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505 - HTTP Version Not Supported老年科 古亦岚。胆道造影。? 分类：。{。排泄性胆道造影。直接胆道造影。11/7..
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胆道造影和胆道镜检查及护理---古亦
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3秒自动关闭窗口一、胆道解剖
胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管；肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1.肝管和肝总管　左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm，二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
2.胆囊　胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
3.胆囊管　由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。
具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
4.胆总管　肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：
（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
5.血液供应和神经支配　胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2～7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。20%则与主胰管分别进入十二指肠。胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
二、胆道疾病检查法
（一）B超检查
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
1.诊断胆道结石　诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
2.鉴别黄疸原因　根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于2mm，B超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。
3.诊断其他胆道疾病　B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
4.术中B超检查　利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。
习题：诊断胆囊结石首选的检查方法是
A.腹部X线平片
C.口服胆囊造影
正确答案：B
（二）放射学检查
1.腹部平片　可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
2.口服胆囊造影　口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。
3.经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）　PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
1.梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是
A.放射性核素胰腺扫描
B.低张十二指肠造影
正确答案：C
2.男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70μmol／L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优：
A.口服法胆囊造影术
B.静脉法胆道造影术
C.低张性十二指肠造影
正确答案：E
4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）　应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
5.CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
（三）核素扫描检查
经静脉注射99mTc（锝）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。
（四）胆道镜检查
1.术中胆道镜检查　可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
2.术后胆道镜检查　可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
三、胆囊结石
（一）临床表现
1.20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。
2.症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。
3.结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。
习题：胆囊结石临床表现各异，主要取决于
A.结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染
B.结石的大小及部位、嵌顿与否
C.体位的改变或静卧状态
D.进油腻食物后
E.结石嵌顿于胆囊颈部
正确答案：A
（二）诊断
1.病史　反复发作的胆绞痛。
2.查体　上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3.B超　确诊率96%，胆囊造影。
（三）胆囊切除术适应症　胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤。
腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊　住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。
补充内容：胆总管探查指征：
①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；
②胆总管内结石或异物；
③阻塞性黄疸；
④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；
⑤胆总管显著扩张；
⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；
⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；
⑧有梗阻性黄疸病史。
四、急性胆囊炎
（一）概论
1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。
3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。
1.引起急性胆囊炎的常见病因是
A.胆道蛔虫进入胆囊
B.胆囊息肉继发感染
C.胆囊结石堵塞胆囊管
D.胰腺炎致胰液反流
E.胆总管下端梗阻
正确答案：C
解析：结石性胆囊炎占急性胆囊炎95%。
2.急性胆囊炎致病菌主要来源于
A.肠道逆行入侵胆囊
B.淋巴管道
C.邻近脏器
D.经门静脉
E.经胃十二指肠动脉
正确答案：A
（二）临床表现
1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2.体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。
习题：女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，1天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是
A.急性胃炎
B.急性十二指肠炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性阑尾炎
正确答案：C
（三）急诊手术适应证
1.经非手术治疗无效，有全身中毒症状、临床怀疑有胆囊积脓者；
2.年老体弱的高危病人，合并心肺功能障碍、胆囊炎病情较重的；
3.合并糖尿病的急性胆囊炎，出现胆囊周围炎症者应在积极术前准备下急诊手术以缓解病情。
五、肝外胆管结石
临床表现　取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。
1.腹痛　发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
2.寒战高热　胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。
3.黄疸　胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。
1.胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状是
A.腹痛、呕吐、寒热
B.腹痛、呕吐、黄疸
C.腹痛、黄疸、腹泻
D.腹痛、腹胀、昏迷
E.腹痛、黄疸、寒热
正确答案：E
2.女性，45岁，突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧一天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温38℃，WBCl4×109/L。血清总胆红素30μmol／L，尿胆原（一），尿胆素（++），应诊断为
A.溃疡病穿孔
B.急性胰腺炎
C.急性胆囊炎
D.胆总管结石
E.高位阑尾炎
正确答案：D
六、急性梗阻性化脓性胆管炎（重点）
（一）病因
1.最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
习题：急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是
A.胆总管结石
B.胆总管末端狭窄
C.胆道出血继发感染
D.胆总管癌
E.先天性胆总管扩张症
正确答案：A
2.导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。
（二）临床表现
1.病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
2.起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
3.体格检查时病人体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
4.实验室检查　白细胞计数升高，中性粒细胞升高。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。
（三）诊断
主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。
（四）治疗原则
紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
1.非手术治疗　既是治疗手段，又可作为术前准备。
①联合使用足量有效的广谱抗生素。
②纠正水、电解质紊乱。
③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
④对症治疗　包括降温、支持治疗、吸氧等
2.手术治疗 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。
①通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为，术后14天。②胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
3.非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜胆管引流术（ENAD），如PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。
1.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
A.胆囊造口术
B.胆囊切除术
C.胆总管切开、T管引流术
D.胆管空肠吻合术
E.胆囊空肠吻合术
正确答案：C
解析：此病是由于胆道梗阻合并感染所致，切开胆总管引流出感染的胆汁是有效的治疗方法。
2.急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是
A.大量使用有效抗生素
B.应用升压药物
C.补充血容量
D.解除胆道梗阻，通畅引流
E.纠正水、电解质平衡紊乱
解析：重症胆管炎并发休克属于感染性休克，只在先解除胆道梗阻，引流出感染的胆汁，解除病因的情况下，抗休克治疗才能取得良好的疗效。
（3―4题共用备选答案）
A.胆道蛔虫症
B.急性梗阻性化脓性胆管炎
D.急性水肿型胰腺炎
E.急性化脓性胆囊炎
3.胆囊结石最常见的并发症是　　
正确答案：E
4.最易引起感染性休克的疾病　　
正确答案：B
七、胆道蛔虫
临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。一般不采取胆囊切除术治疗。
习题：男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是
A.急性胆囊炎
B.胆总管结石
C.胆道蛔虫病
D.急性胰腺炎
E.急性胃炎
正确答案：C
解析：钻顶样痛呈剧烈绞痛而无压痛及腹膜炎症状是胆道蛔虫的早期典型临床表现。
八、胆管癌
临床表现本病多见于60岁以上男性。90～98%的病人主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。肝门部的胆管癌黄疸出现较早，B超可见肝内胆管扩张。若为胆管下端癌，则Courvoisier征可为阳性（梗阻性黄疸同时可触及肿大而无触痛的胆囊）。病人多伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便呈陶土色等梗阻性黄疸的表现。
1.黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是
A.急性胆囊炎
B.慢性胆囊炎、胆囊积水
C.胆囊颈部结石嵌顿
D.中下段胆管癌
E.胆总管下段结石
正确答案：D
解析：无痛性黄疸和并胆囊肿大多为胆管下段的癌的典型表现。
2.Courvoisier征阳性的疾病最可能是
A.胆管上段癌
B.胆管下端癌
C.右肝管Ⅱ级支癌
D.胆囊管癌
E.胆囊体癌
正确答案：B
（3―6题共用备选答案）
A.胆囊切除术
B.胆囊造口术
C.Oddi括约肌切开成形术
D.胆囊切除加胆管空肠Roux―Y吻合
E.胆囊切除加胆总管探查引流术
3.胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用　　
正确答案：E
4.慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用　　
正确答案：A
5.肝内胆管大量泥沙样结石宜采用　　
正确答案：D
6.胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采　　
正确答案：B胆道出血_胆道出血的病因、临床表现、诊断、治疗_医学百科
日今天是／
目录1 拼音dǎn dào chū xuè2 英文参考hemobilia3 概述胆道出血或称，是由于各种原因引起的肝内或肝外与胆道之间病理性沟通，经胆道流入而的化道。临床分为性、性、医源性和其它原因和胆道出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道，随着两侧压力的变化，而导致出血、出血停止，和血块自溶、脱落而再出血（5～14天）。或因手术不彻底、破溃、出血倾向等也会发生胆道出血。其中以肝内胆管感染最常见，而胆系、结石则是主要诱因。由于出血使胆道压力增高、血凝块的，可有胆绞痛、和上消化道出血的三联征。并可出现。
胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。1654年Glisson首次报道胆道出血。1948年Sandblom提出胆道出血（hemobilia）之一名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量及病例。直至1976年Sandblom综述了545例病人，作出了胆道出血的权威性总结。
一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及较少。病死率为7.2%～33%。4 疾病名称胆道出血5 英文名称hemobilia6 别名血胆症7 分类肝胆外科
科 & 肝胆疾病 & 胆囊疾病8 ICD号K83.89 流行病学我国胆道出血的发病率占上消化道出血的1%～5%，除病、曲张和外，占上消化道出血的第4位。由于我国的胆道出血多来自感染，因而在胆管结石和胆道蛔虫发病较多的地区，胆道出血的发病率仍然较高。华西医科大学统计10年来上消化道急性大出血302例中，胆道出血占第4位，居溃疡病、并食管胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜糜烂出血之后。Sandblom等1973年收集世界文献胆道大出血病例545例，Curet等收集年86例，Czerniak等1988年报道10例共641例，国内至1999年共收集到1546例，上述数据未包括易被忽略的胆道小量出血。Lichtman等报道的胆道病变中，1%～5%发生胆道出血。 Hudson和Johnson等报道100例中13%有不等量的便血，而另100例非中便血者仅占8%。随着肝穿吸、（PTC）和经皮肝胆管穿刺置管引流（PTBD）等的广泛应用，其发病率有增长趋势。发生胆道大出血后的病死率，国内报道为19.4%～34.4%，而西方报道为25%左右。10 病因胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以为主，其次为和肿瘤。同济医科大附属协和年收治和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内年部分文献，对胆道出血340例进行，感染性胆道出血[包括有胆石和（或）蛔虫者]329例（占96.7%），损伤性出血5例（1.6%），2例（0.6%），肝动脉瘤1例（0.3%），原因不明3例（0.9%）。在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占感染性出血的85%。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19例（1.55%）。Sandblom收集的545例胆道出血，其中损伤性出血260例（占48%），感染性出血（包括胆石症）208例（38%），肝动脉瘤出血40例（7%），肿瘤28例（5%），原因不明9例（1.7%）。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。10.1 肝内胆道出血（1）化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。
（3）胆道蛔虫。
（4）肝损伤（包括肝和医源性损伤）。
（8）障碍（、抗凝治疗后等）。10.2 肝外胆道出血（1）及胆总管溃疡。
（2）胆管结石。
（3）胆道蛔虫。
（4）手术后出血（胆总管切开壁出血、T管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠口出血、逆行胆管造影后出血）。
（5）急性出血性。
（6）胆囊结石。
（7）肝外胆系肿瘤（、壶腹部周围癌、胆囊良）。
20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的胆道出血已显著减少。胆石和蛔虫导致胆管炎，可腐蚀胆管壁及邻管。胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血，如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血。11 发病机制各种情况的胆道出血与胆管和血管之间的特殊的关系有密切联系。11.1 肝外胆道出血（1）黏膜管丛出血：肝外胆管的血液供给来自十二指肠后动脉、十二指肠上动脉、肝固有动脉、胆囊动脉，围绕着胆总管，形成胆管周围血管丛；从外层的血管丛穿入胆管壁，在黏膜下形成血管丛，因而在急性胆管炎时，黏膜下血管丛、扩张，黏膜表面形成溃疡，特别是有结石阻塞处或狭窄的上方，容易发生自发性出血，或在胆道手术探查、胆道机械取石等情况下出血，但此种出血量较少，稍施压迫便可停止。
（2）动脉分支出血：胆总管的血管走向是呈轴向的，主要的血流从下向上，约占62%，在胆总管壁的3点钟和9点钟的位置处，有2支较粗的动脉，称为3点钟动脉和9点钟动脉；另外，约有1/3的人有一门静脉后动脉，起源于腹腔动脉或上动脉，紧贴胆总管的后壁，上行汇入肝右动脉，有的入其门静脉后动脉的管径较粗。在时，特别是疾病的，胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁，此时因炎症而扩张的动脉，可被腐蚀而破溃，发生胆道出血。动脉血管与胆总管之间的沟通，可能以血管胆管瘘或是首先形成一假性然后再破溃入胆总管。胆总管探查时，可发现胆总管后壁或后-侧壁的穿溃疡，并有出血或血凝块。来自肝总管部位的肝外胆管出血，部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处。正常情况下，肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁，并向胆管施以一定的压迫，当该部有充血和胆管扩张时则更为明显。胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右动脉而致溃破出血，此时多以肝右动脉胆瘘的形式出血。
（3）国内较少见的肝动脉瘤破裂至胆管引起的出血，则由于动脉瘤直接压迫胆管所致，此时动脉壁多呈明显的粥样化改变。也有报道早期胆囊癌并发出血者。肝外的门静脉胆管瘘引起的出血则少见。11.2 肝内胆管出血在肝内，胆管、肝动脉、门静脉分支均包裹在汇管区Glisson鞘内，各管道间的关系密切，并且肝内胆管的分支稠密，所以来源于肝内胆管出血的机会远远高于肝外胆道的出血。胆道出血亦可继发于的外伤、肝脏肿瘤的破溃，出血可能是多处的或大的。肝内胆管出血主要有3种病理类型：
（1）肝胆管溃疡型：胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支，多见于化脓性胆管炎、等情况下，此时，动脉的破溃多为侧壁破口，动脉的血流仍畅通，破口处可向胆管内形成一假性动脉瘤，再由动脉瘤壁破裂，造成间歇性出血；亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘，通过肝动脉注入时，可直接显示肝内、外胆管。
（2）肝脓肿型：肝脓肿溃破到肝内胆管、门静脉、肝动脉，此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期，局部的肝，破坏，当有大面积的坏死时，出血量可较大。
（3）多发小胆管出血型：肝内弥漫性小胆管炎、胆管周围炎、多发性小时主要病变在汇管区，有时在镜下才能看到，区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘，多处的小胆管出血汇集成胆道大出血。11.3 外伤性的肝内胆管出血可伴发于肝脏的中央型裂伤、肝内，出血多继发于血肿的感染和压迫、坏死，所以常常不是发生于外伤的当时，而是在数周甚至是数月之后，此种情况更易出现在病人。儿童胸腹部受伤的机会多，但常叙述不清。医源性的出血见于PTC、PTCD、肝等，是由于肝内胆管与肝动脉、门静脉关系密切，时直接穿通胆管与肝动脉之故，尤其是反复多次穿刺，这种情况相当常见，不过大多数病人的出血会自行停止。门静脉的压力较低，虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多，但破口可自行封闭，故来源于门静脉的出血较少。在有胆道梗阻、感染的情况下，肝动脉的血流增加，动脉性的胆管周围血管丛增生、扩张，汇管区内的肝动脉支增多，管径增粗，这些亦是穿刺置管时容易发生胆道出血的原因。11.4 手术后胆道出血手术后胆道出血同样可以分为肝外胆管出血和肝内胆管出血，二者的情况和手术前的胆道出血基本相同，不过增加了手术中器械的因素，探查、显露或进行肝内胆管取石时均可因损伤胆管的黏膜而造成出血，有的在行开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除后发生。有的病人在术后24h出现血胆症，有的则在数天或逆行性胆道造影之后出现。病人多带有T形，故有助于早期发现和术后的上消化道出血是来源于胃、十二指肠（如应激性溃疡），还是来源于胆道。手术后的肝外胆管出血，可能与手术中胆管壁上的血管创伤或止血不彻底有关，在肝门部进行肝胆或邻近手术时游离、结扎或缝合时无意中损伤肝动脉可形成假性动脉瘤，后者腐蚀穿入胆管就形成胆管动脉瘘。肝右动脉如在胆总管前，切开胆总管时也可误伤。常见的部位是胆总管的3点钟或9点钟动脉以及门静脉后动脉。久置于胆总管内的T管，亦可能压迫管壁致溃疡形成及出血。胆肠吻合术后的胆道出血，有时来势迅猛并且没有典型的胆道出血的临床症状。胆管狭窄、手术置管引流后可发生胆道大量出血，原因是扩张时部分撕裂病变处紧邻的肝动脉。12 胆道出血的临床表现病因不同，致病到发病的时间间隔各有差异。如肝动脉瘤破裂的，动脉瘤破裂后很快出现胆道出血。损伤引起的胆道出血，受伤至发病的时间约1天～2年，一般为4周。
、黄疸及胃出血，是本病典型的三联征。Granl等报告一组病例，有胆绞痛者80%，大出血63%，黄疸55%。①疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson包膜，引起右上腹上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或痉挛而发生剧烈的胆绞痛。②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血；有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的隐性出血，可引起明显的。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。③黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定。由于胆总管阻塞，胆囊可肿大。此外，胆道感染或胆道内血肿继发感染时，尚有、及等症状。临床观察还发现，胆道出血有性反复发作的特点，每周期的间歇期一般5～14天，症状反复发作，持续时间最长者达36年。13 胆道出血的并发症13.1 黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血。13.2 肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，出血停止后，血块被或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。14 实验室检查有升高，中性多核白细胞增高。如为大量出血降低。肝功能检查可有和增高，部分病人增高，显著升高，提示阻塞性黄疸。15 辅助检查为明确诊断，根据病情可选用下列辅助检查：15.1 X线造影检查15.1.1 （1）选择性血管造影选择性经腹腔动脉和（或）肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的，为手术及选择性肝止血提高依据，近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的首选诊断方法。如在选择性快速后，再行数字减影血管造影（DSA）显示血管结构更清楚，可进一步提高病变检出率。
近年来有学者推行术中，用于术中探查一般难于确定的病灶定位。通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径2mm导管到肝固有动脉，注入造影剂50%20ml，注入10ml开始拍片，摄影时间需2.5～3min。根据造影结果所发现的病理改变选择术式，达到止血和处理原发病灶的目的。
Whelan提出当胆道出血起源于门静脉分支时，经脾穿刺行才能显示病灶部位。15.1.2 （2）胆道造影、静脉胆道造影、、术后T管造影、PTC、ERCP等如能显示造影剂与肝内血肿、动脉瘤或肝腔隙相通；发现血凝块堵塞肝胆管充盈缺损；肝胆管有狭窄、囊性扩张、结石或肿瘤等，有助于胆道出血的定位诊断。15.1.3 （3）钡餐检查部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹，常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血。15.2 内镜检查经十二指肠内镜检查，如能见到血液从Vater壶腹流出即可确诊为胆道出血。但因胆道出血常呈周期性发作，发作间歇期不能看到性出血，故内镜检查应在出血期进行。Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查，因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血。
胆管无急性炎症时，可经纤维十二指肠（ERCP）。成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损、造影剂与肝内血肿、动脉瘤或其他腔隙相通，从而获得胆道出血的定位诊断。15.3 超声显像显像仅用于寻找胆道出血的原因，如肝内血肿、脓肿、良性或恶性肿瘤、胆管有无扩张等。其优点在于方便易行、无损伤性、可反复测试。15.4 CT扫描和磁共振成像（MRI）胆道疾病定位诊断正确率胆总管病变为82.4%，对肝胆管及胆囊病变均为66.7%；诊断正确率胆管疾病为70.6%，胆囊疾病为66.7%，肝胆管病变为55.6%。CT扫描和仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助。15.5 核素显像Whelan认为（核素99mTc）能显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症，对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值。15.6 剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时，剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查胆道。
多数胆道出血的患者在肝门区扪及肝动脉连续性震颤，这是由于肝动脉管腔因狭窄、扭曲、受压、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的缘故。震颤显著处即肝动脉与胆管沟通病变所在处，沿受累血管向上、下。
探查肝脏对诊断出血的部位和判断病变的类型很有帮助。肝表面有无结石结节、血肿、脓肿及腔隙，肝膈间有无粘连，是否有扩张的胆管及局限性纤维化病灶。对可疑的深部病灶可试行穿刺。如抽出坏死组织的碎片、陈旧血液、，或混有，该腔隙可能是胆道出血的病灶。如胆囊有明显急性炎症，甚至坏疽，出血可能来自胆囊。有时肝内胆道出血时，胆囊内可充满血液块。因此诊断胆囊出血时需注意探查，认真鉴别，防止遗漏肝内病变。
胆总管切开探查是术中诊断胆道出血最简单有效的方法。应靠近肝门，要有足够的长度，以便观察左、右肝管和尾叶开口。首先迅速取尽胆道内残留的血液、凝块和坏死组织，先探查肝外胆管内有无胆石、蛔虫，管壁有无溃疡、肝外胆管有无与血管沟通的病灶。再观察双肝管口和尾叶口有无血液流出。或用细纱布条、探条探测肝内出血的病灶。如出血已停止，可分别置管于双侧肝管，冲洗或吸净后，肝脏诱发出血。必要可行术中胆道造影、术中肝动脉造影、术中B超探测、胆道镜等协助寻找出血病灶。16 诊断16.1 病史与症状根据典型的症状，结合有腹部外伤史、肝手术及肝胆疾病等病史，一般来说诊断不会有困难。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有的一系列征象。
然而文献中报告，本病术前能够确诊者很少。一般是经过一次至数次手术后始得诊断。据认为，本病的原因是多方面的：①对本病认识不足。②在分析病情时忽视了外伤史，或认为外伤史与胃肠道出血无关系。③胃肠道出血时经常考虑为溃疡病所致，为确定有无溃疡，常反复作GI检查，因而延误了诊断；GI检查阴性时，则误认为是应激性溃疡；出现黄疸时，则又误认为是大量引起的血清性肝炎或所致。④有手术史者，使情况进一步复杂化，如易误认为术后应激性溃疡，缺乏引起的出血倾向，或胃肠道损伤等。⑤本病出血量有一定限制，而且有较长时间的间期，也是易延误诊断的一个原因。16.2 体征①具有休克征。②贫血貌和巩膜黄染。③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④活跃。17 鉴别诊断17.1 胆道蛔虫症单纯的多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。17.2 消化性溃疡穿孔上腹部剧痛并迅速遍及全腹、发现腹肌板样，全腹有压痛与痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现隔下游离气体。结合既往有溃疡史等诊断不难确定。17.3 心绞痛或急性心肌梗死少数或患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射。严重者常有不安、、有感或濒死感。可发现深而宽的Q波、段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸激酶（CPK）、（）、（LDH）及、升高等对诊断极有帮助。17.4 急性病毒性肝炎多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。黄疸出现快、逐渐加深，约1～2周达到高峰。多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现，仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强，密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出肝炎的标志物。17.5 胰头癌胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大，移位及胃肠受压等征象。B超、胰管造影（ECP）及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。18 胆道出血的治疗18.1 非手术治疗有许多胆道出血病例是可以通过保守治疗而获得止血，尤其在我国以感染性出血为主，因此积极感染，补充血容量和应用，往往疗效满意，如果盲目手术治疗，不但手术危险性大，也可能因手术造成感染的扩散，导致、休克等重笃并发症发生，以至预后不良。当然对一些创伤性胆道出血、严重胆道感染、等，则应及时手术治疗为宜。部分胆道出血的病例，在非手术治疗下，出血有自止倾向。18.1.1 （1）适应证①胆道首次出血，无严重胆道感染、梗阻者。
②胆道手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大可以控制者。
③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者。
④凝血功能障碍者。
⑤机体情况差，如伴休克、其他严重伴发病难以耐受手术者。
⑥估计易于控制或胆道出血的第1～2周。
⑦胆道造影提示为炎症出血。
⑧经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者。18.1.2 （2）治疗方法①一般处理：包括维持血容量及时给予输血、积极有效的控制感染。埃希或吲哚阳性首选霉霉素或；奇异变形杆菌首选（霉霉霉霉素）；首选庆大霉霉素或妥布霉素与合用；金葡菌感染首选或半合成青霉素或头孢菌素。当然还应结合后结果加以选用。问题是如不手术采集培养困难。由于胆道感染病人常伴有胆石症，胆道常有相对梗阻，胆内压增高等因素，阻碍药的透入，故以静脉内给药为好。头孢菌素在胆汁中浓度极高，抗菌强，必要时可以选用。有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是在尚未出来或药敏结果尚未获知时，可考虑合并用药。如将氨苄西林（氨苄青霉霉霉霉素）或头孢菌素与联用。
②应用：除应用止血剂，如维生素K、（）、（）、上腺上腺上腺素、或外，近几年来推荐应用，据报道疗效好，少。（）为八肽人工合成生长抑素，先静推0.1mg，然后0.4～0.6mg加入液体中持续静滴，1天用量为0.8～1.2mg。生长抑素（）为人工合成生长抑素，为250μg静推，然后50～250μg/h持续静滴，以上两药根据可连续应用3～5天或更长时间。
③经T管治疗：适用于胆道手术后近期出血。从T管注入冰盐水加去甲肾上腺上腺上腺素（100ml冰盐水加去甲肾上腺上腺上腺素8mg），可与10～15ml胆道冲洗交替使用。
④介入治疗：胆道出血考虑手术止血困难者、肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑治疗。常用栓塞剂为、Ivalon。吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状，混合造影剂-内注入，Ivalon也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入。栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入栓塞剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免发生栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓。栓塞完毕再造影观察栓塞效果时，应避免高压注射，以免引起栓塞物的反流或移位。本治疗的优点为：止血准确率高；方法比较简单，不需剖腹；适用于腹腔广泛粘连、肝动脉结扎有困难者；并发症少，仅有少数病人有全身不适、和发热。18.2 手术治疗18.2.1 适应症如发生下列情况应考虑手术治疗：①反复大量出血超过2个周期；②胆绞痛、寒战、、黄疸等重症胆管炎必须紧急引流；③出血量伴休克不易纠正；④经非手术治疗胆道出血无自止倾向；⑤出血病灶已确定，手术治疗可望获得痊愈；⑥全身情况能耐受手术的创伤。⑦肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血，胆管出血、伴腹膜炎或疑有脏器者手术时机宜选择活动出血期，因出血期中易找到病灶。非手术治疗期所采用的各种措施，也是积极的术前准备。
手术治疗的目的希望能达到准确止血和去除出血的病灶。术中首先要探查出血的部位，一般分为下列步骤：①鉴别上消化道出血是否来自胆道。如自胆总管内抽得鲜血，即可证实为胆道出血。②鉴别胆道出血来自肝内或肝外病灶。肝外胆道出血常因动脉瘤穿入胆道所致，于肝门处可扪及搏动性肿块。肝内胆道出血常来自肿瘤和（或）感染。③肝内胆道出血灶的定位常需切开胆总管，取净血块，观察出血来自左或右侧肝管口。必要时可将塑料管插入冲洗。近年来采用术中B超、术中肝动脉造影，更有助于出血病灶的定位。18.2.2 手术方式的选择要根据病变的部位和性质来确定。18.2.2.1 （1）胆囊切除术适用于急性出血性坏疽性胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤或肝动脉瘤胆囊瘘所致出血。Czerniak报道1例由于结石嵌顿于胆囊颈部形成胆囊动脉和胆囊内瘘致胆道出血；1例因伴有胆囊动脉瘤引起胆道出血。此2例均经选择性动脉造影确诊，行胆囊切除加动脉瘤缝扎后。18.2.2.2 （2）胆总管探查加T管引流胆总管探查加T管引流的作用在于：①探查出血来源，去除梗阻因素；②引流胆汁，减低胆道内压，有助于控制感染、减轻黄疸、促进出血灶的愈合和改善肝功能；③观察术后再出血；④可经T管注入抗菌或造影剂；⑤部分因胆道黏膜炎症溃疡引起的出血可望治愈。
胆总管探查加T管引流术因未能处理出血病灶，除部分因胆管黏膜炎性溃疡，引流后出血可渐停止外，大多数胆道出血不能奏效。国内学者统计即时止血率仅8%，而无效率占61.6%，且有学者提出肝内胆道大出血后，大量血液及血块聚积于胆道内，加上Oddi括约肌痉挛，使胆道内压骤增，有利于胆道大出血的自止。胆道引流反而减少了出血自停的机会。多数学者认为胆道引流术仅适用于严重胆道感染和一般情况差而不能耐受复杂手术的患者，不能作为主要的手术方式。18.2.2.3 （3）肝动脉结扎术Mays和Madding认为治疗胆道出血方法简便、安全和有效。统计国内资料170例肝动脉结扎手术，110例即刻止血，26例延迟止血，25例无效，9例死亡，止血有效率为80%。肝动脉结扎术只能出血病灶的血供，未处理出血灶，其应用范围受到一定限制，仅适用于：①确属肝动脉支破裂引起的活动性肝内胆道出血，阻断肝动脉血流时，震颤消失，出血停止；②双侧肝内胆道多处出血，无明显感染表现者；③出血量大，出血部位不明确；④术中出血已停止，不能明确出血灶；⑤经选择性动脉造影显示为假性动脉瘤或动脉胆管瘘；⑥弥漫性肝癌、胆管癌所引起的胆道出血，肿瘤已不能切除，或难于切除及不能耐受手术者。
肝动脉结扎术治疗肝内或肝外胆道出血，复发出血较多，原因是肝动脉有许多吻合支，部分出血来自门静脉。Whelen采用结扎肝动脉（多为左或右支）治疗胆道出血30例，复发出血10例，死亡4例，止血率为53.3%。肝动脉结扎术治疗胆道出血的效果，取决于下列因素：
术前必须确定患者胆道出血主要来自肝动脉胆管瘘。国内病例以感染性胆道出血居多，病因常为蛔虫、结石等引起的反复发作性化脓性胆管炎，其病理损害波及全肝。肝内感染性出血主要来自肝静脉分支及小叶间静脉壁的破裂，很少有动脉支的破裂。虽然肝动脉结扎可降低部分门静脉压力，但对较大的胆道门静脉瘘或多发性胆道小静脉瘘是难以奏效的。肝动脉结扎后所造成的缺氧状态加重了感菌感染，易导致感染性胆道出血患者术后肝功能衰竭而死亡。
结扎的动脉是否为出血灶的血管，在肝动脉结扎后其原有灶区肝动脉震颤消失、出血终止方有效。肝动脉瘤破裂引起的胆道出血，手术如能近、远端结扎后切除动脉瘤，再加作胆道引流，疗效是满意的。如病变在胃十二指肠动脉近端，或来自肝动脉左支或右支，这些动脉结扎后，侧支可以充分维持肝脏的血供。肝动脉结扎部位愈靠近病灶，立即止血率愈高。肝固有动脉明不是终末动脉，通过小叶间，包膜内形成广泛的侧支循环。Michel通过尸检观察发现有26条可建立侧支通路。Kocher通过动脉造影，发现侧支血管最早可在结扎后4h出现。故动脉结扎愈靠近肝脏，侧支循环形成愈慢，止血效果愈佳，但发生散在的机会也愈多。止血成功的关键还在于选择性动脉造影证实结扎的动脉是出血灶的血管。手术时应仔细解剖肝门，如发现副肝动脉与出血有关，应同时结扎。肝动脉结扎术的最佳结果是即时止血，术后仍有延迟再出血的机会，彻底处理病灶才能获得远期的治疗效果。
肝动脉结扎术后有可能加重肝的损害，在感染性胆道出血和原有肝功能已受损时尤其如此。Kim统计对肝动脉瘤、动脉静脉瘘、、胆道出血、肝外伤出血、原发和继发肝肿瘤等345例行肝动脉结扎术后肝功能衰竭发生率为3.7%，总病死率18.5%，左肝动脉结扎术死率高达36%，肝固有动脉结扎后病死率最低为12%。尸检发现肝脏有大小不等的梗死灶，所有病例术中转氨酶持续升高，说明有急性肝坏死。为了防止肝动脉结扎术后发生肝功能衰竭，应注意：①结扎前必须确认门静脉通畅；②重度休克时最好不作结扎；③术后禁食1周并持续给氧，以提高和维持门静脉血氧含含量；④术后尽量维持正常和血氧；⑤适当使用，以提高肝脏对缺氧的耐受力；⑥禁止使用损害肝脏的药物。
肝固有动脉结扎或右肝动脉结扎后，可能发生胆囊坏死。故不少学者提出肝动脉结扎术时应作胆囊造瘘，最好是胆囊切除，以预防术后胆囊坏死。18.2.2.4 （4）肝动脉栓塞术自开展介入性放射学（intervention radiology）以来，文献中陆续报道肝动脉栓塞治疗胆道出血成功。在选择性肝动脉造影协助下，确定病灶部位，将导管尽可能靠近出血部位，以获得高选择性节段性栓塞，使肝坏死的范围降到最低限度。常用的栓塞材料有异丁基-2-氰基（isobutyl-2-cyanoacrylate）和吸收性明胶海绵（sterspon）。胆管动脉瘘口大者需Giantureo钢圈、可分离的（detachable）气囊、人硬、磁控钢珠或组织黏。Walter在28例损伤性和医源性胆道出血患者中，采用肝动脉栓塞治疗，用吸收性明胶海绵栓塞最多，26例达到止血目的，2例死于肝功能衰竭。Kelley等意见，采用肝动脉栓塞治疗胆道出血有下列优点：①血管造影能明确出血部位及肝动脉的解剖；②动脉栓塞不需和剖腹手术，方法简单和安全，保留导管可重复栓塞；③对于伴有广泛粘连和感染性胆道出血患者，肝动脉栓塞较肝动脉结扎简单易行；④肝动脉侧支循环通路多，致使栓塞术比肝动脉结扎止血更加可靠；⑤肝动脉栓塞后短暂腹痛、低热、转氨酶升高，易缓解；⑥严重的并发症，如肝坏死、胆囊坏死等少见。但Teng及另一些学者认为超选肝动脉插管成功率不高。不确切的肝动脉栓塞可发生严重的并发症，发生率可达25%，包括胃肠道出血占5.8%，胆囊梗死占10.7%，占4%，还有迟发性胆石形成、高血症、肝癌破裂、十二指肠穿孔等。故肝动脉栓塞疗法也有一定的危险性，即：①经肝动脉栓塞后，被栓塞区肝细胞可发生肝坏死；②未处理原发病灶，术后血凝块存留于胆道内，常引起腹痛、发热，严重者仍需手术解除胆道梗阻和引流；③建立侧支循环后可能使出血复发；④胆道出血和发生在恶性梗阻行PTBD后，肝动脉栓塞更易发生肝功能衰竭；⑤有化脓性和门静脉高压症，肝动脉栓塞疗法的并发症和死亡率倍增。有学者报道坏死出现后数周，可由门静脉或肝动脉侧支循环代替各部血供，肝坏死区逐渐缩小，以致消失而恢复肝功能，但如完全栓塞肝动脉，仍有肝坏死的危险。18.2.2.5 （5）肝叶切除术肝叶切除术或部分区、段切除对肝内胆道大出血既能达到止血的目的，又可去除原发病灶，是最的治疗方法。其缺点是创伤较大，大出血又合并休克者难以耐受。肝叶切除后，余肝必须能维持全身。Guynn和Reynolds主张病变局限左外叶者行切除治疗；病变位于右叶者宜行肝动脉结扎。某些严重的肝损伤，只需将已、失活的肝组织切除，并在切面将血管、胆管结扎，实质上等于“清创性肝叶切除”，术后充分引流可获治愈。某些大面积肝内感染，肝组织破坏严重，除肝切除外，很难用其他方法治愈。正确定位和切除出血病灶是较好的手术选择。统计国内报道肝切除治疗肝内胆道出血26例，立即止血率为85%，有效率为89%。失败的是病灶并非局限在一叶，或并发严重感染及肝功能衰竭。因此，肝叶切除治疗肝内胆道出血应严格掌握如下证：①可切除的肝癌肝功能良好者；②良性及其他肝；③局限性肝内慢性感染；④肝损伤时清创性肝叶切除；⑤已肯定出血来自一侧的肝，尤其是左外叶，但未能明确病灶性质；⑥全身情况能耐受手术创伤，余肝能维持代谢功能。18.2.2.6 （6）隐性胆道出血的治疗隐性胆道出血（occult hemobilia）是指不伴有明显胃肠道出血的胆道出血，按照传统的定义，这部分病例不在胆道出血之列。有人统计，约25%的胆囊结石患者、37%的患者、3%～7%的经皮肝穿刺患者大便潜血呈阳性，属隐性胆道出血之列。由于隐性胆道出血量较少，进入胆道后在未与胆汁混合前即可形成的难以溶解的血凝块。一旦血凝块堵塞了胆管，则难以被流动的胆汁冲刷掉，以至血凝块在胆道内长期存留，引起酷似肝胆管结石的症状，甚至有可能将其误诊为胆道残余结石。因此，在对上述情况进行胆道造影检查时，若发现胆道内有堵塞或充盈缺损表现者，应考虑到胆道内血凝块存在的可能。治疗采用剂，促使胆道内血凝块溶解，恢复胆道通畅。用药的途径，可以通过T形管直接给药，对未置放T形管的患者，可采用经内镜逆行胆道插管的方法给药。病情严重者，应施行手术，切开胆总管将血凝块取出。19 预后胆道出血是一种非常凶险的疾病，临床治疗效果尚不理想，如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当，常伴随而来的是高病死率和高再手术率。20 胆道出血的预防胆道出血以其高并发症率和高病死率而引起重视，提高治愈率和降低病死率的关键是预防胆道出血。预防措施主要有以下几点：
1.及早诊治胆道蛔虫症、肝胆管结石、肝脏肿瘤、肝血管瘤等疾病。
2.正确处理肝损伤。
3.肝穿刺活检或PTC时要用细针，尽量避免反复多次肝穿刺。
4.PTCD要在肝周边进行，不能损及肝中央管道的完整性。
5.在肝门部或邻近器官进行手术时，避免出现医源性胆道出血。
6.对胆道出血给予重视，及早处理，防止少量胆道出血发展为胆道大出血。21 相关药品泛影葡胺、、、、氧、、、吸收性明胶海绵22 相关检查血红蛋白、维生素K、相关文献
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