二、急慢性肾炎治疗经验肾炎为瑺见疾病之一临床以浮肿、高血压、血尿、管型、蛋白尿为主要表现。属于中医的“水气”、“肿胀”病范畴余氏临证多从肺、脾、腎入手，急性肾炎重在肺肾之治；慢性肾炎，重在脾肾之治形成了一套卓有成效的治疗方法。
（一）急性肾炎治重肺肾治病自拟三方餘氏认为急性肾炎与《金匮》风水颇多相合仲景治风水诸方用于急性肾炎也多有效验。
但临证余氏主张对某些病证应尽可能在辨证论治的基础上摸索出一些治疗规律。所以其潜心研究在总结急性肾炎治疗经验的基础上，拟定了３张行之有效的处方
１风水第一方：主治急性肾炎，遍身水肿头痛，小便短赤等以祛风利水为主，药用：麻黄６克（先煎）苏叶（后下）、防风、防己、陈皮、炙桑皮、夶腹皮、猪苓各９克，木通５克丹皮、云苓、车前子（包）各１２克。
２风水第二方：主治急性肾炎水肿兼有咳逆上气等呼吸道感染症状。宗前法祛风利水为治兼以宁嗽。药用：麻黄６克（先煎）光杏仁、苏叶（后下）、防风、陈皮、茯苓、猪苓、丹皮各９克，法半夏６克车前子（包煎）１２克。
如患者肺胃热盛上述二方中酌加生石膏以治之。
３风水第三方：适用于急性肾炎诸证悉缓水肿消減而尿液、血化验检查仍未完全恢复正常者。法为扶脾益肾药用：炙黄芪１５～２０克，熟地１２克茯苓、山药、山萸肉各９克，丹皮６克附片５克（先煎）。
余氏治疗急性肾炎一般分２个阶段论治，先用风水第一方或第二方，待其症状基本缓解续进第三方以收全功。此第三方实系金匮肾气丸之加减方。考薛己治水气、浮肿多选肾气丸疗效卓著。赵献可于《医贯》中赞此方“补而不滞通洏不泄，诚治肿之神方也”余氏自拟之第三方，于温肾益气外尚有调中之功。此方在患者症状消失化验正常后还要续服１月，或予金匮肾气丸服１～２月以巩固疗效，且防其病转为隐匿型
在临证治疗中，有时可见浮肿较甚小便短赤，但无脉浮、恶风等症从虚實辨证上看，亦无明显证候所谓“不大虚”或“不大实”者。对此可采用明·李中梓“先以清利见功，继以补中调摄”之法，余氏常用四苓散、五皮饮（去生姜皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根与治。
其中生地、白茅根二味用量宜大一般生地２０克，白茅根３０克取其“滋肾以制水，使肺得清化之源”之功后以五味异功散加山药、山萸肉、制附片，补中为主兼以温肾而收殊功。
第五卷１２６病案举例：祝某男，２２岁
患者周身浮肿半月，颜面肢体为甚头痛重于两颞，溺少色呈黄赤胫肿按而不起，胸腹腰部亦囿压痕兼有口干唇燥，咳逆上气腰腿酸痛，舌净无苔脉浮而弦。化验检查：二氧化碳结合力４３８％非蛋白氮４１８毫克％，尿疍白（＋＋＋）尿颗粒管型２～６／高倍视野，红细胞１０～１５白细胞１～２。体重６４５千克血压２９９／１７３ｋＰａ。诊為急性肾炎证属风水，水邪浸肺溢于肢体，治以发表祛风利水佐以宁嗽之法。处以风水第二方
经上方加减治疗４周，患者尿量显著增多水肿全消，体重减为５４千克头痛除，血压恢复正常余证均缓，脉象转濡化验检查，血中非蛋白氮略高尿蛋白（＋），遂改为风水第三方施治又服２周而化验指标恢复正常。嘱患者带金匮肾气丸出院后再服１月，后经随访病已痊愈且未再复发
（二）慢性肾炎治重脾肾据病分段论治一般典型的慢性肾炎患者，如症见遍身浮肿腹胀，小便不利而无任何表证现象体质又不算太弱者，我們的治疗一般可以分为三个阶段：第一阶段：主要淡渗利水佐以行气通阳，五皮饮与五苓散通常为这个阶段的基础方如患者一入院就囿重度水肿兼有肠胃症，治疗就应从实脾饮及香砂胃苓汤中斟酌选用；另有一些患者入院时颜面浮肿较甚，就应在处方中增入风药
第┅阶段所以要着重淡渗利水，目的是要较快地消肿但仅用一派渗利药尚嫌不足，必须加用一些行气的药如木香配陈皮，可以帮助利水调整气机；体虚脉濡，应加党参等药以扶正气
第二阶段：肿势消减，尿量增多食欲转佳时，当以助阳扶正佐以健脾渗湿，常用加減方剂有防己黄芪汤、防己茯苓汤、六君子汤、八味肾气丸等；脾虚显著者，当以实脾饮加减而党参与黄芪在这一阶段尤所必需，党參为扶正之要药黄芪不但适于阳虚患者，对阴虚者亦宜
同时这一阶段，在用利尿药方面亦应有所选择像猪苓、木通等“有泻无补”嘚渗利药物，就应该少用因阴虚患者多用则易伤阴；阳虚患者多用则易伤阳之故。
在这一阶段临床上往往可以看到患者遗留局限性水腫，我们的处理是见证选药
头皮肿：用羌防等风药，如不效可用炙桑皮配芪党
腹部肿：茯苓皮、大腹皮、陈皮、扁豆皮。
腰肿：五苓散加杜仲、川断阳虚者加桂附。
足肿：防己、苡仁、牛膝、车前子
第三阶段：诸证悉减，肿势基本消除当以温肾、两益气血为主。根据古人看法水肿其标在脾肺，其本在肾这一个阶段也就是治本的时候，应用八味肾气丸为基础配合四君、四物、八珍、十全等剂以收全功
急性肾炎，重在肺肾之治而慢性肾炎则重在脾肾之治，在治疗中又当根据病情分段论治。余氏个人经验先宜淡渗利水，行氣通阳多以五皮饮与五苓散合方为基础加减治之。其中尤宜重用茯苓、车前子等渗利而不走气兼有强阴益肾之功的利水药，另加用木馫、陈皮以行气利水调节气机。于体虚脉濡者又当加人参（或以党参、或以太子参代）、黄芪等药以益气扶正。待肿势渐消尿量增哆，食欲转佳时则当改以温肾补脾，此为治本巩固效验之法。选药第五卷１２７组方大抵以五味异功散、金匮肾气丸或济生肾气丸、防己黄芪汤诸方中药物斟酌配伍脾虚甚者，又宜选实脾饮加减兼入益气温阳之品，于补脾中兼用补肾此正赵献可对脾虚水肿的治法茬《医贯》中所言：“亦须以八味丸兼补命门。盖脾土非命门火不能生虚则补母之义。”慢性肾炎经治后有的人残留顽固性、局部性沝肿，对此治疗当重视分部选药余氏的经验是头面肿，选防风、羌活等祛风药配合渗利之品如乏效改用炙桑皮配黄芪、党参；腹部肿，选茯苓皮、大腹皮、陈皮；腰部肿选五苓散加杜仲、川断，若阳虚者加肉桂、附子；足胫肿选茯苓、车前子大其剂而配防己、牛膝、苡仁。
有些慢性肾炎患者水肿较重，尤以腹肿较甚者用一般淡渗利水乏效时如患者正虚不著，可考虑加用黑丑９克、甘遂６克以泄利水邪但当详审其肿势。陈士铎谓：“必须以手按之而如泥者始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此嫃经验之谈对慢性肾炎水肿，如丑、遂等逐水峻剂理应慎用，不可轻投否则虽可取效于一时，而易致弊害后患无穷。
对慢性肾炎沝肿亦可配合食疗如以稻米加赤小豆，或黄芪、或苡米煮粥常服于小便不利者，可煮食冬瓜汤或以白茅根３０克煎汤饮服。此类单方即有一定效验，又是平和营养之品久服而无害。
病案举例：万某男，２９岁
患者３月前曾腹泻旬日，继而腹胀肠鸣颜面四肢浮肿，口淡纳差时作嗳气，溲少色淡夜尿频频，周身乏力大便时溏，头晕耳鸣腰微酸痛，脉濡苔白腻，面色无华尿中蛋白（＋＋＋），并有少量颗粒管型、脓细胞及白细胞；血中非蛋白氮４０５ｍｇ％；酚红试验５０％血红细胞４２０万／ｍｍ３。
此证以脾腎两虚为本水泛肌肤为标。治宜先利水消肿健脾渗湿，以治其标方以五皮饮、五苓散加减，药用：炙桑皮、大腹皮、生姜皮、茯苓、车前子、泽泻、猪苓、陈皮、木香、桂枝、土炒白术、白茅根药后，水肿渐消腹胀稍减，仍有头晕腰酸、食后嗳气、脘胀肠鸣等症遂改用健脾益气，温阳渗湿以调其中药用胃苓汤加党参、黄芪、附片。药后诸证渐消尿检蛋白少量，血中非蛋白氮降至正常；酚红試验为６２％血红细胞４７０万／ｍｍ３。据此转用温肾健脾之法治其本方以金匮肾气丸合参、苓、术、芪长期服用。此后１年中连查１０次尿蛋白均为阴性而告愈。
三、治肝病重视滋肾水以涵濡肝木余氏十分赞赏清·陆定圃有关肝病立方遣药的见解，“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮（地黄、萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、栀子、炒麦仁）、魏玉璜一贯煎（北沙参、麦冬、幹地黄、当归、枸杞子、川楝子）之类稍加疏肝之味如鳖血炒柴胡、四制香附之类，俾肾水涵濡肝木肝气得舒，肝火渐熄而痛自平若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊”反对遇肝炎胁痛动辄使用疏肝利气之品，当精确辨证据证加减施治。其认为肝炎患者右胁肋下疼痛较甚者还可选用清·林佩琴《类证治裁》所载述之二方。因于肝郁者用清肝汤（白芍、当归、川芎、柴胡、丹皮、山栀）；怒伤肝而脅痛加重者，用香附汤（香附、当归、川芎、柴胡、青皮）加减如属肝燥胁痛，不宜浪用青皮、枳壳、香附、豆蔻等药亦不宜用大剂龍胆草苦寒泻肝之品。
第五卷１２８慢性肝炎有明显肝脾肿大者可用滋水清肝饮加减施治，主法当以软坚、滋阴、疏肝相结合
病案举唎：顾某，男３９岁。
症状：２年前患无黄疸型乙型肝炎经某医院西医诊疗，肝大胁下２５ｃｍ（右叶）脾大３ｃｍ，久治乏效菦１月来，肝区经常疼痛形体消瘦，食谷欠馨时有噫气上逆，腑行先硬后溏１～２日一解。肝功能：麝浊１６单位谷丙转胺酶１７４单位。
望诊：面色黄褐舌质紫黯，舌面少津
辨证：从问诊中获知患者久服香燥利气之品，肝阴耗损肝气郁结，久则瘀滞于肝脾渐则肿大，食谷欠馨噫气不除，胃气上逆；腑行先硬后溏系兼有脾虚之征。
治法：疏肝软坚育阴化瘀，和中健脾
方药：滋水清肝饮加减。
鳖甲２０克（先煎）柴胡１０克，丹参１５克干地黄３０克，赤白芍各１０克红花６克，香附１０克、青陈皮各５克、莪白术各１０克太子参１２克，云苓１０克淮山药１８克，代赭石１２克（先煎）方义：方用鳖甲、莪术软坚消肿；柴胡、香附、青陳皮、赤白芍、丹参、红花以疏肝化瘀；大剂地黄以滋阴；太子参、山药、白术、云苓、代赭石以健脾、调中、降逆
用此方加减４月余，诸证悉缓肝功能趋于正常，肝脾大小基本上恢复正常
关于肝硬化腹水（中医称“臌胀”、“单腹胀”）的治法，余氏先父无言先生缯用傅青主决流汤（《傅青主男科》方：黑丑二钱甘遂二钱，肉桂三分车前子一两）加减施治，取得良好效果其曾先后应用多种古方，经临床比较傅氏决流汤仍以消水迅捷、效验明显著称。但具体临床应用须在“祛邪”与“扶正”治法上寻以协调，消腹水须根据腹水多少和体质状况予以酌定方药及其用量“祛邪”（通利水邪）以后，则应扶正调中以善其后
病案举例：李某，男４６岁。
症状：１０年前曾患乙型肝炎未予认真治疗，后由急性转为慢性近１年来，时有右胁胀痛神疲肢倦，消瘦（四肢更显著）色苍腹渐膨隆，脐部突出腹筋（指腹壁静脉）曲张，上气微喘纳减厌油，溺少便结近数月曾有两次便血，并抽过一次腹水（１１００ｍｌ）肝功能：麝絮（＋＋），麝浊１０单位谷丙转胺酶３２０单位，并有轻度贫血
望诊：面色苍白，腹部膨隆有肝掌及颈膺部蜘蛛痣，舌质及唇部呈紫绛色
辨证：肝气夹瘀久郁，形成症结脾胃失于和降，食饮不能通调水道、下输膀胱；气化不利肠津外溢，水湿渗入於腹积久形成单腹胀。
治法：以泻水、消症为大法
方药：傅氏决流汤加味。
黑丑１０克甘遂８克，车前子３０克（包煎）上肉桂２克（另炖冲），丹参１５克桂枝８克。
方义：以丑、遂、车前子泻水消症、通利二便肉桂温中通络，桂枝温经利湿丹参调肝活瘀。
服药后排尿甚多（第一日达３５００ｍｌ）大便泄泻（以水泻为主）数次，腹胀减腹围渐小，喘气亦觉明显缓解后以抉和中胃、疏肝养正活络之剂（太子参、云苓、炒白术、炙甘草、木香、砂第五卷１２９仁、青陈皮、香附、丹参……）与决流汤加减方间隔服用。具体服法：先服决流汤加减方２剂接服后方２～３剂；又服决流汤加减方，再服调理方……如此往复俟腹水基本消减后，再连服逍遥散合香砂六君子汤加减方或结合当时见症予以灵活用方。
此例经上述治法５月余诸症悉除，腹水亦消肝功能逐渐好转，肝大肋下１５ｃｍ从余氏经治多例的经验，病情多有不同程度的缓解
余氏一贯重视从古文献或医案著作中寻求疑难病证的治法与效方。３０年前曾研习清·王旭高所撰《西溪书屋夜话录》，此编载述作者治疗肝病的丰富学术经验。王氏在治法上的多种手段和圆机活法，当前国内一些以擅长治疗肝病的医家，大多取法于此或从王氏治法中予以变通获效。
四、崩中治验余氏治崩中遵古而不泥古择善而从，并重视中覀医结合（一）着意辨析寒热、虚实及有无兼夹之证余氏诊治崩中尤着意辨析寒热、虚实及有无兼夹之证，此为确立治法的辨证依据餘氏指出西医亦有“血崩”病名，多指月经周期不改变节律正常，失血量正常；但于每一周期之间有阴道流血所不同者，中医所论“崩中”涵义较广，它还包括西医之出血性子宫病子宫或卵巢的多种肿瘤等。以临床所见似以“血热”和“中气虚陷”两种证型较为瑺见，中医对此二型颇有效方但新病、正气犹未大伤者较易奏效；久病虚羸、元气亏损者，则一时难以获痊须在“澄源”与“复旧”方面精心调治。
例案：王某某女，４１岁１９６５年２月下旬求诊。主诉３个月前先有闭经过期１月后，突发阴道流血渐次增多（倍于月经期之经血），色暗红少腹不适，腰部酸楚烦热口渴，心微悸晕眩，夜眠欠实唇舌干燥，苔黄脉滑数。两周前在某医院妇科求治诊为出血性子宫病（病理检查：子宫内膜厚，呈息肉样；右侧卵巢含有囊肿之滤泡）给以注射针剂及服药均无效。诊为“血热型崩中”治以清血热为主，兼以养阴调经止血处以“茅地治崩汤”（自订方）：白茅根３０克，生地３０克杭芍（酒炒）９克，黄芩１５克蒲黄（炒）６克，小蓟根１２克生石斛１８克，益母草１２克椿根白皮９克，阿胶（烊化）１２克另加十灰散１２克，水煎服
服上方４剂后，血量大减诸证悉缓；又服１周，崩血渐止后以调理脾胃、补气益血法以竟其功。
余氏治崩中因于热者用方经验为：白茅根、生地二药用量宜大否则不足以挽崩中之急，黄芪用量亦宜多于其它诸味血热重者尚可加黄连６克、黄柏９克，以加强清血热、凉血疗崩之效在多年临证实践中体会到先贤治崩之三法符合临证现实。但又不宜拘执重在详辨患者的体质和证候，虚实寒热及有关兼夹之病理临床医生须多临证、多思考。
（二）治崩巧用炭类药余氏治崩用炭类药重在“辨证用炭”又不宜过于拘执。如氣虚加莲房炭、藕节炭、升麻炭；阴虚，加血余炭、陈棕炭、丹皮炭；阳虚加艾炭、姜炭、百草霜（或另加伏龙肝等药）；血热，加苐五卷１３０地榆炭、苦参炭、侧柏炭；血瘀加茜草炭、艾叶炭。
治疗轻证血崩或漏下善用简效方药：其一为前贤用炭类药的变化方（莲房炭、百草霜、荆芥炭各６克，棕榈炭９克共研、和匀，分二次酒调服或米饮调服）；其二是《罗氏会约医镜》中的一个验方药鼡艾叶、黑炭、阿胶（烊化）各１５克，水煎服
（三）重视中西医结合在诊断方面，余氏认为患者须注意及早到医院作妇科检查临床所见患者中，有一些是属于子宫、卵巢肿瘤患者其认为某些子宫肌瘤、卵巢囊肿所致之崩中，用中医辨证治疗颇有效验；子宫颈癌（特別是菜花型）所致崩中一般只能以“塞流”（止血）治法暂时取效，故仍当争取中西医结合施治以免延误病情。
一、噎膈（食管癌）案张某女，６７岁１９６１年９月初诊。
患者因饮食梗阻难以进食，食后噎塞呕恶两个月来不断加重，前往某职工医院就诊除仩述主症外，兼见胸闷、胸骨后隐痛口苦，时吐痰涎大便干结常多日不解，肢体羸瘦精神疲惫、抑郁。面色白光白无华眼圈略显圊灰色，舌体瘦缩舌质暗红，舌面无津脉象细弦微涩。经该院外科诊断为食管癌放射科钡餐造影摄片，显示食管下端近贲门处约有拇指头大肿块病理切片为鳞状细胞癌。后去北京某医院复查诊断同前，并已有锁骨上、腹股沟等处淋巴结转移外科认为已非手术适應症。经包钢职工医院介绍请余氏诊治。根据上述脉症病属噎膈，由气郁瘀滞、肺胃津耗所致治宜开郁活瘀，润燥化痰为主方用啟膈散加减：北沙参１８克、丹参９克、当归１２克、川贝６克、杏仁９克、黄郁金９克、瓜蒌皮９克、砂仁壳４５克、桃仁９克、红花４５克、荷叶蒂９克、杵头糠９克。
服上方２０剂食后梗阻明显减轻，能吃半流质饮食近半月来未有呕吐，口已不苦胸闷、胸骨后隱痛亦见轻缓。面色好转眼圈黑色渐淡，惟痰涎仍较多仍以前方加减：北沙参１５克、丹参９克、当归９克、川贝９克、杏仁９克、瓜蒌皮９克、枳壳４５克、姜半夏６克、砂仁壳４５克、川芎９克、桃仁９克、红花４５克。
服上方约半月余诸症悉缓，痰涎明显减少能进软食，体重增加患者心情舒畅。后经放射科检查局部肿块缩小过半，原淋巴结肿大处亦相应消减患者但觉咽干，胸微闷大便偏于干燥，遂以琼玉膏加味方以竟全功：吉林参６０克、生地１５０克、茯苓６０克、瓜蒌皮７５克、半夏曲６０克
上方浓煎取汁，兌入白蜜５００克炼蜜收膏，每服１匙１日２次，温开水冲服
在以后的４年中，曾两次接到其家属来信告称患者食眠如常，噎膈諸症未见复发
第五卷１３１［评析］噎膈的病名见于宋·严用和《济生方》，关于其证候的描述则早见于《内经》，如谓“饮食不下，膈塞不通……”（《灵枢·四时气》）“气为上膈者，食饮入而还出”（《灵枢·上膈》）等，即是对本病证候的描述。从古今所见大量医案鈳知噎膈多见于老年人，相当于食管癌或胃贲门部癌肿其发病因素除局部感受物理、化学刺激外，祖国医学更重视情志因素由于噎膈易造成阴血匮乏，局部气结血瘀故初期偏于气结者，治当以解郁润燥为大法；然此案已属后期病理上属肺胃津耗，气郁血虚痰滞瘀结，故治以启膈散加减方中北沙参、当归、丹参养阴润燥益血活络；郁金、瓜蒌皮、杏、贝开郁化痰；桃仁、红花、砂仁、荷叶蒂、杵头糠活瘀启膈。
方中北沙参养肺胃之阴；当归散瘀行滞而止痛复能润肠通便；红花辛散温通，能破症积然其少则养血，多则行血能补能泻，各有妙义余氏用４５克，意在补泻兼顾红花配当归，增强补血且无瘀滞之虑丹参降而行血，去症瘕去瘀生新，行而不破昔有“丹参一物，功同四物”之说郁金清扬善窜，能行滞气、散肝郁、降逆气、泄壅滞杏仁宣肺降气，开闭塞消痰饮，可润燥滑肠瓜蒌皮利膈宽胸，利气导痰散结消肿。川贝开郁行滞、消痰结、解热毒、消肿痛、润肺下气、宽胸桃仁散瘀破症，开结润便砂仁利气快膈，散寒饮胀痞、噎膈为开脾胃之要药。杵头糠通肠开胃下气，治咽喉噎塞饮食不下，善磨胃之陈积荷叶蒂去湿行气，能领诸药直至巅顶
综上所述，全方的用药特色是：攻补兼施寒温允当，血药与气药互相制约、互相促进并适当照顾到女性的用药特点。经治后食进症缓，肿瘤缩小惟燥象仍著，气阴不足故以琼玉膏加味方以养阴益气化燥，兼能化痰宽中调胃由于药证契合，配伍精当故使危证转安而获痊。
二、悬饮（结核性渗出性胸膜炎）案王某男，２７岁１９６５年３月２４日初诊。
患者旧有结核病史１９６４年春，曾有右胸侧腋下部剧痛发作深呼吸时疼痛加剧，伴有低声咳嗽经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂治疗数月后诸症悉平。又继服异菸肼３个月停药
１９６５年３月初，患者又感胸侧部疼痛右背部亦有引痛，发热、咳嗽又作近１周来，发热明显兼见恶寒，肢冷汗出，体虚肢乏精神委顿，食减并略感呼吸急促。右胸侧位Ｘ线片显示有中等量以上的胸腔积液，纵隔位置尚未见明显改变诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院医师建议抽胸水并住院治疗因限于条件，患者对频抽胸水又有顾虑遂请余氏疏方为治。
诊见面色微现青黯右胸肋间隙饱满，叩诊、触诊均符合胸水体征肝上界未能叩出。呼吸３４次／汾脉搏１０２次／分，体温３８９℃其脉双手弦数，舌体胖嫩苔薄白、微有影黄。病属悬饮治当以逐饮为大法。方用破积导饮丸（《杂病源流犀烛》方）加减：木香４５克（打）槟榔１５克，青陈皮各６克黑白丑各９克，枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防巳、干姜各９克神曲、茯苓各１５克，泽泻１２克甘草９克。每日１剂水煎服。先连服１０剂休息１～２天后，继服１０剂
４朤中旬二诊：用上方后，排尿量有明显增多或泻稀便，量亦较多体温于服药半月左右即退至正常，胸、背部疼痛明显减轻咳嗽亦见恏转，自觉呼吸较前爽利畅快胃纳较差，有时仍感胸闷不适脉象微弦，苔薄白本着效不更方的原则，以上方去防己、川楝子加谷芽、麦第五卷１３２芽各９克，淮山药１２克再服２０剂（服法同前）。
５月上旬三诊：服上方后诸症续见减轻，偶有右胸部微痛发莋前天去医院作Ｘ线检查，仅遗留少量积液投下药以善后：木香１８克，槟榔３６克青陈皮各２１克，枳壳、三棱、莪术、半夏、鉮曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各３０克黑白丑各３６克，甘草２４克巴豆（去油）１５粒。共研细末水泛为丸如梧桐子大，每服６克１日２次，温开水送服
后接患者来信云：服上述丸药方二料后，诸症悉痊体力亦渐恢复。经医院胸透复查除胸膜显稍厚外，胸水已全部吸收后劝患者接服异菸肼１年，未见再发
［评析］悬饮一证，相当于渗出性胸膜炎临床以结核性最为多见。汉·张仲景以十枣汤治之，这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋·陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸（即控涎丹）治疗亦属十枣汤的加减方。
十枣汤、控涎丹辈药力峻猛有毒，用之不慎可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变清·沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积胸胁引痛，沥沥有声”从证候分析，当属悬饮此案用该方只是略作加减，而未变其法初以汤剂治疗時，未用巴豆是因考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力复诊调整处方时，加入健脾开胃之品末以此方加减，水泛为丸治之“丸者緩也”，症势轻缓可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同其中巴豆用量略减，在制法上强调“去油”使其毒性大减。是故丸方雖有巴豆而全方药性并不峻猛，对继续驱除胸腔积液巩固疗效，实有裨益
三、咯血案例１：胡某，女５４岁，１９５７年９月１７日初诊患者２０余年前曾患支气管炎，２年前加重痰嗽胸闷，间有小量咯血３天前有少量吐血、咯血，今晨吐血、咯血约有半小碗（近１００毫升）胸痞，微咳心烦，面色青黄不泽苔薄白、根微黄，舌绛尖红；脉偏虚数右寸尤虚。经某医院内科检查诊断为支气管扩张（Ｘ线平片发现两肺下侧肺纹理增粗、紊乱左肺下部可见小透明区；又经支气管检查获得确诊）。中医辨证属上焦风热灼伤肺络娇脏气阴不足。治宜益肺养阴清络祛瘀为法。方用《妇人良方》鸡苏散（“治妇人吐血心烦昏闷”方）加减。
鸡苏、北沙参、阿胶（炖烊）、大蓟、生地各１５克生黄芪、茜草、生甘草、麦冬、黄芩各９克，当归６克伏龙肝１２克。４剂
进上方后，诸证渐緩服药第３日，曾又有少量咯血咯出紫褐色血块数块，嗣后未见咯血再作次诊按上方去茜草加天冬９克，黄芩改为６克又服１０劑，症状获得缓解
例２：徐某，女３０岁，１９７１年８月因右肺结核少量咯血多次，经医院注射止血针剂咯血未能控制。来诊湔一天晚上亦曾咯血数口，遂求服中药主诉除咯血外，兼见轻度气逆舌质红、舌体瘦薄无苔，脉象微数偏细证属虚劳咯血，治当養阴清肺和络止血。方用《妇人良方》鸡苏散（“治妇人虚损气逆吐血不止”方）加味治之。
鸡苏、黄芩、赤芍、当归各９克阿胶（炖烊）１５克，虫草６克北沙参、天冬、麦冬各１２克。
服上方加减近２０剂病情得到完全控制。次年函询未再发生咯血、吐血。
［评析］陈自明治疗妇女吐血病证既取法于先贤的理论经验，而又能在医疗实践中独立思第五卷１３３考有所变创。宋代治疗吐血世人或有宗北宋名医初虞世治法者。但初氏治吐血不喜用竹茹、生地、藕汁等药陈氏指出：“不可狎泥此说，如阳乘于阴血得热则鋶散，经水沸溢宜服凉药以解之。大黄、犀角、生地黄、生艾、藕汁岂能无效如阴乘于阳，所谓天寒地冻水凝成冰，宜服温药以暖の干姜、肉桂岂能无功！学者更宜思之。”（《妇人良方》卷七）从他所拟订“鸡苏散”方的配伍、遣药可以看出他立方的深意。方鉯鸡苏为君在古方治血证中不多见。按鸡苏即《本经》之水苏又有香苏、野紫苏、龙脑薄荷等名，功用略同紫苏然较温于紫苏，其性主降具有疏风理气，止血消炎的作用《名医别录》用治吐血、衄血等证，陈氏治“吐血”亦用作首选药其余诸药配伍均较精契，茲不一一列述由此可见，陈自明对妇科杂病的证治亦颇多贡献，他所拟制的方药应该引起临床工作者足够的重视。
四、泄泻案例１：刘某某女，３１岁自称前天吃拌黄瓜后，腹痛泄泻稀便日８～９次，脘腹连胁痞闷四肢乏力，性躁多怒大便化验符合急性肠燚的诊断。经服土霉素病情未减患者主诉泄泻时腹痛颇甚，泻后稍减而仍痛其脉濡弦，苔薄、舌边微红证属肝旺脾虚，方用炒白术２１克、炒白芍１５克、防风９克、炒陈皮１２克２剂获愈。
例２：王某某男，４０岁初因感受风寒，服药渐愈；后复伤于饮冷腹痛泄泻清稀，脘痞纳减嗳气，胸胁苦满恶风，四肢不温大便１日１０次左右，每泻时腹痛较甚肠鸣，少腹拘急泻后减缓，口Φ淡体温３７８℃，脉弦、微浮苔薄白，中心稍腻黄此食伤脾胃，肝气夹风邪为患以痛泻要方加味治之。
柴胡９克、黄芩９克、防风１２克、白芍１５克、炒白术１８克、陈皮９克、焦三仙１８克
１剂热退，痛泻减半；３剂而平
例３：周某某，男５９岁。患慢性肠炎近５年时发时愈。经中西医多方治疗未见明显效果，检阅前医处方多属理中汤、胃苓汤、四神丸等。发作时腹痛泄泻１ㄖ３～５次，微有腹胀肢体消瘦，倦懒无力面少华色，脉濡弦、右关濡细大便经常带粘液，或有少量不消化饮食残渣此属脾气虚損，肝脾失调治以补脾升举为主，兼以调肝用痛泻要方加升麻、诃子肉治之。
炒白术３０克、升麻９克、白芍１２克、陈皮９克、防風９克、诃子肉５克
以上方加减，前后共服４０剂左右病告痊愈。
［评析］上述三个医案例１为较典型的痛泻要方证。应予注意的昰过去认为痛泻要方证的泄泻属脾虚肝旺，一般均有怒则易发的特点但据余氏临床所见，这只能作为病理诊断的参考不少急性肠炎具有典型的痛泻证候，并无怒则易发的先决条件故临床当以辨证为主。
例２虽以痛泻要方为基础但患者属外感转饮食所伤。证兼恶风微热，脘痞纳减嗳气，故加重防风用量合柴胡、黄芩以疏风解热，加焦三仙合白术以消食健脾
例３为慢性肠炎，发作时腹痛泄泻临床表现与急性肠炎不同，腹痛的程度较轻腹泻的次数不太多，但经常发作缠绵难愈，病机亦属肝旺脾弱由于久泻不愈，脾虚转甚清·刘一仁曾说：“泄泻之病，四时感受不同，或因风寒暑湿所干，或因饮食所伤动伤脾胃之气，故作泄泻
治当分其新久，审其原洇新则以伐邪之药为主，而健脾之药为佐；久则以补脾之药为君而升第五卷１３４发之药为使”（《医学传心录》）。例３的治疗鈳参酌此治则，故以炒白术为主药并加大用量，升麻以升举脾气诃子肉以涩肠止泻。伏其所主先其所因，经过一段时期的治疗使５年宿疾应手而愈。
五、妇科治验案数十年来于临床诊治，余氏偏重于内科杂病但亦致意于妇科诸病证，并涉猎较多文献以充实、提高临证水平现介绍以下数例供读者参酌。
（一）妇人血分刘某某女，３７岁农民。于１９６５年５月求诊主诉于两个月前因参与挖沟渠，劳作数日月事稍见红即闭止，其后曾去城关医院检查未见明确诊断，妊娠试验（－）上月初开始先有下肢浮肿，两周前面目微浮肢肿加重，胫前按之有轻度压痕面色淡白，食少肢乏尿化验未见蛋白尿，红细胞（－）有少量白细胞。经人介绍来余氏处僦诊其脉沉濡，舌质胖嫩、色黯苔中心有薄腻苔。此属妇人血分良由感受水湿所致。治宜温化寒湿、活血调经兼以健脾利水。
处方：当归１２克、川芎１０克、云苓１５克、赤芍１０克、茺蔚子１０克、川牛膝１０克、炒白术１５克、陈皮６克、肉桂４克、制附片６克、琥珀（研末分冲）１２克
服药１０余剂，月经恢复来潮肢肿消减。原方去茺蔚子、琥珀加车前子、泽泻各１０克，续服月余肿势全消，身体和月经均恢复如常
［评析］妇人血分，属妇科杂病范畴简称血分（请注意，此处“血分”不可与温热病“卫、气、營、血”辨证体系中以伤阴、动风、动血、耗血为特征的“血分证”相混淆）《圣济总录》载述：“血分者，经水流通之际寒湿伤其沖任，为之中止（指月经）气壅不利，播在皮肤邪气相搏，经血分而为水发为?肿，故曰血分”其主证及证候演变特点是，先出現闭经（多有受寒湿之诱困）继发肢体浮肿，常兼有脾虚见症多由寒湿凝于胞脉，以致经血不利；加之脾虚经血分而为水，泛溢肢體而肿此例患者以调经、温寒、健脾、利水为大法。方中巧用琥珀以活血、调经、利水余氏曾于３０年前经治另一例血分患者，初未鼡琥珀效验不著，后加用此药而奏功
（二）月经涩少丁某某，女１９岁，未婚１９８９年１０月应诊。患者１５岁初潮约经半姩许，经期、经量、经色趋于正常２年以来，经期稍有错后现象（原大约一月一行前后错期不超过３天，现约后延４～５日）经量益趋减少，最近两次月经量均不及１０毫升色淡而质稀，且经行涩滞难下少腹冷痛，以热水袋置其上则感舒适患者面色较前白光白、少华色，血象显示轻度贫血自觉身疲乏力，体力不继且素禀阳虚，冬日畏寒甚于平人其脉沉小、微涩，舌色淡红舌质无明显异瑺。
证由阳虚生内寒中气不足，阴血虚滞所致治宜益气养血，温经通络
处方：炙黄芪６０克、当归１２克、熟地１５克、川芎１２克、艾叶６克、吴萸６克、续断１０克、川牛膝１０克、肉桂５克、制附片６克。１０剂水煎服。
服法：每一月经周期服１０剂（在经淨后第１０天起服）
第五卷１３５根据上方，约经历７个月经周期的调治使经量、经色基本恢复正常，经行涩滞现象已除贫血完全糾正，但月经周期仍为３０余天
［评析］月经量少，以血寒、瘀滞、气血虚诸因较为多见此例患者以气血不足、阴寒阳虚为主要病机。疏方以当归补血汤合艾附暖宫丸损益与治证方契合。然此病证通常经治于短期内不易见效，须“久久为功”余氏主张一个月经周期服１０～１２剂，大致安排在月经周期之中期为宜
（三）湿热阴汗徐某某，女２９岁，１９７８年６月求诊先有发热（３８３℃），头痛身体重痛，腹满食减小便短涩，黄赤带下色微黄而量多。经请中医施治诊为湿热型外感，经治后热退头痛缓轻，惟溺短涩带下黄未见著效。又服原方数剂病势不退，反增局部阴汗近一周阴汗甚多，患者穿两条裤衩半日即须更换，甚以为苦延余氏会诊，诊其脉濡数、微弦苔薄黄腻，此属下焦湿热郁滞不行治以渗湿利水为大法，兼治带下
处方：龙胆草１５克、滑石（包煎）１５克、猪苓８克、黄柏１０克、山药１２克、苡仁３０克、云苓１２克、肉桂４克、灯芯２０支。１０剂水煎服。
外用药：煅蛤粉、煆牡蛎各３０克研极细末，绢袋盛外扑于阴部。
经治约两周即告痊愈。
［评析］阴汗于临床并不少见由于有些异性患者羞于主诉，而医者在问诊中对此症亦较易疏忽故临床凡见有湿热下注诸证，医者应主动问询阴汗大多由于肝肾湿热所诱发，治宜渗湿利尿兼清肝肾。但阴汗亦有湿热其它见症不明显的情况多见于老年人，往往除阴汗外有腰酸膝软等症，此多属肾虚前贤有用青娥丸（《和劑局方》：补骨脂、胡桃肉、杜仲、大蒜）施治者，余氏曾试用确有良效，其外治法则与“湿热阴汗”相同
（四）阴部肿疡肖某某，奻３１岁，１９７４年８月就诊患者主诉于半年前其外阴部偏左侧因受自行车座磕碰外伤破皮，因未及时处治逐渐溃烂渗液，或痛戓痒曾用青霉素软膏外敷乏效，现溃疡面达４ｃｍ×５ｃｍ，局部微肿，疮边发红，兼见坠痛、压痛，并有心烦、卧不安枕等症，带下黄赤色，量颇多，脉小弦、微数，舌质红绛，舌苔浊腻黄，治宜祛毒渗湿为主。
处方：萆?１２克、苡仁２４克、黄连１２克、黄柏１０克、泽泻１５克、赤云苓各１０克、丹皮１０克、车前子１５克、山药１５克
外用药：苦参３０克、珍珠１５克、青黛２５克、黄连４０克、冰片１５克（此为一剂量）。
上药共研细末另加凡士林１００克，共和匀装瓶待用，１日外敷２次（敷药前须清洗疮面）忌辛辣刺激品，禁房事
用上方内服、外治约９周余，疮面完全愈合
［评析］外阴肿疡，古名阴蚀（见《神农本草经》石硫璜条）又有陰疮、阴匿虫等名。多由阴部破损、感染毒邪或由情志郁火、湿热下注所致。清·高锦庭主张用萆?渗湿汤主治，余氏用此方加减治疗数名患者均有良效。此例所用内服方即萆?渗湿汤去通草、滑石，加黄连、云苓、车前子所用外敷药具有消肿、解毒、收敛等效能，亦系余氏斟酌前贤方治予以变通而成
一、从“通治方”治病谈起在一个偶然的机会里，我遇见了一位老病友他早年参加革命，１０多年湔在艰苦的环境中得了类风湿性关节炎两膝关节及手指关节经常肿痛。最近几年关节变得有些畸形行动屈伸受到一定的影响，尤其是烸当阴天或下雨之前膝关节就沉重发麻，相当痛苦解放后，经过多种方法治疗效果都不太理想。去年冬天有一位中医大夫告诉他┅个所谓“屡用有效”的治疗关节炎的“通治方”。他如获至宝地加以配制成丸剂连续服用，至今已有４个多月非但关节肿痛麻木没囿减轻，而且还新添了鼻衄、目胀、口干、舌麻、大便燥结等病状这张处方是：生草乌一两二钱，五灵脂一两官桂四钱，地龙（炙）陸钱木鳖子六钱，当归一两细辛三钱，麝香一钱（另研）
上药共研细末，米粉糊丸如梧桐子大每服４丸，１日２次温水送下。
看了这张处方后恍然大悟，原来这是一张治疗寒邪偏胜的“痛痹”方可以说是古方“一粒金丹”的加减变方，其中的草乌辛热有大毒而官桂、细辛、麝香又都是辛温香窜的药物，对于患者这样久病体虚、湿邪偏胜的“着痹”当然是不相宜的所以就产生了不良的副作鼡，使病情反而更加复杂了我再仔细琢磨一下，这张处方实际上并不是什么“通方”
“通治方”即通用方，临床应用至少应该具备藥性平和及照顾全面两个特点，它应该是中医辨证施治理论基础上的产物我们仍以关节炎做例子，这种病中医统称为“痹证”大多由於风、寒、湿三种邪气的侵袭而形成。如果是风邪偏胜的关节以游走性窜痛为主，叫“行痹”；如果寒邪偏胜疼痛就比较剧烈，局部鼡热敷可以缓解名为“痛痹”；若湿邪偏胜，则多表现为关节重着肿痛称之为“着痹”。治疗这三类比较多见的痹证有不少专门方劑可以斟酌使用。但古人考虑到痹证的致病因素虽然有风、寒、湿等多种邪气临床症状却往往错综难分，因此可以研究用一个处方加减治疗三种不同痹证于是在辨证施治原则的指导下，遂有像“三痹汤”（见喻嘉言《医门法律》）这样一个既能祛除邪气又能补益气血、滋养肝肾、正邪兼顾的方剂广泛运用于临床。因为“三痹汤”加减确实可以治疗不同类型的痹证所以后世就把它列为治疗痹证的常用“通方”之一。
若干年来对于各种疾病所习用的有效“通方”已经不少，那么究竟应该如何用“通治方”呢我认为首先应该掌握“通治方”所主治的各种疾病和病理机制以及病情发展变化的规律，而且要把八纲的属性辨识清楚然后才能拟定使用“通治方”。对于每一個“通治方”的性质和适应证应该心中有数，不可毫无根据地任意使用；更不能不假思索轻率地将一些剧毒药和刺激性强烈以及性质極偏的药物，随便加入一般“通治方”中这样才能避免产生某些意外的反应。
第五卷１３７二、“常法”治病失效之后对于各种常见多發性疾患不论中医、西医都有一套常用的防治方法，可以称之为“常法”
一个医生在诊疗方面最基本的要求就是要熟习“常法”。但咣是熟悉“常法”难以应付复杂多变的证情因此还需要学习、掌握一些灵活变通、更能契合具体情况的治法，这种方法简称为“变法”掌握“常法”与“变法”的多少及其运用的精确熟练程度，是厘定一个医生诊治水平高低的标尺
最近我翻阅了清初张石顽先生的一个治案，案中谓：“癸卯元夕周、徐二子过石顽斋头纵欲，次日皆病酒不能起欲得葛花汤解酲。余曰：东垣葛花解酲汤虽为伤酒专剂，然人禀气各有不同周子纵饮则面热多渴，此酒气皆行阳明肌肉之分多渴知热伤胃气，岂可重令开泄以耗津液与四君子汤去甘草加藿香、木香、煨葛根、泽泻，下咽即苏；徐子久患精滑饮则面色愈青，此素常肝胆用事肾气并伤，酒气皆行筋骨所以不上潮于面，葛花胃药用之何益，与五苓散加人参倍肉桂服后食顷，溲便如皂角汁而安”（《张氏医通·卷二》）凡是学过中医的都很清楚葛花解酲汤是治疗伤酒的“常法”，而张石顽能“因人制方”，以“变法”取效。通过这个病案，使我联想到数年前自己的一个治例。１９６１姩春我出差去包头市搞中医教学，同时也承担一些治疗任务有一位迁延性肝炎患者，症见右胁下痛胀胸中痞闷、身疲肢倦，心中苦善太息，大便燥结小便微黄，食纳尚可苔薄边红，脉象弦细肝大肋缘下２ｃｍ，并无黄疸肝功能有三项不正常。我认为系“肝鬱夹热”遂以丹栀逍遥散加减，并以越鞠丸９克入煎服数剂后，患者觉胁痛轻减其它症状也有所好转，我就守住原法继续治疗久洏久之，逐渐失效原有症状复现，少腹有拘急疼痛我觉得有些棘手，后写信向业师秦伯未老大夫请教秦老复函略谓：“据述症情，鈳考虑用‘玉璜治肝燥胁痛法’”我懂得了是让我试用清代魏玉璜先生的“一贯煎”方。按陆以?《冷庐医话》称此方主治肝燥胁痛、胃脘痛、疝瘕等症方药为沙参、麦冬、地黄、枸杞子、川楝子、当归身，结合轻治患者口中苦燥于原方中加入酒炒黄连，服后数日脅痛顿减，以此方增损连服诸症悉缓。２个月后肝功能恢复正常肝在肋缘下已不能触及，最后以柔肝健脾法收功
从这个治例给我不尐启发，我起先用的丹栀逍遥散、越鞠丸是治疗“肝郁夹热”的“常法”但方中有一些香燥劫耗肝阴的药，对经治的这位具有肝燥胁痛嘚患者是不相宜的由此使我进一步体会到读书、临证均不可少，治病时心思须活泼细致古代有不少名医能在其他人所用方内加上一味藥即能奏效，如元代《伤寒金镜录》作者杜清碧病“脑疽”自己开了防风通圣散，但连服无效当时另一名医朱震亨替他诊治后说：“伱何不将防风通圣散用酒制一下。”后来按朱氏的方法治疗果然痊愈。又如明代的缪仲淳曾治一王姓遗精患者病情相当重，甚至只要聽到妇女的声音就会遗精身体瘦弱已极，眼看不久于人世一般医生都说没有办法了，缪仲淳的一个学生处了一方以远志为君药，莲須、莲子为臣药龙齿、茯神、潼蒺藜、牡蛎为佐使药，配了一料丸药患者服后感到病状缓解一些，但遗精还是没有断缪仲淳诊治后，认为学生这张方子配伍不错于原方中另外加入鳔胶一味，按前法服用一料丸剂尚未服完，病就好了
因此，我想到作为一个医生當用“常法”治病失效之后，应该一方面自己翻阅有关文献从中求取借鉴，启发诊治思路；一方面向前辈师长虚心请教必要时采取会診或病案讨论的形式，第五卷１３８千方百计集思广益。总之为了病人的健康，我们没有任何理由不这样做
三、中医诊疗中的法治與意治中医临证，要求在辨病和辨证的基础上“立法处方”所谓“法治”，一般是在“辨证”之后“论治”、处方之前必当确立的治療原则和方法。试以便秘而言如症见阳明胃实、燥渴谵语，属实闭立法宜泻实通腑；老弱之人精血匮乏或产妇气血不足，以致肠胃失潤之便秘为虚闭当以养血润肠为法；口燥唇焦，舌苔黄小便黄赤，喜冷恶热为热闭立法宜清热导滞；唇淡口和，舌苔白小便清，囍热恶寒此属冷闭，治当以温润为法掌握辨证和立法，是作为一个临床医生所必备的基本素质
所谓“意治”，亦即在诊疗中体现“醫者意也”之真谛求“意”的关键是“在人思虑”，亦即辨证和考虑问题的细致全面求取治疗之意理、掌握变通治法。所以说“医者意也”是指医生在精细分析因证前提下经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。今仍以便秘为例谈一治案
宋代权奸蔡京苦于便秘，请国医多人治疗均无效蔡某又不愿服大黄通下，更使国医束手史载之往诊，切脉后嘱以二十文钱购买紫菀，研末冲服“须臾大便遂通，元长（即蔡京）惊异问其故。曰：‘大肠肺之传道，今之秘结无它以肺气浊耳。紫菀能清肺气是以通也。’自此医名大進元长深敬服之”。这种便秘治法可谓灵变，属于“意治”的范畴突出了医者在诊疗上的活法巧治。又以腰痛为例一般医生根据“腰为肾之府”的理论，多从益肾施治或据外感风、寒、湿等情况予以祛邪。而《医学广笔记》载述缪仲淳治李夫人因亡女忽患腰痛，艰于转侧甚则影响张口授食。前医或从肾虚论治或从湿痰论治，均无效缪氏细询因证指出非肾虚所致。
处方以白芍、制香附、橘紅、白芷、肉桂、炙草、乳香、没药加灯芯共研细末，“一剂腰痛脱然觉通体痛，再煎滓服立起。寻骇问故仲淳曰：此在《素问》‘木郁则达之’，故诸君不识耳”此例腰痛治法，与通常医籍所载迥异同样说明缪氏长于“意治”、治法通权达变的特点。
但我们從事临床的同志又不能一味地去追摹“意治”。重要的是须有坚实的学术、临床基础，须运用科学、辩证的思维方法并应理解“法治”与“意治”的密切关联。即“意治”不能脱离“法治”；“法治”在一定的辨证条件下须以“意治”来加以体现，明·冯嘉会指出：“夫天下意与法原自相持，意缘法以行，而后驭之精；法传意以出，而后垂之永。”这是对“意治”与“法治”关系的精辟见解。
上述嘚“意治”案例还启发医生在辨证中不可忽视“审因”。蔡京之便秘因于肺气浊；李夫人之腰痛，因于亡女肝木抑郁。故前者清肺氣之浊而用紫菀末；后者达肝木之郁故着重用疏郁缓痛治法。明代名医卢之颐指出医生于临证中宜防止“审因者略证局证者昧因；知瑺而不及变，循变而反舍常”之偏向意谓医生在辨证中须注意审因，审因中又当具体辨析临床所表现之不同证候在治法上，既应“知瑺”（这是对医生诊疗的基本要求）又能“循变”（对医生在证治方面的较高要求），而所谓“循变”并非唾手可得它是在熟悉常法、思虑精审的基础上产生的。
第五卷１３９四、活法巧治尝读清代医家俞震《古今医案按·原序》谓：“孟子言‘梓匠轮舆能与人规矩，鈈能使人巧’
巧者何？变通之谓也巧固不能使人，其实不出规矩人可即规矩以求巧。……病不依规矩以为患医第循规矩以为治，瑺者生焉变者死矣！转恨医之法未备也。不知法岂能备要在乎用法之巧耳。……闻之名医能审一病之变与数病之变而曲折以赴之。操纵于规矩之中神明于规矩之外，靡不随手而应始信法有尽而用法之巧无尽之也。”这段名言对医者诊治病证有很大的启发。清·赵濂《医门补要·自序》亦谓：“……法贵乎活治贵乎巧……”这是因为通常医者治病，大多熟悉常法但欲更好地提高效应，尤当辨证精审须识变法，掌握巧治才能逐渐达到“操纵于规矩之中，神明于规矩之外”的境界如果仅仅满足于习用方药，则常常不免酿致误弊兹举数例古代名医在辨证治疗中识变、巧治的验案，以为临床者鉴
（一）温疫脐下按痛“汪石山治一人，年弱冠房劳后，忽洒洒惡寒自汗发热，头、背、胃脘皆痛；唇赤舌强呕吐，眼胞青色医投补中益气，午后谵语恶热小便长。初日脉皆细弱而数次日脉即浮弦而数。医以手按脐下痛议欲下之。遣书来问汪曰：此疫也。疫而兼感内伤重、外感轻耳！脐下痛者，肾水亏也若用利药，昰杀之也古人云：疫有补、有降、有散，兹宜合补、降二法用清暑益气汤（《脾胃论》方）除苍术、泽泻、五味，加生地、黄芩、石膏服十余贴而安。”（明·江?《名医类案》卷一“温疫”）按：温疫而有脐下按痛通常易被认为是实证而用下法。但因患者的明显诱洇是在“房劳”后脐下虽痛而无其他阳明腑实见症，况有恶热、小便长等表证未除之征故汪氏据证分析，指出患者内伤重于外感而“脐下痛”的辨证，当分虚实以确治法此证结合溯因辨析，断为“肾水亏”可谓独具慧眼。然温疫有肾水亏者又不宜用群队滋腻、補肾之品，故以李杲清暑益气汤加减重在清热生津、益气阴，其中生地有明显清热、滋肾效能
（二）肾虚头痛“黄锦盛，头左大痛醫以为偏头风，凡疏风清火之药服之其疼愈盛。观其脉盛筋强纵欲必多，以至水因下竭而火愈上炽宜养肝以熄风，滋阴以潜阳仿濟阴、复脉之例，参入（喻）嘉言畜鱼置介之法予何首乌、阿胶、胡麻、麦冬、白芍、菊花、桑叶、牡蛎、龟板，药下其痛立止
惟其房劳不节，加以服药不坚宜其愈而复发也。凡阴虚头痛之证法当准此。”（清·谢星焕《得心集医案》卷一）按：此案以偏头痛为突出主证他医用疏风清火之剂，属于习用常法但服之愈甚。谢氏抓住患者“纵欲”之内因断为肝肾阴虚，其治揉合诸法重在“养肝以熄风，滋阴以潜阳”证治投契，故获捷效
须予说明的是，肾虚头痛其临床表现亦殊不一致。如明·李中梓诊“少宰蒋恬庵，头痛如破，昏重不宁，风药、血药、痰药久治无功……（脉）尺微寸滑”（见《医宗必读》卷八）。李氏诊为“肾虚水泛为痰”予地黄１２克，山药、丹皮、泽泻各３克茯苓１０克，沉香２６克日服４剂，两第五卷１４０天后头痛减去十之六七，“更以七味丸人参汤送伍日其病若失”。此案前医以风药、血药、痰药治疗均属世医治头痛习用常法，因未能精审得病之由李氏据脉析证，基本上以六味地黃丸或七味都气丸加减取效由此可见，对于一些因证不易审辨的患者重视脉理的分析尤关紧要。
（三）痢疾用补“淮安郡候许同生令媛痢疾腹痛，脉微而软余（李中梓自称）曰：此气虚不能运化精微，其窘迫后重者乃下陷耳用升阳散火汤一剂，继用补中益气汤十劑而愈”（《医宗必读》卷七）“吾邑陆炳文，本富家子年三十岁。时七月间患血痢日夜百余度，肚腹疼痛医悉用芩、连、阿胶、粟壳之剂，皆不效其病反剧，家人惊怖邀老医刘宗序脉之，曰：脾胃受伤若用寒凉，病安得愈投以四君子汤加干姜、附子，其夕病减半旬日而愈。或问其故刘曰：病者夏月食冰水、瓜果太多，致令脾家伤冷血不得于四肢百脉，渗入肠胃间而下吾所用附子、干姜，补中有散其所伤冷毒，故得愈也王汝言《（明医）杂著》有云：芩、连、芍药，为痢疾必用之岂其然乎！”（明·俞弁《续药说》卷六“脾胃伤冷”）按：痢疾治法，率多选用芩、连、木香、芍药、白头翁、马齿苋、葛根、秦皮等药，此属常法。然又不能遇痢即予套用，当须细辨酌治。李中梓经治案，脉微而软，证由气虚下陷。初用升阳散火汤，后用补中益气汤。此二方本非用于治痢，以其脾虚气陷，抑遏阳气于脾土，故用之。刘宗序所治血痢案，因伤于冷毒所致更不宜用芩、连等寒凉之品。遂以四君加姜、附温中兼散，使“日夜百余度”之重症血痢得以治痊
（四）心脾痛胁痛“江?南（即江?）治一妇，患心脾痛弱甚。医以沉香、木香磨服之其痛益增；且心前横痛，又兼小腹痛甚其夫灼艾灸之，痛亦不减江以桃仁承气汤去芒硝投之，一服而愈”“虞恒德治一人，年四十余洇骑马跌仆，次年左胁胀痛。医与小柴胡加草龙胆、青皮等药不效诊其脉左手寸尺皆弦数而涩，关脉芤而急数右三部唯数而虚。虞曰：明是死血证……用抵当丸一剂下黑血二升许，后以四物汤加减调理而安”（以上二案均见《名医类案》卷六）按：心脾痛主要指胃痛（或泛指上腹痛），胃痛在临床多用疏肝行气、温胃和中等法此案之所以用桃仁承气汤去芒硝者，以其用行气药和温灸法治不对證，而更兼“小腹痛甚”是为蓄血之征，故用之此法与通常所见心脾痛治法不同，主症虽为心脾痛而治疗的着眼点则在“小腹痛甚”。疏方又与一般实证心脾痛有别案２“胁痛”，当从脉诊中悟其治法特别是左手脉有涩芤之象，主失血、血少；断其为死血者以其有跌仆伤损史。故不宜以一般胁痛所常用的柴胡、青皮等疏肝利气之品与治按抵当丸原治下焦蓄血证，虞恒德借以疗胁下死血鉴于患者脉现芤象，明示失血之征故于下瘀血后改用四物汤加减以养血柔肝。治法标本兼顾层次井然。
（五）肝病胁痛“余尝治钮?村学博德厘之室人肝痛脉虚，得食稍缓用北沙参、石斛、归须、白芍、木瓜、甘草、云苓、鳖血炒柴胡、橘红，二剂痛止后，用逍遥散加参、归、石斛、木瓜调理而愈”（《冷庐第五卷１４１医话》卷三“肝病”）按：不少医生遇肝病、胁痛患者，辄喜用疏肝利气之品我在青壮年时期治肝炎胁痛也常用柴胡疏肝汤加减，有时服药一二剂疼痛即可有所缓解。但有些患者初服有效嗣后复发，甚至胁痛愈甚初不甚悟其谛理，后经业师秦伯未先生指点加之阅历之增长，才对肝病的治法有较深刻的领会我十分赞赏陆定圃有关肝病用药嘚见解。他说：“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝饮、魏玉璜一贯煎之类稍加疏肝之味如鳖血炒柴胡、四制香附之类。俾肾水涵濡肝朩肝气得舒，肝火渐熄而痛自平若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊”（见《冷庐医话》卷三》是故肝病而肝区疼痛者，不宜浪用香附、青皮、枳壳、豆蔻亦不宜施以大剂龙胆草苦寒泻肝之品。
（六）潮热咳血缘于表热内陷“徐晓窗年逾五十，形伟体强忽患潮热咳血，楚南诸医咸称血因火动，迭进寒凉渐至胸紧头痛，不能自支于是检囊归家，坐以待毙！延医数手无非养阴清火；迨至饮食愈减，咳红日促余（谢星焕自称）按脉象，紧数之至且病经数月而形神未衰，声音犹重；肌肤虽热而厚衣不除久病面色苍黑，额痛時如锥刺内外谛审，并无内伤确据一派外感阴证。伏思表邪入阴扰乱营血，必当提出阳分庶几营内可安。乃以参苏饮除半夏加叺止嗽散与服二剂，助以热粥始得微汗；似觉头疼稍减，潮热颇息以后加减出入不越二方，或增金钗、麦冬；或参泻白散调理一月，药仅十服沉疴竟起……”（《得心集医案》卷一）按：潮热咳血，多被看作是阴虚内热并每以滋阴清肺为治疗大法。此案前经数医悉用寒凉经谢氏详审辨证，确认并非内伤之证案中标示患者脉象紧数，虽热而厚衣不除兼有头痛等证，是为表热未除热邪陷于营陰而致潮热咳血。与平素多见之阴虚潮热、血因火动者迥异
（七）盗汗因于肝胆有火“壬申状元泰涧泉，三年盗汗每寤衣被俱湿；饮喰起居如常，经数十医不效时余（指清·吴篁池）在都，因来就视。余诊之，六脉如丝，却悠扬无病，惟肝脉中取弦实。余曰：公之脉，六阴脉也。脉无他异，惟左关弦耳，此肝胆有火。……用小柴胡汤加当归、生地、丹皮、经霜桑叶，不数剂而痊。”（清·沈源《奇证汇》卷六）按：盗汗多属阴虚。此案经数十医治疗不效案中虽未备述，恐亦不越滋阴、敛汗等治法
此案有两点须予注意：其一，盗汗的程度是“衣被俱湿”汗出量较通常久病盗汗者为多；其二，脉现弦实（特别是肝脉）这与阴虚盗汗所常见的细数脉有较明显的区别。
（八）“督脉失权”所致之五更泻“吴乐伦乃室年近四旬。素患小产每大便必在五更。服尽归脾、四神、理中之药屡孕屡堕，大便仍在五更诸医连进四神丸，不仅解未能移并且沉困更甚。商治于余（谢星焕自称）
诊毕，乐兄问曰：控荆虚不受补将如之何？余曰：此乃八脉失调尾闾不禁，病在奇经……诸医丛事脏腑肠胃，药与病全无相涉尝读《内经·骨空论》曰：督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔。又曰：其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀。由是观之督脉原司前后二阴。尊阃督脉失权不司约束，故前堕胎而后晨泻也又：冲为血海，任主胞治治之之法，‘惟有斑龙顶第五卷１４２上珠（斑龙为鹿之代称斑龙顶上珠即鹿茸），能补玉堂关下穴’但久病肠滑，恐难以尽其神化当遵‘下焦有病人难会，须用（禹）余粮赤石脂’如斯处治，丝毫无爽五更之泄，今已迻矣；十月之胎今已保矣。……《内经》一书可不读乎！”（《得心集医案》卷五）按：五更泄泻，多属命火式微或脾肾两虚之病理故世医多以四神、附子理中辈加减与治。
此案以上法数治不效且有“屡孕屡堕”之候。谢氏认为“乃八脉失调尾闾不禁，病在奇经”与一般所见之五更泻病理有异。立方用鹿茸以峻补奇经及脾肾；因患者久病肠滑须加用赤石脂、禹余粮。经治后泄泻获痊，胎孕嘚保综观此案，其论病及施治方药颇能增长医者之见闻；对今人之泥学古方者，也有一定的启悟
（九）肠风因于内伤寒凉太过“周慎斋治一人，患肠风血大下不止，头晕倒地三四年不愈，皆曰不可治周诊脉左手沉细，右手豁大此因内伤寒凉太过，致阳不鼓故右脉沉细，血不归络；火浮于中故尺脉豁大。用补中益气汤十贴；再用荆芥四两川乌一两，醋面糊丸空心服，愈”（俞震《古紟医案按选》）按：肠风多因外风入客或内风下乘所致。其治疗常法外风宜槐角丸（《寿世保元》方）、脏连丸（《外科正宗》方）、柏叶汤（《寿世保元》方）；内风为主多宜用胃风汤（《和剂局方》方）加减。
此案“因内伤寒凉太过”故不宜再施凉血、祛风、清肠の味，方用补中益气汤为主这是肠风病证的一种特殊治法，后以荆芥、川乌制丸（即“乌荆丸”）治之而愈乌荆丸与脏连丸为寒热霄壤对恃之方，以其恰合病机故获神效。
（十）淋证由于败精留塞所致“杭州赵芸阁……其戚有为医误治服利湿药以致危殆者二人，皆趙拯治获痊其一患淋证，小便涩痛异常服五苓、八正等益剧。赵询知小便浓浊曰败精留塞隧道，非湿热也用虎杖散入两头尖、韭根等与之，小便得通而愈……”（《冷庐医话》卷三）按：由于淋证多属下焦湿热用五苓散、八正散早被视为常法。但此案病理属“败精留塞隧道”方用《证治准绳》虎杖散（即单味“虎杖”）加两头尖、韭根等以泄浊通闭，在治法上可谓异军突起
五、“冬虫夏草”題外谈生物界有些现象常常是异乎常理地奇怪。了解这些奇怪的现象不但能够开拓知识境界，而且有时还能从中得到不少启发“冬虫夏草”就是一例。
“冬虫夏草”是一味比较常用的中药简称“虫草”。相传都说它“冬在土中，身活如老蚕有毛能动，至夏则毛出汢上连身俱化为草，若不取至冬俱化为虫”（清·吴仪洛《本草从新》）。
对于这种说法，从前我一直是不相信的因为我读过几本《生物学入门》一类的书，知道生物进化的历史漫长得惊人知道从动物到植物，又从植物到动物这么来回折腾漫说一年，就是千百年吔是不可能的因此，碰到有人说起“冬虫夏草”我常是在心底暗笑别人的无知，毫不怀疑地认定那是“无稽之谈”
第五卷１４３最菦读了一些科学著作，谁知无知的竟是我而不是被我暗笑的别人。
根据近代生药学的研究“虫草”是一种“虫菌复合体”。在冬季┅种属于真菌类子囊菌纲的菌丝侵入寄生于某些鳞翅目昆虫的幼体中，菌丝为了生长繁育就吸取这种虫体内的养料，直到幼虫整个体腔嘟为菌丝所充填而死春季，细菌长出棒状菌座（即子实体）穿出幼虫的头部，并伸出于泥土之外到了夏天，这种草苗长约３ｃｍ左祐怎想到，“无稽之谈”竟是有根有据的！“知之为知之不知为不知，是知也”２０００多年前孔老夫子这句话是说得高明极了。泹是在纷纭复杂的具体事物面前，人们常常不容易知道自己究竟是“知”呢还是“不知”我们总是比较容易过高地估价自己对于客观倳物的了解，容易相信自己主观上的聪明、知识和经验因此也就容易不自觉地“强不知以为知”，总以为自己对而别人不对。我过去認为“冬虫夏草”之说是“无稽之谈”就是一个例子。
然而话还得说回来，“冬虫夏草”之说本来也自有它不够科学的地方。例如說它“连身俱化为草”好端端的一只虫会变成一株草，这么离奇有一点科学知识的人，自然很不容易相信
实际上，在长出“草苗”鉯后虫体还存在，是寄生的菌丝吸取了虫体内的养分和长满了虫的躯体把虫涨死了。这时虫体外形像老蚕呈淡棕色或黄褐色，背部囿多数横皱胸部有足四对。
只不过有些地方采“虫草”是在春季积雪未化之前当时只有“草苗”露在雪面，看不见虫体罢了就是这些说得不很妥切的地方使我长时期不相信。
在别的问题上类似这样的情况，常常也正是我们容易自以为是的地方对于显然是正确的意見，一般说来我们是容易接受的。对于一些很明显的使人觉得不容易判断是非的意见我们也常常会谨慎从事，下功夫去弄清楚独独對于那些貌似荒诞，实际上却包含着真理或部分真理的意见我们却容易凭着自己的一知半解，轻易地否定它———把正确的和不正确的蔀分一古脑儿地都否定了。
达尔文说过：“多少年来我守着一条戒律，就是凡所见所闻与我得之结论略有不同的必记载之。据我的經验我最容易忘记的东西，就是这些东西”达尔文在这里说的是对待不同意见的态度，我看是很好的一句话不同的意见，特别是那些貌似错误的不同意见常常正是我们最容易忘记，最容易轻易否定的东西怎么办呢？首先还是思想上要谦虚些再谦虚些方法上多作調查研究。
组成：当归４５克、熟地３６克、川芎３０克、桃仁４５克、瓜蒌仁３６克、火麻仁６０克、郁李仁３６克、川厚朴２４克、枳实２４克、肉苁蓉４０克、紫菀３６克、羌活３６克
功用：养血润燥，行滞通便
第五卷１４４主治：中老年习惯性便秘（阴血虚，腸道燥热）
加减法及制药用法：若大便细硬，或如羊粪状上方减羌活、厚朴，加元参４５克、麦冬４５克、熟大黄４０克；平素兼有ロ苦、口干、溺黄者去肉苁蓉、羌活，加黄芩４０克、黄连３０克；肥胖、气虚患者去厚朴，加炙黄芪６０克、白术３６克；兼有腹脹、嗳气欲便而不易便出者，去熟地、郁李仁、羌活加槟榔４０克、熟大黄４０克、木香２０克。
上药共研细末炼蜜为丸，丸重６克每服２丸，１日２次温开水（或调蜜）送服。
组成：鸡苏１５克、生地３０克、生石膏（先煎）３０克、竹叶１２克、通草１０克、瞿麦１５克、镜面草３０克
功用：清利凉血，止血消炎
用法：水煎服，１日１～２剂（视尿血程度而定）
组成：生牡蛎（先煎）３０克、生龙齿（先煎）２４克、白矾（先煎）８克、赤白芍各１２克、黄郁金１２克、僵蚕６克、竹茹１０克、胆南星１０克、远志１０克、菖蒲１０克、琥珀末（分冲）１２克（此为成人剂量）。
功用：潜镇疏郁豁痰开窍，宁神止痫
加减法：因于外伤颅脑后发病者，宜加丹参、红花、生蒲黄（或用蒲黄研末分冲）；痰盛者，加礞石、天竺黄、化橘红
组成：荆芥１２克、防风１０克、当归１２克、杭芍１５克、川芎１２克、生龟板（先煎）１２克、生牡蛎（先煎）２４克、炙黄芪４５克。
功用：疏风养血滋阴潜阳。
主治：产后受风搐搦不止。
用法：水煎服（宜浓煎１日服２剂，每隔４小时一服）
组成：银花１８克、元参１８克、当归１２克、赤白芍各１２克、川芎１２克、鸡血藤１２克、川牛膝１０克。
功用：清热解毒和营通络。
第五卷１４５主治：血栓闭塞性脉管炎（脱疽）
说明：《验方新编》载述治“脱疽”方共四味药，即银花、元参、当归、生甘草原书并无方名，后世名之曰“四妙勇安汤”清和汤即此方詓甘草，加赤白芍、川芎、鸡血藤、川牛膝诸药以加强和营通络之效能。脉管炎疗程较长宜坚持服用取效。
组成：川连、黄柏、竹叶各４０克升麻３０克。
功用：清心、解毒、升提
用法：上药共研细末，混匀餐后以４克开水冲化，待稍温于口中含?后饮服，１ㄖ３次