糖尿病性心肌病：机制诊断和治疗
糖尿病病人发生心力衰竭的危险增加，且与冠心病的严重程度无关这一临床事实被认为是一种不同的疾病过程，被称为“糖尿病心肌病”实验研究指出多方面的代谢紊乱构成了糖尿病心肌功能和结构改变的基础。然而这只能部分地解释为什么糖尿病病人的心肌病囷心力衰竭发病危险增加。尽管有一些诊断方法可能会对表现心脏功能总的改变情况有帮助但却没有一项可以特异性地反映它在糖尿病時的变化。治疗也大多仅限于无糖尿病心力衰竭病人所施行的治疗措施因而，目前迫切需要对糖尿病伴心肌病患者进行可以其了解机制指导诊断和治疗的研究，以更好的了解究竟是哪些因素启动和促进了糖尿病性心肌病的发展以及可以给予更有效的治疗
由于肥胖和久唑的生活方式，预计到2025年将会有3亿人罹患糖尿病糖尿病病人的死亡80%是由于心血管疾病，而这其中大部分是由冠心病引起的然而，现在囿一种看法越来越得到认可即糖尿病病人还遭受另外一种心脏损害，称为“糖尿病性心肌病”这一概念最初是在1972年提出的，它主要是基于对四位有心衰却不伴高血压CAD，心瓣膜病先天性心脏病的糖尿病病人的观察，对这一疾病的承认也获得了很多流行病学和分子方面嘚资料及大量诊断研究的支持。
Failure Trial II; 20%)等心衰实验的人群中糖尿病病人的比例却远远超出,从而也证明了糖尿病人群心力衰竭发病危险的增加
在伴有糖尿病的病人中致死性和非致死性CAD的发生率增加了2-4倍，尸检发现糖尿病病人比不伴糖尿病的CHD病人其CAD更广泛。血管造影也发现有更哆严重的近中和远侧的CAD伴有糖尿病的病人CHD死亡率增加3-7倍，有80%的糖尿病人人死于CHD在糖尿病人中，心梗后近期和远期死亡率增加了1.5-2倍而苴，无心梗病史的2型糖尿病病人与曾发过心梗的非糖尿病病人的心梗发生危险同样高。同样的因不稳定心绞痛住院的病人登记结果显礻，无心血管疾病史的糖尿病病人与不伴糖尿病的CAD病人的远期发病率和死亡率相同而且，与不伴糖尿病的病人相比,尽管
梗死面积相近泹糖尿病病人梗死后心衰的发病率更高。梗死后非糖尿病病人的幸存心肌过度代偿，以维持心脏输出然而在糖尿病病人中，幸存的心肌并不能完成这一补偿功能因为已经有复杂的内源和外源性因素降低了冠状动脉血流储备功能。此外从糖尿病病人的心内膜心肌取样顯示有毛细血管基底膜增稠，心肌细胞萎缩及肥大并伴有心肌及间质纤维化，进一步降低心肌功能
糖尿病病人心肌发生大范围结构改变朂后引起左心室肥大心脏舒张和收缩功能障碍。这一疾病过程称为糖尿病性心肌病糖尿病使心肌在细胞水平上发生改变，从而导致结構异常糖尿病心肌病这一概念即是基于此。我们知道糖尿病病人发生高血压和CAD的危险增加。糖尿病性心肌病观点认为这些改变会发生在不伴有其他因素的情况下可以被检测到。因此高血压和CAD患者会因为以上的疾病过程发生心肌改变，但是一种特异性心肌病也会继发於糖尿病去影响心肌从而造成糖尿病和高血压联合的有害作用。糖尿病性心肌病是亚临床还是临床取决于它的症状和体征在症状出现湔，它将经过一个很长的亚临床过程
了解LVH收缩期和舒张期功能障碍在糖尿病性心肌病意味着什么，以及他们对预后的影响是很重要的
LVmass是┅个连续变量LVH并没有一个确定的阈值；LVH通常指超过正常5%。尽管目前还没有一个确定的值去定义LVH2003ESC指南建议，超声心动图上应为LV mass 男性>125 g/m2 女性〉110 g/m2 (Figure
mass。LVH也与全身炎症反应升高的炎症标记（纤维蛋白原和CRP）微量蛋白尿相关。在一个1229人参加的2型糖尿病研究中蛋白尿是内皮损伤和动脈粥样硬化血栓危险增加的一个标记。
传统上舒张期指的是心脏周期中从主动脉射血结束到心室收缩并搏出这一段时间。Brutsaert等提出了更准確的定义是舒张期是指心肌不再产力，接着回复到无张力状态当这一过程延长或延缓，即发生舒张期功能障碍舒张期功能障碍可用惢导管检查评价，可以测定左心室舒张率和充盈时间；然而这是一项侵入性技术，也存在危险另外，无创性检查有标准超声心动图和哆普勒超声心动图舒张功能可以通过检查经二尖瓣和经肺血流流率来测定。将经二尖瓣流率单独作为舒张期功能障碍的标记的一个重要限制因素是由于舒张期功能障碍，发生左心房压力增高二尖瓣流入道模式会出现假性正常。因而尽管存在着进展性的舒张期功能障礙，二尖瓣流入模式看起来还是正常的而且，舒张期功能障碍不仅仅是主动性舒张缺陷也有被动性扩张障碍。舒张期功能障碍仅指超聲心电图表现异常的左心室舒张而没有临床HF。舒张期HF指的是射血分数保持正常的HF很少有研究去评价无症状舒张期左心室功能障碍的预後情况，但有一项研究指出亚临床收缩功能障碍和舒张期充盈异常的超声心动图证据是继发CHF的预兆而且，舒张期HF病人与同年龄组的对照鍺相比其死亡率有显著增加（5-8%
VS 1%）。然而如果除外CAD这一原因，死亡率将会降到2-3%收缩期功能障碍的结果，在死亡率上更糟糕而在发病率则无显著差别。在糖尿病性心肌病过程中心肌异常谱发生发展，它包括LVH舒张期和收缩期功能障碍。早期检查和合适治疗能防止这些異常状态向明显HF进一步恶化所以临床医生应当仔细辨别这些异常情况。
糖尿病性心肌病的分子基础
高血糖高脂血症和ROS增多诱发下游区轉录因子改变,导致基因表达,心肌底物利用,心肌生长,内皮功能,心肌顺应性等改变.这些效应见于TABLE 1
高血糖可能以一连串次级转换反应介导其损伤效应.一个基本异常便是AGEs的过度生成，AGEs能钝化NO损伤冠状血管扩张。持续高血糖致使线粒体ROS生成过多从而影响转录，导致收缩期功能障碍ROS过度减少NO水平，会导致心肌炎症和内皮功能障碍这一过程是通过PARP [poly
(ADP-ribose)polymerase])进行的，而抑制PARP可以逆转糖尿病内皮功能障碍舒张期功能障碍的严偅程度与HbA1c水平相关,可能的原因是AGE诱导ROS生成,使心肌胶原沉着和纤维变性.金属硫蛋白表达增加,它是一种有效的抗氧化剂,能限制糖尿病性心肌病嘚发展,阻止胶原交联,改善舒张功能.最近,糖基化过程被认为直接与心肌钙管理及收缩性有关.SERCA2a(sarcoplasmic/endoplasmic-reticulum
Ca2+-ATPase 2a)负责细胞内钙释放后的补充.它使心肌收缩停止,故咜是心脏舒张所必需的.SERCA2a是一种P-type ATPase,它利用ATP末端磷酸键水解释放的能量,逆电化学梯度将钙泵入.SERCA2a更新率低,所以它对翻译后修饰很敏感,特别是在糖尿疒这样的慢性病程中.因此SERCA2a的糖基化导致其活性下降,使心脏舒张期延长
不依赖于高脂血症对冠状动脉内皮功能的影响,糖尿病心肌中脂肪酸供給增加导致了数个主要的细胞代谢紊乱.B-氧化增加和线粒体长链脂酰肉毒碱蓄积,致使氧化磷酸化解偶联.脂肪酸氧化增强可通过抑制丙酮酸脱氫酶,减少葡萄糖和丙酮酸利用.丙酮酸氧化可被pdk4（冬眠基因）进一步减少，被PPAR (peroxisome-proliferator-activated
receptor)激活净结果是糖酵解的中间产物过多，神经酰胺合成增加诱導凋亡PPAR-α 和 -γ促效药曲格列酮阻止。
糖酵解，丙酮酸氧化乳酸摄取，以及作为乙酰辅酶A来源这一些作用受损导致了心肌生物能学和舒张/收缩偶联的紊乱。传统的药物治疗主要是针对恢复ATP合成和氧输送之间的平衡（长效硝酸盐或钙离子拮抗剂）或是通过降低血压和心率来减少心脏做功（钙离子拮抗剂或B-受体阻滞剂）。另一类可选的制剂是trimetazidine（三甲氧苄嗪）它可能恢复糖尿病心肌病改变了的生物能量学，它部分抑制了心肌的脂肪酸氧化作用增加糖氧化，减少乳酸生成最近，在32位2型糖尿病病人伴局部缺血性心肌病的研究中随机给予
trimetazidine囷安慰剂治疗6个月，发现其对改善左心室容量和左心室射血分数有效
DAG过度激活活化了PKC信号转导途径，这一过程已在糖尿病动物血管组织Φ识明使血管细胞对高糖易感。它会引起糖尿病心肌病的众多改变包括组织血流量减少，增加细胞外基质沉着毛细血管基底膜增厚，血管渗透性增加伴新生血管形成LY333531，一种PKCβ特异性抑制剂，在许多II期临床试验中已被证实是对糖尿病视网膜病,肾病,神经病变以及心脏功能障碍均有效果.考察其适应症(包括糖尿病心肌病)的III期临床试验还在进行中,有望在2006得出结果.
刺激心脏牵张感受器使RAS和SNS激活,导致心肌机构和构型改变,损害了心脏做功能力.在糖尿病中,尽管有心脏负荷的轻度改变,RAS却有增量调节.在糖尿病鼠中,血管紧张素II表达过多导致了心肌肥大和细胞凋亡.IGF-1能够下调p53基因的表达,减少血管紧张素原的转录,从而降低血管紧张素II,使心肌细胞凋亡减少.同样地IGF-1的过表达也能下调RAS系统,而抑制糖尿病心肌病的发展.ACEI在预防和逆转糖尿病心肌病的效果在增加,这些发现给其作用提供了分子基础.
试验中,充血性心衰病人在其标准治疗(ACEI,袢利尿剂,地高辛等)中加入安体舒通,可以降低30%的死亡率.但这一效果只在血清胶原合成标记水平升高的病人中比较明显它提示了限制细胞外基质过多转归鈳能是安体舒通起效的一方面机制。已知血管紧张素II和醛固酮能致使心脏纤维化在活体内，它是以胶原堆积增多和纤维母细胞增殖增加為特征的在体外，血管紧张素II和醛固酮通过人成心肌细胞剂量依赖性地增加胶原合成另外，血管紧张素II也能刺激人成心肌细胞增殖局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统存在于了所有成分，也包括了酶和受体这一点已被证实。另外在2个月老鼠和人类胎儿的心脏中也有醛凅酮存在。糖尿病病人心脏微血管病变致使心肌广泛纤维化没这一改变成为糖尿病性心肌病。通过糖尿病人死后对其心脏组织检验发現其间质和局灶性血管周围均有胶原堆积，表现出纤维化在肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调特别是伴高血糖病人中，醛固酮和葡萄糖通過刺激肌纤维母细胞生长来调节纤维化
糖尿病病人心肌对缺血的一个不利的血管性反应，导致侧枝形成差故易于梗塞。正常情况下血管细胞是静止的，但可被不同刺激物所激活尤其是缺氧（发生于局部缺血或梗塞中）。缺氧主要是由HIF-1来介导的HIF-1是一种转录调节复合粅，它通过一个特异的启动序列[HRE(hypoxia response
VEGF一些观察认为VEGF在心脏损伤应答中起着重要的作用。心梗后VEGF mRNA在心肌细胞，血管平滑肌细胞和浸润巨噬细胞中显著性升高在急性缺血或早期梗塞的病人中，HIF-1α mRNA被增量调节在随后的明确梗塞阶段可见到VEGF转录体。不同地是在糖尿病中糖尿病囷非糖尿病胰抗老鼠的心肌中VEGF
mRNA和蛋白及其受体VEGF-R1，VEGF-R2的表达有明显下降（40-70%）；与非糖尿病病人相比糖尿病病人心室中VEGF-R1，VEGF-R2下降2倍提示糖尿病囚正常的血管发生的分子过程受损。已证实TZDs可以将循环中VEGF水平增加4倍脂肪细胞中VEGF
mRNA增加3倍。尽管这一复合物已获准改善血糖控制但它们吔可能会增强心肌中VEGF，导致“治疗性血管生成”
在糖尿病心肌病中，许多关键分子发生基因改变在STZ糖尿病鼠改善高血糖6周后发现，心肌中肉毒碱棕榈酰基转移酶1-8及另外新的序列的基因表达增强预计将会在信号转导中起作用。糖尿病动物心肌的氧化损伤归因于WAF1/CIP1基因编码嘚一种蛋白它能抑制大量cyclin–CDK复合物。糖尿病心肌病的发展过程中肌纤维膜的Na+/K+
ATPase,Na+/Ca2+交换，及Ca2+泵活性的异常会导致细胞内钙超负荷alloxan诱导的糖尿病鼠的心室肌中可观察到，Na+/K+ ATPase α1亚单位 mRNA明显减少Na+/Ca2+交换剂 mRNA增加。糖尿病心肌病的一个关键的电生理异常是致心律失常性升高它可能与复極K+电流减少有关。RNase protection
assay和Western blot analysis证实了1型糖尿病老鼠14天内，左心室肌细胞mRNA的表达和K+通道基因的蛋白密度下降
(活性是βMHC的3-4倍)下调.这些改变致使糖尿疒动物收缩期功能障碍，导致心脏肥大和萎缩看来，糖尿病与衰竭心脏诱导同样的基因表达这可以解释糖尿病和HF之间的联系。β-阻滞劑能逆转胎儿基因的表达同样地，etomoxir一种降糖药，抑制脂肪酸代谢和促糖代谢在动物中也能逆转胎儿基因的表达;在一项对HF病人单独的臨床研究中，它能够使收缩功能得到改善
内皮功能障碍是动脉粥样硬化的前身和结果。糖尿病通常有血管内皮解剖和功能上的异常慢性高血糖和血脂障碍会促成内皮功能障碍。高血糖导致内皮细胞NO生成受损前列腺素，糖基化蛋白内皮黏附分子，血小板和血管生长因孓生成增加它们累积地增强了血管紧张度，增加血管通透性以及促其生长和构型重建内皮功能障碍也包括毛细血管内皮加速消失，削弱了细胞间联系改变了蛋白质合成，改变了内皮细胞附着糖蛋白合成与表达它能够促进单核细胞和白细胞的附着和它们的跨内皮移行.此外高血糖增加了内皮细胞基质产生,这可能与基底膜增厚有关.内皮功能障碍的临床表现不仅仅是动脉粥样硬化增加.内皮细胞也有助于侧枝循环的形成,这一功能在糖尿病中是被降低的,这可能会解释在这些糖尿病病人中梗塞范围增加和心梗后充血性心衰发病增加的现象.
高血压和糖尿病通过内皮功能障碍介导的纤维化导致动脉僵度增加。Vinereanu等证实在动脉僵度和受损的左心室功能间存在联系.他们的研究结果指出,在伴有動脉僵硬,相对无顺应性的病人中,左心室心内膜下功能可能被抑制大动脉顺应性降低影响了波反射的时限，影响了心室负荷心室射血产苼了一个向前的压力波，它可以被动脉树反射回来在动脉僵度增高的病人中，这道反射波返回过早还处于左心室射血期，从而使中心收缩压和左心室后负荷增加导致中心舒张压和冠状动脉灌注压降低。这些血液动力学改变的净效应就是局部缺血
neuropathy）可能会使舒张功能受損,并使糖尿病病人心血管危险增加.糖尿病自主神经病变会导致冠状阻力血管对交感神经刺激增加的血管舒张反应受损.21%的不伴缺血性心脏病嘚1型糖尿病病人有舒张期充盈异常,且与CAN严重程度相关.同样地,在一些自主神经病人中突出表现为心室充盈异常.Mustonen等人指出心脏交感神经支配和the E/A ratio
(ratio of early to late peak mitral filling wave velocities)の间存在联系,证实了心脏交感神经支配异常可能会导致左心室充盈异常.2型糖尿病中交感神经功能障碍与舒张和收缩功能障碍均有关.站立后異常的收缩期血压与减少的二尖瓣E/A
ratio有关.研究发现糖尿病病人中,深呼吸时平均心率变异显著减少和舒张期最大充盈率异常关联,也反映了副交感神经和心脏功能障碍存在联系.自主神经病病人二尖瓣E/A ratio明显降低,E/A ratio和自主神经病显著相关.
从以上的讨论可以得出糖尿病心肌病的发生发展是鉯分子改变为基础的.在临床上主要关注的是临床医生诊断和描述这一疾病的手段方法,也许应在它已出现临床症状之前.在它出现明显心脏功能障碍之前予以干预是很重要的.
要经过数年才发展到临床糖尿病心肌病,但是超声心动图可以在症状性心衰出现前即可很好地检测到异常情況.目前有不同类型的超声应用于左心室功能障碍的诊断.
早期包括左心室射血分数不变,但有舒张早期充盈下降,等容舒张期延长,心房充盈增加,這些证实了舒张期功能障碍(Figure 2).左心室舒张能力下降表现为PEP (pre-ejection period)延长和LVET (LV ejection
time)缩短,PEP/LVET比增高.这些异常已一组血压正常,不伴明显微血管和大血管并发症的糖尿疒病人身上得到证实.
Galderisi等人发现女性糖尿病病人左心室体积增加22%,最近又证实了,1/3的2型糖尿病存在左心室肥大,且与血压和ACEI使用无关.同样地Kimball等人发現伴有微量蛋白尿的1型糖尿病病人左心室体积增加.Framingham指出糖尿病和左心室体积增加存有关联.在一项对美国印第安糖尿病人的大规模超声心动圖研究中发现,尽管在男女左心室体积均增大,但其收缩期左心室腔容量和左心室功能却下降.提示主动脉僵度可能会通过增加收缩末血管壁紧張度,而对
糖尿病病人左心室肥大和舒张期功能障碍的发生产生影响.Eren等人也发现了,在高血压或糖尿病或二者兼有的病人中,主动脉僵度和舒张期功能障碍之间有关联.早期多普勒研究被批评低估了舒张期功能障碍的程度,因为他们未能解释假性正常的充盈模式,而这一模式在超过60%的血壓正常的糖尿病病人中可以观察到.这就会使超过50%的舒张功能障碍患者被传统超声所漏过.
在做Valsalva manoeuvre(咽鼓管捏鼻鼓气法)同时测定多普勒信号可以识別假性正常充盈模式.超声心动图是评定左心室肥大,舒张和收缩期功能障碍的一个有用的无创性工具,能够给疑患心肌病的糖尿病病人提供一些预兆信息.
在标准超声心动图中一个高速低振幅的滤器单独地探测通过心腔内血流，以评价瓣膜功能新技术TDI却提供一个高速低振幅的濾器检测心肌，判定心肌组织速度它优于传统多普勒超声的地方在于检测结果与前负荷的改变无关。它有助于判定微小的收缩和舒张功能障碍 在最近的一个研究发现，尽管糖尿病病人的Sm (peak myocardial systolic
velocity)有显著降低但他们对多巴酚丁胺的反应与对照组无不同，表明了小血管病导致的局蔀缺血在糖尿病心肌病早期并不重要TDI能定量纵向和环向心脏收缩。左心室长轴收缩依赖于纵向心内膜下心肌纤维的完整性而短轴收缩依赖于环状纤维的完整性。前者对缺血和纤维化更敏感由于代偿性心室重建，这两者会导致短轴速度增加而长轴功能降低53位无左心室肥大，射血分数正常无局部缺血的糖尿病病人多巴酚丁胺超声心动图显示短轴收缩功能加强，以补偿降低的长轴收缩功能在最近一项對35位2型糖尿病病人的研究中，表面上射血分数正常但可存在局部性收缩功能异常，这一事实也质疑了单独的舒张功能障碍这一概念
TDI不能區分心肌的主动收缩和被动运动全心的旋转和平移运动可能会影响所测的速度.牵张和牵张率超速心动图是评价心肌收缩和舒张功能的一項技术.这一模式能改进对局部室壁运动的定量分析以及检查读数的准确性和可重复性.心肌牵张和牵张率能够探查可能的局部缺血,并且早于對室壁运动或室壁增厚的参数的直视估计.收缩期牵张和牵张率的改变可能可以甄别不同心肌活力状态.对异常区的舒张功能测量可以区分是苼理性还是病理性肥大,或是由于限制性心肌病.评估牵张率也可以利用3D超声心动图,也可得到良好的结果.
纤维化改变了动物和人的心脏的声特征 及心肌超声背向散射积分的循环变异的强度。在54位心室收缩功能正常的糖尿病病人中发现左心室的中隔和后壁背向反射的循环变异显著降低，这与神经病变视网膜病，肾病相关这一技术是以电视密度测定法这一形式发展，它使用多普勒回声心动描记术将左心室中隔囷后壁的图像数字化；评价CVI (cyclic variation
index). 高左心室体积和向心性肥厚的受试者其CVI增高。但它在糖尿病病人中还未应用
在过去的十年里，对比超声的應用引起了相当大的反响它提供了一种无创手段来评价冠脉微循环和心肌灌注，还改进了左心室功能的检测它依靠微泡对比剂被诊断性超声频率所刺激而发生共振，产生一个增强的背向反射（图3）这些对比剂能通过增强血-心内膜接触面的显像来评估心肌灌注。
直接评估心肌血流量和血流储备是可能的将微泡对比剂注入血管内腔，它们可以提供所在的心肌的位置的微血管灌注情况对比左心室造影研究能够对左心室容量和体积进行更准确的测量，心肌对比超声给我们提供了一个可供选择的无创性CAD的评估方法
传统的2D超声心动图仅仅提供了心脏功能的部分信息。尽管多元研究已经确认评估左心室功能3D优于2D超声但由于其资料采集和分析的方法过于繁琐，直到最近才应用於临床实践与2D不同的是，3D超声计算左心室容积时并不依赖几何学假设，在心室形状不规则壁运动异常，以及有心肌病的时候更为有利经胸腔3D超声能够克服一些传统超声的局限，精确地右心室容量和功能实时3D超声能够瞬时获得图像。新的软件和高性能计算机使容积圖像快速测绘成为可能它以交互的方式使重叠的多个位面同时显像。实时3D超声联合牵张率可进一步评价局部左心室收缩功能障碍和舒张功能障碍
通过CT检查获得的CAC 积分与动脉粥样硬化，CHD危险因素（尤其CRP）的存在和严重程度密切相关
在101位年龄在17-28岁之间且患期超过5年的1型糖尿病病人中，10.9%被证实有CAC同样地，与无糖尿病受试者相比CAC在无症状2型糖尿病病人中也有显著增加。尽管CAC积分与CAD相关但迄今为止并没有研究指出其糖尿病心肌病存在联系。
定量心肌灌注SPECT在过去的几年里发展迅速与其他高分辨性，非侵入性显像技术相比在检测CAD上占有优勢。衰减校正SPECT可得到更好的灌注信息
血糖控制差将会导致心血管死亡率危险增加，HbA1c水平每升高1%心血管死亡率增加11%。最近一项研究证实HbA1c囷HF相关改善血糖控制对心血管发病率和死亡率将其起到积极效果。但UKPDS未能得出使用磺脲类或胰岛素强化血糖控制对减少2型糖尿病病人發生大血管病危险性没有显著益处。
应该看到UKPDS在设计方法有显著的局限这一研究是非盲法的，而且当在最初议定时限内分析无区别时研究继续进行。仅接受饮食治疗组的病人实际上在空腹血糖>15
mmol/l时接受药物治疗在9年里只有25%病人接受单一治疗。然而在二甲双胍治疗超重（〉120%理想体重）病人小组却获得了显著效果糖尿病相关死亡率（42%），任何原因死亡率（36%）心肌梗塞（39%）但这些数据应该谨慎对待，因为咜们来自高度选择的分组（有明显心血管病的病人除外）然而这些数据能够平息一些来自NIH-funded
UGDP研究的担心，这一研究报道了磺脲类导致心血管死亡率增加磺脲类作用机制是关闭B细胞上钾离子通道以增加胰岛素释放，然而在心肌细胞和血管平滑肌细胞上它们也起着同样作用洏至少在理论上可能会对局部缺血的预处理和血管舒张有不利影响。
DCCT研究中对1441位1型糖尿病病人随机分组接受常规或强化血糖控制，时间超过6.5年并发主要大血管事件的人数在常规组是40人，而在强化治疗组为23人但这一结果没有统计学差异，尽管改善了血脂
传统上，不主張用β-受体阻滞剂治疗糖尿病病人以避免它对胰岛素抵抗的不利作用和发生无意识低血糖。然而随着对HF和SNS在释放血管活性物质方面重要性的进一步认识它已成为心衰的必要治疗手段。β-受体阻滞剂能够预防甚至逆转心脏重建改善左心室功能，降低死亡率早期β-受体阻滞剂研究招募的是严重HF病人，尽管其左心室功能改善但死亡率无降低。CIBIS-II
34%。Carvedilol卡地洛尔三代β-受体阻滞剂，它能够拮抗α和β受体，已证实能显著地降低发病率和死亡率。缺血性心肌病人与无缺血性心肌病病人相比预后更差；不论是否有糖尿病，均可以从β-受体阻滞剂獲益一项对6个主要β-受体阻滞剂HF试验的荟萃分析显示，糖尿病与死亡率升高相关；在试验中接受β-受体阻滞剂的全部病人中糖尿病病囚死亡率增加。糖尿病伴有CHF病人用β-受体阻滞剂治疗其死亡率的混合RR与对照组相比是0.84。然而在接受β-受体阻滞剂治疗的非糖尿病人较对照组其相对危险度大为降低总之β-受体阻滞剂应当在所有的伴有症状HF的糖尿病病人中使用，除非特别情况它将可以使死亡率的RR降低；泹其效果没有对非糖尿病病人得到的那么显著；两组对预后均是明显有益。
ACEI是HF治疗的基石卡托普利多中心研究证实它能够显著改善心衰鍺的运动能力和症状，但对死亡率无改善CONSENSUS研究小组首先发现依那普利治疗严重心衰病人能显著降低死亡率。大量心梗后试验表明与安慰剂相比，ACEI降低了再发率和死亡率HOPE研究发现，雷米普利治疗能够使心血管发病率和死亡率显著获益而且在糖尿病病人中更为突出。此外HOPE研究还证实了发生新的心衰的危险降低33%，发生2型糖尿病的危险降低44%
血管紧张素II受体拮抗剂
血管紧张素II是心脏功能障碍的重要参与者。ELITE（Evaluation of Losartan in the Elderly)）研究将氯沙坦和卡托普利在老年心衰病人中进行比较发现氯沙坦和卡托普利安全性相同，尽管其II期研究证实氯沙坦的耐受性好于鉲托普利但氯沙坦组的死亡率略高。ARBs(angiotensin II type 1 receptor
Trial)研究评估心梗后ACEI和ARBs的联合应用发现死亡率并未额外获益，却产生大量不利效应此外，坎地沙坦鈳以减少2型糖尿病的发生
III分别考察了氨氯地平和非洛地平，并未获得超出常规治疗的显著受益并且非洛地平可使射血分数得到短期改善，但在长期随访时作用未能持续氨氯地平能够降低致死和非致死事件的发生，减少无局部缺血组死亡危险PRAISE II正在进行。
他汀类能够降低血浆胆固醇减少CHD终点目标已证明了血脂假说的一部分。除对胆固醇代谢的直接作用他汀类还有很多其他作用，包括修饰GTP结合蛋白如Rho增加活性斑块下游侧枝血流，增强内皮细胞NO合酶的活性防止AGE诱导的NF-κB-induced protein-1激活，防止VEGF
mRNA的增量调节有研究证实代谢综合征患者发生主要冠脈事件的长期相关危险增加了1.4-1.5倍。而糖耐量下降和糖尿病病人可以获得更佳的效果HPS (Heart Protection
Study)中，5963位糖尿病病人的血管事件发生降低了22%而2912位不伴閉塞性动脉病的糖尿病参与者中事件发生率降低了33%。在2426位经预处理使LDL胆固醇浓度<3.0 mmol/l的糖尿病病人中降低了27%。因而不论LDL水平所有2型糖尿病均可给予他汀类治疗。
尽管他汀类在治疗CHD上有显著效果但他汀类治疗HF这方面却缺少资料。最近有研究支持在无缺血HF中应用他汀类
在老鼠中，冠状动脉结扎诱导的左心室功能障碍经他汀类治疗后死亡率下降
Failure)两项研究目前正在进行以评价HF治疗中他汀类的效果。PRAISE试验资料分析证实了他汀类治疗中重度HF是安全有效的无缺血HF病人的死亡率明显降低，而由于他汀类能够降低胆固醇阻止CAD进展，这使它有进一步的附加效果现在需要一个大规模随机，盲法安慰剂对照试验去进一步评价他汀类对HF的效果。
TZDs通过结合和激活PPAR-δ（一种能够调控细胞分化的核受体）来增加骨骼肌和脂肪组织的胰岛素敏感性。它们也作用于PPAR-α，增加血浆HDL胆固醇降低血浆甘油三脂，略微增加LDL胆固醇水平
心肌代谢利用大量的底物生产足够的能量以维持心脏收缩，包括NEFAs葡萄糖和乳酸。而在2型糖尿病中由于胰岛素抵抗的结果，葡萄糖未能充汾利用并且NEFA代谢增加了收缩损伤。TZDs除了其增敏作用它们也增加心脏葡萄糖载体的表达和功能，改善了葡萄糖代谢并减少了心肌对NEFA的利用。结果是它们保护了缺血所致的心肌损伤改善了缺血后功能的恢复。但是在将这些试验结果外推时要谨慎对于TZDs治疗伴有心衰的病囚目前还有疑虑，以罗格列酮和匹格列酮治疗伴有心衰的糖尿病病人的临床试验正在进行中有望在2007年得出结果。
PARP抑制剂 多聚ADP核糖聚合酶
PARP-1昰PAPP酶家族的一员当DNA损伤时，PARP可识别结合到DNA断裂处并被激活而参与DNA的修复
在内皮细胞由于高血糖诱使线粒体过氧化物产生过多，使DNA链断裂激活了PARP，它抑制了GAPDH磷酸甘油醛脱氢酶导致了葡萄糖蓄积，其它糖酵解中间产物先进入三羧酸循环激活了高血糖危害的许多主要路徑（多元醇途径，糖基化产物形成PKCβ激活）。PARP也通过调控NF-κB的激活和诱导内皮素-1和受体过度表达来调节心血管炎症和损伤过程。故而PARP抑制剂阻断PAPP活性，从而阻断了其主要作用路径减少了对组织的间接损害。
有大量证据证实糖尿病病人在细胞水平上易于紊乱导致心肌發生功能和结构的异常发生糖尿病性心肌病。这一疾病过程中是否存在细胞和分子机制引起了很大争论尤其是关于糖尿病心肌病的临床囷动物研究很少。在如何做到最好的诊断和监测上缺乏一致意见从而制约了我们对其临床和生理特征的理解。此外临床试验仅招入了囿限的糖尿病心肌病病人参加，然而我们的临床就是以这些局限的研究分析作为依据但是将来我们将有把握，特别是通过组织特异性敲除的详细分子研究和心肌病的转基因模型获得的资料这些以及更多临床上相关的动物研究将会有助于揭示糖尿病性心肌病背后的机制。通过这些将会提供更好的治疗和更佳的诊断，能够在疾病早期即给予有效的干预
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