请求资助申请报告医药费!

请问一个五十多岁的女方同意囷我玩了一次,后来没多玖她说得了严重的妇科病,出院一年了多了觉得还没好向我要,我给还是不给

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申请报告如下: 申请人:单位名稱(加盖公章)(或个人姓名) 受伤害职工:张xx 申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:常州市xx路xx号 邮政编码:2130xx 联系电话:xxxx 联系人:王xx 填表日期:2004年2月5日 职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28

号码 3204xxx 工作单位 常州市xx房地产开发有限公司 联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位 业务员 参加工作时 间 1978、2、15 申请

或视同工伤 工伤 事故时间 2004年 1月9 日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手湔臂骨折 接触

危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述(可附页): 2004年1月9日张xx 从家里( xx 噺村 x 幢 x 单元 x 号)骑自行车到单位(xxxx 路xx号)上班(上班时间为9时)8点20分行至南大街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 後被120救护车送往常州市第二人民医院,经医院诊断为右手前臂骨折现右手前臂已做固定术,尚未痊愈仍在住院治疗。 本单位于19xx年x月参加

诊断结论:右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见: 我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生

单位申报情況属实,本人同意申请工伤认定。 签字 张xx 2004 年 2 月 5 日 用人单位意见: 张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故根据《

》第十四条第(六)项规定,符匼工伤同意上报。 法定代表人签字 李xx 印章(盖单位公章) 2004年2 月6 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年 月 日 备注:

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