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事故案例及分析
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这是本人花大把时间整理的& & 好东西当然要拿出来和朋友们分享了！
& & 呵呵，大家各取所需，不用客气！
压力容器设备严重损坏事故一、事故经过
2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。一.事故的主要经过
& & 日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修；17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。
二.事故分析
& & 1.事故前设备状况：
该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。
& & 2.破坏情况
事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。
& & 3.事故原因分析及结论：
通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：
& & 1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。
& & 2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。
& & 3） 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。
结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。
三.预防事故发生措施的建议：
& & 1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处；
& & 2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生；
& & 3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象；
& & 4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。
沪东“7·17”起重机倒塌特大事故
一、发生经过
　　日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
　　3．人员伤亡和经济损失情况
　　造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，机器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。
　　造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
二、原因分析
　　1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是的直接原因
　　调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《沪东“7·17”特大技术原因调查报告》，认定造成这起的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
　　2．施工作业中违规指挥是的主要原因
　　电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致发生。
　　3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是的重要原因
　　由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。
　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
　　4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是伤亡扩大的原因
　　（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
　　（2）安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。&&
　综上所述，沪东“7·17”特大是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任。
沪东“7·17”起重机倒塌特大事故2001年7月17日上午8时许，在沪东中华造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。
一、起重机吊装过程及发生经过
　　1．起重机吊装过程
　　日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。
　　日，机器人中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。
　　日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张海平考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈忠林留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。
　　2．发生经过
　　日早7时，施工人员按张海平的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
　　3．人员伤亡和经济损失情况
　　造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，机器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。
　　造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
二、原因分析
　　1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是的直接原因
　　调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《沪东“7·17”特大技术原因调查报告》，认定造成这起的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
　　2．施工作业中违规指挥是的主要原因
　　电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致发生。
　　3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是的重要原因
　　由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。
　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
　　4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是伤亡扩大的原因
　　（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
　　（2）安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。
　　综上所述，沪东“7·17”特大是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任。
三、责任人员处理建议
　　（1）张海平，上海电力建筑工程公司第三分公司职工，沪东厂600t龙门起重机吊装工程7月17日施工现场指挥。作为17日施工现场指挥，对于主梁受阻问题，未按施工规定进行作业，安排人员放松刚性腿内侧缆风绳，导致发生。对负有直接责任，涉嫌重大工程安全罪，建议给予开除公职处分，移交司法机关处理。
　　（2）王正怡，中共党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副经理。作为沪东厂600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，未采取有效保护措施，且事发时不在现场。对负有主要领导责任，涉嫌重大工程安全罪，建议给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关处理。
　　（3）陈优芳，上海大力神建筑工程有限公司经理。作为法人代表，为赚取工程提留款，在对陈春平承包项目及招聘人员未进行审查的情况下，允许陈使用大力神公司名义进行承包，只管收取管理费而不对其进行实质性的管理。涉嫌重大工程安全罪，建议移交司法机关处理。
　　（4）陈春平，中共党员，600t龙门起重机吊装工程劳务工包工头。在不具备施工资质的情况下，借用大力神公司名义与电建公司签定承包协议；招聘没有资质证书人员进入施工队担任关键岗位技术工作。涉嫌重大工程安全罪，建议给予开除党籍处分，移交司法机关处理。
　　（5）史耀辉，中共党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副总工程师，沪东厂600t龙门起重机吊装工程项目技术负责人。在编制施工方案时，对主梁提升中上小车碰缆风绳这一应该预见的问题没有制定相应的预案；施工现场技术管理不到位。对负有重要责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分。
　　（6）刘涛，中共党员，上海电力建筑工程公司第三分公司副经理兼总工程师，主管生产、技术工作。审批把关不严，没有发现施工方案及作业指导书存在的问题。对负有重要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分。
　　（7）刘伯年，上海电力建筑工程公司第三分公司党支部书记。贯彻党的安全生产方针政策不力，对公司在生产中存在的违规作业问题失察，安全生产教育抓得不力。对负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
　　（8）汤德松，中共党员，上海电力建筑工程公司副总工程师。在对施工方案复审时，技术把关不严，没有发现施工方案中上小车碰缆风绳的问题。对负有重要责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
　　（9）李家坤，中共党员，上海电力建筑工程公司经理、公司党委委员。作为公司安全生产第一责任人，管理不力，没有及时发现、解决三分公司在施工生产中存在的安全意识淡薄、管理不严格等问题。对负有主要领导责任，建议给予撤销行政职务、党内职务处分。
　　（10）施申新，上海电力建设有限公司董事长、党委书记。贯彻落实党和国家有关安全生产方针政策和不力。对负有领导责任，建议给予行政记大过、党内警告处分。
　　（11）瞿添林，中共党员，沪东中华造船（集团）有限公司安全环保处科长。作为沪东厂600t龙门起重机吊装工程现场安全负责人，对制定的有关安全制度落实不力。对负有一定责任，建议给予行政记过处分。
　　（12）顾妙炎，沪东中华造船（集团）有限公司600t龙门起重机吊装工程项目甲方协调人（原沪东造船集团副总经理）。对现场工作重视不够，协调不力。对负有领导责任，建议给予行政记过处分。
　　（13）乌建中，同济大学上海建设机器人工程技术研究中心工程部负责人、600t龙门起重机吊装工程提升项目技术顾问，现场地面联络人。意识不强，、协调不力。对负有一定责任，建议给予行政记过处分。
　　（14）徐鸣谦，同济大学上海建设机器人工程技术研究中心主任，安全意识不强，对于机器人中心管理不力。对负有一定领导责任，建议给予行政警告处分。
责成国家电力公司、中国船舶工业集团公司、同济大学依据调查结论对与有关的其他责任人给予严肃处理。
四、教训和建议
　　（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理
　　此次的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。
　　今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保。
　　（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理
　　这次的最大教训是“以包代管”。为此，在工程的承包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。
　　同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的和教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先后上岗的制度，对人员要严格考核、发证，做到持证上岗。
　　此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。
　　（3）要重视和规范高等院校参加工程施工时的，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道
在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦发生，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在方面加强；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保。
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国际大厦工程施工升降机吊笼坠落事故一、经过
1996年8月28日下午五时许，该施工升降机操作工向现场设备员反映，开机时设备有异响，设备员派两名修理工前往修理。经检查，修理工发现天梁导向滑轮损坏，则开动一侧吊笼上升至26层，将该吊笼对重落地，修理工再将吊笼顶部与配重连接的钢丝绳解开并固定在施工升降机导轨架顶部横梁上，吊笼当即下滑一段距离，限速器动作，制动吊笼下滑，此时吊笼停在离地面95.4m的高度上。修理工用一段钢丝绳将吊笼临时悬挂在导轨架标准节上，然后拆卸限速器。限速器一拆下，该吊笼立即从95.4m高空坠落，造成吊笼内3人当场死亡的重大设备伤亡。
二、调查结果
　　(1）该机于1986年购置，1991年更换吊笼，额定载重1200kg，吊笼自重1700kg，电动机额定功率5kw，限速器额定动作速度42m/&&
　　(2）当时用于临时悬挂吊笼的钢丝绳长约2.4m，直径9.3mm，绕两圈成四股固定在升降机导轨架标准节顶部下第二、第三节的二根水平腹杆（不等边角铁）上，两绳头通过钢丝绳绳扣与吊笼连接，钢丝绳在标准节角铁悬挂部位断裂，有4个断头且断头整齐，呈明显剪断状，标准节水平腹杆有明显压痕及5mm左右的折弯变形。
　　(3）检查该悬挂钢丝绳时发现部分绳芯被挤出，绳径变细，绳股变形，说明此绳在断裂前已达报废标准。
　　(4）该吊笼升降机构的两台制动器为常闭式短行程块式制动器，一制动器的制动瓦块与制动轮呈松开状态，其间隙达5mm，另一制动器呈闭式制动状态，两个制动轮上均有油污，达不到规定的制动力矩。
　　(5）该吊笼的限速器已卸下，落在吊笼内。在现场打开限速器时发现其制动轮呈制动状态，离心块拉簧断裂，一离心块耳座断裂，断口为新裂痕。（不排除为吊笼坠落时砸裂）。
　　(6）该施工升降机《使用说明书》（P20）规定：“在安装工况中，去除对重后，吊笼承受400kg荷载时，制动器应能安全制动”；并指出“限速器动作制动后，释放时应先将螺母退回，再用木锤敲打限速器内制动轮头部螺杆，释放摩擦片复位”。
三、原因分析
　　(1）当修理工在拆除吊笼与配重连接的钢丝绳后，由于升降机构制动器未调整到位，制动力矩不足，致使吊笼下滑；由于限速器动作制动，吊笼在95.4m处被制动住。
　　(2）吊笼被制动后，修理工企图将吊笼升到导轨架顶，并将吊笼顶部作为修理天梁滑轮的作业平台，理应先将限速器复位。修理工凭经验认为限速器已损坏，需拆下修理，就用一根废旧钢丝绳将吊笼临时扎挂在导轨架标准节水平腹杆上，并拆下限速器，此时因制动器的制动力矩不足，限速器又被拆除，吊笼在自重与三名工人体重共约2000kg的重力作用下坠落。
　　(3）因吊笼顶部临时扎挂的钢丝绳原为松驰状态，吊笼下滑后产生的冲击载荷对钢丝绳产生极大的拉力和剪力，扎挂钢丝绳被扎挂处型钢剪切断裂，吊笼成自由落体坠落地面。
四、鉴定结论
　　(1）直接原因
　　该施工升降机在修理过程中，在制动器不起作用的情况下拆除限速器，预先安装的保护钢丝绳突然张紧并被剪切断裂，导致吊笼坠落。
　　(2）主要原因
　　①修理时升降机构的制动器未调整好，制动力矩不足。
　　②防坠落安全锁制动后，未按使用说明书要求释放摩擦片复位，而误认为防坠落安全锁有故障并加以拆除。
　　③起保险作用固定吊笼的钢丝绳选用直径偏小，且该钢丝绳己达报废标准。
　　④钢丝绳临时扎挂吊笼的缠绕位置不当。
　　（l）施工升降机的限速器为主要安全装置。当吊笼和对重的连接钢丝绳拆除后，吊笼下滑被限速器制动，说明限速器是有效可*的，并非损坏。在高空修理天轮，则应按《使用说明书》的要求，先释放限速器摩擦片复位，再开动升一降机构提升吊笼。修理工应该努力提高自身的技术素质，应深入了解设备上的关键零部件，并按规范与《使用说明书》的要求操作检修设备。
　　(2）当拆除吊笼与对重的连接钢丝绳之前，应先检查升降机构的两制动器是否完好、有效，一但拆除连接钢丝绳，吊笼应不下滑。但是修理工没有检查和调整升降机构制动器，当．吊笼下滑被限速器刹住，却未引起足够重视，却误认限速器出故障，所以说仔细阅读说明书极为重要。要懂得其结构、原理、性能、用途不是一句空话，而是要实实在在去实践操作、反复琢磨、掌握要领。
　　(3）在起重机械修理中经常碰到选用钢丝绳的问题。要检查所用钢丝绳是否完好，绝不使用达到报废标准的钢丝绳。钢丝绳的损坏往往是各个因素综合积累造成的，这就决定使用人员要多方面考虑，用在什么地方？目地是什么？应该用多大直径的钢丝绳？如何使用？这些都需要周密考虑，不能凭经验随意取用。
黑龙江省五建公司锅炉爆炸事故一、概况及经过
& & 日凌晨2时30分，位于大庆市卧里屯的黑龙江省五建公司一台SZY6—8燃油锅炉发生爆炸，死亡1人，直接经济损失100000元。&&
& & 发生后，由黑龙江省劳动局、省建工局、大庆安全办共同到现场进行了调查。&&
& & 日19时，司炉工邓某、姬某接班，锅炉正常运行，接班后邓去洗衣服，姬于23时脱岗睡觉，17日凌晨2时30分，锅炉爆炸，姬被爆炸声震醒，见满屋大火，忙从窗口逃出喊人，领导与人员奔赴现场，扑灭了大火，邓死于距炉前1．5米处。
二、现场破坏情况及试验分析
现场调查发现，上锅筒纵向裂开，开口尺寸长4．24米，最宽为1．23米，裂口呈延性，明显减薄，破口壁厚最薄处为1．4毫米，在破口附近200毫米区域有塑性伸长。
水冷壁管外有氧化皮，其中有四根管过烧穿洞，呈流淌状，水冷壁管及靠近水冷壁的对流管均被爆炸的冲击波压扁，锅炉房门窗全部毁坏，锅炉前墙、预燃室与炉膛分开，飞出2米远，炉墙、铁皮护板倒塌。
机械性能试验结果表明：裂口处试样的抗拉强度和屈服限均低于其他部位的试样，且根本无屈服颈缩现象。
金相检查结果表明：高温区管材的珠光体全部球化。
经调查和理化金相分析，确定这是一起严重缺水干锅爆炸。
三、原因分析
& & 1．工作人员失职
两名司炉工失职，严重脱岗，以致锅炉长时间严重缺水，是这次的直接原因。&&
& & 2．制造质量不合格
该锅炉是快装锅炉，原设计上锅筒不受热，并焊有鱼鳞销钉，但实际上出厂时没有涂钒土水泥，使锅简直接受火。此外，锅炉材料没有复验，无焊接与探伤资料。&&
& & 3．领导责任
工厂领导失职，司炉工倒班工作时间12小时，在锅炉房安放床位，造成司炉工脱岗睡觉的条件。
四、对责任者的处理
辞退司炉(临时工)工人姬某；主管抓安全的经理向党委作书面检查，向全公司职工公开检讨；公司动力站副站长行政记过处分。&&
北京市昌平县回龙观区霍营乡塑料厂锅炉爆炸事故一、概况及经过
& & 日10时14分，昌平县回龙观区霍营乡塑料厂一台热水供暖锅炉发生爆炸，造成锅炉房倒塌，两名司炉工人死亡，爆炸波及面积约100平方米，直接经济损失约为1．6万元。
爆炸发生后，乡领导、乡公安人员立即赶赴现场，对现场进行封锁和保护。当日北京市劳动局、北京市农场管理局，昌平县有关单位的人员对现场进行勘测和调查。&&
1．锅炉房(砖墙和大约40平方米的石棉瓦)倒塌。&&
2．锅炉烟筒(Φ300毫米，长约1．5米)，向西北方向倾倒下落，砸坏邻近房屋的前沿及门窗。&&
3．锅炉炉体向东飞出34米，垂直落地，炉胆向西飞出撞毁锅炉房西墙及距锅炉房西墙2米远的食品厂库房东墙，离开原地4米后停住，炉胆炸成梅花形开口状。&&
4．烟筒根部斜三通接筒随炉体向东飞出约40米落地。&&
5．所有与本体连接的管路全部断离炉体，通往各处的管路被房屋砸断或弯曲变形。
二、原因分析
1．无证司炉误操作
操作该锅炉的三名司炉工都是未经的无证司炉；不懂得操作。发生时，锅炉出水口总阀门关闭(但未关到底), 锅炉进水管阀门打开且装有逆止阀。&&
2．锅炉安全阀等安全附件不全
该锅炉是将别厂报废的锅炉用低价买来后私自进行改装而启用的，锅炉本体上未装安全阀等安全附件。&&
3．缺乏法制观念
霍营乡塑料厂有关领导不懂锅炉安全法规，购置和使用报废锅炉，并未办理任何手续，同意使用未经的司炉工，也未制订任何管理制度。
三、防止同类的措施
1．严禁将已报废锅炉作承压设备使用。&&
2．司炉人员必须经过考核合格，才能独立操作。&&
3．安全附件必须灵敏可*。&&
重庆綦江化肥厂废热锅炉爆炸事故
一、概况及经过
& & 1980年，重庆綦江化肥厂一台卧式烟管废热锅炉发生爆炸，造成死亡1人，重伤2人，轻伤3人，经济损失503000元。&&
& & 发生日当晚22时55分，司炉工甲私自脱离岗位，回家拿木凳，准备下班(24时)以后去看电影，带着凳子又去食堂吃夜餐，于23时32分回到锅炉房，发现锅炉缺水，未经认真检查缺水程度，便拿了梯子去开给水阀(自动给水阀失灵后改为手动，手动阀位置较高)，锅炉正在上水，约23时35分突然发生爆炸，司炉工甲连同铁梯子一起被汽浪抛出21米远，当即死亡，爆炸碎片及砖石瓦片块等四处飞落。&&
发生后即对现场进行了检查：&&
1．锅炉的排烟温度从23时05分起由230℃逐渐升高，爆炸时为270℃。&&
2．锅筒沿上部连续开孔(最大开孔直径D＝1000毫米)处轴线方向撕裂，断口处焊缝有严重未焊透现象，筒体壁厚16毫米，坡钝边尺寸为8一ll毫米。&&
3．爆炸后，锅炉壳体飞离原处13．3米；炉管主体飞离原处23米；上部集汽包的半块飞出205米；另外半块飞出330米；集汽包顶盖封头飞出236米；主蒸汽阀飞出1000余米;蒸汽出口管及阀体一起飞出113米；一部分锅炉管束(约21根)飞出l70米；另一部分锅炉管束(约23根)飞出195米；还有少数锅炉管飞出455米；平板水位表飞出21米；安全阀未找到。爆炸使车间厂房、厂内总配电所遭到严重破坏，引起停电。数台设备及仪表遭损坏、损失严重。
二、原因分析
该锅炉由某化工局设计，某锅炉厂制造，设计工作压力为1．01兆帕，锅筒内装有Φ51的烟管488根，锅简上部同一条轴线上开有入孔、给水管孔和集汽包孔备一个，它们的直径分别为400、108和1032毫米，锅筒材质为16Mng(16锰锅)和20g锅炉钢板拼接而成，集汽包上部端盖原用法兰连接，后改为封焊，仅装一个平板水位计，一个DN50的安全阀，投入运行后从未动作过。
锅炉爆炸的原因主要是：&&
1．设计木符合要求
该锅炉锅筒上部开了一个Φ1032毫米的大孔，已超出锅筒直径的三分之一，与设计规范和标准不符合。同时在强度计算时，未进行开孔补强计算，虽在集汽包与筒体连接部分焊有加弹板，强度是否满足要求也难以确定。从破坏的情况看，强度不足是一个主要原因。
锅炉的给水管不是采用加套管的结构形式，增加了筒体的附加热应力，此外，在安全附件的布置上也存在不足之处，原设计仅布置一个安全阀和一个水位计，且最低安全水位已与最上排烟管平齐。&&
2．制造质量差
制造单位不按设计要求，将锅筒材质由单一的16Mng改为16Mg(锰锅)和20锅两种钢板拼接，降低了强度等级。大孔加强圈及筒体上的焊接坡口尺寸达不到要求(坡口钝边尺寸为8—11毫米)，不能保证焊透，实际上，从爆破口的检查证明加强圈的焊接质量很差，有严重的未焊透现象，未能起到所需的补强作用；集汽包的封头周向环焊缝焊接质量差，强度不足，以致爆炸后全部撕开。.&&
三、防止同类的措施
1．使用单位要对使用的设备实行验收制度，以保证安全运行。&&
2．设计制造单位要严格把住质量关，特别是设计不符合要求，制造中焊接质量差，会造成严重的隐患。&&
3．加强对操作人员的教育，提高操作人员素质。&&
南京化学纤维厂锅炉爆管事故一、概况及经过
& & 日，南京化学纤维厂SHL20 — 1．27型蒸汽锅炉因缺水而造成严重损坏, 直接经济损失达30000元以上。&&
& & 4月22日11时，该锅炉升火给车间供汽，至14时锅炉负荷开始增大，15时司炉工在仪表控制室听到高水位报警并看到黄色指示灯亮，仪表盘上的色带水位指示偏高便开始排污50秒钟, 但这样处理后半小时，色带指示又在高水位的位置。而炉前平板玻璃水位计已看不见水位，只认为是轻微缺水，于是到炉顶叫水, 看到有少量的水上来(实际上是因水连管连接不当造成的假水位)，就按轻微缺水处理，加大进水，可仍不见水位上升，而见到省煤器安全阀有汽喷出。于是立即停泵，到炉前打开看火门时，听到炉内有响声，这时才判定是炉管爆破，采取紧急停炉措施。后经检查发现, 34根炉膛水冷壁管和259根对流管均已不同程度因过热而后损坏, 其中一根对流管爆破，破口为140×100毫来。锅炉被迫停炉大修，更换全部对流管束和水冷壁管。
二、原因分析
& & 1．司炉工技术水平低，当发现仪表盘上色带水位指示偏高后，没有进一步核对炉前水位计和电接点液位指示信号，就轻率地判定为锅炉满水，并错误地采取了排污措施，导致锅炉严重缺水。& &
& & 2．该炉原设有三冲量给水自动调节系统，后在4月15日检查时，仪表工临时将三冲量调节改为单冲量调节，事后没有恢复也没有向车间和司炉人员交待锅炉水位是用单冲量控制的。前锅炉负荷突然增大时，锅内压力降低，锅水大量沸腾，在锅内出现虚假水位，于是单冲量控制系统发出高水位假信号，导致给水调节阀关闭，造成缺水。& &
& & 3．发现平板玻璃水位计无水位后，仍错误地认为是轻微缺水，延误了处理的时间，使进一步扩大。&&
某炼油厂改造工程吊机臂架系统倾覆事故2002年3月15日10时35分，在高桥分公司某炼油厂140万吨/年延迟焦化装置扩大改造项目工程中，发生吊机臂架系统倾覆事故，当场造成5人死亡，10人受伤，直接经济损失736.4万元。
一、事故经过
& && &高桥分公司某炼油厂改造项目经招标，由某安装公司中标，并于2001年12月30日签订《安装工程合同》，成为该项目施工承包单位。2002年2月1日，某安装公司与某市政建设工程公司签订《机电安装工程安装费分包合同》；2002年3月13日，某安装公司第二分公司与上海石化某公司机械化施工处签订《680t吊机租赁合同》，680t吊机主臂为85.3m，回转半径32m时，额定起重量为307.6t。同时，采用2台(225t、200t)汽车吊配合抬吊。
& && &某安装公司二分公司顾某、许某根据2002年2月27日上海石化某公司机械化施工处提供的680t吊机的有关技术资料和口头交待基础施工的具体要求办法，编制了《140万吨/年延迟焦化装置重大设备塔架吊装施工方案》，由某安装公司二分公司副主任工程师顾某审定，某安装公司副总工程师陈某批准。根据二分公司提供的基础施工平面图，负责施工的浙江某市政有限公司于3月1日开始进行基础施工，3月7日施工结束。2002年3月3日，上海石化公司机械化处68m吊机设备进场组装，3月10日安装主吊臂后发现基础部分地面有渗水和沉降现象。3月13日，吊机安装完毕，考虑到680t吊机环轨梁基础的沉降问题，上海石化某公司机械化施工处主任郎某与吊装技术负责人王某研究后，在环形轨道下选择6处抽去了部分铁墩，改用13块钢质路基箱。最后，郎某决定如期吊装。
& && &2002年3月15日开始吊装工作。焦碳塔提升时总重量(包括吊索具、吊钩)为261.749t，主吊机作业时回转半径实际约为29m。抬吊时，主吊机吊着塔顶，2台汽车吊抬着塔尾。这时3台吊机同时提升，提升到一定高度后，塔尾2台汽车吊配合主吊机，使焦碳塔呈垂直状态。主吊机停止提升并松下，便于拆除塔尼吊具后停止，然后2台汽车吊拆除塔尾吊具，半板车离开现场，主吊机开始提升至塔底部超过厂房栏杆高度，塔底高度约18m，停止提升；主吊机开始向左(逆时针)回转，旋转约2m，主吊机的臂架系统发生斜向倾倒。主吊机的吊臂和所吊装的焦碳塔向一侧的焦碳塔钢结构及焦碳塔安装平台倾倒，伤及正在钢结构上施工的某防腐公司14名作业人员与焦碳塔安装平台上的市政公司的1名作业人员，当场造成5人死亡，10人受伤。经初步统计，直接经济损失736.4万元。
二、事故原因
& &&&直接原因
& && &施工单位由于作业前没有按场地地质条件、吊机基础压力与基础平整度要求进行完整的地基基础设计和施工，使环轨梁下地基承载力严重不足，导致了事故的发生。同时，吊装单位缺乏完整的吊机环轨梁基础设计和计算，基础下沉后采取错误的处理方法。
& && &间接原因
& && &1.某安装公司二分公司项目经理应某根据上海石化某公司机械化施工处郎某等人提供的“M4600吊机环轨基础图”和错误的口头施工建议，而未按上海石化某公司机械化施工处提交的“M4600吊机环轨基础图”上的技术参数，进行吊机基础施工设计，编制了错误的吊机基础施工方案，导致吊机基础远远不能满足680t吊机所需的地基承受压强。
& && &2.上海石化某公司机械化施工处主任郎某在与某安装公司技术交底时，提供了“M4600吊机环轨基础图”，仅凭以往的施工经验，口头提出了错误的基础处理施工建议，对特殊的吊装设备缺乏详细的技术交底，误导了某安装公司二分公司施工方案的编制，对基础下沉现象，认为只是微量下沉，仅采用加设路基箱，试图通过增加支承面积来减少对基础压强的简单“加固”措施。对于承载吊机和重物的基础是否符合技术要求，没有进行验证。在明知基础已出现下沉现象后，仍以侥幸心理进行吊装。
3.合同管理不规范。《安装工程合同》上合同单位名称与单位印章不一致，合同签订日期迟于工程开工日期；部分合同中建设单位(发包单位)的法人委托人，无法人委托书。《监理合同》无合同签订日期，现场监理记录不齐全，未严格按监理工程范围和监理工作内容要求实施有效监理。业主和该项目的参建单位没有正确处理安全生产与施工进度的关系，安全意识淡薄。
4.现场管理混乱，对吊装区域交叉作业的现象没有予以制止。施工现场违章作业，是此起事故造成人员伤亡扩大的主要原因。
三、事故教训
& && &此次重大事故是由于未根据地质条件，仅凭施工经验组织基础施工，导致环轨梁下地基承载力严重不足，吊装过程严重违反安全规定，现场管理不严而导致的重大责任事故。
& && &此次事故的主要原因是没有认真阅读吊机说明书，对吊机基础需要严密设计与计算的重要性缺乏认识，仅凭经验导致了错误的施工方案。同时，违反了建设部《建筑机械使用安全技术规程》(JCJ33—2001)关于“起重机作业时，起重臂和重物下方严禁有人停留、工作或通过……”的规定。应认真吸取此项事故教训，吊机所属单位必须仔细阅读该设备说明书，熟知吊机的技术性能和要求，向吊机使用单位作出完整的技术交底；使用单位必须以此通过科学的设计和计算，在施工前编制出有针对性符合现场工况条件的施工方案，并对方案的落实实施检查和必要的修正；工程的技术要求应以书面文件为依据，坚持以科学的态度，正确对待工程技术要求每个环节，杜绝凭经验和侥幸心理办事。
四、预防对策
& && &1. 工程施工必须落实项目建设单位的安全责任，严格执行规章制度，杜绝违章作业。加强企业的安全管理，建立健全安全管理制度，落实安全责任制，严格遵守各项操作规程，强化对各级领导和全体职工的安全教育，提高职工的安全意识和操作技能，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。
& && &2.工程施工必须坚持科学管理，认真编制施工方案，进行详细的技术交底，杜绝凭经验和侥幸心理办事。
3.工程施工必须做到安全职责明确，现场监督有力，加强合同管理。
& && &4.在签订工程合同的同时，必须签订“安全协议”。特别是在重要工程项目作业中，更要明确各自的安全职责和安全责任人，统一协调作业区域的安全管理。按“谁主管，谁负责”并在各自的安全职责范围内加强对施工现场的监督检查和监理，严格遵守各项安全规章制度，落实安全措施，确保施工安全。
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伊春市甘商店锅炉爆炸一、
事故概况及经过&&
& & 1986年l0月28日20时30分，黑龙江省伊春市某综合商店一台由无锅炉制造许可证厂家生产的土锅炉发生爆炸。锅炉爆炸后，后管板右上角撕开610毫米长的裂缝，右侧板撕开150毫米长的裂缝，前板撕开440毫米长的裂缝，炉胆左侧的中部向内凹进4l毫米，整个锅炉向右移位615毫米。这次事故的经济损失约12300元。&&
二、事故原因分析
& & 1．无证制造、非法安装&&
& & 制造该台锅炉的双子何氧气厂既无锅炉制造许可证又无锅炉安装许可证。锅炉出厂时未带任何设计资料，锅炉的结构、材质及焊接质量均存在严重问题。该台锅炉也是双子何氧气厂私自进行安装的。&&
2．不验收、无操作证&&
繁荣商店购买非法定点厂的锅炉，在没有进行验收的情况卞，由无锅炉操作证纳入员独立点火运行，安全阀死定压，安全阀提升把手卡死，手提不动，进出水阀门关死，膨胀关闭，造成锅炉超压爆炸。&&
三、防止此类事故的措施&&
& &&&1．制造单位必须取得制造许可证，制造被批准的相应范围内的锅炉。&&
2．使用单位购买的锅炉，必须是具有制造许可证的锅炉制造厂制造的锅炉。
电梯事故篇
1．电梯制造厂调试人员触电死亡
事故发生时间：1986年6月27日55分
& &&&上海市长宁电器厂（地址：北翟路781号）于85年7月分配来一名交大分校电气制造专业的毕业生，名叫龚建国。于86年6月27日龚建国被安排配合技术股副股长张晓刚校验一台电梯控制屏。当张晓刚和龚建国将该台控制屏的开门机、显示、方向选展等回路校验结束后，发现控制回路方面还存在问题，发现在误动作。于是两人停止调试，回到技术股看图纸分析原因。当看完图纸后又回到车间继续进行校验，为排除控制回路动作失控问题，张晓刚在控制屏的前面，分别在JX、JXF的线圈的进端，用电线指向控制屏的反面，由龚建国检查线路的去向是否正确，经检查线路是正确的，结果使张晓刚一时不知毛病在哪里，就坐在小木盘上，看图纸分析原因。大约十多秒钟，突然听到龚建国的叫声，张晓刚立即转身将电源切断。事故发生后，将龚建国进行人工呼吸、又送至长宁区中心医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。
事故原因提要与预防措施
受害者未按安全要求穿戴防护工作服与绝缘鞋。违章穿短袖上衣、短裤、风凉鞋，致使右膝关节上方偏内侧处触及到控制屏内的电源相线，导致触电死亡。
控制屏的金属外壳虽然采用了保护接零的方法，但只能保护调试人员因电器元件和线路漏电触及外壳引起的间接触电事故，而调试人员操作时直接接触带电体造成的触电事故，必须采取穿戴有效的绝缘鞋、绝缘手套、工作服的隔离方法方可防止。同时，作为调试现场负责人必须使其他操作者，尤其是实习人员，清楚了解控制屏的基本构造，哪些是带电体，调试操作时的安全注意事项，且应监督其穿戴必要的防触电保护用品。
2．安装调试电梯作业人员被挤伤死亡
事故发生时间：1993年1月8日23时左右
上海振兴电梯厂（地址：上海市共和新路1265号）为上海市徐家汇三家口商楼制造一台额定载重量0.2吨的杂货电梯。该台电梯安装任务由该厂技术科负责。厂技术科长袁承国根据钱秋本人介绍，未对其进行电梯安装资格审查，经与厂销售科长商量，将该杂货电梯安装业务发包给钱秋兴。由袁承国与钱秋兴具体洽谈安装业务费用。当电梯安装完毕后，因工地没电，致使电梯一直未能调试。后来，当钱家父子得知工地有电消息后，当晚便赶到工地，对电梯进行调试。当钱家父子在二楼电梯轿厢顶上调试平层开关系统时，结果工地一民工却擅自跑到电梯安装施工区域，按了与他无关的底层电梯按钮，导致轿厢突然启动上升，将站在轿厢门口的钱秋兴挤伤窒息死亡。该事故直接损失1.5万元。
事故原因提要
& & 电梯调试者在轿顶调试时，应采取自我保护措施。应按急停按钮或把控制开关转换到检修状态，使电梯内选和呼梯信号控制无效。由于调试者在轿顶未采取上述自我保护措施，致使轿内呼梯信号控制有效，造成民工擅自按动电梯按钮导致事故发生。
违反有关规定，将电梯安装工程发包给不具备电梯安装条件的个人施工，且施工时未设专监护或挂贴施工勿动标志牌。对其施工安全缺乏监督检查。
3．电梯安装时轿厢坠落时对重冲顶造成二人死一人伤
事故发生时间：1987年5月22日12时15分
上海市工业设备安装公司（地址：上海市塘沽路390号）调试队钳工朱建雄班和电工王守武班，负责安装上海电信大楼西侧消防电梯。在施工中，经钳、电两个班组商定于五月十六日拆除井道内的脚手架。在五月十五日下午，电工班长王守武带领全班安装电梯的控制电缆，因楼层高，电缆重，于是王守武便决定准备将停在20层的轿厢放到底层再接余下的四根电缆。接着，第二天按原计划拆除了脚手架。经王守武以及电气施工员王睿华与钳工班长朱建雄协商，由钳工组出一名人员配合电工组绑悬挂对重的钢丝绳。钳工班长朱建雄并告诉电工应在对重架上放15块对重块。当时，王睿华对王守武讲：“动电梯时要通知我”，且设备施工员厉有为也在场。于五月二十一日钳工已将悬挂对重的钢丝绳固定好，电工在对重架上放了15块对重块。
于五月二十二日上海，电气、设备施工员因有其他任务，均不在电梯工地，电工班长在没有通知电气施工员的情况下，就自行带领班组放轿厢。当时，曳引机制动器尚未调整，制动轮表面防锈油也未清除；限速器涨紧轮未装，限速钢丝绳未装，即限速器处于无效状态；井道底坑的缓冲器也未安装；动力电源线未接；复绕轮钢丝绳防跳架、止退挡块未装。就是在这种工况条件下，进行放轿厢作业。一开始王守武让三名组员站在轿厢内以便增加轿厢侧重量，且松了制动器抱闸弹簧，撬制动瓦块，均未能使轿厢下降。于是王守武又叫轿厢内组员往轿厢里搬进去13块铁块，每块重8公斤，这样轿厢仍然没有下降。后来王守武又让大家搬掉部分对重块，先后一共搬掉8块对重块，并松了制动器抱闸弹簧，轿厢便开始下降。这时，王守武又让紧制动器抱闸弹簧，并在对重架上又加了一块对重块，这时，对重架上共装有8块对重块。然后又安排郑培林和陆忠琪两人在机房松抱闸、并用撬棍撬制动瓦块。而王守武、顾剑平和涂俊裕三人到轿厢顶上，刘建明则站在楼面上传递松紧抱闸的指令，其指令均由王守武发出。经反复松紧抱闸，轿厢便开始缓慢下降，当轿厢下降到十九层以下时，又停止下降了。于是王守武又叫机房里的人再松抱闸，当再次松闸后，轿厢又继续下降，于是王守武又让机房里人再将抱闸紧一下，但轿厢仍在下降，且下降速度逐渐加快。这时，站在轿厢顶上的王、顾、涂以及十九层楼面上的刘建明都大喊：“快紧”，但未见效。结果，王、顾、涂三人随轿厢从98.8米高处坠落至井道底坑，而悬挂对重的钢丝绳却被拉断，导致对重冲顶并坠落下来，造成伤亡。其中，王守武、顾剑平先后死亡，涂俊裕受了轻伤。该事故直接经济损失7.8万元。
事故原因提要
& & 电工班人员干非本行电梯安装钳工作业项目。由于不熟悉电梯机械安装的安全基本常识，在电梯限速器，底坑缓冲装置未安，动力电源线未接，将曳引机制动器上压紧弹簧螺栓松掉，使制动器长期处于松闸状态的情况下，又将对重架上的对重随意搬掉七块，致使轿厢侧总重达2200公斤，对重侧仅为978公斤，导致轿厢失去平衡，造成电梯溜车轿厢坠落，对重冲顶钢丝绳拉断的恶性事故发生。
安全生产责任制不落实，未制订电梯安装工艺，随意改变电梯施工组织形式，将其按专业分成电工班与钳工班，且在施工中又未能合理配合。已松掉的曳引机制动器压紧弹簧与对重冲顶将顶棚毁坏的。
4．乘坐未交工电梯失足身亡
事故发生时间：1993年3月7日7时10分
上海市第四建筑工程公司（地址：愚园路22号）第一项经部所属安全局103所工地，负责工程结构施工的江苏省海门外包工副班长陈平，安排班里十六名工人到大楼14层进行结构撑模作业。陆卫度和班里工人接受任务后，就来到了刚搭设完毕，还处在调试阶段，尚未经过验收挂牌的客货两用电梯口，见电梯轿门开着，陆卫度就和11个人走了进去。由陆卫度擅自接通电源将轿厢启动。当时该轿厢可上行到十层，但陆却将轿厢开到十一层半，直至轿厢冲顶限位动作，切断电源。这时，里面的人打开轿门陆续从轿厢爬到外脚手架扶手下面，再进入施工大楼。电梯轿厢与外脚手架底笆之间约有400毫米左右的空档。且外脚手架扶手离底笆900毫米，为此，进楼层的必须从扶手下面钻进去。前面十人出了轿厢，当第十一个人陆卫度走出轿厢时，对最后一个在轿厢里的工人倪雪标说：“你把电梯开下去，下面还有人要上来。”说着一只脚跨出轿门踏在外脚手的底笆上，另一只脚还在轿厢里，将腰弯下，想从外脚手架的扶手下钻过去。由于重心不稳脚下一滑，人从电梯轿厢与外脚手架之间的400毫米夹缝中坠落，当场摔伤死亡。
事故原因提要
& & 违章启动，乘坐正在调试未经验收合格的电梯。造成轿厢冲顶，致使轿厢内人员需要扶跨脚手架爬出轿厢，因受害者不慎失足从高处坠落身亡。
工地安全管理混乱，安全生产责任制不落实，其监督检查不力，致使电梯安全管理出现漏洞，工人没有受到相应的安全教育，造成工人劳动纪律松驰，违章乘电梯未能及时得到制止，导致事故发生。
5．电梯检修人员坠入井道摔伤死亡
事故发生时间：1993年11月2日10时
上海市闸北区中迅电梯经营服务部（地址：中华新路457号）调度潘浩明接到中国迅达电梯有限公司上海电梯维修保养中心张刚的电话，说中华新路950号合兴里高层住宅A电梯有故障，于是立即派严勇良前去检修。经严勇良检查A梯，发现测速发电机已坏，为此将其拆下带回服务部。第二天维保中心便送来一台新的测速发电机交给严勇良。随后，严一人直接去维保作业场所。结果，严勇良在合兴里碰上中心物业管理公司大楼管理所的方勇泉、倪国平。于九时三十分左右，三人同乘由有操作证的电梯司机戴有郎操作的B梯上升。这时，严问戴B梯有什么问题，戴讲B梯在十九层二十层时有声响，且晃动。严又拿出测速发电机送货单让方签字，严乘B梯到二十层，然后进机房将新测速发电机装好。二十时十分左右，严又返至二十层并打外指令，B梯上升至二十层将严带至底层（乘梯时严向戴要一把三角钥匙，而钥匙戴放在底层）严拿了三角钥匙后上了二层，打开A梯厅门，将随身带的工具袋放在轿厢顶，对A梯进行检查。然后又乘B梯上升至二十层再次进入机房钩去B梯安全回路，并于十时三十分左右，严在机房内打指令，其指令分别为二层、四层、二十层。B梯司机戴接到指令后，将B梯分别开到二、四、二十层，均无人乘梯。而恰在此时，16-9居民朱国兰在底层打指令，B梯便下降至底层。于十时四十分左右。严又返至二十层用三角钥匙打开二十层厅门，想招呼电梯上来（严过去有些习惯，朱根宝曾劝阻过他这样做太危险）由于站于南侧，开门用力，绳钩还未挂好，人体重心前倾失稳，即从二十层高处坠落（57米）。而B梯在严坠落的瞬间，因厅门合拢，电梯处于正常运行状态、B梯上升至二到三层时，严坠落撞击轿顶发出大的声响，致使轿顶防护罩变形，开门机损坏，B梯继续慢速上行，将严挤压在轿门与三层厅门处，引起南侧厅门拱起，最后B梯于四层楼面停下。严又在厅门回弹作用下，再次从轿厢与井道门的空隙坠落至井道底坑。因B梯门打不开，轿厢内人呼喊，于是大楼管理所方勇泉多次找严勇良，因打不到，便给维保单位打电话，要求派人来。维保单位朱根宝到现场后，在机房打慢车将轿厢停在十九、二十层处放人。接着倪国平、朱根宝继续找严，结果在三层厅门开缝处见井底有衣服之类物品方知出了事故。将严从底坑救出时已死亡。该事故直接经济损失18万元。
事故原因提要
受害者电梯电气维修工违章操作，在检修时，错误的将B梯安全回路钩去，又打开厅门冒险进入，导致坠落挤压致死，违反“维修作业时不得钩去安全回路”的安全规定。
维修人员自我保护意识差，一人单独作业无监护、违反应“两人上岗，相互监护、不冒风险”的安全规定。
单位对贯彻电梯安装维修管理制度及安全操作规程方面要求不严，执行不力；现场安全监督检查指导不力，未能将违章作业行为及时发现加以纠正。
6．电梯检修人员被轿门压伤死亡
事故发生时间：1990年3月12日11时30分左右
上海新城建筑装潢安装工程公司（地址：上海市黄浦区宁波路649号）新城电梯安装维修队承担上海市劳动保护科学研究所二台KT10-KJX型电梯的保养维修业务。邵晋保是负责该单位二台电梯保养的维修工。邵晋保于九时半左右到达劳保所，该单位吴定国在大门口碰到邵晋保，对邵说：“二台电梯都坏了，东面一台慢车正常，自行档没有了，西面一台内门出槽，是否西面一台先修”，邵同意后，吴定国外出办事去了。在10时40分左右，吴定国回来发现西面一台已修复。于11时左右，吴定国到八楼去看邵晋保修车，邵正在检修东面一台电梯。邵对吴讲：“可能有一根线断了”，当时电梯厅门、轿门均开着，轿厢停在七层与八层之间，当时邵晋保感到轿厢停的位置太高，在外伸手到轿厢内按按钮，把轿厢放去了一点，吴定国见状提醒邵要当心，过了一会儿吴定国让邵去食堂吃饭，邵说：“你先去，我等一些就来”。结果在11时30分左右，李倩买好饭回来看见邵晋保卧在地上，后来才发现邵晋保出了事故，经医生检查已死亡。
事故原因提要
受害者在现场检修施工时违章蛮干，人为地将控制屏上门电气联锁继电器强行吸合，致使轿门开启时，轿厢仍可运行而埋下事故隐患。
经事故现场勘察，其轿厢内操纵盘上的钥匙转换开关置自动档，而操纵盘上的急停按钮未动作，电梯轿厢所在楼层以下各楼层有呼梯信号时，在呼梯信号的控制下，轿厢立即下行而酿成事故。
由一人检修电梯，无安全监护人员，不符合有关安全规定，也是事故发生不可忽视的原因。
7．电梯检修人员触电死亡
事故发生时间：1986年7月25日9时47分
上海木材一厂（地址：光复西路2073号）的电工李海江和顾永泉根据电工组长裘乙鹏的安排在厂休日参加电梯“蜂鸣器”（招唤铃）的检修工作。李海江到胶合板车间办公室从设备管理员朱德金手拿到电梯钥匙后，将电梯从一层底层开到二楼。于是顾、李两人便开始检查修理，从轿厢内控制盘和二楼呼梯按钮盒到轿厢顶上接线盒检查，其情况良好、均未找到毛病。然后，顾、李两人便一起到三楼电梯机房进行检查，顾永泉蹲在电器柜正面，图纸摊在地板上，顾低头看图纸在上面寻找查看，李海江直站在顾头部的对面，顾永泉参照图纸结合控制柜检查了一段时间后发现李海江移动脚步独自向电器柜后面走去，顾对李讲：“当心，有电的”。这时，李没有答话，顾话音刚落不久，就听见李一声惨叫，顾即抬头，只见李站在电器柜后面，脸色紧张，顾意识张李已触电，即转身将对面墙壁上的铁壳开关关掉。从李海江触电部位来看，李的左前臂触及了变阻器带电接线端，前胸触及变阻器外壳接地部位，即刻在李的人体形成电压220伏的通电回路。事故发生后，对李进行及时抢救无效死亡。该事故直接经济损失0.5万元。
事故原因提要
该电器设备可停电检修，无需带电作业，但未按安全规定做到停电检修，而埋下隐患。
受害者李海江穿短袖汗衫，光脚穿塑料拖鞋进行带电作业违反该厂安全生产责任制中“只有在生产的特殊需要而线路不能停电的情况下经电工组长批准，才能在低压线路带电工作；带电工作必须有安全措施并有实践经验的电工进行监护始得进行；工作人员应穿橡胶绝缘鞋并戴帽子，禁止不穿上衣和穿短裤进行带电工作”的规定。
受害者不穿戴绝缘鞋、绝缘手套、工作服而直接误触碰带电体，是该起触电事故的主要原因。
8．电梯检修人员被挤伤死亡 之一
事故发生时间：1990年6月23日15时40分
长春煤炭管理干部学院（地址：长春市）安装的两部电梯尚未调好，由南关区建筑安装公司对其进行继续调整。于6月23日下午，施工单位电工霍来峰按学院基建处提出的设备缺陷进行调试处理，同时基建处又安排学院电梯维修电工单延明配合霍工作。正置霍与单在电梯机房处理问题之时、质监站副站长蔡钟义因对调试工作不放心，随后也来到机房。于是单向蔡提出的西梯五层厅门与轿厢刀间有点问题，蔡、单二人经与霍沟通情况，同意赴西梯轿顶进行处理。随后，单操作轿厢载蔡驶至五层厅门处，对该厅门与轿厢门刀间的距离进行调整。单为图省事未将轿厢置于“急停”状态也未将安全钳联动开关断开，便和蔡一起开始调整螺栓。这时，在机房的电工霍仍继续对东梯进行调整，当霍手按呼梯继电器时，单在井道内喊“小霍你怎么开梯呢？”，此时，西梯突然向上行驶，霍随手在控制柜处将西梯置于“急停”。此时，单已将七层厅门扒开喊“救人”，霍在机房与闻声而来的学院老师盘车将西梯向下退行，但无效。大家赶到出事现场，发现蔡被挤在轿厢与六层厅门侧井道间。事故发生后，将蔡送至医大三院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。事故原因提要
事故发生前，施工单位电工在机房对电梯进行调整，蔡与单在轿顶对电梯进行调整，从而人为造成交叉作业，埋下事故隐患。
单、蔡进入轿顶驶至五层调整时，根据《电梯使用维护说明书》第三章维护和检修时应注意事项中，第二项第二条“在轿顶时将安全钳联动开关和轿顶检修的急停开关断开”，应按第二条执行，加上，明知机房有人更应采取可靠安全措施，由于单、蔡违反该规定，为事故发生提供了条件。
在机房中施工的电工霍，明知井道中有人在轿顶检修，应终止机房中的调整工作，因西梯控制柜旁的检修开关已人为转至并联运行状态，再按呼梯继电器，必然事故一触即发。
9．电梯检修人员被挤伤死亡 之二
事故发生时间：1990年8月23日15时
上海华东电梯厂（地址：上海大渡河路19号）派往普陀区科技馆电梯安装维修工王荣生，接到普陀区科技馆十一层楼电梯在十层楼处向下运行有故障的通知，于是王荣生立即前往现场进行检修，但故障未能排除。为此，又叫了一名维修工杨新华前来协助。检修时，由王荣生爬上轿顶进行检查，杨新华在轿厢内协助。当王荣生在轿顶修理一番后，叫杨将电梯平层，发车上十一层楼，于是杨按了十一楼上行的按钮，至使厅门、轿门自行关闭，但轿厢未能启动上行。这时，王荣生叫杨新华不要动，让他再看一看，王再将到轿顶修理。修理时电梯突然启动，轿厢上升将王荣生头挤撞到十一层井道内水泥突出棱角上，并继续带动了王身体使其夹入厅门和轿门之间第十一层楼面才停住。杨在轿内听到声响，在电梯停止后，从电梯轿厢内的安全窗爬出去，硬拨开十楼厅门，当即叫了二名厂电梯维修工和科技馆工作人员，破坏性地打开厅门，将王抬上一辆卡车送普陀区中心医院急诊抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。该事故直接经济损失2.3万元。
事故原因提要
违章作业。受害者违反厂安装队安全管理制度中“维修人员在轿厢上工作，要防止电梯突然启动的措施，要与电梯驾驶人员密切联系，不通知开车严禁启动，开车前要站好安全位置，戴好安全帽”的安全规定。该台电梯依据《电梯制造与安装安全规范》（GB7588）装有急停开关装置。但受害者在轿顶进行检修作业时，未操作急停开关装置，且又未站好安全位置，而埋下事故隐患。
杨新华是安装维修工，理应知道在检修电梯时，应使用检修档按钮，而杨在试电梯时，在轿内已选了层。当电梯试车不动时，杨又未给予及时消号，防上电梯突然启动，是造成该起死亡事故的重要原因。
该台电梯事故发生后，经上海劳动保护检测站检测“十楼的10．4a钩子锁的限位开关紧固螺栓未拧紧，使该电气开关松动，造成钩子锁闭合锁紧时，电气触点接触不良。”其事故的技术原因是：由于十楼的10．4a型钩子锁的电气联锁触点固定松动，造成层门钩子锁闭合锁紧时其电气触点接触不良，造成电梯不能起动，当王荣生在轿顶将钩子锁的电气触点接合接通时，电梯处于司机操作状态，并已登记了十一楼的上行指令，方向继电器、接触器动作电梯突然向上起动，王荣生防备不及，终于酿成事故。
电梯安装与检修具有作业分散、工况复杂、危险大等特点、未能引起各级领导足够重视。安全生产责任制不落实，其监督检查不力，致使作业人员对安全有所忽视。
10．电梯检修人员被挤伤死亡 之三
事故发生时间：1993年1月14日17时10分
辽宁工会大厦（地址：沈阳市崇山东路40号）电工赵振海接到总服务台电话通知，2号电梯在一楼门打不开。赵将电话放下后叫徒工姜明浩一起去排除故障，当两人走到一楼配电室时，赵振海让姜明浩把2号电梯电源断开。当电源断开后，赵振海用检修钥匙把门打开，随后客人走出轿厢。接着，赵又让姜明浩把2号电梯电源送上。随后，赵振海上楼去检修2号电梯，姜说：“我跟你上去吗”，赵答：“不用，你把衣服放到配电室，在一楼等我”。这时，总服务台服务员宋怡看见2号电梯轿厢门开着，有一位客人进入轿厢，随后宋怡也进入轿厢，把厅门、轿门关上，问客人上几楼，客人说去五楼。于是宋怡按了控制盘上的五楼按钮，当时没马上显示，过几秒钟轿厢上升，结果没几秒只听轿厢上面响了一声，轿厢也停住了，并听到喊叫声。经抢救方知轿厢停在二层与三层之间，是电工赵振海被挤在轿厢与井道之间的空隙处。将赵及时送至辽宁中医抢救无效死亡。该事故直接经济损失2．8万元。
事故原因提要
电工赵振海上轿顶之后，首先应按下轿顶的急停按钮，或把轿厢转入轿顶检修控制状态，使轿内控制无效。由于赵未采取上述措施，轿内控制有效，使乘客进入检修轿厢起动上升，致使厢突然晃动，使赵摔入轿厢与井道之间空隙处，被挤伤死亡。
该单位电梯安全管理与维修制度没有得到落实，致使电工违章作业，也是导致事故发生的又一原因。
一起氧气瓶充装爆炸事故原因分析 2003年1月16日下午1时左右，江都市某工业气体充装站在氧气充装过程中发生一起氧气瓶爆炸事故，造成1死1伤。现将有关事故调查分析情况介绍如下。
事故的基本情况
2003年1月16日上午12时许，一位氧气代充客户到江都市某工业气体充装站充装气气，共6只氧气瓶。充装工将氧气瓶卸下后，先将30只氧气瓶分两组各15只进行充装。约在12点50分左右，其中一组充装结束，现场充装工关掉充装总阀，紧接着就开始卸充装夹具，当充装工卸下第3只气瓶夹具时，其中一只气瓶发生了爆炸，一名充装客户当场炸死在充装台上，一名操作人员受伤，该站共有6间充装间，每站站房长4m，宽6。充装间设有30个充气头，气瓶爆炸后，后浪把主充装间的防火墙推倒，把充装间充装管线全部炸坏，窗子的玻璃被震碎，充装间屋面全部掀光。爆炸气瓶被炸成3块，大块重29kg，中块得23.5kg，小块重3.5kg，气瓶爆炸后3.5kg的小块瓶片从屋内飞到充装站围墙外的麦田里，距爆炸点有35m。
&&事故原因分析
& & 一、直接原因
从现场取证情况和查阅有关资料分析，意见如下：
1.对该站储罐内剩余液氧，邀请了扬子石化西欧气体有限公司有关专家进行现场取样，并带回南京分析，结果确认该储罐内液氧合格，排除了气源不合格的因素；
2.根据爆炸碎片上原有的气瓶制造和检验标记，从无缝气瓶检验站查阅该瓶检验报告，得知该瓶检验合格，并在检验有效期范围内，排除了过期瓶充装的因素；
3.在爆炸现场，发现该瓶主体被炸成3块（后在清理过程中发现颈圈），经称重约为56kg，与检验报告上称重量相符，一块重约3.5kg的碎片飞离充装站围墙外，距爆炸点约为35m。又从爆炸碎片中发现，瓶体内中下部一侧表面有一段400mm×150mm范围的金属烧熔痕迹，并留下了金属氧化物，这些情况都说明此次氧气瓶爆炸具有化学性爆炸的特征；
4.通过查阅相关资料和充装记录，并对现场进行勘察，同有关人员进行了询问、笔录，了解到充装台上的安全阀、压力表均在有效期内，有校验报告，当时充装压力为11.0MPa。又对爆炸现场进行了清理，发现爆炸瓶右侧有3只瓶内尚有气体，现场进行压力测试，发现这3只瓶内均有压力，且在10.0MPa左右，这就进一步排除了物理性爆炸的可能（不超压）；
5.对上述3只气瓶采用吸耳球取样，并用着火烟头试验，发现烟并没有有明显的助燃作用，无气体爆鸣，同时对1只气瓶又进行了压力测试显示为9.0MPa。之后将3只瓶压力降至2.0MPa左右，经可燃性气体报警仪测试，未发现瓶内有可燃性气体。
综上所述，该起事故是由于氧气瓶内混有其它可燃性物质（该可燃性物质为油脂类的倾向较大），该瓶内可燃性物质在充装达程中与氧气混合发生了化学性爆炸。
& & 二、间接原因
1.安全管理制度执行得不够严格。根据气站有关气瓶充装管理制度规定，该充装站属于易燃易爆场所，非充装人员不允许进入气瓶充装站，而该站却允许充装客户进入气瓶充装场所，根据事故现场清理分析，右侧3只气瓶尚有气体，可能是死者参与了气瓶关阀操作，气站没有人发现，说明该站安全管理工作上还存在较多的薄弱环节；
2.气站没有严格执行气瓶充装前安全检查的规定。按照国家气瓶充装有关规定，气瓶在充装前应进行外观检查，充装过程中还应不断对瓶体温进行逐个检查，目的是防止气瓶内混有其他可燃性物质，防止气瓶温度在充装中升高，这也是气瓶爆炸的重要原因之一。
1.气体充装前，除严格执行外检工作外，还需要进行取样分析和充装过程中的检查，这是防止气瓶爆炸的重要措施；
2.气站充装间必须严格执行闲人免进的安全管理制度；
3.加强职工的安全培训教育，不断增强其安全意识和自我保护意识。
铸铁烘缸爆炸事故案例2000年5月24日16时25分，河北省市北京区大西良村新发造纸厂一台铸铁烘缸发生爆炸，造成２人死亡，1人轻伤，直接经济损失30余万元。工厂被迫停工停产，间接损失仍在扩大。
1. 事故发生经过
5月24日下午，新发纸厂烘缸轴承修复后开始运行。4时25分，缸体突然发生爆炸，在缸体南侧的一操作工被爆炸物打中头部；在缸体东侧另一操作工，连同缸盖穿墙被打到东边的成品库内，头部和内脏出血；2人当场死亡。还有一操作工被爆炸气浪推出，划破头部。
2. 事故现场
该烘缸直径为2500mm、宽度1350mm。断裂面基本为一平面、垂直于轴线，距东侧边缘1400mm，西侧1210mm长的缸体连同齿轮、进气管穿透240mm厚的砖墙。齿轮及两侧的铸铁支柱断裂，东侧的钢架平台被缸盖打断，车间顶的石棉瓦大部分被气浪震落，两块压力表被炸坏。
3.事故原因分析
1） 超温超压运行。据反映，该烘缸运行压力曾达到0.7MPa。而我国专业标准ZBY91003-88《造纸机械用铸铁烘缸技术条件》第3.2条规定，烘缸的设计压力分0.3MPa和0.5MPa两种，运行压力大大超出了标准规定值。
2） 不按法规规定的时间检验。断口处存在原有形裂痕迹。此次升压（司炉工反映此时锅炉气压为0.45MPa）过快，而烘缸的疏水阀门未打开，只有一条3/4英寸疏水管通锅炉房蓄水池，排水不畅。烘缸内存留过多冷凝水，造成较大的温度应力，加上原有缺陷存在，最终导致烘缸由局部开裂发展为整体断裂。
3） 该厂的锅炉压力容器、压力管道方面的管理非常混乱。
1 厂内三台造纸烘缸无任何技术资料，从1994年建厂至今未办理注册登记手续，无使用登记证；安全附件未及时校验，烘缸入口未装安全阀；压力管道均为私自安装，焊接质量极差。
2 雇用的操作工无司炉证和压力容器操作证，缺乏必备的安全操作知识。
3 厂方对锅炉压力容器的运行参数未作规定，无操作规程以及与锅炉压力容器安全相关的管理制度，操作失控。
综上所述，超压运行是这次爆炸事故的直接原因，厂主盲目指挥，随意蛮干是导致超压运行的主要因素；操作人员无证上岗、不懂安全知识、操作不当也是事故的重要因素。
[ 本帖最后由 8883693 于
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知道是哪个行业的事故？
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这样粘贴资料最好，大家能看到，知道哪些是自己工作中需要的。谢谢，非常感谢
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