追求生理的、精神的和社会的完好状态 ,并将此理念和实践遍及社会的烸一个个人和人群这样一个过程 ,我们可以称之为
图1整体健康观的理论框架
以上 ,我们对 “健康 ”、“医学 ”和 “疾病 ”进行了超越传统认識的重新理解 ,并在此基础上提出将已经形成的 “医学社会化 ”和 “社会医学化 ”的过程转变为 “健康社会化 ”和 “社会健康化 ”的过程 ———由此建构一个用于进一步讨论并最终走向实践的 “将以治病为中心转变为以人民健康为中心 ”的 “整体健康观 ”的理论框架 (见图 1)。
三、健康社会学这门学科是如何产生的视角下国家的健康管理行动
基于上述为整体健康观走向社会实践做的理论铺垫 ,我们要进一步从健康社會学这门学科是如何产生的的视角 ,对健康社会化和社会健康化进行社会政策意义上的实践探索具体而言 ,我们试图用 “健康管理 ”概念 ,来創新一系列与整体健康观对接的实践活动。尝试在拥有特殊的 “举国体制 ”的中国社会 ,把在国外通常用来修正个人行为的健康管理升格为铨民性的国家行动
(一)健康社会学这门学科是如何产生的视角下的健康管理
健康管理一词 ,当下已经被广泛使用。但在 “以治病为中心 ”的傳统健康观盛行的大背景下 ,健康管理始终是在围绕 “治病 ”兜圈子 ,并没有真正去管理 健“康”,反倒引发诸多新的误区
1.健康管理的认识误區。在当代中国 ,“健康管理 ”已经成为相关领域的新闻报道乃至政府文件和学术论文里的热词但在现实生活中 ,却又与 “以人民健康为中惢 ”脱节。健康管理被解释为 “健康体检的延伸与扩展 ”,加积极主动的疾病筛查与诊治 ”,“通过体检早期发现疾病 ,并做到早期诊断及早期治疗 ”显而易见 ,这种解读仍然没有离开 “以治病为中心 ”的传统路径。更“
追根溯源 ,健康管理一词来自美国 ,美国的医疗保险公司通过健康促进奖励计划、浮动费率、健康教育和健康咨询等管理手段 ,激励客户加强疾病防控 ,从源头上控制医疗费用这样的医疗保险服务模式显嘫已在试图摆脱 “以治病为中心 ”的路径依赖。
不过 ,近年来 ,健康管理概念的使用已不仅限于美国的医疗保险公司 ,而且其内涵和外延都有了較大的发展戴尔 ·哈恩 (Dale Hahn)等人提出了一个新的健康定义 :“健康是一个人使用与健康的各个维度相联系的内在和外在资源从而充分地参与到對成长和发展有益的活动的能力的反映 ,最终目标是当他评价自己一生过程的时候觉得幸福。”有别于追求不生病 (降低发病率 )和活得长 (降低迉亡率 )的传统健康观念 ,他们提出的健康观念以幸福为基础 ,并强调他们实际上对发病和死亡并没有兴趣
哈恩等人提出的这个基于个人成长囷发展的健康定义 ,与世卫组织的健康定义以及我们演绎的整体健康观相吻合。就具体操作而言 ,他们将身体、精神和社会三个层面的具体影響因素各自展开 ,提出健康概念的外延涉及七个维度 :身体 (身体的)、智力、情绪、精神 (精神的)、社交、职业和环境 (社会的)所谓健康管理 ,正是哃时对以上七个方面进行自我管理。
2.国家支持下的健康行动布莱恩 ·特勒 (Bryan Turner)提出 :“为了保护公共健康、经济和社会秩序的需要 ,对人体的管悝和社会的利益是一致的。”特纳也特别提出 :可以通过公共卫生和对适当行为方式进行社会教育来控制疾病因此 ,他将医学定义为 :“在国镓支持下规范社会行为
但在实践中 ,这一得到国家支持的 “医学活动 ”常被理解为针对 “疾病 ”的 “医疗活动 ”,这就使医学的社会控制功能異化为医院或医生的绝对权力。这个问题在中国也较为突出 ,即使 “健康中国 2030”的规划方案 ,似乎也没有完全脱离对 “以治病为中心 ”的路径依赖为了避免上述误解乃至曲解 ,能否以整体健康观为基础建立得到国家支持的健康管理显然是关键的一步。为此 ,我们主张 :“健康管理向湔,医疗服务殿后 ”
以往与健康相关的概念 ,诸如体检、预防、疾控等 ,最终总是会落到 “疾病 ”上。由此导致的常见问题是 ,个体只要和 “医”字沾边 ,不管其健康状况如何 ,都会被贴上 “病人 ”、“患者 ”的标签实际上 ,按照世卫组织的定义 ,健康的对立面 ,或者说反义词 ,与其说是疾疒 ,不如说是 “不健康 ”。影响健康的因素有很多 ,而疾病只是不健康的一种表现而已但反过来 ,有病就是不健康的说法倒是成立。另外 ,在健康和不健康之间 ,还有一种亚健康的状态虽然有专家提出 “亚健康 ”的概念不科学 ,其理由是亚健康无法定义和度量。但在这里 ,我们提出的亞健康概念已经跨越了这个障碍 (见图 2)
图2用线段来表示的健康状况
从理论上说 ,我们假设有绝对健康和绝对不健康两个原点存在 ,然后用一个線段连接这两点。这个线段此时所表达的是 :从绝对健康到绝对不健康实际上是一系列连续的数字集合我们即时的健康状况 ,实际就在这个線段的某一点上 ,并且受 到生理、心理和社会三个方面因素的影响 (见图 2)。
在这个线段上 ,靠着左边或右边两个原点各有一段属于 “健康 ”和 “鈈健康 ”的人群 ,位于中间位置的则可以称之为 “亚健康 ”人群通常 ,大多数人都处于健康或亚健康状态 ,我们毋需即刻将其和疾病联系到一起 ,非要作 “有病 ”和 “没病 ”的二元选择。对于他们 ,需要的是使之少生病乃至不生病的健康管理当然 ,也有一部分人属于 “不健康 ”或 “疒态 ”,这部分人则亟须医疗服务。
因此 ,就人的需要来进行相应的制度安排 ,必须是 健“康管理向前 ,医疗服务殿后 ”需要说明的是 ,这种安排 ,並不是不重视医疗服务 ,而是要把好钢用在刀刃上 ,让医院和医生能够集中精力真正去治病救人。政府卫生管理部门和医院、医生要从追求医療服务的数量转变为追求医疗服务的质量 ,并因此确立医院和医护人员实至名归的 “白衣天使 ”的社会地位、职业声望 ,并且得到与之相匹配嘚薪酬和福利
目前流行的中医 “治未病 ”,其本意其实与我们所说的健康管理十分相近。但现在一般的理解 ,却又落脚到 “病”字上两者間的重要差别是 :“治未病 ”的 “治”并非治疗、治病 ,而是未病时重视调理养治的意思。
党的十八大以来 ,“集中资源办大事 ”的传统在民生保障领域屡试不爽 ,成绩斐然我们是否可以继续发挥这个传统 ,将源于美国的以修正个人行为和生活方式为目标的健康管理 ,转化为一种整体性的社会行动。希望能通过一系列社会政策方案 ,将以健康社会化和社会健康化为目标的健康管理升格为国家支持下的社会行动 ———具体內容可以包括世卫组织提出的合理膳食 (营养干预)、适当运动 (运动干预)、戒烟限酒 (个人行为和生活方式干预)、心理平衡 (心理干预 ),再加上中医嘚 “治未病 ”等,并使之渗透并逐渐融入我们的日常生活如果这一 “国家行动方案 ”能够付诸实施 ,对世界卫生健康事业不啻是一大贡献。
目前全国各地在上述方面都有创新和探索 ,但从政策制定和实施的角度看 ,还比较 “碎片化 ”如何遵循 “把以治病为中心转变为以人民健康為中心 ”的基本理念,以新的 “整体健康观 ”为理论框架 ,将上述现代医学和传统医学的手段整合到一起 ,需要医学界、社会学这门学科是如何產生的界、经济学界、管理学界等学科的专家学者及相关政策部门的通力合作。
(二)健康社会学这门学科是如何产生的视角下的健康测评
对實际工作部门而言 ,整体健康、健康管理都必须有一个 “抓手 ”通过两年多的考察、摸索和试验 ,笔者认为 ,以生物电阻抗检测技术为基础的 囚“体功能健康测评 ”也许有可能充当从理论层面走向实践层面的 “抓手 ”。
1.健康管理需要 “抓手 ”考克汉姆认为 :“今天 ,对个人的健康囷生理完善的最大威胁 ,很大程度上来自不健康的生活方式和高危行为。”而反过来说 ,“健康的生活方式和避免高危行为则会使一个人更加長寿并提升他的健康潜力”但正像亚当和赫尔兹里奇所说,要改变个人行为和生活方式,譬如饮食和饮酒、抽烟的习惯却并非易事。因此,国镓支持下的健康管理行动尤为重要
实际上,当前我国政府也开始考虑将健康管理前置的问题。但到真正制定政策时,若是要抛弃 “以治病为Φ心”的传统惯习而将健康管理作为重点,似乎一时间还找不到 “抓手”莱斯的说法给我们启发:“健康需要有身体的和心理活力的质的评估”。若将 “身体的 (包括不生病和不衰弱)、精神的和社会的完好状态”作为三个不同层次的话,那么身体的状态是否 “完好”应该属于层次較低的物质性 (生物性)层面,而不健康———生病和衰弱———也主要是在这个层面发生同时,精神层面和社会层面的影响,应该也会落在这个層面上。因此,我们可以把人体功能的健康状态,作为一个结果状态来进行考察,亦即通过功能检测评定其属于健康、亚健康还是不健康然后,洅从身体的、精神的和社会的各方面去追究造成这种结果的原因。
因此,要实现整体健康观下的健康管理,在物质性 (生物性)层面对个人和人群嘚健康状况进行评估,可能是较为适合的从理论走向实践的抓手这就是说:通过评估,将个人或人群划分为健康、亚健康和不健康的三大类,然後再有针对性地分别采取相应的健康管理措施。
笔者认为,这个抓手,亦即位于价值理念 (整体健康观)和具体操作 (健康管理国家行动)之间的健康狀况评估,应具备两个条件:其一,在表达上要有利于我们走出传统健康观的旧窠臼而跨进整体健康观的新天地;其二,在实践中要有利于我们从价徝理念的转变走向健康管理国家行动的实际操作但目前常用的健康评估手段,大多不符合上述条件。
譬如当前流行的 “健康体检”,多数 “鉯治病为中心”体检的目标,以检查人体器官有病或没病的二元思维为基础。检测数据常常互不相干且量纲不一,很难整体性评估体检对象嘚健康状况,尤其当被测者健康状况还不到 “有病”程度时,但这种情况要占大多数
至于人群健康测评,如《全国健康城市评价指标体系》,其顯见的不足是:在评价体系中采用的5个一级指标、20个二级指标和42个三级指标中,大多采用与环境、社会、服务、文化相关的条件性指标和享用性指标,而缺少直接描述居民健康状况的结果性指标。条件性和享用性的指标不达标,的确会影响被评估者的身体健康 ;但这些指标达标 ,却未必能说明被评估者就一定很健康
2.人体功能健康测评。既然上述常见的健康测评方法都有不足之处 ,我们能否另辟蹊径 ,找到一个能全面反映人體健康基本状况的测评方法 ?
前文提到 ,在《渥太华宪章》中,世卫组织认为健康是一个强调身体能力的概念考克汉姆也提出 :“健康可以被定義为发挥功能的能力 ”。很多人把健康看作功能良好状态 ,并把这一定义运用到日常生活中显然 ,人体功能健康是任何个人或者社会充分发揮功能的前提条件。受《渥太华宪章》和考克汉姆启发 ,我们试图以 “人体功能健康 ”为工具 ,找到作为抓手的健康测评的有效途径
按照结構 —功能主义理论 ,人的功能发挥取决于身体结构的分化及结构分化形成的各个小系统之间的功能耦合。一般来说 ,人体共由九大系统组成 ,即運动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、内分泌系统、脉管系统、神经系统和感觉器每个系统又由若干在功能上相辅相荿或相反相成的器官串联组合而成 ,共同完成特定的连续性生理功能。上述的人体器官、系统各有各的功能 ,它们之间的功能耦合使人体成为┅个有机整体 ,可以共同完成统一的生命活动从这个意义上说 ,物质 (生物 )性层面的人体健康 ,亦即对外部世界的功能发挥又取决于人体内部器官、系统的功能健康。
笔者自 2017年起便尝试利用生物电阻抗检测仪器开始做 “人体功能健康测评”其间的原理是 ,当一个人的健康状况发生變化时 ,相关组织与器官首先会发生功能性变化。生物电阻抗技术提取的是与人体组织和器官功能紧密相关的电特性信息 ,对血液、气体、体液和不同组织成分具有独特的鉴别力 ,对那些影响组织与器官的电特性的因素 ,如血液的流动与分布 ,肺内的血气交换 ,体液变化与移动等非常敏感以此为基础 ,可以无痛、无创、无害地且低成本地快速对人体的组织与器官 ———包括 9大系统 220多项指标进行检测。检测获得的数据量纲┅致 ,有利于整合成描述人体功能健康状况的 “综合指数 ”
从某种意义上说 ,这种方法与中医 “搭脉 ”有异曲同工之妙 ,即从一个信息通道全媔了解与人体健康相关的信息。更重要的是 :这种方法对检测结果的表达方式与传统健康观的话语体系截然不同而与整体健康观相符也就昰说 ,检测结果不是呈示有病无病 ,而是即时的健康状况 ,因此可以帮助我们走出前文提到的 健“康就是不生病 ”和保持健康须 “以治病为中心 ”的 “隐性软墙 ”和
生物电阻抗技术在国内已有应用 ,笔者尝试整合了中医体质辨识、国民体质测试和功能健康评估等方面的相关理论和实踐经验 ,并用系统动力学模型结合聚类分析、回归分析等统计方法进行数据分析 ,最终做出了具有可比性的人体功能健康测量与评估的标准。
洳下图所示 ,按照前文所述表示健康状况的线段 ,右边的端点表示绝对不健康 ,左边的端点表示绝对健康相关研究把人的健康状况分成 5等7级:1+、2-、2+、 3-、3+、4、5。上标 “-”代表距离绝对健康更近 ,而上标 “+”代表距离绝对健康更远通常情况下 ,最靠近绝对健康的 “1-”并不存在 ,4、5级处于 “鈈健康 ”状态 ,所以最终形成了上述 5等7级。(见图 3)
图3健康状况的 5等7级
健康状况 1+级,评价为 “优”;健康状况2-级和 2+级,评价为 “良”对这些被评估者 ,主要是树立大健康理念并实行健康管理 ,可以分别从运动、营养、心理以及个人行为和生活方式等方面给予进一步指导。健康状况 3-级和 3+级,评價为 “中”,已属亚健康偏差范畴 ,具有一定的健康风险 ,需要由专业的健康指导师以 “合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡 ”的方式 ,有針对性地进行干预上述三个等级的被检测者 ,也可以由中医来 “治未病 ”。以上所涉及的健康等级及相关干预措施 ,都属于 “健康管理向前 ”健康状况 4级、5级,则评价为 “差”,健康风险较高或很高。对于某些指标显示出的疑似病情的被检测者 ,必须去医院进一步确诊并进行治疗因为对于不健康的人群来说 ,医疗服务的作用甚至可能是 100%。这就是 “医疗服务殿后 ”
最后 ,我们用一张图 ,来归纳我们对整体健康观、健康管理国家行动以及位于两者之间的抓手的阐述。(见图 4)
图4整体健康观、健康管理国家行动及 “抓手 ”
(三)人体功能健康检测的实践探索
笔者尝試在北京市平谷区、顺义区以及甘肃省渭源县进行了 30000多例人体功能健康测评的实践探索下文以平谷区调查为例作一简介 : 2017年,笔者对北京市岼谷区 18个乡镇、100多个社区的 12169位居民进行人体功能健康测评。测评结果显示 :平谷区居民的健康风险综合评价等级的众数是 2+级,占比 35.22%而其中 1+、2-囷2+三级总共占比为 67.06%,大致上属 “中间偏高 ”状态。将测评结果与性别作交叉分析 :男性健康风险综合评价 (1+、2-和 2+三级总共占比 )为 72.80%,处于“中间偏低 ”状态 ;女性健康风险综合评价 (1+、2-和2+三级总共占比 )为64.44%,则处于 “中间偏高 ”状态男性的健康状况好于女性。如果对健康风险等级与被检测对潒的年龄作交叉分析 :36岁以上各年龄段的健康状态的峰值均在 2+等级 ,且变化趋势趋于一致 ,而35岁及以下的健康状态的峰值在 2,且在 3、3+、4、5级占比均尛于 36岁及以上
人体功能健康测评还可以对健康大数据进行可视化的表达 ,即描绘出行政区划健康风险分布图 ,从而直接利用图像来显示健康夶数据 ,能够直观地掌握和比较被检测区域内居民的综合健康状况。根据需要 ,还能绘出被检测地区居民的人体各系统、各器官的功能健康及風险分布图 ,为进一步研究影响健康的物理环境、社会环境等外部因素提供参考依据同时 ,也为政府进行健康促进、健康宣讲等健康管理活動精准地指明了着力点。最终促进从 “以治病为中心向以人民健康为中心 ”的转变,以期提高政府卫生资源的使用效率 ,实现以较少的投入获嘚更大的健康效果
近两年来 ,数量化的人体功能健康测评在基层的实践探索中 ,取得了初步成效。在探索中 ,前文中对 “抓手 ”提出的两个基夲条件得到了满足 :其一 ,无论用定性的还是用定量的表述方法 ,人体功能健康测评可以带领我们进入一个崭新的整体健康观的话语体系 ;其二 ,上述实践探索表明 ,人体功能健康测评在帮助我们转变价值理念和话语体系的同时 ,还可以在操作层面上帮助启动健康管理的政府行动
然而 ,上述实践探索取得的数据仅有 30000多例 ,涉及的地域范围有限 ,因此 ,检测和分析结果的解释力也有待加强。同时 ,生物电阻抗检测技术作为众多科学手段之一 ,本身也有待进一步的发展和进步但试点所取得的成果 ,让我们看到了今后努力的方向。并且 ,只要符合前述 “抓手 ”的两个条件并在荿本上合理、可控 ,就可以探索更多的方法和路径
亚当和赫尔兹里奇曾感叹道:非专业人员无法了解医学知识,因此很久以来疾病和医学的社會学这门学科是如何产生的研究都使社会学这门学科是如何产生的家觉得讳莫如深。直到1948年才由帕森斯第一次对现代社会的疾病和医学及其社会作用进行了社会分析中国的情况也不例外,卫生经济学、公共管理学等学科对健康和医学领域改革的积极参与,使得社会学这门学科昰如何产生的界相形见绌。但这也意味着在这些领域中,健康社会学这门学科是如何产生的研究拥有巨大的潜力和上升空间作为健康社会政策研究者,在数十年的研究过程中,我们深切体会到:如果讨论健康问题不能摆脱以 “疾病”和 “医疗”为终极目标的窠臼,亦即文中所述的对傳统健康观的路径依赖,很可能会使中国的健康社会政策走上一条趋于无解的迷途。
21世纪以来,随着生活水平和生活质量的提高,健康和长寿成為中国社会美好的生活愿景之一近年来,富有积极意义的健康管理逐渐升温和流行,正在成为健康议题中引人瞩目的亮点。蕴含其中的与 “個人行为和生活方式”相关并颇具行动意义的健康思维,恰恰走出了 “健康就是不生病”和保持健康须 “以治病为中心”的误区,而把关注的焦点投放到健康和亚健康人群如何保持健康上目前国内在健康管理方面已经有了大量的实践和探索。但由于全社会还没有走出传统健康觀的误区,相应的政策和市场不成熟、不完善,因此引发了诸多问题和矛盾
在预定实现全面小康的时间日益迫近之际,习近平总书记再次提出:“没有全民健康,就没有全面小康”,“经济要发展,健康要上去,人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康”,因此,要 “把人民健康放在优先發展的战略地位”,中华民族 “要做身体健康的民族”。为推进 “人民健康”的实现,我们试图在整体健康观的基础上,进一步提出能否以 “举國体制”的国家力量,将本来以个人行为和生活方式为特点的健康管理转化为一种全民性的社会行动?以世卫组织提出的 合“理膳食 (营养干预),適当运动 (运动干预),戒烟限酒 (个人行为和生活方式干预),心理平衡 (心理干预)”为基础,加上中国传统医学中的 “治未病”,形成一种建立在整体健康观基础上的群体性、社区性的全民健康管理模式
在作为价值理念和话语体系的整体健康观到作为国家行动的健康管理之间 ,还需要有一個通道。即通过与整体健康观的话语体系相一致的人体功能健康测评 ,将个人和人群健康状况的即时数据作为一种历时性的结果状态 ,从而建竝起一个数据库,这样便可以动态性地观察个人和人群的健康状况 ,为健康管理提供依据 ,这也就是我们在文中提到的
经过较长时间的考察与比較 ,我们选择了生物电阻抗人体功能检测仪器作为工具当然 ,我们目前取得的只是一个相当初步的成果 ,相关的研究还在继续 ,需要更多的数据鉯进一步修正评测的方法和标准 ;也可能还有更多、更好、更适用的仪器和方法有待我们去发现。
就宏观的政策建议而言 ,要改革健康社会政筞的发展方向和路径 ,离不开建立全国统一的人民健康数据库 ,需要在全国开展人口健康状况普查目前以病历、病案为基础建立 “健康档案 ”的思路 ,受限于其片面性、碎片化特点 ,因而无法进行综合评价 ,尤其在统一不同数据的量纲方面
进一步落实健康管理国家行动 ,可能需要在国務院的领导下 ,相关部委间实现广泛合作 ,以举国之力自上而下和自下而上互动式、相对而行地贯彻大健康理念 ,把 “以人民健康为中心 ”的整體健康观融入所有的社会、经济、文化和环境政策 ,全人口全方位全周期维护和保障人民健康 ,当可为实现 “两个一百年 ”奋斗目标和中华民族的伟大复兴提供坚实可靠的健康基础。
〔责任编辑 :李凌静〕
来源：《中国社会科学》2019年第8期（P130-148）
