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2018年医师考试实践技能操做必考题(考官手持本).doc 108页
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2017年医师考试实践技能操做必考题
（考官手持本）
　　一、体格检查（1） ? ?共50题
　　1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应做什么检查（2分）
　　考生答：测血压。
　　（2）考官问：动脉血压测量方法有几种（2分）
　　考生答：直接测压法（1分）和间接测压法（1分）。
　　（3）考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、考生操作：测血压（7分）
　　*查血压计，安置被检者肘部位置正确（1分）；
　　先检查水银柱是否在“0”点。 ? ?被检者肘部置于心脏同一水平。
　　*血压计袖带绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
　　袖带紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。
　　*听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）；
　　胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在袖带下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分）。
　　*测量过程流畅（3分）；
　　向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。
　　C、查体结束，爱伤意识。（1分） ?态度、语言（告知）、动作
　　D、考官复测血压，读数基本正确。 （3分）
　　考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压），考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确，（如读数与考官测得读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分）
　　（4）提问：何谓高血压（2分）
　　考生答：年龄在18岁以上成人（0.5分），采用标准测量方法，至少3次非同日（0.5分）血压达到或超过140/90mmHg（0.5分），或仅舒张压达到或超过90mmHg（0.5分），即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg称收缩期高血压。
　　2号题：患者男性27岁，前额头痛及眼胀痛，流少量黄色脓涕1周。起病后不发热，无咳嗽。家族史：其父亲因高血压病，脑溢血2年前病故。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）考官问：你作为接诊医师，在为病人测过体温，眼、鼻、耳检查以及神经系统检查均无阳性体征发现，你觉得还应做什么检查（2分）
　　考生答：测血压。
　　（2）考官问：动脉血压测量方法有几种（2分）
　　考生答：直接测压法（1分）和间接测压法（1分）。
　　（3）考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、考生操作：测血压（7分）
　　*检查血压计，安置被检者肘部位置正确（1分）；
　　先检查水银柱是否在“0”点。 ? 被检者肘部置于心脏同一水平。
　　*血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
　　气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。
　　*听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2分）；
　　胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分）。
　　*测量过程流畅（3分）；
　　向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。
　　C、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　D、考官复测血压，读数基本正确。 （3分）
　　考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压，后报舒张压），考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分）
　　（4）提问：有一病人，多次测得两上肢血压（收缩压）差超过1 0mmHg问多见于何种疾病（举两个疾病）（2分）
考生答：多见于多发性大动脉炎（1分）或先天性的动脉畸形（1分）。
　　3号题：患者男性，18岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视”现象，要求做进一步检查。（18分）
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查那些内容（3分）
　　考生答：视力检查（0.5分）；瞳孔检查：瞳孔大小（0.5分），集合反射（0.5分）；
瞳孔对光反射（直接与间接）（1分），眼球运动等各项检查（0.5分）。
　　（2）、考官指定考生为被检者做眼球运动，间接、直接对光反射检查（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、眼球运动检查方法正确（5分
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发表时间： 10:46:07 来源：本站
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实践技能考试时，腹部触诊要注意触诊手法、压痛及反跳痛、肝脏、脾脏触诊法及注意事项。
1.腹部触诊方法
(1)被检查者应排尿后取低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。
(2)检查者立于被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，手法要轻柔。
(3)按顺序触诊腹的各部。一般从左下腹开始，逆时针方向进行检查；原则是由下而上、先左后右、从健康部位逐步移向病变区域。
(4)边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者应给以安慰和解释。
(5)触诊手法的应用：①浅触诊法：腹壁压陷1cm左右，用于检查腹壁的紧张度，表浅的压痛、肿块、搏动和皮下脂肪瘤、结节等；②深触诊法：腹壁压陷2cm以上，用于检查压痛、反跳痛以及腹腔脏器、腹内肿物的状况；③滑动触诊法：触及腹腔脏器或肿块时，在其上作上下、左右的滑动触摸，以了解脏器或肿块的形态及大小；④双手触诊法：用于检查肝、脾、肾和腹腔内肿块等；⑤浮沉(冲击)触诊法：用于大量腹水时检查深部的脏器和肿块；⑥钩指触诊法：用于肝、脾检查。
(6)注意事项：①为避免被检查者腹肌紧张，检查者可先将手掌置于腹壁上，使被检查者适应片刻，再行触诊检查；②检查时可同时与被检查者交谈，转移其注意力，减少腹肌紧张；③各种触诊手法应结合不同的检查部位，灵活应用。
2.压痛及反跳痛
(1)压痛：正常腹部触诊时无疼痛感，重按时可有一种压迫感。触诊时，由浅入深进行按压，发生疼痛者，称为压痛。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧屈颈抬肩时触痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。
压痛的部位常提示相关腹腔脏器的病变。临床常见的压痛点和压痛部位有：①阑尾点叉称麦氏点，位于脐与右髂前上棘连线的外1／3处，阑尾炎时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊炎时此处有明显的压痛；③急性肝炎时，可在右季肋部、上腹部产生压痛；④十二指肠溃疡可在中上腹部产生压痛；⑤胰腺炎症，可在左侧腹部产生压痛；⑥子宫及附件的疾病，可在下腹部产生压痛等。
(2)反跳痛：在检查到压痛后，手指按压在原处稍停片刻，使压痛感稍趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛的出现是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征(或腹膜炎三联征)。
3.肝脏触诊：主要了解肝脏下缘的位置和肝脏的大小、质地、表面、边缘及搏动等。
(1)单手触诊法：检查者立于被检查者右侧，将右手四指并拢，手掌平放于被检查者右上腹部(或脐右侧)，使示指桡侧缘面向肋缘。配合被检查者的腹式呼吸运动，呼气时手指压向腹部，吸气时手指自下而上向肋缘方向探触下移的肝脏边缘。如此反复，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触及肝下缘或肋缘为止。分别在右锁骨中线和前正中线的腹壁垂直线上触摸肝下缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
(2)双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，左手托住被检查者的右腰部，拇指张开置于肋部；触诊时左手向上托起右腰部，并限制右下胸壁扩张，以增加横膈肌下移的幅度，提高触诊的效果。
(3)肝大的测量：第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏于肋下≤1cm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm。肝脏弥漫性增大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病；局限性增大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
(4)肝脏触诊的内容：①肝脏大小：健康人的肝脏一般在肋缘下触摸不到。如触及肝脏，且质地柔软、边缘较薄、表面光滑、无压痛和叩击痛者，应考虑肝下移。可叩诊肝上界，如肝上界相应降低，肝脏上下径正常，则为肝下移；如肝上界正常或抬高，则为肝大。②肝脏质地：一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触摸口唇；质韧者如触鼻尖，质硬者如触前额。③肝脏表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。正常肝脏表面光滑、边缘整齐、薄厚一致。肝淤血、肝炎、脂肪肝者，肝脏表面光滑，边缘圆钝；肝硬化者，肝脏表面有小结节，边缘不整齐；肝癌、多囊肝者，肝脏表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病者，肝脏表面呈大块状隆起。④肝脏压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎性反应或被增大的肝脏牵拉时，则有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。
⑤肝脏搏动：正常肝脏触不到搏动，当肝大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。
由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时须逐项仔细检查，综合判断其意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度增大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛；慢性肝炎时，肝大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻；肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征；脂肪肝时，肝大，质软或稍韧，表面光滑，但无压痛；肝硬化早期肝常增大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压痛；肝癌患者肝逐渐增大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。
(5)注意事项：①触诊时手掌应紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。吸气时，手指上抬的速度应落后于腹壁的抬起；呼气时，手指应在腹壁下陷前按压。②检查腹肌发达者，右手应置于腹直肌外缘向上触诊，避免将腹直肌腱误认为肝下缘。③如遇右腹饱满者，应考虑肝大因素，触诊时，右手应置于右锁骨中线在腹部垂直线平脐水平或自右髂前上棘位置，开始触诊。
④如遇腹水患者，可采用浮沉触诊法，待排开腹水后，手指有物体浮起的感觉。⑤腹腔内容物的鉴别：腹直肌腱左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，不随呼吸运动上下移动；右肾下极位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展；横结肠为横向索条状物，可用滑动触诊法鉴别。
4.脾脏触诊
(1)单手触诊法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲或取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。
检查者立于被检查者右侧，将右手掌平放于其左上腹部，中间三指并拢，示指桡侧缘面向肋缘，自脐水平线开始触诊。自下而上与被检查者的腹式呼吸配合，手指向肋缘方向探触下移的脾脏边缘，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触到脾下缘或肋缘为止。
(2)双手触诊法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，检查者左手绕过其腹前方，手掌置于其左胸部第9～11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平置于上腹部，与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随被检查者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘。如脾脏轻度增大而仰卧位不易触到时，可嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，则较易触及。
(3)脾大的测量：①第Ⅰ线测量(甲乙线)：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；②第Ⅱ线测量(甲丙线)：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；③第Ⅲ线测量(丁戊线)：脾脏右缘与前正中线的距离。测量结果以厘米表示。
临床上常将脾大分为三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度增大；超过2cm至脐水平线以上为中度增大；超过脐水平线或前正中线为高度增大。
正常人体的脾脏不能触及。罹患内脏下垂、左侧胸腔积液、积气等疾患，膈肌下降，触诊时能触及下移的脾脏，除此之外能触到脾脏则提示脾大。触到脾脏后应注意其大小、形态、质地、表面光滑、有无压痛及摩擦感等。脾脏轻度增大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症和系统性红斑狼疮等，一般质地柔软。脾中度增大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。脾高度增大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾脏表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾脏压痛见于脾脓肿、脾周围炎和脾梗死。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时可有摩擦感。
(4)注意事项：①触诊时按压要轻柔，不宜过重，以免将脾脏推入腹腔深部，更不宜触及；②脾大的形态不一，应仔细触诊，认真感触；③脾脏切迹为其形态特征，有助于与腹腔脏器或其他肿块鉴别；④腹腔内容物的鉴别：左肾位置较深，表面光滑，边缘圆钝无切迹；肝左叶，可沿其边缘向右触摸，如发现其隐没于右肋缘或与肝左叶相连，则为肝脏；结肠脾曲肿物，质硬，近似圆形或不规则形。
5.腹部肿块(或包块)：包括增大的脏器、炎症性肿块、囊肿、淋巴结、良性肿块、恶性肿瘤、胃内结石、结肠内粪块等。腹部触及肿块，应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度和有无搏动等。
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临床医师技能操作手册完整版.doc 116页
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临床技能操作手册
一、要求掌握的基本临床技能操作………………………………
二、各项临床技能操作的具体内容………………………………
科…………………………………………………………
病历书写的基本要求……………………………………
完整病历书写的格式与内容……………………………
全身体格检查顺序及内容……………………………… 13
体格检查规范化操作要点……………………………… 19
心肺复苏………………………………………… 32
胸膜腔穿刺术…………………………………………… 35
腹腔穿刺术……………………………………………… 37
骨髓穿刺术……………………………………………… 39
腰椎穿刺术……………………………………………… 41
心电图检查……………………………………………… 43
科………………………………………………………… 45
洗手、穿衣、戴手套……………………………………… 45
手术区皮肤消毒、铺巾…………………………………… 49
切开、止血、缝合………………………………………… 52
换药术…………………………………………………… 55
拆线术…………………………………………………… 57
导尿术…………………………………………………… 58
石膏固定技术…………………………………………… 60
小夹板固定技术………………………………………… 62
妇产科…………………………………………………… 64
阴道窥器检查…………………………………………… 64
双合诊…………………………………………………… 65
三合诊…………………………………………………… 66
直肠-腹部诊……………………………………………… 67
产科四步触诊法………………………………………… 68
骨盆外测量………………………………………………69
测量宫高及腹围………………………………………… 70
胎心听诊………………………………………………… 71
科………………………………………………………… 72
胫骨穿刺术……………………………………………… 72
鼻导管给氧……………………………………………… 73
吸痰法…………………………………………………… 74
三、各项临床技能操作的评分标准……………………………… 75
实习医师病历书写评分标准…………………………… 76
心肺复苏术考核评分标准……………………………… 78
胸穿或腹穿术考核评分标准…………………………… 80
骨髓穿刺术考核评分标准……………………………… 82
腰椎穿刺考核评分标准………………………………… 84
心电图检查考核评分标准……………………………… 86
换药术考核评分标准…………………………………… 88
拆线术考核评分标准…………………………………… 90
切开、止血、缝合考核评分标准………………………… 92
洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准………… 94
手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准…………………… 96
导尿术考核评分标准…………………………………… 98
石膏固定术考核评分标准……………………………… 100
小夹板固定术考核评分标准……………………………102
妇科检查（盆腔检查）考核评分标准……………………104
产科腹部检查考核评分标准……………………………106
产科骨盆外测量考核评分标准…………………………108
小儿胫骨穿刺术考核评分标准…………………………110
鼻导管给氧考核评分标准………………………………112
吸痰法考核评分标准……………………………………114
一、要求掌握的基本临床技能操作
内科：病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。
外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、 导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。
妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、。二、各项临床技能操作的具体内容
病历书写的基本要求
1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。
2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹病历书写应当使用蓝黑墨水需复写的资料可以使用蓝或黑
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